Angelica Sonzogni Divisione di Anatomia Patologica e Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia, Milano

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1 Aspetti tecnico metodologici: campionamento e allestimento dei preparati istologici Angelica Sonzogni Divisione di Anatomia Patologica e Medicina di Laboratorio Istituto Europeo di Oncologia, Milano

2 Un gioco di squadra Integrazione di competenze pluridisciplinari Endoscopista Patologo Chirurgo Oncologo

3 La centralità del PAZIENTE

4 IL RUOLO DELL ENDOSCOPISTA

5 Invio del materiale, criticità: chi ben inizia è a metà dell opera.. Prelevare il materiale: il problema della cauterizzazione Orientare il materiale Definire i margini di resezione l endoscopista, il patologo o entrambi?

6 Il MARGINE DI RESEZIONE E L ORIENTAMENTO (Staff di Endoscopia) Polipi < 0,5 cm appoggiati col piano di exeresi su un supporto rigido Polipi sessili semi-peduncolati, di dimensione superiore > 0,5 cm, con peduncolo < 0,3 cm, identificazione del margine (inchiostro di china mordenzato con 1.jpg fissativo di Bouin oppure uso di coloranti acrilici) Polipi con peduncolo > 0,3 cm, o per le mucosectomie, fissare con spilli su un supporto di sughero o polistirolo, dopo aver identificato il margine con un colorante; posti a testa in giù nel contenitore contenete formalina, facendo galleggiare la tavoletta Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text, 2007

7 La mucosectomia

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9 Richiesta di esame istologico Dati anagrafici del paziente Anamnesi personale e famigliare Quadro endoscopico analitico Procedura endoscopica (biopsia, polipectomia completa o frazionata) effettuata per ogni singolo campione inviato

10 Invio Formalina neutra tamponata al 10% in un volume adeguato in rapporto al campione (almeno 10 volte il volume del campione!!) e in apposito contenitore contrassegnato con i dati anagrafici del paziente

11 IL RUOLO DEL PATOLOGO

12 Fissazione Fissazione in funzione della dimensione del campione (potere di penetrazione della formalina: 0,8 mm/h): - Biopsie, polipi di dimensioni inferiori a 1,5 cm 2-4 ore - Polipi di dimensioni superiori ad 1,5 cm almeno 7-8 ore, meglio overnight comunque, possibilmente, non oltre le 24 ore (eventuale immunoistochimica!) Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007

13 Descrizione macroscopica: biopsie o polipi inferiori a 0,5 m Stato di invio del materiale (in caso di fissazione, se diverso dal consueto, specificare il tipo di fissativo) Numero dei frammenti Dimensioni Orientabilità o meno Caratteristiche macroscopiche

14 IL MARGINE DI RESEZIONE E l ORIENTAMENTO Frammenti e polipi ORIENTATI: posti tra due spugnette imbevute di formalina con il piano di exeresi sul fondo: il tecnico, durante il processo di inclusione ruoterà di 45 gradi il campione per consentire il corretto orientamento delle delle sezioni istologiche durante il processo di taglio Frammenti e polipi NON ORIENTATI: posti tra due spugnette imbevute di formalina in modo casuale

15 Descrizione macroscopica dei polipi di dimensione superiore a 0,5 cm Conformazione (sessile /peduncolato) Condizioni (asportato in unico pezzo o frammentato) Dimensioni (tre dimensioni sec CAP o dimensione maggiore, più diffusa) Lunghezza eventuale peduncolo

16 Il MARGINE DI RESEZIONE E l ORIENTAMENTO Polipi NON ORIENTATI ed i cui non è stato identificato il margine: - Polipi > 0,5 cm: identificare il margine di resezione ricercando le alterazioni da cauterio (aree biancastre) sul campione contrassegnandole con un colorante. Qualora non fosse possibile identificarne il margine, il giudizio diagnostico, limitatamente al margine di resezione, potrà non essere esaustivo

17 Campionamento del Polipo: la teoria (letteratura) Prelievo centrale medio-sagittale e sezioni parallele ogni 2 mm con calotte laterali residue incluse a parte Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text 2007 Robert ME Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007 Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007 Sezione in tre o pù fette di 2 mm di spessore mediante sezione sagittale paracentrale, mantenedo il peduncolo o la parte centrale in un unica fetta su cui verranno eseguite molteplici sezioni istologiche Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007

18 Campionamento del Polipo: la realtà Sezione lungo un piano mediosagittale e divisione in due parti speculari Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007 Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007 Possiamo usare anche Le macrocassette!!! Morson BC et al, Gut 1984

19 Sezione in tre o pù fette di 2 mm di spessore mediante sezione sagittale paracentrale, mantenedo il peduncolo o la parte centrale in un unica fetta

20 Il risultato alle volte L endoscopista o il patologo? Cui prodest? Non è possibile raggiungere un giudizio diagnostico esaustivo

21 Campionamento della ORIENTATA e Colorata: -posta a piatto tra due spugnette imbevute di formalina con il piano di exeresi sul fondo: si procederà durante il processo di inclusione al taglio del lembo mucoso in strisce sottili ruotandole di 45 gradi (di lato o costa) per consentire il corretto orientamento delle sezioni istologiche durante il taglio. - Campionamento del materiale fissato che verrà sucessivamente ruotato durante l inclusione dal tecnico. mucosectomia NON ORIENTATA: -I Lembi devono essere stirati il più possibile e posti tra due spugnette e dove possibile è necessario identificarne il margine, quindi si procede come per quelli orientati

22 Ma, quante sezioni quanti livelli..

23 La letteratura Non esistono linee guida precise La maggior parte dei lavori raccomanda tuttavia almeno 3 sezioni a livelli per inclusione Cooper H.S, Current Diagnostic Pathology, 2007 Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007 Robert ME Clinical Gastroenterology and Hepatology 2007 Alcuni lavori utilizzano una valutazione molto più estensiva dell asse stromale dei polipi con sezioni a livelli di 50 micron Shia J. Klimstra DS, Am J Surg Pathol 2008 L esecuzione di una unica sezione nella parte centrale del polipo infatti può determinare una sottostima dello stato del margine nel 14% casi e può determinare la sottostima del 10% dei carcinomi invasivi la sottomucosa Fenoglio Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text, 2007

24 Che cosa si potrebbe fare un insieme di esperienze quotidiane

25 Polipi di asse maggiore inferiore o uguale a 0,5 cm A) ISTOLOGIA PRIMO LIVELLO. Sezioni multiple EE su uno / due vetri a seconda delle dimensioni (il tecnico arriva più o meno al piano medio sagittale). B) ISTOLOGIA SECONDO LIVELLO. Se dubbio diagnostico, si inizia solitamente con 3-5 serie di sezioni (3-5 vetrini con sezioni seriate/livelli), secondo i casi e il peso del dubbio

26 Polipi di dimensioni superiori a 0,5 cm e mucosectomie A) ISTOLOGIA PRIMO LIVELLO. Due sezioni seriate (senza sgrosso) della parte centrale del polipo (se sezionato a metà) Livello di spessore di 50 μ Ripetuto per 4 volte Ottenendo 4 paia di sezioni a livelli di 50 μ per un totale di 200μ (ed in genere 4 vetri) n.b per coloro che utilizzano la tecnica della sezione macroscopica paracentrale, è necessario che giungano mediante livelli di 50 μ nella parte centrale della fetta B) ISTOLOGIA SECONDO LIVELLO. Se dubbio diagnostico, si inizia solitamente da 3-5 vetri con sezioni seriate o a livelli con spessori molto bassi: μ, secondo i casi e il peso del dubbio. Le scelte successive sono discrezionali, e pertanto non codificabili (dai livelli all esecuzione di immunoistochimica a vetri in bianco da conservare )

27 Carichi di lavoro in AP Valutazione standard: 1 paziente con polipo di 2 cm con diffusa displasia di alto grado o polipo cancerizzato, incluso in circa 3 blocchi di paraffina, considerando 3 sez per blocco (minimo letteratura) Senza intervento: 3sx3b=9 sezioni per polipo (3-4 vetri) Valutazione estensiva: 1 paziente con medesime caratteristiche, con core centrale di 6 mm, con livelli di 50μ senza intervento: 6000μ /53μ=113s-9s=104 sezioni per polipo (circa 52 vetri), considerando media 1,5 polipo/mese ALLORA sono circa 8 sezioni aggiuntive /die corrispondenti a circa 4 vetri aggiuntivi /die) Valutazione intermedia: 1paziente con medesime caratteristiche Senza intervento: 8sx3b=24s-9s=15 sez (circa 7-8 vetri aggiuntivi/polipo) Con intervento: 3 sezioni della lesione +2 sezioni dei margini+ 5X3 sezioni di linfonodi per campione chirurgico= 20 sezioni o più/paziente (20 vetri circa)

28 Carichi di lavoro in AP Consideriamo che attualmente il 90%di questi pazienti viene ancora sottoposto ad intervento: Valutazione standard: considerati 10 pazienti: 9sx10pz=90 sez Con intervento nel 90%: 180s+90s=270s Valutazione estensiva: considerato i dati in letteratura secondo cui il 30-40% di tutti polipi cancerizzati sono a basso rischio: no intervento 60-70% di tutti i polipi cancerizzati sono ad alto rischio ma danno recidive o metastasi solo nel 30-40% casi ALLORA SOLO IL 28% DEI POLIPI CANCERIZZATI E DA RITENERSI VERAMENTE PERICOLOSO, AMMETTENDO CHE UNAVALUTAZIONE ESTENSIVA POTRA DIRIMERE I DUBBI ANCORA ATTUALMENTE PRESENTI: Potremmo ipotizzare di arrivare ad operare il 35-40% dei nostri pazienti con una riduzione di almeno il 40% degli interventi con un ritorno in termini di qualità per i pazienti ed economico infatti 1130s polipo+80spz operati=1210 sezioni (attuali)=940/260 gg lav anno=circa 4 sezioni aggiuntive /die( 2 vetri) Hassan C e al, Digestive and Liver Disease, 2007

29 Una proposta Uno studio prospettico, osservazionale multicentrico, anatomo-patologico -valutazione dei risultati in seguito ad una standardizzazione delle metodiche d esame -revisione diagnostica -conferma e stratificazione dei parametri di rischio -valutazione del follow-up

30 GRAZIE A tutti.