ECOGRAFIA NELLA GESTIONE DEL PERIARRESTO E NELL ALGORITMO ALS

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1 Congresso Nazionale IRC Expo Napoli Congress Palace, Napoli 6-7 Giugno 2008 INTEGRAZIONE DELL ECOGRAFIA ECOGRAFIA NELLA GESTIONE DEL PERIARRESTO E NELL ALGORITMO ALS Gian A. CIBINEL Istruttore e Direttore Corsi ALS IRC/ERC Direttore DEA Ospedale Civile Pinerolo - A.S.L. TO3 Piemonte

2 Periarresto B ECG DISPNEA con desaturazione ABCD storia-eo RxTorace ECOtorace Linea pleurica anteriore interfaccia fluida interfaccia gassosa interfaccia solida FISSA MOBILE VERSAMENTO MASSIVO NO sliding lung point sliding CONSOLIDAMENTO POLMONARE Pleurite essudativa Polmonite Emotorace Pneumotorace Atelectasia Artefatti linee A - rare linee B - assenza di artefatti linee B multiple INTERSTIZIO NORMALE INTERSTIZIO IMPEGNATO Embolia polmonare BCO riacutizzata Edema polmonare Interstiziopatie

3 Periarresto Cava ECG IPOPERFUSIONE ABCD storia-eo RxTorace ECO-VCI LUME RIDOTTO collasso inspiratorio SHOCK IPOVOLEMICO- DISTRIBUTIVO LUME NORMALE variazioni normali SHOCK CENTRALE + IPOVOLEMIA LUME DISTESO variazioni ridotte SHOCK CARDIOGENO TAMPONAMENTO PNX ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA riempimento arresto perdite ECOcuore VS VD compromessi tamponamento ECOtorace gas o fluido in pleura riperfusione rimozione ostacoli al circolo supporto inotropo

4 Periarresto Cuore ECG IPOPERFUSIONE ABCD storia-eo RxTorace ECOcuore CAVITA NORMALI/RIDOTTE ± ipercinesia VS VD DILATATI ± ipo-acinesia VERSAMENTO PERICARDICO ± collasso cavità dx SHOCK IPOVOLEMICO- DISTRIBUTIVO o PNX SHOCK CARDIOGENO SHOCK SETTICO AVANZATO STATO POST-ARRESTO TAMPONAMENTO CARDIACO ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt drenaggio pleurico chirurgia in emergenza riperfusione ECOvene TVP accesso venoso fluidi e farmaci e.v. ECOc drenaggio pericardico ECOv

5 Periarresto BC ECG DISPNEA ABCD storia-eo ECOtorace congestione interstizio versamenti pleurici RXtorace ECOcuore VENTRICOLO Sn IPOCINETICO dissinergia assente dissinergia presente VENTRICOLO Sn IPERTROFICO VALVOLE CALCIFICHE / IPOMOBILI aorta + VS mitrale + AS ipertrofico dilatato DISFUNZIONE SISTOLICA miopatica DISFUNZIONE SISTOLICA ischemica DISFUNZIONE DIASTOLICA OSTACOLO EFFLUSSO stenosi Ao OSTACOLO AFFLUSSO stenosi M terapia farmacologica mirata sulla fisiopatologia (pre/post-carico e inotropismo)

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7 Algoritmo A L S Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato Algortimo BLS se appropriato Monitor-defibrillatore FV/TV 1 Shock J bifas 360 J mono RCP 2 min 30:2 Valutazione ritmo +/- polso Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, magnesio atropina / pacing, NaHCO3 Correggere le cause reversibili: Ipovolemia Ipossia Ipotermia Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche Tromboembolia coronarica e polmonare Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Tossici Non-FV/TV RCP 2 min 30:2

8 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Ipovolemia Ipossia Ipotermia Ioni alterati Trombosi coronarica embolia polmonare Pnx iperteso Tamponamento Tossici Storia Trauma Malattie favorenti Malattie favorenti Sintomi esordio Esposizione Insufficienza renale Terapie Fattori di rischio Sintomi esordio Fattori di rischio Sintomi esordio Trauma, BCO Trauma Malattie favorenti Terapie Sostanze diverse EO Lab Pallore Sanguinamenti Cianosi Temperatura Giugulari distese No polso su CTE No resp + iperf No polso su CTE Giugulari distese No polso su CTE EGA EGA ECG ECG Urotox

9 ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Ipovolemia Ipossia Ipotermia Ioni alterati Trombosi coronarica embolia polmonare Pnx iperteso Tamponamento Tossici Storia Trauma Malattie favorenti Malattie favorenti Sintomi esordio Esposizione Insufficienza renale Terapie Fattori di rischio Sintomi esordio Fattori di rischio Sintomi esordio Trauma, BCO Trauma Malattie favorenti Terapie Sostanze diverse EO Lab Pallore Sanguinamenti Cianosi Temperatura Giugulari distese No polso su CTE No resp + iperf No polso su CTE Giugulari distese No polso su CTE ECO EGA EGA ECG ECG ECO ECO ECO Urotox

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11 EUCAPS ECOGRAFIA IN EMERGENZA NELL ARRESTO CARDIACO E NEL PERI-ARRESTO EUCAPS EMERGENCY ULTRASOUND IN CARDIAC ARREST AND PERI-ARREST STUDY Gian A. CIBINEL, Alessandro MARTINI, Ivan SCALVENZO, Sara DESIDERIO S.C. Medicina e Chirurgia d Urgenza d - Ospedale Civile Pinerolo - A.S.L. TO3 Piemonte

12 OBIETTIVI EUCAPS In pazienti in arresto o in periarresto cardiorespiratorio valutazione dell ecografia integrata eseguita alla presentazione in PS da medici d urgenza - fattibilità - impatto diagnostico - impatto terapeutico

13 METODI - 1 EUCAPS Dal 01/01/2007 al 31/07/2007 tutti i pazienti presentatisi in DEA in arresto cardio-respiratorio o in periarresto sono stati considerati arruolabili; l arruolamento è stato confermato in base alla disponibilità immediata di un ecografo e alla presenza di un medico con competenze adeguate Il peri-arresto è stato definito in base ad una gravissima compromissione della funzione respiratoria (B) o cardiocircolatoria (C), o a una moderata-grave compromissione di almeno due funzioni tra respiratoria (B), cardiocircolatoria (C) e neurologica (D)

14 METODI - 2 EUCAPS Presentazione dei pazienti arruolati Arresto cardiaco 14 (PEA 12, FV 1, asistolia 1) Periarresto 16 I pazienti sono stati trattati secondo le linee guida ALS e ATLS (tutto il personale del DEA è certificato ALS-esecutore, tutti i medici sono certificati ATLS-esecutore)

15 METODI - 3 EUCAPS I pazienti arruolati sono stati sottoposti ad ecografia integrata, con studio iniziale del cuore e/o del polmone e successiva eventuale valutazione di altri distretti (addome, arti) Per ogni caso sono stati definiti: fattibilità dell approccio ecografico impatto diagnostico dell ecografia (ottenimento di informazioni decisive per l orientamento diagnostico) impatto terapeutico dell ecografia (orientamento a modalità di trattamento non considerate in precedenza) supporto ecografico diretto per l effettuazione di procedure terapeutiche

16 F A S T C R A S H ocused ssesment with onography for rauma ardiac arrest / failure espiratory arrest / failure cute abdomen and hock

17 SEMEIOTICA ECOGRAFICA in emergenza FLUIDO in sede/quantità anomala GAS in sede anomala MOVIMENTO alterato

18 F A S T Cuore AL parasternale Torace C R A S H Torace base Cuore 4C e VCI sottocostale Vene Cuore 4C apicale Addome ABC 123

19 F A L S S T C R A S H FV/TV 1 Shock J bifas 360 J mono RCP 2 min 30:2 ECO dal 7 ciclo Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato Algortimo BLS se appropriato Monitor-defibrillatore Valutazione ritmo +/- polso Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3 Correggere le cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche Ipotermia Tromboembolia polmonare e coronarica Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Tossici Non-FV/TV RCP 2 min 30:2 ECO dal 1 ciclo

20 RISULTATI - 1 Fattibitità EUCAPS L approccio ecografico integrato è stato possibile in tutti i pazienti, senza interferenza con le altre manovre diagnostico-terapeutiche Aree/organi indagati con l ecografia (su 30 pazienti totali) CUORE % CAVA 9 30% POLMONE 11 37% AORTA 3 10% VENE ARTI 8 27%

21 RISULTATI - 2 Impatto diagnostico In 19 pazienti su 30 (63%) la diagnosi è stata definita grazie all ecografia Embolia polmonare 7 Tamponamento cardiaco 1 Insufficienza cardiaca / EPA 2 IMA 1 Endocardite 1 Dissezione Ao 1 Pneumotorace 1 ARDS 1 Ipovolemia 3 Emorragia retroperitoneale 1 EUCAPS

22 RISULTATI - 3 EUCAPS Impatto terapeutico In 13 pazienti su 30 (43% del totale - 68% di quelli con diagnosi definita dall ecografia) si è dimostrato un impatto terapeutico Trombolisi 6 Sospensione CTE in corso di PEA 2 Fluidi 1 Pericardiocentesi 1 Drenaggio toracico 1 Antibiotici 1 Scoagulazione 1

23 RISULTATI - 4 EUCAPS Supporto procedurale In 9 pazienti su 30 (30%) durante la fase di gestione in DEA sono state effettuate procedure invasive con supporto ecografico Accesso venoso centrale 6 Drenaggio pericardico 1 Drenaggio pleurico 1 Posizionamento elettrostimolatore intracardiaco e conferma cattura meccanica 1

24 CONCLUSIONI EUCAPS L ecografia integrata eseguita in DEA alla presentazione, nei pazienti in arresto o in periarresto, è fattibile in tempi brevi in tutti i casi e non interferisce con le altre procedure diagnosticoterapeutiche L ecografia in emergenza ha un impatto diagnostico-terapeutico immediato, che interessa oltre la metà dei pazienti Con l ecografia possono essere supportate ed eseguite in sicurezza diverse procedure invasive

25 RIEMPIMENTO STOP MASSAGGIO STOP RIANIMAZIONE

26 TROMBOLISI

27 DRENAGGIO PERICARDICO

28 DRENAGGIO PLEURICO

29 ALS1 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore ASSENZA DI ATTIVITA MECCANICA per oltre 30 ATTIVITA MECCANICA COORDINATA ARRESTO IRREVERSIBILE ARRESTO REVERSIBILE stop rianimazione proseguimento rianimazione ricerca e rimozione cause reversibili

30 ALS2 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore CAVITA NORMALI/RIDOTTE VS VD DILATATI VERSAMENTO PERICARDICO IPOVOLEMIA / PNX TROMBOEMBOLIA TAMPONAMENTO ECOtorace gas o fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt drenaggio pleurico riempimento volemico riperfusione ECOvene TVP accesso venoso fluidi e farmaci e.v. ECOc drenaggio pericardico ECOv

31 F A S T C R A S H PERIARRESTO Per riconoscere subito lo pneumotorace Per differenziare tra polmone asciutto e bagnato nell insufficienza respiratoria grave Per valutare lo stato di riempimento vascolare nello shock e individuare subito lo shock ipovolemico / distributivo Per differenziare tra le diverse cause di shock cardiogeno Per supportare procedure invasive Per valutare la risposta ai trattamenti Per prevenire l arresto l cardiorespiratorio

32 F A S T C R A S H ARRESTO Per sapere se il cuore è fermo e stimare la prognosi Per differenziare tra PEA e pseudo-pea (o dissociazione elettro-meccanica) Per individuare le cause reversibili di arresto cardiaco (pnx, tamponamento, ipovolemia, embolia polmonare) Per supportare procedure invasive salvavita Per recuperare e mantenere le funzioni vitali

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