INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE

Transcript

1 NAPOLI MAGGIO 2012

2 INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE Nell'ultimo secolo si è assistito in tutti i Paesi industrializzati ad un importante allungamento della vita media. L'aspettativa di vita alla fine dell'ottocento era di poco superiore ai 40 anni. EUROPA ASIA AMERICA Attualmente nel mondo è circa il doppio. Gli ultrasessantenni hanno oggi una attesa di vita di anni AFRICA Gli ultraottantacinquenni di 6 anni OCEANIA

3 INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE GLI ITALIANI SONO SEMPRE PIÙ LONGEVI! 60milioni e 626mila abitanti censiti al 01/01/2011 NEL ,3% NEL ,2% età > 65 aa età > 65 aa Consistente è l aumento degli ultraottantenni 0,7% nel ,6% nel % nel 2030 La speranza di vita alla nascita nel ,8 aa per gli uomini 84,1aa per le donne A 65 anni si stima una sopravvivenza: 17,9 aa per gli uomini 21,6 aa per le donne Relazione sullo Stato Sanitario del Paese del Ministero della Salute

4 INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE Vita media Tasso di natalità Popolazione anziana Malattie croniche DEMENZE TUMORI MALATTIE PSICHIATRICHE MALATTIE CARDIOVASCOLARI MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE

5 ANZIANI E TUMORI: EPIDEMIOLOGIA Attualmente nel mondo, circa 14 milioni di persone sono affette da cancro Dopo 1 anno dalla diagnosi di cancro in età geriatrica, il rischio di morte è più alto (circa il doppio) rispetto a pazienti di età inferiore ai 65 anni. per trattamenti sub-ottimali per comorbilità per ritardo diagnostico

6 Incidenza delle neoplasie in ITALIA 2008 per sesso ed età aa aa aa 40-44aa 45-49aa aa aa 60-64aa 65-69aa aa 0 Uomini Donne 75-79aa 80-84aa Verdecchia et al. EJC 2008

7 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO Prevalenza dei sintomi DISFAGIA VOMITO NAUSEA CONFUSIONE ANSIA CALO SAZIETÀ TURBE DEPRESSIONE FATIGUE DOLORE PONDERALE DEL SONNO La presenza di neoplasia si accompagna ad un corteo sintomatologico assai vario con un crescendo di gravità in rapporto diretto con lo stadio di malattia. In tale quadro il dolore rappresenta uno dei sintomi più frequenti e sicuramente il più disturbante la qualità della vita

8 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO Il Dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritto in termini di danno. (International Association for the Study of Pain ) Il dolore è il sintomo più conosciuto e temuto tra gli ammalati di cancro

9 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO DIMENSIONE DEL PROBLEMA Almeno 9 milioni di persone annualmente soffrono per dolore da neoplasia * 70% età >65 anni L incidenza del dolore in vari stadi della malattia e riportata essere del 51% con un incremento sino all 80% negli stadi avanzati e terminali. (OMS) ** *Bonica JJ. Cancer Pain. In: Bonica JJ ed The management of Pain 2nd ed **Mercadante S, Ripamonti C: valutazione diagnosi e trattamento del dolore da cancro, Masson Ed., 01

10 PREVALENZA Il dolore è correlato alla sede primitiva di malattia con percentuali diverse: 85% osso 80% cavo orale 75% genito-urinario 72% polmone 52% mammella 40% grosso intestino 20% linfoma 5% leucemia

11 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO ENTITÀ DEL DOLORE ONCOLOGICO L intensità riferita varia da moderata a severa nel 40-50% da molto severa ad intollerabile nel 25-30% 20% LIEVE 50% MODERATO 30% SEVERO / MOLTO SEVERO Hearn J, Cambridge University Press 2003

12 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO Gli stimoli nocivi attivano i nocicettori; che percorrono le vie ascendenti spinotalamiche e spinoipotalamiche, raggiungendo il talamo e il sistema limbico e arrivano infine alla corteccia cerebrale dove i segnali nocivi vengono localizzati e interpretati come dolore. LE VIE DEL DOLORE Influenze eccitatorie ed inibitorie Corteccia Talamo (nel diencefalo) Il coinvolgimento del sistema limbico, nel dolore oncologico è fortemente influenzato dalla reazione emozionale e la sua espressione può, perciò, variare col modello culturale e l habitus psicologico del paziente. Sostanza reticolare, nel tronco encefalico Midollo spinale Influenza eccitatoria Influenza inibitoria

13 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO Sintomi di debilitazione, effetti collaterali della terapia comorbidità Senso di abbandono, Perdita della posizione sociale, Perdita di prestigio sul lavoro, Stanchezza cronica, Insonnia, Perdita del ruolo in famiglia, Mutilazioni somatiche Ritardi nella diagnosi, Medici irreperibili, Fallimento terapeutico, Mancanza di visite da parte di amici e parenti, Irritabilità, Difficoltà burocratiche Paura della morte, paure del dolore, paura dell ospedale, preoccupazione per la famiglia, problemi finanziari, perdita della dignità e del controllo del proprio corpo, inquietudine spirituale, incertezza riguardo al futuro

14 PATOGENESI Da un punto di vista patogenetico è possibile classificare schematicamente i meccanismi fisiopatologici alla base del dolore oncologico in 3 categorie: CANCRO DOLORE

15 PATOGENESI PERIFERICO (nocicettivo). Stimolazione sia chimica che meccanica dei nocicettori Superficiale Viscerale Profondo Somatico CENTRALE (neuropatico) Da lesioni tissutali Da lesioni del I neurone Da deafferentazione Danno al SNC Osteogeno Miogeno Articolare Periarticolare Dalle sierose Nerve Trunk Pain CHERNY N.I. : Neurology 1994; 44:857

16 EZIOLOGIA 75-80% Crescita neoplastica The Revised Pocket Edition of the Final Report of the Texas Cancer Council's Workgroup on Pain Control in Cancer Patients C. Stratton Hill, Jr., M.D., Chairman 2nd edition 2007 (compressione o infiltrazione) % Terapie antitumorali ETIOLOGY OF CANCER PAIN (CH, RT, CHT) The causes of cancer pain fall into five categories: 1) direct tumor involvement of bone, nerves, viscera, or soft tissue (accounting for pain in the majority of patients); 2) changes in body structure due to the tumor or its treatment, usually resulting in muscle spasm, muscle imbalance, or structural body changes; 3) anticancer therapy-surgery, chemotherapy, radiation therapy, immunotherapy, and 10% Altro biological response modifiers (often this pain is neuropathic, resulting from nerve damage caused by the treatment); 4) causes unrelated to cancer or its therapy, usually pre-existing painful medical conditions (piaghe such as da rheumatoid decubito, arthritis, NPH, diabetic artrite, neuropathy, emicrania etc.; and o neuropatia) 5) no cause that can be immediately established. Usually a nociceptive cause, most often undetected progression of disease, is eventually found in patients in category 5.

17 DOLORE CAUSATO DA CRESCITA NEOPLASTICA 75-80% Infiltrazione ossea tumorale È la causa più comune di dolore in pazienti con cancro e può dipendere da un tumore primitivo o metastatico Si presenta come un dolore costante ed urente oppure di tipo nevralgico con esacerbazioni parossistiche, associato ad iperestesia e disestesia nell area del deficit sensitivo. Infiltrazione del plesso brachiale Sindrome di Pancoast

18 Infiltrazione ed occlusione del sistema vascolare L infiltrazione di vasi sanguigni da parte di cellule neoplastiche può determinare vasospasmo e linfangite perivascolare, conconseguente liberazione di sostanze algogene ed attivazione dei nocicettori. Occlusione viscerale L occlusione totale o parziale di un viscere provoca un intensa contrazione della muscolatura liscia con produzione di dolore viscerale, tipicamente diffuso ed incostantemente riferito ai dermatomeri innervati

19 Compressione ed infiltrazione di parti molli È un dolore provocato dalla distensione di strutture algosensibili (fascia, periostio etc.), stimolazione dei meccano-nocicettori. Necrosi, infiammazione e ulcerazione di membrane mucose ed altre strutture algosensibili Il dolore è frequentemente lancinante e più spesso è associato a neoplasie del cavo orale, apparato gastrointestinale e genitourinario

20 DOLORE SECONDARIO AL TRATTAMENTO 15-20% Un numero sempre maggiore di pz riceve un trattamento (singolo o combinato) chirurgico, radiante e/o chemioterapico Le possibili complicanze determinano una significativa riduzione della qualità di vita Il dolore rappresenta il sintomo più frequente e invalidante

21 Dolore post-chirurgico dolore persistente dopo procedura chirurgica o dolore ricorrente dopo risoluzione del dolore chirurgico iniziale dolore si può sviluppare anche mesi dopo l intervento dolore sordo, lancinante, intermittente oppure dolore disestesico continuo con iperestesia e/o allodinia Dolore post-radioterapia neuropatia dolorosa dovuta a fibrosi può iniziare alcuni mesi o anche anni dopo il trattamento alcuni esempi: mielopatia dolorosa, mucosite orale dolorosa

22 Dolore post-chemioterapia Neuropatie periferiche dose-correlate con disestesie a mani e piedi Nevralgie dei nervi cranici Mucosite dolorosa Mialgie e artralgie Flebiti da stravaso

23 CARATTERISTICHE CLINICHE CONTINUO È di tipo costante e non correlato con il movimento. Interferisce notevolmente con la qualità di vita del paziente. INTERMITTENTE Non è sempre presente. Si correla con il movimento con dei picchi dolorosi. È altamente invalidante e limitante dal punto di vista operativo.

24 CARATTERISTICHE CLINICHE BREAKTHROUGH PAIN Episodi transitori di dolore severo o intollerabile che insorgono nonostante il paziente sia già in trattamento con analgesici ad orari prefissati Colpisce il 65% dei pazienti con dolore cronico da cancro Ha una durata di circa 30 minuti Un tipo particolare di breakthrough pain è quello correlato al movimento (dolore incidente), con insorgenza improvvisa e picco rapido

25 VALUTAZIONE CLINICA La corretta valutazione clinica del dolore nel paziente anziano oncologico è di grande importanza per instaurare provvedimenti terapeutici efficaci. Anamnesi Esame obiettivo generale Esame obiettivo neurologico Caratteristiche del dolore (scale di valutazione) La RI-valutazione clinica è indispensabile La malattia oncologica e il dolore sono eventi dinamici EVENTI MODIFICABILI

26 I pazienti utilizzano più di 120 parole diverse per descrivere il proprio dolore Per la classificazione del dolore si utilizzano scale di intensità differenti con diverse modalità di somministrazione: Nessun Dolore Scale analogiche visive (VAS) Scale numeriche (NRS) Scale verbali (VRS) Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica il più forte dolore immaginabile

27

28 Faces Pain Rating Scale

29 L approccio farmacologico consigliato è quello sequenziale "a tre gradini" Analgesici Antipiretici Paracetamolo o FANS ± adiuvanti Oppiodi per il dolore moderato (tramadolo, codeina) ± Adiuvanti ± FANS o paracetamolo Oppiodi per il dolore severo (morfina oxicodone fentanyl) ± Adiuvanti ± FANS o paracetamolo OMS 2009

30 REGOLE GENERALI TERAPIA DEL DOLORE Prevenire l insorgenza del dolore: somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BTP) Mantenere l analgesia per tutto l arco delle 24 ore Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da effetto tetto Evitare di associare farmaci della stessa categoria Trattare energicamente gli effetti collaterali IL 1 INTERVENTO ANTIDOLORIFICO DEVE ESSERE IL TRATTAMENTO ANTINEOPLASTICO

31 REGOLE GENERALI TERAPIA DEL DOLORE La scelta iniziale del gradino di partenza è determinata dalla precedente terapia e dall intensità del dolore Se l intensità del dolore nel paziente oncologico è inizialmente elevata l indicazione risulta direttamente quella dei farmaci del terzo scalino L utilizzo di Oppiodi forti a bassi dosaggi può essere considerato una valida alternativa agli oppioidi deboli, specialmente se ci si aspetta una progressione del dolore. Clinical recommendations ESMO 2007.

32 La rapidità del dolore ne attenua la grandezza; L alleviamento ne rende sopportabile la lunga durata De finibus bonorum et malorum Cicerone a.c.

33 GLI ANALGESICI OPPIODI SONO UN IMPORTANTE STRUMENTO PER IL CONTROLLO DEL DOLORE MODERATO-GRAVE VANTAGGI MANCANZA EFFETTO TETTO Aumento della dose Aumento effetto analgesico BASSO PROFILO DI TOSSICITA Incidenza di effetti collaterali intollerabili solo nel 4% dei pz. EFFETTI COLLATERALI Nausea Vomito Stipsi Vertigini Sedazione Tossicità cognitiva Allucinazioni e delirio Depressione respiratoria

34 GLI OPPIOIDI NELL ANZIANO I criteri di scelta per l utilizzo dei farmaci oppioidi nell anziano oncologico dipendono da una serie di fattori : Modificazioni di farmacocinetica e farmacodinamica polipatologia e polifarmacoterapia compliance: mancata comprensione della terapia, assenza di caregiver... ampio range di risposta interindividuale TOSSICITA NEUROLOGICA

35 Secondo i dati dell OMS, negli anziani il dolore oncologico è spesso non controllato e il ricorso agli oppioidi è minore oltre gli 85 anni di età solo il 13% assume oppioidi contro il 38% dei pazienti di età compresa tra 65 e i 74 anni La paura di dipendenza rappresenta una importante barriera culturale ed è la causa più comune di inadeguato trattamento del dolore da cancro. Ad essa si aggiungono la quasi totale assenza di trials specifici sui farmaci del dolore nell anziano la limitata esperienza nel campo del dolore e la scarsa capacità di valutazione del dolore.

36 Nonostante la sua diffusione IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO è raramente oggetto di indagini a causa della diffusa opinione che il binomio «invecchiamento-dolore» sia indiscindibile e quindi inevitabile. «AGEISM» «Social Ageism» «Medical Ageism» UNDERTREATMENT

37 AGEISMO Mancanza di conoscenze mediche Paura ingiustificata di dipendenza e tolleranza, depressione respiratoria, paura nell uso di trattamenti adiuvanti (antidepressivi e anticonvulsivanti). Convinzioni sorpassate Che il dolore è una inevitabile conseguenza del cancro Che il dolore è difficile da gestire, e va sopportato il piu possibile Che l uso di oppioidi ad alte dosi è l equivalente dell eutanasia Che gli oppioidi dovrebbero essere riservati a pazienti in fase terminale Incertezza del sistema sanitario Frammentazione della cura dovuta alla molteplicità degli specialisti Mancanza di referenze circa la gestione del dolore Incapacità a distingure tra l uso medico della sostanza e l uso illecito Limitazioni nella prescrizione

38 AGEISMO Gli anziani sono meno consapevoli delle strategie terapeutiche esistenti per alleviare il dolore e, comunque, hanno timore di aggiungere analgesici maggiori alle terapie già in atto. Gli anziani,come dimostrato in studi clinici, possono percepire maggiormente rispetto ai giovani la sintomatologia dolorosa, ma la riferiscono meno frequentemente, perché convinti che sia un fenomeno fisiologico legato all'invecchiamento. Inoltre le molte patologie associate, la presenza di depressione e l'aumentata prevalenza di DEFICIT COGNITIVO e SENSORIALE sono fattori che possono fare sottostimare la sintomatologia dolorosa. Landi et al, 2001; 161:

39 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO CON DECLINO COGNITIVO Le componenti sensoriale e discriminativa La corteccia sono somatosensoriale conservate è relativamente conservata nelle demenze La soglia del dolore non sembrerebbe differente rispetto ai soggetti senza deficit cognitivo

40 IL DOLORE ONCOLOGICO NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEFICIT COGNITIVO Le aree cerebrali coinvolte nella componente affettiva del dolore (Corpi del Lewy, ipotalamo e corteccia frontale) sono spesso profondamente colpite dalla demenza Possibile ostacolo nella percezione affettiva del dolore La componente affettiva del dolore può essere compromessa dalla perdita della memoria, e questo determina una diminuzione della risposta emozionale allo stimolo doloroso

41 IL DOLORE ONCOLOGICO NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEFICIT COGNITIVO RIDUZIONE DELLA CAPACITÀ ESPRESSIVA E indispensabile sostituire la modalità espressiva tradizionale con altre altrettanto significative Quando il soggetto non è più in grado di comunicare, il dolore da sintomo, diventa segno Trabucchi 2004

42 I dolori leggeri concedono di parlare; i grandi dolori rendono muti Seneca 4 a.c.- 65 d.c

43 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO CON DECLINO COGNITIVO MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI CORRELATE AL DOLORE NEL PAZIENTE DEMENTE ESPRESSIONE FACCIALE VERBALLIZZAZIONE VOCALIZZAZIONE MOVIMENTI CORPOREI MODIFICAZIONI DELLA VITA QUOTIDIANA MODIFICAZIONI DEL COMPORTAMENTO

44 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO CON DECLINO COGNITIVO SCALE DI VALUTAZIONI SPECIFICHE Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia scale Dementia-PAINAD Scale Pain Assessment for the Dementing Elderly-PADE Caraceni, Milano, 2003

45 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO L assessment e la terapia del dolore oncologico rimane sicuramente difficile e il suo corretto inquadramento resta ad oggi una sfida aperta specie nel paziente anziano Il dolore nelle forme acute funziona da sentinella Avvisa la presenza di un male nascosto, aiuta a sfuggire i pericoli che possono insidiare la sopravvivenza Nelle forme croniche perde la sua funzione di sentinella e diventa MALATTIA NELLA MALATTIA causa di sofferenza cronica, invalidante ed umiliante

46 IL DOLORE ONCOLOGICO NELL ANZIANO In considerazione della significatività del problema ed a testimonianza dell attenzione nei suoi confronti, l Organizzazione Mondiale della Sanità ha riconosciuto IL SOLLIEVO DEL DOLORE ONCOLOGICO come UNO DEI TRE PROGETTI A PRIORITÀ ASSOLUTA da realizzare nell ambito del programma globale di controllo del cancro. Fonte OMS

47 Quando non provavo dolore riuscivo a dimenticarmi di avere un tumore Paziente affetto da cancro