NOTE DI FARMACOVIGILANZA

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1 Azienda Ospedaliera Luigi Sacco Polo Universitario Milano Gruppo di Lavoro per la Farmacovigilanza NOTE DI FARMACOVIGILANZA Bollettino interno (Anno 2011, n 10)

2 Redazione: S. Antoniazzi, V. Perrone, C. Carnovale, M.G. Piacenza, S. Radice, S. Vimercati LE NOSTRE SEGNALAZIONI PRINCIPIO ATTIVO REAZIONE SEGNALATA FARMACI IN ASSOCIAZIONE ETA SESSO REPARTO TETRAVAC (Vaccino batterico e virale combinato contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite) MMRVAXPRO (vaccino contro morbillo, parotite e rosolia) Cefalea frontale, perdita di coscienza 5 F Pediatria FLUTICASONE PROPIONATO Eritema della faccia 4 F Pediatria BACTRIM (sulfametoxazolo/ trimetoprim) MERREM (meropenem) Epatotossicità Epatotossicità AVODART (dutasteride) CLEXANE (enoxaparina sodica) STILNOX (zolpidem tartrato) LOSARTAN POTASSICO INSULINA 66 M MedicinaIII 82 M MedicinaIII

3 UMANA TAZOCIN (piperacillina) Eruzione orticarioide 84 F MedicinaIII VELAMOX (amoxicillina) Eritema generalizzato, prurito generalizzato 49 F PS LAMICTAL (lamotrigina) Prurito, Esantema maculopapulare DEPAKIN (sodio valproato) 18 F PS ASPIRINA (acido acetilsalicilico) CEFODIE Orticaria, prurito generalizzato Prurito, esantema, infiammazione essudativa PANCREON (pancrelipasi) INSULINA 40 M PS 57 F PS AMOXICILLINA Eritema, pomfi 20 M PS CLAVULIN (amoxicillina/acido clavulanixco) Dispnea, eritema, prurito ZYLORIC (allopurinolo) 45 M PS VACCINO DIFTERICO/EPATITICO B RICOMBINANTE/HAEMOFI LUS INFLUENZAE B CONIUGATO E ADIUVATO/PERTOSSICO ACELLULARE/ POLIOMELITICO INATTIVATO/TETANICO VACCINO MENGOCOCOCCICO Esantema morbilliforme, eritema in sede di vaccinazione, edema in sede di vaccinazione 1 M PS TACHIPIRINA (paracetamolo) Orticaria generalizzata 3 M PS MACLADIN Prurito, eruzione ZIMOX 47 F PS

4 (claritromicina) (amoxicillina) PANTOPRAZOLO AUGMENTIN (amoxicillina/acido clavulanixco) Shock anafilattico 60 F MedicinaII PIPERACILLINA/ TAZOBACTAM Esantema maculopapuloso 57 F InfettiviII SPORANOX (Itraconazolo) CLARITROMICINA Delirio, crisi epilettica 78 F Neurologia GENTOMIL (gentamicina) Edema della glottide, pomfi 23 F Ostetricia Ginecologia AMOXICILLINA/ACIDO CLAVULANICO DIFLUCORTOLONE VALERATO/JOSAMICINA PROPIONATO Broncospasmo, dispnea, edema del labbro, esantema, vomito, iperemia congiuntivale 7 M Pediatria ELOXATIN (oxaliplatino) Sensazione di confusione mentale, dispnea, eritema della faccia, faringodinia KYTRIL (granisetron cloridrato) 75 M Oncologia CEFIXORAL (cefixima) Edema del volto, edema del labbro, prurito, esantema sul tronco, orticaria generalizzata 14 F PS 62 F PS EUTIROX (levotiroxina sodica) SULAMID (amisulpride) Brividi scuotenti, sensazione di capogiro ATENOLOLO TETRAVAC (Vaccino batterico e virale MMRVAXPRO (vaccino contro 5 F PS

5 combinato contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite) VACCINO MORBILLO/PAROTITE/ ROSOLIA VACCINO DIFTERICO/PERTOSSICO/ TETANICO Sincope morbillo, parotite e rosolia) Esantema pruriginoso, pomfi 5 M PS NUROFEN (ibuprofene) Iperemia, edema periferico, edema orbitale, prurito, esantema generalizzato 6 F PS OKI (ketoprofene) AVALOX (moxifloxacina) Esantema, tachicardia Esantema generalizzato, gonfiore del viso, prurito diffuso AMOXICILLINA/ ACIDO CLAVULANICO 46 F PS 75 F PS KCL RETARD (potassio cloruro) MICARDIS (telmisartan) MIRTAZAPINA ZOLPIDEM TARTRATO Coma 84 F PS TRUVADA (tenofovir disoproxil ed emtricitabina) SUSTIVA (efavirenz) Eruzione papuloeritematosa, artromialgia, prurito, sensazione di nodo alla gola MICROSER (betaistina di cloridrato) XANAX (alprazolam) REACTINE (cetirizina) 53 F PS AMOXICILLINA Cianosi, edema delle labbra, edema orbitale, prurito, pomfi CARDIRENE (acido acetilsalicilico) PARIET (rabeprazolo) LANOXIN 78 F PS

6 (digossina) VERAPAMIL LASIX (furosemide) ALLOPURINOLO INSULINA EFFERALGAN (paracetamolo) Dolore addominale, sudorazione, nausea, vertigine TIKLID (ticlopidina cloridrato) CARDIOASPIRIN (acido acetilsalicilico) TORVAST (atorvastatina) SELOKEN (metoprololo) SOLOSA (glimepiride) NOVOMIX (insulina aspart) PARACETAMOLO Prurito, esantema 63 F PS 46 M PS LEVOFLOXACINA AMOXICILLINA Deglutizione difficoltosa, difficoltà nella respirazione, labbra gonfie 30 M PS METHERGIN (metilergometrina) Esposizione accidentale 2 M PS PAROXETINA LORAZEPAM Secchezza orale, bradicardia sinusale, sopore 53 M PS MERREM (Meropenem) Epatopatia colestatica, ittero 47 M Anestesia Rianimazi. AMOXICILLINA/ACIDO CLAVULANICO Vescicole, dolore agli arti inferiori, petecchie, porpora, edema localizzato FROBEN (flurbiprofene) 5 M Pediatria

7 QUETIAPINA FUMARATO SERTRALINA CLORIDRATO Sindrome di Pisa SODIO VALPROATO BIPERIDENE CLORIDRATO ETINILESTRADI OLO/GESTODEN E FLURAZEPAM 46 F PsichiatriaII Segnalazioni riferite al periodo GennaioMarzo 2011

8 IL CASO CLINICO Uomo di 47 anni affetto da peritonite da E. Coli multiresistente, in terapia con Merrem (3g ev). ADR segnalata : il paziente ha sviluppato epatopatia colestatica con ittero in seguito alla somministrazione del farmaco. Gli esami hanno evidenziato un quadro di tossicità epatica (GPT 173, GOT 62, GGT 2152, bilirubina 7,21 mg/dl, fosfatasi alcalina 522). L ADR è stata classificata come grave avendo richiesto l ospedalizzazione del paziente. Il farmaco è stato sospeso determinando un miglioramento delle condizioni del paziente. Condizioni concomitanti predisponenti che possono aver giocato un ruolo importante nell insorgenza della ADR sono state la rettocolite ulcerosa, lo stato settico e lo shock del paziente. Il paziente ha riferito pregressa reazione allergica da penicillina in età infantile. In seguito alla terapia con meropenem sono stati riportati eventi avversi a livello epatico. In particolare, durante studi clinici condotti su adulti immunocompetenti, sottoposti al trattamento con l antibiotico ( mg ev ogni 8 ore) per infezioni esterne al sistema nervoso centrale, sono stati rilevati casi di colestasi con ittero e danno epatico con una frequenza compresa compresa fra lo 0.1% e l 1% dei pazienti. Al meropenem è stata associata anche l alterazione di alcuni parametri di funzionalità epatica, in particolare, l aumento dei livelli degli enzimi epatici SGPT (ALT), SGOT (AST), fosfatasi alcalina, LDH e bilirubina. Nello specifico, l aumento transitorio dei livelli di SGPT e SGOT, rilevati durante uno studio randomizzato comparativo con cefotaxime, che ha coinvolto 190 bambini con meningite batterica, è stato rilevato con una frequenza che variava dall 11% al 6% dei pazienti sottoposti al trattamento con il farmaco (Klugman KP et al. Randomized comparison of meropenem with cefotaxime for treatment of bacterial meningitis. Meropenem Meningitis Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: ). In letteratura è riportato il caso di un paziente di 3 anni con meningite da Morganella morganii in cui è stato riscontrato un marcato aumento delle concentrazioni sieriche di ALT (310 UI/L) e AST (684 UI/L) dopo assunzione di meropenem, somministrato inizialmente alla dose di 40 mg e successivamente di 100 mg/kg ogni 8 ore per 2 settimane. I valori si sono normalizzati nelle due settimane seguenti la sospensione del trattamento (Estella J.

9 et al. Bone marrow aplasia and meropenem in a paediatric patient. Br J Haematol 2000; 111:984985). Inoltre, in una donna di 60 anni l assunzione di meropenem ha determinato l insorgenza della sindrome da vanificazione dei dotti biliari. Nei due mesi antecedenti l evento, la paziente è stata ospedalizzata per un ascesso a livello del lobo temporale sinistro causato dalla complicazione di un otite media e trattato con levetiracetam e terapia antibiotica ad ampio spettro somministrata endovena (vancomicina 1g 2 volte al giorno, ceftriaxone 1 g due volte al giorno e metronidazolo 500 mg 3 volte al dì). Il trattamento è stato in un secondo momento modificato per l insorgenza di leucopenia iatrogena, risoltasi con la sospensione della terapia ed introduzione di meropenem 1 g/2 volte al dì. La paziente, dimessa con la prescrizione di proseguire meropenem per 4 settimane, si è presentata in pronto soccorso, dove è stato diagnosticato ittero. Dagli esami di laboratorio è emerso un aumento dei livelli degli enzimi epatici, di bilirubina totale e diretta, creatinina ed un aumento del tempo di protrombina, mentre la conta ematica cellulare è risultata nella norma. Ulteriori indagini hanno permesso di evidenziare un fegato mediamente eterogeneo con una media dilatazione intraepatica dei dotti biliari; è stato supposto un danno farmaco indotto che ha comportato la sospensione del meropenem. A causa della permanenza di anomalie epatiche è stata effettuata una colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) che non ha evidenziato anomalie dei dotti biliari o della cistifellea. La biopsia epatica ha permesso di rilevare un importante colestasi, cellule infiammatorie infiltrate nei dotti biliari e ductopenia. L evidenza patologica associata ad una CPRE negativa ha portato alla diagnosi della sindrome. Ulteriori accertamenti hanno permesso di escludere presenza di un infezione. La paziente è stata trattata con ursodiol 900 mg tre volte al giorno per colestasi, con miglioramento, dopo alcuni mesi, del quadro clinico (Schumaker AL et al. MeropenemInduced Vanishing Bile Duct Syndrome. Pharmacotherapy 2010; 30:335e338). Conclusioni: L imputabilità del farmaco nelle ADR descritte, valutata applicando l algoritmo di Naranjo, è risultata possibile.

10 L ANGOLO DELLA MEDICINA COMPLEMENTARE L'Aloe Vera (sin. Aloe Barbadensis Miller) è una pianta perenne abbastanza ubiquitaria appartenente alla famiglia delle Aloeacee. I principali componenti chimici dell Aloe sono i glucomannani, in particolare l acemannano che risulta avere proprietà immunostimalanti, e gli antrachinoni, responsabili inevce dell azione lassativa, in seguito alla loro degradazione intestinale. La parte dell Aloe con proprietà curative è la foglia da cui si ottiene il latte composto da più del 30% di antrachinoni. I prodotti a base di Aloe hanno un elevato livello di affidabilità e sicurezza se usati in modo appropriato. L aloe viene prevalentemente assunta per via orale per il trattamento di svariate patologie tra cui: l'osteoartrosi, le malattie infiammatorie croniche intestinali, il prurito, le ulcere gastroduodenali, il diabete, l'asma e la mucosite da radiazioni. Lo sciroppo di aloe è utilizzato essenzialmente come lassativo, contro il raffreddore, la depressione, il diabete, il glaucoma, le vene varicose, le borsiti, e le artrosi (Udupa S.I. et al Fitoterapia, 1994, 65: ). Il gel di Aloe è usato anche topicamente per le ustioni, la cicatrizzazione delle ferite (K. Jones, Aloe science: A brief history of skin care with aloe, 2003) le emorroidi, la psoriasi, le scottature, i geloni, l infiammazione, l artrosi, e per l herpes labiale. Viene utilizzato anche come antisettico e come una crema idratante. Il gel di aloe è generalmente ben tollerato anche se occasionalmente è stato associato a bruciore, prurito e dermatite da contatto (Nusko G, et al. Gut 2000;46:6515). Conclusioni: L uso continuato o l abuso di latte di Aloe può provocare diarrea, a volte sanguinamento e deplezione di elettroliti dalle cellule della muscolatura intestinale che con il tempo tende alla paralisi. Sono stati evidenziati effetti avversi quali albuminuria, ematuria, debolezza muscolare, perdita di peso, disturbi cardiaci, e colipseudomelanosi. Dati preliminari, anche se non sempre univoci, suggeriscono che gli antrachinoni possono avere effetti mutageni e cancerogeni. Una possibile spiegazione potrebbe coinvolgere i meccanismi di avvolgimento del DNA in quanto la struttura triciclica degli antrachinoni è in grado di intercalarsi nel DNA ed inibire la Topoisomerasi II. La letteratura inoltre riporta tre casi clinici di epatotossicità severa associta ad una somministrazione continua di estratto di Aloe vera per alcuni mesi (Yang H. Korean Med Sci March; 25: ).

11 NOTIZIE DALL AIFA NOTA INFOMATIVA AIFA GENNAIO 2011: Ripristino delle normali attività produttive del farmaco CEREZYME (imiglucerasi) per il trattamento enzimatico sostitutivo nella Malattia di Gaucher