Rottura traumatica dell istmo pancreatico complicata da rotture concomitanti del duodeno e del rene destro

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1 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 1 PP Rottura traumatica dell istmo pancreatico complicata da rotture concomitanti del duodeno e del rene destro ARCANGELO PESENTI CAMPAGNONI, DAVID COSSARD, FERRUCCIO BIANDRATE, MARCO PICCOLINI, LUIGI FRANCIA, GIOVANNI AMBROSINO, FRANCESCA MARIA ZADRA, CESARE ROSA, ANTONIO BATTAGLIA, UMBERTO PANDOLFI Unità Operativa di Chirurgia Generale Presidio Ospedaliero di Vigevano Azienda Ospedaliera della provincia di Pavia Riassunto Gli Autori descrivono un caso di rottura traumatica completa dell istmo pancreatico complicata dalle concomitanti rotture della prima porzione duodenale e dell istmo di un rene a ferro di cavallo. Il trattamento della lesione pancreatica è consistito nel drenaggio intestinale della trancia pancreatica distale con sutura di quella prossimale. Gli Autori sottolineano i vantaggi e il buon esito dell intervento conservativo eseguito in fase precoce con indicazioni cliniche e tecnica adeguate. Parole chiave: traumi pancreatici, pancreodigiunostomia Summary Traumatic rupture of the pancreatic isthmus complicated by concomitant rupture of the duodenum and right kidney. A. Pesenti Campagnoni, D. Cossard, F. Biandrate, M. Piccolini, L. Francia, G. Ambrosino, F.M. Zadra, C. Rosa, A. Battaglia, U. Pandolfi The Authors describe a case of complete traumatic transection of the pancreatic isthmus associated with complete transection of the first portion of the duodenum and the isthmus of a horseshoe kidney. The treatment of the pancreatic lesion was intestinal drainage of the distal portion of the pancreas and closure of the proximal one. The authors stress the advantages and good outcome of the conservative operation, performed at an early stage, with the clinical indications and adequate surgical techniques. Key words: pancreatic trauma, pancreaticojejunostomy Chir Ital 2005; 57, 1: Corrispondenza a: Prof. Umberto Pandolfi - Unità Operativa di Chirurgia Generale - Ospedale Civile di Vigevano - C.so Milano, Vigevano (Pavia).

2 110 ROTTURA TRAUMATICA DELL ISTMO PANCREATICO COMPLICATA DA ROTTURE CONCOMITANTI DEL DUODENO E DEL RENE DESTRO Introduzione Nei traumi chiusi dell addome le lesioni pancreatiche si verificano a seconda degli studi in una percentuale dallo 0.2 al 6% e costituiscono un evenienza prognostica negativa in funzione della loro gravità 1. Una classificazione delle lesioni pancreatiche in ordine crescente di gravità è quella proposta da Kremer e Lierse 2 : 1. contusione, ematoma, lesione parenchimale senza interessamento dei dotti; 2. lesione pancreatica distale con lesione dei dotti; 3. lesione del pancreas prossimale con interessamento del Wirsung; 4. lesione associata del duodeno e/o del coledoco. Altra classificazione simile è quella proposta da Moore e al. 3,4 : 1. contusione minore senza lesione duttale; 2. ematoma o contusione maggiore senza lesione duttale; 3. lacerazione e rottura distale duttale o parenchimale; 4. lacerazione e rottura prossimale duttale o parenchimale interessante l ampolla di Vater; 5. lacerazione con rottura maggiore della testa pancreatica. La mortalità conseguente alla lesione pancreatica è compresa tra il 10% e il 25% per le forme più complesse (gradi 3 e 4 della classificazione). Una stima precisa è impossibile per la frequente coesistenza di altre lesioni gravi. La dinamica della lesione traumatica, data la posizione posteriore della ghiandola, è spesso dovuta alla compressione diretta o al contraccolpo sul dorso osseo della colonna vertebrale all altezza di L2-L3 e, negli incidenti automobilistici, è frequente nei casi di urto e/o di schiacciamento contro il volante. L urgenza clinica si presenta quasi sempre per le lesioni extra-pancreatiche associate (emorragie, rottura di visceri cavi o parenchimatosi ecc). Solo successivamente ad addome aperto si riscontra la lesione pancreatica, che pone immediatamente problemi imprevisti di strategia terapeutica. L obiettivo principale è quello di evitare le gravi complicanze sia immediate sia tardive, che possono seguire una lesione pancreatica incongruamente trattata o non riconosciuta: le emorragie, la pancreatite necrotica post-traumatica, gli ascessi, le fistole, le pseudocisti e le peritoniti. La conservazione delle funzionalità ghiandolari esocrina ed endocrina ha certamente un ruolo di secondo ordine in un contesto di grave emergenza traumatica e in considerazione della disponibilità di mezzi farmacologici efficaci e idonei a sostituirla. La scelta della strategia chirurgica è quindi complessa e dipende, oltre che dall entità e dalla localizzazione della lesione pancreatica, dalla condizione generale del paziente e dalle lesioni concomitanti. La raccomandazione che viene ripetuta da molti Autori 5 in caso di intervento d urgenza per trauma chiuso dell addome è pertanto quella di spiegare chiaramente, al momento del consenso informato, tutte le possibili evenienze operatorie e le possibili conseguenze (stomie, diabete mellito ecc.). Nel caso giunto alla nostra osservazione, alla lesione traumatica della testa pancreatica con sezione, per rottura completa dell istmo pancreatico e del Wirsung, si aggiungevano la contemporanea sezione gastroduodenale, che aveva imposto l intervento, e una lesione renale destra che, a causa di una malformazione (rene a ferro di cavallo), ha assunto un importanza imprevedibile nella gestione del programma terapeutico. Caso clinico Paziente di 24 anni, maschio, in ottimo stato di salute, caduto accidentalmente con il motorino, aveva urtato violentemente l addome contro un palo al lato della strada. Obiettivamente è presente il segno diretto della contusione in regione epi-mesogastrica, l addome è dolentissimo su tutti i quadranti senza altre lesioni evidenti e il paziente versa in stato di shock traumatico. I primi esami emochimici, incluse le amilasi, non sono significativi ed escludono la presenza di emorragie importanti. Il cateterismo vescicale dà esito a urine francamente ematiche. L Rx addome diretto dimostra la presenza di abbondante pneumoperitoneo. L ecografia esclude lesioni parenchimali al fegato e alla milza, mentre evidenzia una lesione traumatica al polo renale inferiore destro. Ulteriori valutazioni ecografiche non sono possibili per la presenza di aria in addome e di liquido disomogeneo fra le anse. Le radiografie dello scheletro non dimostrano la presenza di fratture. Si decide quindi di sottoporre il paziente a intervento chirurgico urgente per peritonite. Aperto il peritoneo si nota immediatamente la lesione piloro-duodenale consistente nella sezione completa a livello immediatamente post-pilorico con conseguente diffusione in addome di abbondanti ingesti liquidi e solidi, cui si associa significativo emoperitoneo. L esplorazione dimostra, inoltre, lo strappamento completo dei peduncoli pilorico e gastro-epiploico destro. Dopo l immediata emostasi e la toilette del cavo peritoneale, si evidenzia chiaramente una lesione contusivo-emorragica della testa pancreatica sulla linea verticale della lesione duodenale. Si procede quindi all apertura della retrocavità

3 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 1 PP Fig. 1. Situazione dopo il trauma degli epiploon e alla mobilizzazione del duodeno secondo Kocker e si scopre in tal modo la sezione completa della testa pancreatica e del dotto di Wirsung a livello istmico. Oltre la linea di sezione traumatica sono ben evidenti la vena splenica, la vena mesenterica superiore e la vena porta fortunatamente integre (Fig. 1). Il corpo e la coda del pancreas non sono lesionati e i margini della trancia pancreatica sono netti e lasciano vedere il dotto di Wirsung sezionato. Il retroperitoneo destro si presenta modicamente disteso da ematoma apparentemente stabile riferibile alla lesione renale e allo spandimento ematico retroperitoneale dei vasi pancreatici. La gran parte della ghiandola appartiene alla trancia distale e solo 2-3 cm appartengono alla porzione cefalica, che si presenta contusa e non lascia individuare il dotto pancreatico né il coledoco intrapancreatico. L esplorazione della VBP e la regolare fuoriuscita di bile dal moncone duodenale confermano indirettamente l integrità del coledoco, anche nella sua porzione intrapancreatica. Avendo costatato l assenza di perdite biliari, l integrità della via biliare principale e il normale flusso biliare dalla sezione duodenale distale, ed essendo ripresa una discreta condizione generale a seguito dell arresto dell emorragia gastroduodenale, si propende per una tattica chirurgica pancreatica conservativa, in considerazione delle dimensioni e delle buone condizioni del moncone pancreatico distale. Le condizioni dei monconi gastrico e duodenale, lacerati e contusi, e l abbondanza di ingesti nello stomaco (il paziente aveva appena pranzato), ci hanno invece suggerito un atteggiamento demolitivo per il trattamento. Fig. 2. Ricostruzione Chirurgica In base ai citati reperti si è pertanto proceduto come segue (Fig. 2): 1. recentazione del moncone duodenale e sua chiusura con suturatrice meccanica; 2. recentazione del moncone pancreatico prossimale e, individuato il Wirsung, sua chiusura a punti staccati non riassorbibili comprendenti il Wirsung; 3. recentazione della trancia pancreatica di sinistra. Esplorazione del Wirsung che appare piccolo e confezione di anastomosi pancreato-digiunale termino-terminale a doppio strato con invaginazione del moncone pancreatico su ansa defunzionalizzata alla Roux transmesocolica; 4. resezione gastrica e anastomosi gastrodigiunale meccanica transmesocolica alla Roux circa 40 cm a valle della precedente; 5. apposizione di drenaggi aspirativi nelle logge sotto-epatica e pancreatica. Il paziente viene trasferito in terapia intensiva con parametri vitali e indici bioumorali soddisfacenti. Dopo alcune ore si manifesta una lenta e persistente perdita ematica con una costante ematuria macroscopica. Un angio-tc evidenzia una significativa perdita ematica dal polo renale inferiore destro e pone il sospetto che un istmo renale inferiore passi a cavaliere sulla colonna come nei casi malformativi di rene a ferro di cavallo. Il restante rene destro appare ben conformato e privo di lesioni traumatiche. A distanza di 24 ore, si decide pertanto un ulteriore intervento. La revisione è negativa per quanto riguarda il precedente intervento sul pancreas e sullo stomaco, ma dimostra un evidente aumento della distensione del retroperitoneo di destra conseguente a sanguinamento in atto nella loggia renale.

4 112 ROTTURA TRAUMATICA DELL ISTMO PANCREATICO COMPLICATA DA ROTTURE CONCOMITANTI DEL DUODENO E DEL RENE DESTRO La mobilizzazione del colon dimostra la lesione del polo inferiore del rene destro, che si presenta fratturato e sanguinante. La rottura parenchimale renale che interessa il prolungamento istmico fra i poli inferiori dei due reni e un importante vascolarizzazione accessoria dell istmo interrenale sostengono l emorragia. Si procede pertanto alla legatura dei vasi sanguinanti, all emostasi con punti intraparenchimali e all asportazione dell istmo renale lesionato con posizionamento di drenaggio nella loggia renale. Il decorso postoperatorio in terapia intensiva e, successivamente, in reparto è stato ideale: mantenuto in NPT e in trattamento con somatostatina per 5 giorni, il paziente ha visto velocemente normalizzarsi i parametri vitali e bioumorali ed è stato quindi dimesso guarito in 12 a giornata. A oltre 2 anni dall intervento il paziente gode di ottima salute e non ricorre ad alcuna terapia sostitutiva o adiuvante. Considerazioni La nostra osservazione ci pare interessante per la singolarità e per la modalità di trattamento della lesione pancreatica. La lesione gastroduodenale, per lo stato contusivo dei tessuti e per l abbondanza di ingesti, non era trattabile con tecnica diversa da quella adottata. Sono altresì intuitive sia la necessità di escludere il transito duodenale in presenza di lesioni cefalo-pancreatiche sia l opportunità di riprendere il più precocemente possibile l alimentazione orale. Entrambe le esigenze sono state ottenute grazie alla Roux eseguita a distanza dal pancreas. Per la lesione pancreatica il trattamento avrebbe potuto essere diverso da quello adottato; le opzioni terapeutiche sono, infatti, molteplici e la scelta non sempre è agevole. Le opzioni possibili sono le seguenti: 1. duodenocefalopancreasectomia (DCP); 2. splenopancreasectomia con sutura del moncone pancreatico prossimale; 3. pancreasectomia con conservazione splenica e sutura del moncone prossimale; 4. sutura del moncone prossimale con conservazione del moncone distale; 5. anastomosi diretta del Wirsung su tutore transanastomotico anti-stenosi 6. In presenza di una rottura incompleta del Wirsung sono stati proposti il posizionamento di un endo-protesi o di un sondino naso-pancreatico. La scelta è infatti sempre subordinata all accertamento delle condizioni del Wirsung. La valutazione preoperatoria è possibile solo se esiste la disponibilità di mezzi tecnico-organizzativi adeguati e se le condizioni cliniche del paziente lo consentono. Una ERCP o una colangio-rmn sono in grado di accertare preoperatoriamente l integrità o la rottura della VBP e del Wirsung. La TC è più facilmente eseguibile rispetto alle precedenti indagini, ma ha una minore sensibilità diagnostica con tendenza a sovrastimare o sottostimare le lesioni pancreatiche 6,7. In condizioni di urgenza emorragica o peritonitica è fondamentale l accertamento intraoperatorio, che deriva dall applicazione sistematica delle classiche manovre chirurgiche atte all esplorazione del pancreas. Nella scelta della tecnica chirurgica per i gravi traumi pancreatici non tutti gli Autori sono favorevoli a quella più conservativa, soprattutto in ragione delle seguenti considerazioni: a. l intervento conservativo richiede molto più tempo di quello demolitivo e il paziente il più delle volte versa in condizioni critiche; b. l intervento conservativo è più esposto a complicanze quali emorragie, peritoniti, pancreatiti, pseudocisti post-traumatiche, fistole pancreatiche, per molteplici ragioni ma soprattutto per le condizioni del parenchima che, raramente, si presta alla confezione di anastomosi; c. esiste la possibilità di mantenere una funzionalità ghiandolare esocrina ed endocrina dopo interventi demolitivi anche con un piccolo residuo pancreatico; d. le terapie sostitutive sono facilmente disponibili ed efficaci. Molti, quindi, sostengono la convenienza di asportare comunque il moncone distale pancreatico per celerità, per l importanza delle patologie associate, per non incorrere nelle complicanze serie nel postoperatorio e per le frequenti contusioni multiple sulla ghiandola pancreatica. Kremer, Lierse e al. sostengono che se le condizioni del paziente sono stabili, se le lesioni associate sono compatibili (milza e vasi) e se la contusione pancreatica è poco estesa, è possibile eseguire resezioni parziali della testa e del corpo pancreatico nella parte contusa e confezionare anastomosi tra il segmento pancreatico distale e il digiuno, con chiusura del moncone prossimale. In questi casi la disponibilità di supporti nutrizionali e farmacologici ampiamente sperimentati, autorizza un atteggiamento meno categoricamente demolitivo. L adozione della doppia ansa esclusa con ricostruzione della via digestiva a valle dell anastomosi pancreato-digiunale ha consentito l esclusione del transito duodenale e un alimentazione precoce senza sti-

5 CHIRURGIA ITALIANA VOL. 57 N. 1 PP molo alla secrezione pancreatica. Questi aspetti ci sono sembrati controbilanciare i rischi dell intervento conservativo. Noi ci siamo trovati in questa situazione, con una sezione pancreatica netta e poco contusa e con una via biliare principale macroscopicamente integra in un paziente giovane in condizioni stabili. L intervento conservativo c è quindi parso giustificato. L emorragia renale, pur nota prima dell intervento, originava dal polo renale inferiore ed era pertanto abbastanza periferica da far supporre una risoluzione spontanea. A tal proposito è noto che la diagnosi di trauma renale, in assenza di ematuria persistente con progressivo calo dell ematocrito conseguente a lesione parenchimale importante, non rappresenta di per se stessa un indicazione all intervento chirurgico 8. La nostra condotta operatoria è stata quindi giustificata dai seguenti reperti: a. presenza di una rottura del polo inferiore del rene destro con il restante parenchima ben conservato; b. mancato riscontro preoperatorio della malformazione renale (solo successivamente dimostrata), sia per le difficoltà obiettive di esecuzione di un esame ecografico con aria, liquidi e ingesti in peritoneo sia per la preponderanza clinica delle altre lesioni addominali che hanno imposto l intervento immediato; c. rilievo intraoperatorio della presenza di un ematoma retroperitoneale destro modesto e non tale da far supporre un emorragia renale incontrollabile. L associazione del trauma polare inferiore del rene destro e la malformazione descritta hanno creato una situazione anomala che ha determinato il persistere dell emorragia: 1. in primo luogo per la presenza, nella zona del trauma, di un ponte di parenchima renale significativamente corposo (2 3 cm); 2. in secondo luogo con la presenza di una significativa vascolarizzazione periferica là dove normalmente i vasi sono di minore calibro. L emostasi è stata completamente assicurata con la legatura dei vasi dell istmo renale e con l asportazione dello stesso nella sua parte lesionata prevertebrale. In conclusione riferiamo il buon esito di una rottura traumatica completa dell istmo pancreatico complicata da concomitante rottura del duodeno e del rene destro a ferro di cavallo risolta con terapia chirurgica conservativa. Segnaliamo in particolare: a. l importanza della valutazione clinica e della strategia chirurgica, il cui ruolo è tuttora predominante su qualsiasi valutazione strumentale complessa nella gestione dell evento; b. le buone possibilità della terapia conservativa eseguita in fase precoce e con indicazione tecnica corretta. Bibliografia 1. Iones RC, Management of pancreatic trauma. Am J Surg 1985; 150: Zerbib P, Brams A, Chambon JP. Les fractures isthmiques du pancréas. Ann Chir 2001; 126: Jurkzak F, Kahn X, Letessier E. Traumatismes fermés duodenopancréatiques sévères. À propos d une série de 30 patients. Ann Chir 1999; 53: Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, McAninch JW, Pacther HR, Shackford SR, Traiton PG. Organ injury scalin 2: pancreas duodenum, small bowel, colon, rectum. J Trauma 1990; 30: Delceserie B, Yzet T, Duchmann JL, Dupas JL, Capron JF. Endoscopic retrograde pancreatography in diagnosis and treatement of pancreatic trauma (abstract). Digestion 1998; 59: Lierse W, Schreiber HW, Steichen FM. Grande atlante di tecnica chirurgica: indicazioni, tecniche di trattamento, complicanze. Colicisti, Vie Biliari, Pancreas. USES Edizioni Scientifiche, Hendel R, Rusnak CH. Management of pancreatic trauma. Canad J Surg 1985; 28: Staudacher V, Bevilacqua G. Chirurgia d Urgenza e Terapia Intensiva Chirurgica. Milano, Masson, 1987,

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