Trattamento chirurgico delle fistole perianali

Transcript

1 Trattamento chirurgico delle fistole perianali

2 Obiettivi del trattamento chirurgico Intervento Radicalità + Rispetto della funzione sfinteriale

3 Fattori che condizionano la tattica chirurgica Decorso Altezza Numero e posizione degli orifizi Grado di complessità della fistola Esperienza dell operatore

4 Classificazione chirurgica Semplici Costituite da: 1 orifizio primario 1 tragitto 1 orifizio secondario Complesse Costituite da: 1 orifizio primario 1 tragitto principale 1 o più diramazioni secondarie 2 o più orifizi secondari

5 Classificazione chirurgica ANTERIORE (23%) LATERALE (2%) Legge di Goodsall e Salmon POSTERIORE (75%)

6 Classificazione chirurgica In base ai rapporti del tragitto con l apparato sfinterico vengono classificate in FISTOLE TRANSFINTERICHE FISTOLE SOPRASFINTERICHE Inferiori Superiori FISTOLE INTERSFINTERICHE ( o intramurali) FISTOLE EXTRASFINTERICHE FISTOLE SUPERFICIALI ( o sottocutanee-sottomucose)

7 Fistole transfinteriche Attraversano il muscolo sfintere esterno ad una altezza variabile 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

8 Fistole transfinteriche inferiori Attraversano prevalentemente il fascio sottocutaneo dello sfintere esterno e solo una piccola porzione del fascio profondo 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

9 Fistole transfinteriche superiori Attraversano prevalentemente o circondano il fascio profondo dello sfintere esterno 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

10 Fistole soprasfinteriche Si fanno strada nello spazio intersfinterico e attraversano il fascio pubo-coccigeo 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

11 Fistola soprasfinterica complessa Al decorso soprasfinterico si associano uno o più diverticoli a fondo cieco 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

12 Fistole intersfinteriche (o intramurali) Decorrono tra sfintere interno e esterno, nel m. longitudinale congiunto 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

13 Fistole intersfinterica complessa Combinazione di tramite interfinterico con altri a decorso transfinterico o a fondo cieco 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

14 Fistole extrasfinteriche Sono false fistole, in genere traumatiche o iatrogene, estremamente rare 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext

15 1 fascio pubo-coccigeo 2 fascio profondo sfintere ext 3 mucosa rettale 4 linea pettinea 5 mucosa anale 6 fascio sottocutaneo sfintere ext 7 fascio pubo-rettale 8 m. longitudinale congiunto 9 sfintere interno 10 legamento di Parks 11 fascio superficiale sfintere ext Fistole superficiali (sottocutanee-sottomucose) Anch esse false fistole, derivano in genere da fenomeni ascessuali a partire da ragadi anali. Non interessano per definizione l apparato sfinteriale

16 Preparazione all intervento Tricotomia perineale Clistere evacuativo Antibioticoprofilassi

17 Criteri operatori 1. Identificazione orifizio primario 2. Identificazione altezza tragitto fistoloso 3. Asportazione radicale del tragitto fistoloso 4. Salvaguardia della continenza

18 Fistulotomia Messa a piatto del tragitto fistoloso dall orifizio interno a quello esterno e curettage del fondo. Sfintere ext Sfintere int

19 Indicazioni alla fistulotomia Fistole transfinteriche inferiori Fistole intersfinteriche basse Fistole superficiali

20 Fistulectomia Asportazione completa del tragitto fistoloso compreso in alcuni millimetri di tessuto sano circostante Sfintere ext Sfintere int

21 Indicazioni alla fistulectomia Fistole transfinteriche inferiori

22 Fistulectomia in due tempi I tempo ( o abbassamento della fistola) : asportazione della fistola dall orifizio esterno fino al piano muscolare e posizionamendo di filo o loop II tempo ( dopo almeno 45 giorni) : fistulotomia del tramite residuo su repere Elevatore dell ano Sfintere ext Sfintere int

23 Fistulectomia in due tempi I tempo ( o abbassamento della fistola) : asportazione della fistola fino al piano muscolare, parziale sezione muscolare e posizionamento di setone II tempo ( dopo almeno 45 giorni) : fistulotomia del tramite residuo su repere Elevatore dell ano Sfintere ext Sfintere int

24 Indicazioni alla fistulectomia in 2 tempi Fistole transfinteriche superiori Fistole soprasfinteriche Fistole complesse

25 Trattamento delle fistole complesse Fistole con tramiti o diverticoli multipli Fistole plurirecidive Fistole con tramiti che mettono in comunicazione le due fosse ischiorettali ( a ferro di cavallo ). Strategia terapeutica legata all esperienza dell operatore

26 Fistole complesse a ferro di cavallo

27 Obiettivi del trattamento chirurgico Eliminazione della fistola Prevenzione delle recidive Preservazione della funzionalità sfinteriale

28 Conclusioni Il trattamento chirurgico delle fistole perianali può imporre scelte strategiche difficili: un inquadramento corretto pre-e intraoperatorio è indispensabile per stabilire la condotta più corretta. Talvolta solo l esperienza dell operatore permette di trattare in maniera adeguata fistole che sfuggono agli schemi chirurgici codificati. La possibilità di usufruire di metodiche riabilitative nel postoperatorio può rappresentare l arma vincente nel risolvere i casi particolarmente complessi.