Articolo originale. Matteo Storti

Transcript

1 Articolo originale Vol. 100, N. 9, Settembre 2009 Pagg La validazione di una scala di accertamento del dolore in pazienti con decadimento cognitivo: la scala Abbey nella versione italiana Matteo Storti Riassunto. Il decadimento cognitivo rappresenta una delle più importanti barriere per l infermiere nel riconoscere quando un paziente ha dolore; l infermiere, inoltre, ha necessità di adottare scale validate che possono essere impiegate quotidianamente nella fase di accertamento. Recentemente è stata messa a punto, in contesti australiani, una scala di accertamento del dolore in pazienti con decadimento cognitivo. Il nostro scopo è stato quello di validare in ambito italiano la scala Abbey, in modo tale che possa essere impiegata dagli infermieri nella pratica clinica. La scala originale è stata validata in italiano e successivamente testata su 110 anziani istituzionalizzati provenienti da tre case di riposo della provincia di Vicenza. I risultati mostrano che la scala Abbey nella versione italiana è uno strumento valido in termini di contenuto, di affidabilità e di attendibilità. Parole chiave. Anziano, assistenza infermieristica, demenza, istituzionalizzazione, misurazione del dolore, scala di Abbey. Summary. The validation of a pain assessment scale for patients with cognitive impairment: the Italian version of Abbey s scale. The cognitive impairment is the main obstacle for a nurse in the recognition of the patient s pain; moreover, the nurse needs valid scales which can be daily adopted during the phase of testing. Recently, a pain assessment scale for patients with cognitive impairment has been setted in Australia. Our aim is the validation of the Abbey scale in the Italian medical circle so as to allow the nurse to use it in the clinical practice. The original scale was validated in the Italian version and afterwards it was tested on 110 institutionalized elderly patients coming from three retirement houses of Vicenza, Italy. The results prove that the Italian version of Abbey scale is a valid tool, considering the content and reliability. Key words. Abbey scale, aged, dementia, institutionalization, nursing pain measurement. Introduzione L invecchiamento della popolazione è un fenomeno che sta interessando in misura crescente sia i paesi industrializzati sia quelli in via di sviluppo, per l incremento di durata media della vita e della concomitante riduzione delle nascite 1. Pertanto è prevedibile, nella popolazione anziana, un aumento significativo di patologie cronico-degenerative (osteoartropatie, lesioni da decubito, demenza), patologie che porteranno ad un aumento della sintomatologia dolorosa 2. In letteratura risulta che il dolore è molto frequente nell ultrasessantacinquenne: la sua prevalenza varia dal 25% all 80% a seconda dell età, del contesto assistenziale e della popolazione indagata 3-5 ed è più frequente negli anziani istituzionalizzati 6,7. Il mancato controllo del dolore provoca dipendenza, disturbi del sonno, ansia, depressione, riduzione delle mobilità, dell appetito, della socializzazione e una maggiore richiesta di servizi sanitari 8,9. Nonostante l alta prevalenza e la consapevolezza delle conseguenze negative, il dolore viene sottovalutato e sottotrattato. Questa gestione inappropriata può avere cause diverse: intempestività di rilevazione, difficoltà di misurazione e nella convinzione (errata) che l associazione anziano-dolore costituisca una diade inscindibile inadeguatezza terapeutica. Anche la presenza di decadimento cognitivo, ed in particolare il suo livello di gravità, influisce negativamente sull accertamento di dolore, dato che riduce la capacità del pazente di esprimere disagio 10,11. Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza. Pervenuto il 7 maggio 2009.

2 406 Recenti Progressi in Medicina, 100, 9, 2009 Il dolore nell anziano può essere misurato con scale di autovalutazione (self-report), con l osservazione del comportamento e con la rilevazione di condizioni fisiologiche (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, ecc.). Lo strumento dell autovalutazione è considerato la migliore modalità, ma non può essere utilizzato nel paziente con decadimento cognitivo di grado avanzato 12. Materiali e metodi DESCRIZIONE DELLA SCALA ABBEY La scala Abbey consente di valutare l intensità della sintomatologia dolorosa nella popolazione geriatrica affetta da decadimento cognitivo di grado avanzato, analizzando sei indicatori biocomportamentali. La verbalizzazione (piangere, gemere, frignare) è indicata con un punteggio di 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). L espressione facciale (sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie) è definita con 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamento del linguaggio corporeo (irrequietezza, tremore, posizione di difesa, l accovacciarsi) è correlato con un punteggio di 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamento del comportamento (aumento della confusione, rifiuto del cibo, alterazioni degli schemi abituali) è espresso con 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamento fisiologico (alterazioni di temperatura, polso o pressione arteriosa elevati, sudorazione, rossore o pallore) è valutato 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). Il cambiamento fisico (lacerazioni della pelle, lesioni da decubito, artrite, contratture, ferite precedenti) è giudicato con 0 (assente), 1 (lieve), 2 (moderato), 3 (grave). In base alle risposte ottenute, l intensità di dolore varia in un range che oscilla da 0 (assenza di dolore) a 18 (dolore grave). L intensità di dolore è associata al punteggio finale ottenuto e risulta: 0-2 (dolore assente), 3-7 (dolore lieve), 8-13 (dolore moderato), (dolore grave). Infine viene chiesto al compilatore di segnalare il tipo di dolore tra le seguenti opzioni: cronico, acuto e subacuto. L impostazione della scala Abbey si basa sulle lineeguida dell American Geriatrics Society 18 ed è stata costruita da esperti australiani e statunitensi. La tabella 1 (a pagina seguente) mostra la scala Abbey tradotta ed adattata nella versione italiana. VALIDITÀ DI CONTENUTO E PROCEDURA DI VALIDAZIONE LINGUISTICA Fra le scale di autovalutazione, la Verbal Rating Scale (VRS) 13, semplice per comprensione ed utilizzo, è raccomandata per l accertamento del sintomo algico in persone anziane con scarso livello scolastico o in soggetti con decadimento cognitivo lievemoderato La VRS utilizza una gamma variabile di aggettivi che descrivono l intensità di dolore. La scala verbale può utilizzare aggettivi diversi ed essere, in alcuni casi, collegata ad una scala numerica. Il paziente può indicare verbalmente, senza supporti cartacei, l aggettivo che ritiene rappresentativo dell intensità di dolore percepito. Recentemente è stata sviluppata la scala Abbey 17, con lo scopo di misurare il dolore in persone affette da decadimento cognitivo grave. Nella presente ricerca, la scala Abbey è stata validata in italiano e confrontata con la scala VRS. L obiettivo principale del presente lavoro è stato quello di tradurre e di adattare alla realtà italiana la scala Abbey; quello secondario è stato quello di determinare la prevalenza della sintomatologia dolorosa in un campione di anziani istituzionalizzati con decadimento cognitivo di grado moderato. POPOLAZIONE Il processo di traduzione in italiano della scala Abbey è stato conforme alle linee guida internazionali 19,20. Il testo anglosassone è stato tradotto da un madrelingua italiano con perfetta padronanza della lingua inglese e consuetudine con terminologia medica anglosassone. Successivamente, la stessa è stata tradotta dall italiano all inglese da un medico inglese residente a Londra e, contemporaneamente, da un cittadino residente a Wellington Point, Brisbane, Queensland (Australia). I due traduttori non si conoscevano; i due testi sono stati confrontati tra loro ed è stato ottenuto un accordo per consenso. Si è trattato quindi di un processo che, passando dalla lingua inglese a quella italiana, ha mantenuto inalterato il risultato semantico, ottenendo una scala comprensibile e chiara. Non è stato fatto un test pilota prima della validazione in italiano dell Abbey, anche se è presente in letteratura uno studio, condotto in Italia, che confronta la scala PAINAD versus Abbey (senza però validare quest ultima) in soggetti anziani con grave demenza 4. Sono stati analizzati 110 anziani affetti da decadimento cognitivo moderato accertato con il Mini Mental State Examination (MMSE) 21. Sono stati esclusi dalla ricerca tutti i soggetti che erano in condizioni cliniche molto gravi a giudizio del medico della struttura in base alla cartella clinica e ad altri documenti sanitari. Inoltre, non sono stati considerati idonei i soggetti che avevano avuto modifiche nella terapia antalgica negli ultimi tre giorni. Complessivamente, l età media del campione è stata di 74,80±5,34 anni (range 65,60-94,10 anni) e tutti i 110 soggetti erano residenti da almeno un anno nelle strutture studiate. PROCEDURA E ANALISI STATISTICA Lo studio multicentrico di validazione in italiano della scala Abbey è stato condotto in tre case di riposo della provincia di Vicenza, fra luglio 2008 e febbraio Il disegno ed il protocollo di ricerca sono stati approvati dalla direzione di ciascuna struttura e dai responsabili del servizio infermieristico. Prima che ogni anziano facesse parte del campione, è stato richiesto il consenso informato al soggetto e al principale caregiver; nell incontro venivano illustrati gli obiettivi, i mezzi, le finalità della ricerca. Alla fine del colloquio veniva consegnato alla direzione della struttura il recapito telefonico del responsabile della ricerca. L accertamento del dolore è stato effettuato direttamente all interno della struttura di residenza di ciascun esaminato e, in particolare, la somministrazione della scala è avvenuta mentre l anziano era disteso a letto. La presenza di dolore è stata rilevata mediante la somministrazione della scala Abbey nella versione italiana (tabella 1) e subito dopo mediante la scala VRS, entrambe somministrate da un infermiere italiano.

3 M. Storti: Validazione della scala Abbey per l accertamento del dolore in pz. con decadimento cognitivo 407 Tabella 1. Versione italiana della scala Abbey. Q.1 Verbalizzazione: piangere, gemere, frignare. Q.2 Espressione facciale: sguardo teso, sguardo impaurito, smorfie. Q.3 Cambiamento del linguaggio corporeo: irrequietezza, tremare, posizione di difesa, accovacciato. Q.4 Cambiamento del comportamento: aumento della confusione, rifiuto del cibo, alterazioni degli schemi abituali. Q.5 Cambiamento fisiologico: alterazioni di temperatura, polso o pressione arteriosa elevati, sudorazione, rossore o pallore. Q.6 Cambiamento fisico: lacerazioni della pelle, lesioni da decubito, artrite, contratture, ferite precedenti. paziente era destinata una scheda contenente i seguenti dati: età, sesso, anni di istruzione, assunzione di eventuali farmaci prescritti da più di due giorni, livello di decadimento cognitivo, B-ADL 22, scala Abbey nella versione italiana e scala VRS. Nella scala VRS si chiedeva al paziente di descrivere l intensità di dolore fra le seguenti opzioni: nessun dolore, dolore lieve, moderato, forte e insopportabile ed il risultato veniva annotato sulla scheda. Alla fine di ogni accertamento, il modulo veniva posto singolarmente in una busta opaca e sigillata e per evitare bias di protocollo o altri fattori confondenti, lo spoglio di tutte le buste è avvenuto in un ufficio esterno alle Case di riposo. Le caratteristiche del campione sono state analizzate con metodi di statistica descrittiva tramite la media±deviazione standard (DS) e range. Al momento della somministrazione della scala Abbey, l intensità di dolore è stata catalogata in base a quanto segue: dolore assente (Abbey=0-2), dolore lieve (Abbey=3-7), dolore moderato (Abbey=8-13), dolore grave (Abbey=14-18). Non è stato considerato se il dolore era acuto, cronico o subacuto; la variabile del dolore è stata riportata in percentuale. L attendibilità della scala è stata verificata mediante il coefficiente α di Cronbach 23,24 e le correlazioni r di Pearson 25. Per l analisi statistica dei dati è stato utilizzato il Statistical Package nella versione 14.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago) e Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, Seattle). Il valore risulterà statisticamente significativo se p<0,05. Somma i punteggi da 1-6 e registra qui. Punteggio totale del dolore Ora contrassegna nella casella il punteggio totale del dolore 0-2 assente 3-7 Lieve L infermiere somministratore (IS) aveva ricevuto formazione sulla compilazione delle due scale direttamente dal responsabile della ricerca, in colloqui di tre ore suddivisi in due giornate e aveva ricevuto le due griglie dieci giorni prima dell avvio della sperimentazione. L IS non faceva parte dello staff infermieristico delle tre case di riposo: pertanto non conosceva gli anziani arruolati e le metodiche cliniche dei vari reparti considerati. Prima della fase di somministrazione dei test, l IS prendeva visione della cartella clinica di ciascun anziano e annotava la condizione clinica dei pazienti, dopo un colloquio con i medici della struttura. All atto di somministrazione, ad ogni 8-13 Moderato Infine, segna nella casella il tipo di dolore Grave Cronico Acuto Subacuto Risultati In totale sono stati studiati 110 anziani che rispondevano ai criteri di eleggibilità. Le caratteristiche demografiche e cliniche del campione sono riportate in tabella 2. I risultati in tabella 2 mostrano che tutti i pazienti hanno un decadimento cognitivo di grado moderato. Il campione, composto prevalentemente da donne (69%) e con età media di 74,80 anni, è conforme a quello di altri studi svolti in contesti istituzionalizzati 3,5. Il dolore è presente in 58 componenti del campione e, conseguentemente, la prevalenza è pari al 52,70%; la prevalenza e l intensità sono illustrate nella tabella 3 alla pagina seguente. Dai 110 studiati, è emerso che 32 pazienti (38,50%) erano in terapia antalgica prescritta da almeno una settimana, mentre, fra i soggetti che hanno manifestato il dolore (n. 58), 17 anziani (29,30%) avevano già in corso da tempo una terapia antalgica. Si è potuto dimostrare che la scala Abbey nella versione italiana ha una buona consistenza nella sua costruzione (α di Cronbach 0,82 p=0,002) comparata con la VRS. Tabella 2. Caratteristiche demografiche e cliniche del campione. Variabile Media ± Deviazione standard (DS) Range Numero soggetti (%) Sesso femminile 76 (69%) Età (espressa in anni) Istruzione (espressa in anni) 74,80 5,34 65,60-94,10 5,34 3, MMSE 14 4, B-ADL 6,70 2,25 3,50-9

4 408 Recenti Progressi in Medicina, 100, 9, 2009 Tabella 3. Prevalenza e intensità di dolore fra il campione. Totale numero anziani Nessun dolore La concordanza fra la scala Abbey validata in italiano versus la VRS è pari a 0,70 (p=0,04). Questi risultati, associati al coefficiente di correlazione (r di Pearson=0,79 p=0,035), attestano la buona ripetitibilità del test. Nella versione originale non è indicato tale valore. Discussione e conclusioni lieve moderato grave 110 (100%) 52 (47,30%) 25 (43,10%) 19 (32,70%) 14 (24,20%) La prevalenza di dolore nelle persone anziane istituzionalizzate è tra il 45-80% e l incidenza di decadimento cognitivo raggiunge il 50% 26. Con la conseguente compromissione delle capacità di espressione verbale, il personale sanitario e, in particolare, quello infermieristico, è costretto a basarsi su una serie di indicatori non verbali del sintomo algico 27. Allo stato attuale esistono poche esperienze di ricerca condotte in Italia che studiano il sintomo algico e ne testano gli strumenti di accertamento in questo tipo di soggetti 4,28. Anche se non è raro l utilizzo di questionari o di scale validate, spesso non vengono riportate informazioni sulla loro validazione 29 : impiegare una scala non validata nella propria lingua sottrae importanza a tutta la ricerca. Per la versione della scala in italiano sono state affrontate tutte le tappe della metodologia standard di validazione di un test. L analisi statistica, effettuata mediante il coefficiente α di Cronbach, permette la valutazione della scala nella sua consistenza interna, cioè permette di verificare se esistono elementi della scala non coerenti con altri. Il coefficiente α assume valori compresi tra 0 e 1 (dove 0 rappresenta l assenza di coerenza interna e 1 la massima). In questa ricerca il coefficiente α di Cronbach è risultato pari a 0,82, ottenendo una buona consistenza interna, superiore al punteggio ottenuto nella versione originale della scala (Abbey italiana=0,82 versus Abbey australiana=0,74). La prevalenza di dolore rilevata con la somministrazione della scala Abbey italiana è pari al 52,70%. Tale percentuale è simile a quella rilevata da altre ricerche che hanno lo stesso tipo di popolazione e contesti simili 3,30. Un aspetto da non trascurare è che il 29,30% degli anziani con sintomi algici aveva già un trattamento farmacologico regolarmente prescritto da due o più giorni prima della somministrazione della scala. Anche se in letteratura sono presenti studi che evidenziano una carenza di trattamento analgesico su anziani con decadimento cognitivo 31, nel nostro caso non è stato possibile considerarla perché l indagine è stata trasversale e lo studio aveva come obiettivo primario la validazione dell Abbey. L accertamento del dolore è stato verificato da un unico infermiere formato in precedenza ed esterno alle strutture considerate, allo scopo di ridurre il rischio di incorrere in bias di accertamento. Tale problematica non è stata affrontata nello studio di costruzione della scala originale (gli autori dichiaravano che lo staff infermieristico che rilevava il dolore conosceva bene i pazienti e i loro contesti) 17. Prima della somministrazione, nessun paziente ha avuto episodi di stato confusionale acuto o crisi epilettiche: condizioni che avrebbero potuto incrementare in modo significativo il punteggio dell Abbey, sovrastimando la presenza di dolore. Gli eventuali cambi posturali venivano fatti circa un ora prima dell esecuzione della scala, evitando di creare situazioni di dolore da deficit posturale, che avrebbero potuto provocare falsi positivi. L orario di somministrazione era convenzionalmente deciso dalle 15:00 alle 17:00 dei giorni feriali. Anche se il campione è limitato, si può concludere che i risultati della presente ricerca permettono di dichiarare la validità della versione italiana della scala Abbey. Limiti dello studio Il primo limite è dovuto all esiguità del campione. Un altro si deve al fatto che nella costruzione della scala originale i destinatari della stessa erano anziani con decadimento cognitivo grave, mentre, nel nostro caso, l Abbey italiana è stata somministrata a persone affette da decadimento cognitivo moderato. Nonostante fossero state seguite tutte le tappe di procedura per poter validare l Abbey italiana, non è stata stabilita la conduzione di un test pilota. Nella compilazione della scala non è stato verificato se il dolore è di tipo cronico, acuto o subacuto. Questa lacuna può essere giustificata, perché l indagine era di tipo trasversale e non si seguivano i pazienti nel tempo. Infine, nella presente ricerca non è stato registrato il tempo di somministrazione della scala Abbey; tale dato avrebbe potuto risultare utile ai fini dell applicabilità del test. Punti chiave Il presente studio: è una delle rare ricerche gestite, organizzate e analizzate da personale infermieristico; valida la scala Abbey nella versione italiana; determina una prevalenza di dolore in uno specifico campione ad oggi non sufficientemente studiato nella letteratura internazionale e nazionale; approfondisce alcuni aspetti dello studio originale della scala Abbey.

5 M. Storti: Validazione della scala Abbey per l accertamento del dolore in pz. con decadimento cognitivo 409 Bibliografia 1. Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, Evans DA, Beckett LA, Aggarwal NT, et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology 2002; 59: Pautex S, Michon A, Guedira M, Emond H, Le Lous P, Samaras D, et al. Pain in severe dementia: selfassessment or observational scales? J Am Geriatr Soc 2006; 54: Zwakhalen SM, Koopmans RT, Geels PJ, Berger MP, Hamers JP. The prevalence of pain in nursing home residents with dementia measured using an observational pain scale. Eur J Pain 2009; 13: Storti M, Dal Santo P, Zanolin ME. A Comparison study between two pain assessment scales for hospitalized and cognitively impaired patients with advanced dementia. Prof Inferm 2008; 61: Smalbrugge M, Jongenelis LK, Pot AM, Beekmann AT, Eefsting JA. Pain among nursing home patients in the Netherlands: prevalence, course, clinical correlates, recognition and treatment-an observational cohort study. BMC Geriatr 2007; 14: Sawyer P, Lillis JP, Bodner EV, Allman RM. Substantial daily pain among nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2007; 8: Clark L, Fink R, Pennington K, Jones K. Nurses reflections on pain management in a nursing home setting. Pain Manag Nurs 2006; 7: Basler HD, Hesselbarth S, Kaluza G, Schuler M, Sohn W, Nikolaus T. Comorbidity, multiple medication, and well-being in elderly patients with cronic pain. Schmerz 2003; 17: Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, Landi F, Gatsonic C, Dunlop R, et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA 1998; 279: Bjoro K, Herr K. Assessment of pain in the nonverbal or cognitive impaired older adult. Clin Geriatr Med 2008; 24: Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: Manfredi PL, Breuer B, Meier DE, Libow L. Pain assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain Symptom Manage 2003; 25: Ferraz MB, Quaresma MR, Aquino LR, Atra E, Tugwell P, Goldsmith CH. Reliability of pain scales in the assessment of literate and illiterate patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1990; 17: Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain assessment scales for nursing home residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004; 27: Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired and unimpaired older adults: a comparison of four scales. Pain 2001; 92: Manz BD, Mosier R, Nusser-Gerlach MA, Bergstrom N, Agrawal S. Pain assessment in the cognitively impaired and unimpaired elderly. Pain Manag Nurs 2000; 1: Abbey J, Piller N, De Bellis A, Esterman A, Parker D, Giles L, et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. Int J Palliat Nurs 2004; 10: AGS Panel on persistent pain in older person. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50: Edwards NC. Translating written material for community health research and service delivery: guidelines to enhance the process. Can J Public Health 1994; 85: Hunt SM, Alonso J, Bucquet D, Niero M, Wiklund I, McKenna S. Cross-cultural adaptation of health measures. European Group for Health Management and Quality Assessment. Health Policy 1991; 19: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: Hindmarch I, Lehfeld H, de Jongh P, Erzigkeit H. The Bayer Activities of Daily Living Scale (B-ADL). Dement Geriatr Cogn Disord 1998; 9: Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika 1951; 16: Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales: a pratical guide to their development and use. 3 rd edition. New York: Oxford University Press Nunnaly JC. Introduction to psychological measurement. New York: McGraw-Hill Ferrel BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 1995; 123: Kovach CR, Weissman DE, Griffie J, Matson S, Muchka S. Assessment and treatment of discomfort for people with late-stage dementia. J Pain Symptom Manage 1999; 18: Costardi D, Rozzini L, Costanzi C, Ghianda D, Franzoni S, Padovani A, et al. The Italian version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Arch Gerontol Geriatr 2007; 44: Anderson E, McDonald DD, Mikky I, Brwer T, Koscizewski C, Lacoursiere S, et al. Health care implications and space allocation of research published in nursing journals. Nurs Outlook 2003; 51: Leong IY, Chong MS, Gibson SJ. The use of a selfreported pain measure, a nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia: a validation study. Age Ageing 2006; 35: Landi F, Onder G, Cesari M, Gambassi G, Steel K, Russo A, et al. Pain management in frail, community-living elderly patients. Arch Intern Med 2001; 161: Indirizzo per la corrispondenza: Matteo Storti Infermiere, Formatore EBN, Gruppo di Ricerca del Collegio IPASVI di Vicenza Via Finotti Brogliano (Vicenza) p.storti@libero.it