LA MEDICINA DEL DOLORE INQUADRAMENTO CLINICO DEL DOLORE LA CLINICA DEL DOLORE IN AREA CHIRURGICA. Siena - 26 Maggio 2010

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1 LA MEDICINA DEL DOLORE INQUADRAMENTO CLINICO DEL DOLORE LA CLINICA DEL DOLORE IN AREA CHIRURGICA Prof. Alessandro Piccolomini AOUS - CHIRURGIA 2 Siena - 26 Maggio 2010

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3 Il dolore come espressione di patologia primaria d organo Presentazione con reperti tipici e non. evoluzione e complicazione della patologia primaria. Dolore nella patologia traumatica. Dolore espressione di danno vascolare

4 Addominale: : Appendicite, colecistite, ulcera peptica, occlusione intestinale, perforazione viscerale,peritonite,pancreatite,. Toracico: : traumi contusivi chiusi e aperti, esofagopatie,, Ima, arteriopatie.. Renale: : colica ureterale, traumi, neoplasie Muscolo-scheletrico scheletrico: traumi.. Arteriopatico: : arteriopatie degli arti inferiori, angina abdominis. Perineale: : Patologia emorroidaria, Ragade anale, Coccigodinia.

5 Dolore come aspetto clinico tridimensionale La dimensione sensoriale-discriminativa La Sensazione La dimensione affettivo-sensoriale L Emozione La dimensione cognitivo-valutativa valutativa La Sofferenza

6 Dolore come patologia d organo Sede di insorgenza, tipologia ed intensità Vie di irradiazione Quadri clinici concomitanti

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8 Il dolore in area chirurgica Tipi di dolore

9 Il dolore in area chirurgica INTENSITÀ DEL DOLORE Dolore lieve senza alcuna evidenza di compartecipazione neurovegetativa. Dolore forte con persona ferma a letto.

10 Il Dolore Acuto Postoperatorio Parafisiologico Espressione di complicazione Espressione di ulteriore patologia Altro?

11 Dolore Parafisiologico (Atteso) quando compare? quanto dura? quale intensita? quale tipo di percezione per il paziente?

12 Dolore Come Espressione Di Complicazione Postoperatoria Caratteristiche cliniche e topografiche del dolore Considerare il sintomo come possibile complicanza dell intervento precedentemente eseguito Osservazione e correlazione con i quadri clinici associati

13 Dolore Da Complicazione TORACE: infarto miocardico embolia polmonare ADDOME: perforazione deiscenza anastomotica pancreatite acuta occlusione intestinale infarto intestinale

14 Tipologia del dolore nel postoperatorio Forme subdole e potenzialmente evolutive. Forme conclamate.

15 Dolore Da Complicazione Postoperatoria Quadri Clinici Correlati Shock Sepsi Insufficienza d organo/m.o.f M.O.F.

16 Dolore in area chirurgica: criteri di diagnosi Indagine mirata sul tipo di dolore attuale e precedentemente vissuti Sede di insorgenza e vie di irradiazione Correlazione con la ripresa dell alimentazione Giornata postoperatoria di esordio Concomitanza di altri sintomi e segni

17 Dolore in area chirurgica: Elementi di diagnosi Esami Emato-Chimici Radiologia tradizionale e tecniche di Imaging Altro?

18 Quadro Clinico n.1 Paziente maschio, di 68 anni, intervento per k. colon con tecnica miniinvasiva. Giunge in P.S. per dolore addominale non trattabile con i comuni analgesici. Dolore a tutto l addome con esacerbazione in epigastrio regione periombelicale. Accertamenti diagnostici: Esami E.Chimici, Rx Diretta addome Trattamento antalgico : Morfina a dosi subentranti Mancato miglioramento clinico Esecuzione di TC addome

19 Quadro Clinico 1 Caratteristiche del dolore Dolore severo, tenebrante a tutto l addome con esacerbazione in regione sopraombelicale, associato a stato di agitazione e ricerca affannosa di un decubito anatalgico

20 Quadro Clinico n.1 Evidenza di lesione ostruente dell A.Mesenterica Superiore Infarto Intestinale Indicazione chirurgica d emergenza Disostruzione arteriosa e pronto viraggio del normale colorito delle anse intestinali.

21 Quadro clinico 2 Paziente femmina, di 54 anni con riferito dolore in ipocondrio dx ed emissione di urine scure, da alcuni giorni. Comparsa di ittero sclerocutaneo e febbre con brivido squassante. Aumento della Bilirubina diretta e marcata Leucocitosi. Febbre di tipo intermittente con temperatura > 38.5

22 Quadro clinico 2 Ecografia alto addome con reperto di litiasi della colecisti e dilatazione della VBP intra ed extraepatica. Indicazione per drenaggio della VBPe posizionamento di sng. Successiva indicazione a Videolaparocolecistectomia

23 Quadro clinico 3 Paziente femmina di 36 anni, giunta in ambulatorio per dolore anale. Anamnesi positiva di dolore post- defecazione da alcuni mesi, associato a senso di peso perineale e saltuario sanguinamento. Ispezione: tumefazione flogistica ad ore 6 con secrezione corpuscolata.

24 Quadro clinico 3 Esplorazione rettale con vivo dolore ad ore 6 del canale anale distale. Ecografia transrettale positiva per ascesso a Ferro di Cavallo. Indicazione ad intervento di incisione e drenaggio dell ascesso e di ricerca di orificio interno di fistola. Posizionamento di duplice setone transfinterico e fistulotomia dilazionata

25 Quadro clinico 4 Dolore Postoperatorio Paziente operata di colecistectomia con reperto intraoperatorio di K colecisti localmente diffuso. In 2 giornata postoperatoria,comparsa di dolore in ipocondrio dx e regione lombare omolaterale. Compromissione dello stato generale e addome teso- meteorico. Trattamento analgesico postoperatorio con pompa elastomerica (24 h) e successivamente Morfina in bolo. Leucocitosi neutrofila G.B./ ml. Rx diretta addome negativa per stato occlusivo e/o perforazione (gastrectasia) TC addome: Evidenza di raccolta sottoepatica ed in doccia parietocolica dx.. Conferma di carcinosi peritoneale.

26 Quadro clinico 4 Dolore Postoperatorio Iniziale secrezione siero-biliare dal drenaggio Mobilizzazione del drenaggio ed evidenza di secrezione purulenta (5/6 giornata) Controllo Ecografico (7 giornata) netta riduzione della raccolta e buona posizione del drenaggio Persistenza del drenaggio purulento ( 200 cc/al dì) Assenza di febbre e reazione peritoneale all addome Reintervento in 12 giornata postoperatoria.

27 Quadro clinico 4 Caratteristiche del dolore Dolore in ipocondrio dx e regione lombare consensuale, irradiato alla scapola. Evocato o comunque esacerbato dai colpi di tosse. Dolore alla palpazione in ipocondrio dx ed al fianco,fino alla Fossa iliaca dx. Compromissione dello stato generale, senza febbre, astenia ed anoressia.

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