LA GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI PER GLI UTENTI SEGUITI DAL SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI

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1 LA GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI PER GLI UTENTI SEGUITI DAL SERVIZIO DI CURE DOMICILIARI 1

2 INDICE Prefazione pag 3 Tipi e caratteristiche dei c.v.c pag 4 Lavaggio delle mani pag 8 Medicazione pag 11 Lavaggio ed eparinizzazione pag 14 Esecuzione dei prelievi ematici dai c.v.c. valvolati pag 19 Sostituzione e posizionamento degli aghi non carotanti pag 21 Dispositivi luer-lock e sutureless pag 23 Complicanze pag 26 Gestione preparazione, attacco e rimozione delle sacche T.P.N. pag 29 Schede tecniche per il care giver: - Lavaggio mani pag 32 - Medicazione pag 34 - Preparazione, attacco e rimozione sacca TPN pag 36 - Lavaggio/eparinizzazione cvc pag 38 Bibliografia pag 41 2

3 PREFAZIONE: Questo manuale nasce dall esigenza degli operatori delle Cure Domiciliari delle ASL TO1 TO2 e TO3 e la Fondazione FARO, di uniformare le procedure attualmente in uso relative all assistenza all utente portatore di Catetere Venoso Centrale (C.V.C.). Gli utenti che afferiscono ai nostri Servizi vengono seguiti da diversi Ospedali di Torino e provincia con modalità e procedure diverse nella gestione dei c.v.c, creando difficoltà nella famiglia e negli operatori stessi. Questo protocollo è frutto del confronto degli Infermieri delle cure domiciliari che hanno lavorato con la finalità di condividere, nel gruppo professionale costituito, le migliori conoscenze e tecniche relative alla gestione dei c.v.c., per garantire uniformità ed omogeneità di comportamenti su tutto il territorio. Questo protocollo è rivolto agli utenti adulti portatori di c.v.c che afferiscono ai Servizi di Cure Domiciliari. Per i pazienti in Cure Palliative, i presenti protocolli, sono adattabili alla qualità di vita del paziente e alla sua prognosi. Elenco partecipanti : ASL TO 2: Distretto 4: Coordinatore infermieristico C.P.S.E. G. Giordano Infermiera C. Tiberio Distretto 5: Coordinatore infermieristico C.P.S.E. S. Mossio Infermiera L. Graci Distretto 6: Coordinatore Infermieristico C.P.S.E. M. Petti Infermiera P. Stoppa, A. Taccucci Distretto 7: Coordinatore Infermieristico C.P.S.E. A. Lomuscio Infermiera L. Borghino ASL TO 3: Distretto di Collegno: Coordinatore Infermieristico F. Cordero Distretto di Giaveno : Infermiera P. Oberto Distretto di Rivoli : Infermiera G. Vinassa Distretto di Pinerolo : Infermiere V. Bruno Franco, M. Picco, T. Tuninetti, P. Saluta FONDAZIONE FARO: Coordinatore Infermieristico A. Re 3

4 TIPI E CARATTERISTICHE DEI C.V.C.: Classificazione e caratteristiche tecniche Due grandi categorie: 1)Sistemi tunnellizzati esterni 2)Sistemi totalmente impiantabili o port 1)Sistemi esterni Costituiti dal solo catetere venoso centrale che fuoriesce dalla cute: ad alcuni centimetri di distanza dal sito di venipuntura, sistema tunnellizzato (a lungo termine propriamente detto), - a punta aperta (catetere di Broviac Catetere di Hickman), - a punta chiusa catetere di Groshong nel sito stesso di venipuntura, sistema non tunnellizzato (a medio termine) - a punta aperta catetere di Hohn - a punta chiusa Catetere Groshong - PICC (brachiale) 2)Sistemi totalmente impiantabili (port) Cateteri venosi centrali connessi ad un reservoir (Port) impiantato sottocute tramite un sistema di raccordo. Il catetere può avere: punta aperta - port con catetere Broviac - port con catetere Hickman c.v.c. Broviac - port brachiali (P.A.S. port) c.v.c. Hickman bilume, Leonard 4

5 - cath-link (senza reservoir, ma sostituito da piccolo cono metallico sempre intascato sottocute connesso direttamente con un catetere in Chronoflex) punta chiusa - port con catetere Groshon c.v.c. port a cath Esiste una ulteriore classificazione in base ai tempi indicativi di permanenza: 1. C.V.C. a breve termine Ai sistemi esterni di accesso venoso centrale a medio e lungo termine si aggiungono quelli usati in ambito ospedaliero a breve termine. Uso continuo, durata di 30 gg (es. Arrow, Bbraun, Certofix, Vygon, ecc.), si utilizzano vene centrali quali la succlavia e la giugulare interna, a volte la femorale. c.v.c. Arrow, Cert 2. C.V.C. a medio termine (periodo di tempo limitato 6-8 mesi) Catetere Hohn, (inserito tramite puntura per cutanea, fissato alla cute con un aletta e due punti di sutura, non valvolato e non cuffiato, quindi con punta aperta; possibilità ad un uso discontinuo grazie al materiale di silicone. Sostituito su guida metallica (catheter through introducer). c.v.c. Hohn 5

6 Picc sono cateteri venosi centrali esterni non tunnellizzati in silicone o poliuretano di nuova generazione policarbonati. Venipuntura periferica percutanea (inserzionevene avambraccio) e la punta del catetere viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro (cvc) anche con sistema ecoguidato. Possibilità di inserzione bedside (letto del paziente) e può essere posizionato dal personale infermieristico previo corso di formazione. Picc con catetere Groshong diametro variabile tra 2/6 french, può essere valvolato prossimale e/o distale. Lume singolo o doppio. Per-Q-Cath specifici per l età neonatale e pediatrica. c.v.c. Picc con catetere groshong Port brachiali. Si tratta di Picc inseriti in una vena del gomito e poi connessi con un piccolo reservoir intascato nell avambraccio. Uso limitato in quanto mal tollerati. Midline: (C.V.P.) catetere venoso a Medio Termine ad inserimento periferico in silicone o in poliuretano, radiopaco. Posizionato bedside da personale infermieristico formato. La punta del catetere rimane a livello della vena ascellare, o succlavia data la lunghezza compresa fra i 20/ 30cm; pertanto rimane un accesso venoso periferico. Il diametro varia tra 2 e 6 French. Esistono Mid line valvolati quindi punta chiusa (mid line, groshong). c.v.p. Midline con valvola di Groshong. 3. C.V.C. a lungo termine (groshong) Il catetere venoso centrale groshong, ha punta chiusa, arrotondata e, presenta valvola brevettata a tre posizioni sensibile alla pressione, ciò consente il flusso di fluidi in entrata ed in uscita, ma rimane chiusa quando non e in funzione. In silicone o poliuretano, trasparente, centimetrato con punta e banda radiopaca; ha manicotto di adesione tissutale e di fissaggio del connettore e manicotto 6

7 antimicrobico (ioni argento e collagene), può avere o meno alette per sutura tissutale (rimuovere non prima di 3 settimane). Mono o lume multiplo. Vantaggi legati alla valvola: Non necessita di eparinizzazione Non rischio di back bleeding Non rischio di embolia gassosa Non necessita di clampare il catetere Previsto di Kit di riparazione. c.v.c. groshong L incanulamento venoso è un mezzo per ottenere un accesso diretto alla circolazione venosa, centrale o periferica. Gli obiettivi sono: Somministrazione di farmaci e fluidi i.v. (infusioni di soluzioni ipertoniche - somministrazione di farmaci basici, acidi, vescicanti o irritanti sull endotelio), assorbimento e distribuzione immediati. Prelievo di sangue venoso per esami di laboratorio. Utilizzabili sia in ambito intra-ospedaliero che extra-ospedaliero, (day-hospital, domicilio, hospice). Garanzia di un accesso stabile, sicuro per protezione dalle complicanze infettive e trombolitiche, utilizzabile anche in modo discontinuo e massima biocompatibilità. c.v.c. dialisi-aferesi coassiale 2-3 lumi c.v.c Tesio 7

8 LAVAGGIO DELLE MANI: Il primo accorgimento da prendere per ridurre il rischio di infezioni è proprio il lavaggio delle mani. Questo è il cardine su cui si basano la tradizionale e moderna prevenzione delle infezioni correlate alle manovre assistenziali. Quando noi ci laviamo le mani per andare a mangiare stiamo eseguendo un lavaggio denominato "sociale". In questo tipo di lavaggio solo alcuni batteri presenti sulle nostre mani vengono rimossi. Oltre al lavaggio sociale è possibile eseguire un altro tipo di lavaggio definito "antisettico" il quale permette di rimuovere un numero maggiore di microorganismi normalmente presenti sulle mani. Questo è il tipo di lavaggio più indicato prima dell'esecuzione della medicazione. IMMAGINI TRATTE DA RAPPORTI ISTISAN 07/54 8

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11 LA MEDICAZIONE: La medicazione della cannula è una procedura a carico dell infermiere che valuterà l opportunità di addestrare l'utente nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale della stessa. L operatore può eseguire la medicazione utilizzando una tecnica sterile o tecnica no touch. La scelta o la tecnica della medicazione viene effettuata dal professionista in base alle caratteristiche del punto di inserzione, in base alla compilance dell'utente ed alla disponibilità dei prodotti acquistati dai servizi farmaceutici. La medicazione è comunque da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più aderente. Il film di poliuretano può essere sostituito 1 volta alla settimana mentre la medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni ore. Si ricorda che il lavaggio delle mani è il cardine su cui si basano la tradizionale e moderna prevenzione delle infezioni correlate alle manovre assistenziali. Procedura Materiale Lavaggio antisettico delle mani: Lavandino pulito Detergente antisettico con dispenser (iodio-povidone al 7,5% - clorexidina gluconato al 4%) e/o gel antisettico Asciugamano monouso in cellulosa (carta) Procedura Non indossare anelli, bracciali e orologi Bagnarsi le mani con acqua tiepida, tenendole lontane dalla superficie interna del lavabo Distribuire una dose di detergente antisettico sulle mani E' preferibile tenere corte le unghie Risciacquare con acqua corrente in modo accurato Asciugare con una salvietta monouso, tamponando e procedendo dalla punta delle dita verso l'avambraccio Chiudere il rubinetto con l'ultima salvietta utilizzata 11

12 Medicazione Tecnica Sterile Materiale Telino sterile Film di poliuretano o medicazione occlusiva Garze sterili (n 4) Cave connector Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone Guanti non sterili Guanti sterili Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa iodopovidone) Procedura Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in un ambiente possibilmente pulito ed ordinato) Lavaggio sociale delle mani Aprire telino sterile su piano pulito Porre garze sterili, film di poliuretano, (o medicazione occlusiva) clave connector, fisiologica da 10 ml e se necessario la placchetta di ancoraggio del sistema senza punti (statlock), o i dischetti antisettici tipo biopatch Indossare guanti non sterili Rimuovere vecchia medicazione ed il vecchio stat-lock e/o biopatch Ispezionare punto di inserzione Lavaggio asettico delle mani Indossare guanti sterili se si usa iodopovidone: 1) lavare con fisiologica 2) asciugare con garza sterile asciutta 3) disinfettare con iodiopovidone e lasciare asciugare 4) lavare con fisiologica 5) applicare la medicazione Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed eseguire tre passaggi con le garze imbevute Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch Applicare medicazione (vd. note) Sostituire il cave connector e fissarlo ( vd sezione apposita) Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio sociale delle mani 12

13 Medicazione Tecnica No-Touch Materiale Telino sterile Film di poliuretano o medicazione occlusiva Garze sterili (n 4) Cave connector guanti non sterili (solo per rimozione vecchia medicazione) Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone Se necessita: dispositivi di fissaggio tipo statlock, feltrini antisettici tipo biopatch, fisiologica 10ml (se si usa iodopovidone) Procedura Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in un ambiente possibilmente pulito ed ordinato) Lavaggio sociale delle mani Aprire telino sterile su piano pulito Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione occlusiva) clave connector e fisiologica Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia medicazione e se presente la placchetta di ancoraggio del sistema senza punti (statlock), o dischetti antisettici tipo biopatch con i guanti puliti. Lavaggio antisettico delle mani se si usa iodopovidone: 1) lavare con fisiologica 2) asciugare con garza sterile asciutta 3) disinfettare con iodiopovidone e lasciare asciugare 4) lavare con fisiologica 5) applicare la medicazione Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze ed eseguire tre passaggi con le garze imbevute Riapplicare la placchetta di ancoraggio del sistema senza Punti (tipo stat lock) o dischetti antisettici tipo biopatch e nuova medicazione Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio sociale delle mani 13

14 LAVAGGIO/EPARINIZZAZIONE DEI C.V.C.: Lavaggio dei c.v.c.: Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra pulsante stop & go indicata per la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del catetere. In presenza di un CVC con un diametro di 7 Fr la quantità di soluzione fisiologica consigliata per il lavaggio è di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile usare una quantità superiore (20 ml) per il CVC Port, considerando il volume della camera. Inoltre è importante irrigare con fisiologica 10 cc e usare almeno soluzione fisiologica 30 cc se si utilizzano soluzioni ipertoniche aminoacidi lipidi e emoderivati o dopo un prelievo ematico. Utilizzare solo siringhe con capacità maggiore o uguale a 10 ml e non siringhe di calibro inferiore per non causare danni ai CVC. 1 Eparinizzazione dei c.v.c.: La concentrazione minima di eparina sodica ritenuta efficace per mantenere la pervietà di una linea venosa è di 10 U/ml (CDC Atlanta 2002). Si consigliano normalmente concentrazioni comprese tra 50 e 500 U/ml. L eparinizzazione può essere eseguita con l impiego di: EPSODILAVE 5 cc fiale di soluzione pronta 250 U.I/ml Per ottenere una manovra efficace, l eparinizzazione deve essere sempre preceduta da un irrigazione con soluzione fisiologica. Vanno eparinizzati tutti i cateteri venosi e vie venose a punta aperta utilizzati in modo discontinuo che rimangono inutilizzati per periodi > 8 ore. Per mancato utilizzo < 8 ore, è sufficiente il riempimento con soluzione fisiologica. Eparinizzare utilizzando un volume pari almeno al doppio dello spazio morto del catetere, considerando anche il volume di eventuali raccordi, rubinetti, connettori. Eseguire sempre un lavaggio pulsante con soluzione fisiologica usando una siringa non inferiore ai 10 cc. Salvo specifiche indicazioni del medico impiantatore e/o del libretto di accompagnamento. Non si eparinizzano i cvc a punta chiusa (tipo Groghong) 1 Raccomandazioni del GAVeCeLT 14

15 Tutti i cateteri venosi o vie venose utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per periodi superiori le 8 ore devono essere irrigati e vanno eparinati quelli a punta aperta. Per cateteri frequentemente utilizzati (almeno 1 volta ogni 8 ore) è possibile l irrigazione con 20 cc di soluzione salina negli intervalli tra le infusioni 2. (Utilizzo di tecnica pulita con lavaggio delle mani, uso di guanti monouso e utilizzo di tecnica no - touch). Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta chiusa: Materiale: - Guanti monouso(d.p.i.) - Garze sterili - 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc - 2 siringhe da 10 ml - antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2% - telino monouso - contenitore per taglienti Procedura: procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml effettuare lavaggio sociale delle mani indossare i guanti monouso aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell ago aprire le fiale di soluzione fisiologica aspirare il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica rimuovere l ago e provvedere allo smaltimento riporre le siringhe nell involucro di protezione ed appoggiarlo sul telino prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l antisettico facendo attenzione a non far toccare il flacone con la garza prendere con una mano l estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura e disinfettarlo. Sarebbe auspicabile prevedere come sistema di chiusura tappini con sistema clave-connector. prendere la siringa con la soluzione fisiologica togliere l ago e raccordare la siringa al tappino del CVC esercitando una lieve pressione con una mano tenere sempre l estremità del catetere e con l altra iniettare la soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop & go) scollegare la siringa dal tappino mantenendo una pressione sullo stantuffo in modo da esercitare una pressione positiva. 2 Manuale Bard Access System pag 30 15

16 Nei cateteri a punta aperta il morsetto deve essere clampato prima di scollegare la siringa Procedura lavaggio ed eparinizzazione c.v.c. a punta aperta: Materiale: - Guanti monouso - Garze sterili - 2 fiale di soluzione fisiologica, - 1 fl di soluzione eparinata* - 2 siringa da 10 ml - antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2% - telino * soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono Procedura: procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti preparare un piano di appoggio pulito e distendervi il telino monouso sul piano di appoggio preparare il materiale: antisettico, confezione di garze sterili, 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di soluzione eparinata effettuare lavaggio sociale delle mani indossare i guanti monouso aprire le confezioni delle siringhe e rimuovere il cappuccio di protezione dell ago aprire le fiale di soluzione fisiologica aspirare con le siringhe il contenuto di entrambe le fiale di soluzione fisiologica rimuovere l ago e provvedere allo smaltimento riporre le siringhe nell involucro di protezione e appoggiarle sul telino aprire la confezione della siringa da 10 ml aprire la fiala di soluzione eparinata aspirare il contenuto della fiala contenente soluzione eparinata (1,5 ml per esterni non tunnellizzati e 2 ml per tunnellizzati e port a cath) aprire la confezione delle garze facendo attenzione a non toccare l interno prendere una garza dagli angoli e versarvi sopra l antisettico facendo attenzione a non far toccare il flacone con la garza rimuovere l ago e provvedere allo smaltimento riporre le siringhe nell involucro di protezione e appoggiarle sul telino prendere con una mano l estremità del CVC dove è presente il tappino di chiusura e disinfettarlo prendere la siringa con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra con una mano tenere sempre l estremità del catetere e con l altra iniettare la 16

17 soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti ( manovra pulsante stop&go) scollegare la siringa ruotando verso sinistra prendere la siringa da 10 ml con la soluzione eparinata e raccordarla al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra iniettare la soluzione eparinata L eparinizzazione deve essere eseguita con la manovra definita a pressione positiva, cioè clampare la via subito prima del termine dell infusione della soluzione (0.5 cc aspirati in più da lasciare nella siringa), per evitare che durante la deconnessione della siringa dal cono del catetere si possa verificare un lieve ritorno di sangue dalla vena all interno del catetere per effetto della pressione del circolo venoso (PVC). cvc che vanno eparinati sono: Honn, hickman, port-cath con punta aperta, broviac per i cvc a punta aperta tutti i lumi vanno irrigati ed eparinati NB: MISURE CVC FRENCH (FR) indica il diametro esterno GAUGE (G) indica il diametro interno CENTIMETRI (CM) indica la lunghezza 17

18 Tipo di catetere Venoso Centrale Via d inserimento Tempo di permanenza Ancoraggio Tunnellizzazione Valvola Irrigazione Eparinizzazione Medicazione Manutenzione Groshong succlavia anni/illimitato stat-lock/grip lock non usare dopo stabilizzazione del dispositivo si si Almeno 10 cc No tranne in casi specifici Se garza w cerotto 48/72 ore se pellicola: 1 volta la settimana 3 settimane (per groshong 7/8 french) Sotto i 5 fr manutentare ogni settimana Port-cath succlavia anni/illimitato Tasca sottocutanea Completamente tunnellizzato si/no Almeno 10 cc No se valvolato se non valvolato: si se utilizzo superiore 8 ore Solo se è in uso garze e cerotto ogni 48/72 ore se pellicola: settimanale A punta aperta 3-4 settimane Hicman succlavia anni/illimitato Punti di sutura si no Almeno 10 cc Si se intervallo utilizzo superiore 8 ore Se garza con cerotto ogni 48/72 ore pellicola:settimanale Da 6,a 9 fr ogni 3-4 settimane Broviac succlavia anni/illimitato Picc Brachiale, cefalica, mediana 6-12 mesi Stat-loock/ grip-loock no Si/ no Almeno 10 cc No se valvolato se non valvolato: si se intervallo utilizzo > alle 8 ore Se garza e cerotto ore se pellicola settimanale Settimanale (4 fr) Honn Giugulare e/o succlavia 6 mesi Stat-loock/ grip-loock no no Almeno 10 cc Si se intervallo utilizzo superiore 8 ore Se garza e cerotto ore se pellicola settimanale Settimanale (5 fr) Midline Brachiale mediana 3-6 mesi medio termine Stat-loock grip-loock no si/no Almeno 10 cc No se valvolato se non valvolato: si se intervallo utilizzo > alle 8 ore Se garza e cerotto ore se pellicola settimanale Midline groshong: settimanale (4fr) Tipo di cvc Via d inserimento Tempo di permanenza ancoraggio tunnellizzazione valvola irrigazione eparinizzazione medicazione Tempi di manutenzione CVC esterno a breve termine (es. Arrow, Certofix, Bbraun, etc..) giugulare 30 giorni Stat -loock grip-loock no no No uso continuo solo in pazienti ospedalizzati No uso continuo solo in pazienti ospedalizzati Se garza e cerotto ore se pellicola settimanale 18

19 ESECUZIONE DEL PRELIEVO EMATICO DAL CVC: Tecnica con rubinetto a due vie Questo tipo di prelievo è indicato nei cvc a punta aperta e a punta chiusa. Inoltre l utilizzo della siringa luer - lock consente un più agevole reflusso ematico, impedendo alla valvola di collabire su se stessa, o di rompersi. per effetto della pressione elevata del sistema vacutainer. Anche per i non valvolati se french sotto 7 possono collabire per aspirazioni elevate e non far refluire sangue. Materiale occorrente: Provette per prelievo Telino sterile Disinfettante clorexidina 2% Garze sterili e guanti Clave connector o altri connettori Raccordo a due vie con rubinetto Siringhe luer lock da 10 cc almeno sette Fisiologica 0,9% da dieci cc almeno quattro fiale Eparina pronta Raccordo vacutainer con camicia 19

20 Procedura: Preparare un campo di lavoro con tecnica no-touch Lavaggio antisettico delle mani Indossare i D.P.I Disinfezione del connettore prima di rimuoverlo Se trattasi di prelievo ematico da ago no- coring, ricordarsi di chiudere la clamp Disinfezione della parte terminale del catetere (priva dei tappini) Raccordare il rubinetto a due vie Chiudere il rubinetto dal lato verso il cvc Nella prima via del rubinetto raccordare la siringa luer-lock da 10 cc vuota Nella seconda via del rubinetto raccordare il sistema vacutainer con camicia Ruotare il rubinetto isolando il sistema vacutainer Aprire il rubinetto verso il lato cvc comprese le clamp eventuali, isolando il lato vacutainer Aspirare 2/3 cc di sangue nella siringa raccordata, che verranno eliminati. Chiudendo nuovamente il lato cvc sostituire la siringa luer-lock con una nuova Isolando nuovamente il lato vacutainer, riempire la siringa di sangue Chiudere il rubinetto verso il lato cvc lasciando in comunicazione siringa e vacutainer Inserire la provetta nel vacutainer e procedere al prelievo dalla siringa Qualora le provette siano numerose, ripetere più volte la manovra di riempimento della siringa Terminato il prelievo ematico, laddove necessario clampare il cvc Sraccordare il circuito a due vie con siringhe e vacutainer annessi e/o sangue inutilizzato. Posizionare quindi un connettore per chiudere il sistema cvc Procedere al lavaggio del cic (previo apertura delle clamp se presente) con 3 siringhe da 10 cc di fisiologia cadauna (30 cc totali); laddove richiesto procedere all eparinizzazione. 20

21 SOSTITUZIONE E POSIZIONAMENTO DEGLI AGHI NON CAROTANTI: Materiale occorrente Guanti monouso e sterili Telino, garze sterili N 4 Soluzioni Fisiologiche 10 cc N 5 Siringhe 10 cc Eparina pronta Ago no coring Connettore tipo micro clave Disinfettante (clorexidina 2%) Procedura: Indossati i d.p.i. rimuovere la medicazione e l ago non carotante (gripper plus o huber plus con dispositivo di rimozione sicura da punture accidentali) Procedere alla preparazione del campo di lavoro (con tecnica no-touch) Lavaggio antisettico delle mani, indossare guanti sterili Durante la rimozione dell ago, tenere con l altra mano, tra pollice ed indice, la camera del reservoire per evitare trazioni involontarie. Disinfettare la cute sopra il reservoir che sarà la sede della nuova puntura. Nel tempo di azione del disinfettante prescelto, riempire il nuovo ago nocoring con fisiologica e posizionare il tappo/connettore. Quindi immobilizzare tra le dita la camera del reservoire e procedere al posizionamento dell ago 21

22 Inserirlo con movimento deciso all interno della zona circoscritta sul reservoir. Questa procedura è scorrevole con l ago fino a percepire talvolta rumore metallico del fondo della camera. Difficoltà di aspirazione e/o inserimento delle infusioni e stravaso sottocutaneo, possono essere dovute a non corretto posizionamento dell ago nella camera Dopo aver posizionato l ago provare la pervietà in uscita (reflusso ematico) ed in entrata tramite almeno 3 lavaggi di fisiologica da 10 cc con quattro siringhe luer lock da 10 cc Laddove richiesto, terminare con eparinizzazione. Utilizzare sempre la tecnica stop and go e clampare durante la fine infusione fisiologica o eparina. Se l ago dovrà permanere in sede per i successivi sette giorni procedere alla medicazione con pellicola o film trasparente altrimenti rimuoverlo. 22

23 DISPOSITIVI LUER-LOCK E SUTURELESS: Luer-lock Il sistema Luer-Lock permette un raccordo evitando sconnessioni. Nella pratica quotidiana utilizziamo il sistema Luer-Lock come: - Siringhe con attacco Luer-Lock: permettono di evitare sconnessioni dell ago, facilitano il volume del farmaco da prelevare, evitano errori di prelievo. - I tappi Luer-Lock, possono essere utilizzati come chiusura del sistema CVC di tutti i tipi: Groshong, Port-a-Cath, Honn. Garantiscono una chiusura ermetica. Se non sono provvisti di membrana perforabile si eliminano ogni volta che vengono staccati. - Tappi Luer-Lock come sopra: possono essere utilizzati per chiudere il punto di accesso di deflussori secondari utilizzati per infusioni intermittenti nelle 24 ore (ad esempio somministrazione di antibiotici o analgesici ecc. 2-3 volte nelle 24 ore). Anche questi si eliminano ogni volta che vengono staccati. - Tappi Luer-Lock provvisti di membrana perforabile, connessi al sistema, devono essere sostituiti dopo punzioni (o qualora appaiano danneggiati o sporchi). - Se si tratta di tappi clave (più comodi perché non si utilizza l ago per le punzioni della membrana) sono da sostituire ogni 100 utilizzi. N.B. E preferibili utlizzare i Clave rispetto ai luer-lock con membrana perforabile. Questi ultimi infatti hanno i seguenti svantaggi: o Mettono a rischio di puntura accidentale l operatore o Se si utilizzano aghi di grosso calibro è possibile danneggiare la membrana e iniettare frammenti di lattice o silicone o Una membrana perforata ripetutamente con aghi troppo grossi non rappresenta più una barriera in grado di prevenire le infezioni. La gestione è semplice: - Prima della sostituzione lavarsi accuratamente le mani. - Svitare il sistema. - Poggiare l estremità del sistema CVC rimasto aperto su garza sterile - Disinfettare con clorexidina 2% la parte esterna della connessione - Aprire l involucro che contiene il connettore in modo tale che venga mantenuta la sterilità e raccordarla al CVC. 23

24 Sutureless Il fissaggio del cvc e un problema reale. Il 65% delle infezioni dei cvc non tunnellizzati provengono da contaminazioni del sito di emergenza cutanea potenzialmente favorite da microspostamenti del cvc e da infezioni dei punti di sutura. Tipi di fissaggio possibili: Cerotti Dispositivi sutureless (statlock -griplock) Punti di sutura I cerotti ed i punti di sutura consentono micromovimenti del cvc detti vai e vieni fuori e dentro la cute che favoriscono infezioni, trombosi locale, stravasi e dislocazioni. In proposito le linee guida raccomandano: RNC punti di sutura non dovrebbero essere usati di routine per stabilizzare i cvc INS dovrebbero essere usati metodi di stabilizzazione dei cvc che non interferiscono con la valutazione ed il monitoraggio del sito di emergenza BCSH dispositivi sicuri per esempio, statlock, sono preferibili per il fissaggio (raccomandazione maggiore) I cvc dovrebbero essere fissati con dispositivi senza punti e con pellicole trasparenti così da garantire sia il fissaggio del cvc che la sorveglianza del sito di emergenza cutanea. Dispositivi sutureless: vantaggi Espressamente pensati per un fissaggio che garantisca massima adesività cutanea e minimo impatto lesivo sulla cute, ridotto basculamento, ridotto rischio infettivo e trombotico, lascia l exit site esposto all ispezione, ottimo comfort e ben tollerato anche dai bambini. I sutureless sono ideali per tutti i cvc con aletta particolarmente per picc e honn nonché cvp midline Sono da utilizzare in associazione con le medicazioni trasparenti e con biopatch. MOLTE SONO LE EVIDENZE A FAVORE (ebn). Dispositivi sutureless: svantaggi Costo piu elevato rispetto ai cerotti Da sostituire ogni 7 giorni NB: l apparente costo piu elevato in realta si traduce in risparmio per : Riduzione delle infezioni Riduzione delle dislocazioni Aumento dei tempi medi di permanenza 24

25 Riduzione di punture accidentali dell operatore posizionando i punti di sutura. SOSTITUZIONE: Il set statlock prevede una salvietta disinfettante della cute,un cerotto di fissaggio,un dispositivo statlock. Procedura: - Lavaggio delle mani - Indossare i D.P.I. - Fissare il sito di emergenza del c.v.c. con cerotto o pellicola - Rimuovere il vecchio dispositivo aprendo le alette laterali e sollevando il c.v.c. - Disinfettare la cute - Applicare il nuovo dispositivo sulla cute - Fissare il c.v. all interno del dispositivo esercitando una pressione sulle alette di plastica. n.b. nel caso si utilizzi il GRIP-LOCK si segnala che al posto delle alette di plastica il fissaggio c.v.c. avviene con cerotto munito di velcro. Esempi di Stat lock e di Grip lock 25

26 LA GESTIONE DIE C.V.C: COMPLICANZE Si suddividono in: - immediate - precoci - tardive 1) C. IMMEDIATE (in Sala Operatoria) Pneumotorace Emotorace Ematoma Embolia gassosa Aritmie Mancato posizionamento Rottura del catetere 2) C. PRECOCI (entro ore) Ematoma Emorragia locale Pneumotorace tardivo Idrotorace Dolore Infezione precoce Non funzionamento 26

27 3) C.TARDIVE a) C. Infettive Infettive locali Interessano cute e sottocute. Comparsa di flogosi: (eritema, indurimento, arrossamento, dolore, tumefazione) con o senza presenza di essudato - Emergenza del catetere - Tasca (Port) - Tunnel (Groschong, Hickman) N.B. I punti di ancoraggio del C.V.C. possono essere causa di infezione e malgestione. Sono da favorire sempre i sistemi senza punti o sutur-less Infettive sistemiche - INFEZIONE ipertermia, brivido, leucocitosi - SEPSI Diagnosi a) Tecniche che prevedono la rimozione del catetere (coltura del CVC) b) Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere (doppia emocoltura, un prelievo contemporaneo da CVC e da V. periferica, seguito dopo 45 da un prelievo campione da CVC e da v. periferica) Infettive tromboflebite Difficile l individuazione precoce quando interessano la vena succlavia o la giugulare. b) C. non infettive TVP/TROMBOFLEBITE (asettica): se sintomatica può presentare edema e/o dolore al volto, collo fino ad un quadro di embolia polmonare (ipotensione, sudorazione). Origine: - CHIMICA (farmaci, sol. ipertoniche/iperosmolari) - MECCANICA (impatto del catetere sul vaso) - DA TROMBIFILIA (congenita, autoimmunitaria, paraneoplastica, coating di fibrina intorno alla punta del catetere) 27

28 MECCANICHE - Occlusione da coaguli o precipitati - Rottura - Kinking o Inginocchiamento (per sbloccarlo procedere con le seguenti manovre: alzare le braccia, girare la testa a dx e sn) - Dislocazione (della punta del cvc, del reservoire) - Necrosi tissutale - Fibrin sleeve - Pinch off - Erosione-perforazione (extracardiaca, cardiaca) - Stravaso di farmaci(disposizionamneto dell ago nel caso di porth-a-cath) PREVENZIONE DELLE OSTRUZIONI: Quando fare refluire il sangue dal C.V.C.per verificare la pervietà? - Prima di procedere all infusione della terapia al domicilio, se il paziente proviene da servizi dove è stato infuso un farmaco potenzialmente lesivo della parete vasale (es: chemioterapia ) - Tutte le volte che si prende in carico un paziente con c.v.c. di cui non si conosce la tracciabilità - Se il c.v.c. è stato usato per indagini radiologiche (es: mezzi di contrasto). N.B. EPIC Classe A: i lavaggi frequenti con fisiologica sono sempre Idonei e consigliati - Classe D: impiegare eparina quando raccomandata dal produttore NOTA IMPORTANTE: Si ricorda che sulla base delle linee-guida SHEA IDSA 2009 CLASSE A II Remove non essential catheters ovvero è importante segnalare al centro di competenza di rimuovere i C.V.C. non in uso al fine di ridurre la possibilità di insorgenza di infezioni. 28

29 GESTIONE PREPARAZIONE, ATTACCO E RIMOZIONE DELLE SACCHE TPN: Preparazione sacca nutrizionale Lavaggio delle mani antisettico Preparare piano di lavoro pulito allargare telino sterile Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di vitamine e\o altro...) Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile, utilizzando l'ago corto Miscelare il tutto Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca ruotando fino a rompere il setto Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire anche metà del gocciolatore Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita Regolare velocità di flusso sul regolatore Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con garza strerile N.B. - Alcune sacche, se conservate in frigorifero, vanno portate a temperaura ambiente circa trenta minuti prima dell infusione - Se disponibile, è idoneo l ago corto per infondere i farmaci così da evitare di bucare accidentalmente la sacca. Attacco della sacca Lavaggio delle mani- indossare DPI Disinfettare clave connector (o raccordo..) del catetere venoso centrale Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer - lock (tappo a vite) da 10 cc Collegare deflussore avendo rimosso la protezione Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore 29

30 Rimozione della sacca Lavaggio delle mani- indossare DPI Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la rotella del deflussore Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca) Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte per un totale di almeno 3 siringhe Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio con soluzione eparinata secondo indicazioni Nota Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC dovrà essere chiusa 30

31 SCHEDE DI ADDESTRAMENTO PER IL CARE-GIVER: - LAVAGGIO MANI - MEDICAZIONE - PREPARAZIONE ATTACCO E STACCO SACCA TPN - EPARINIZZAZIONE /LAVAGGIO 31

32 LAVAGGIO MANI: 32

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34 LA MEDICAZIONE: La medicazione della cannula è una procedura a carico dell infermiere che valuterà quale tecnica sia più opportuno utilizzare, potrà essere richiesto al familiare la disponibilità ad imparare nel caso in cui si verificasse un distacco accidentale della stessa. La tecnica che verrà insegnata di preferenza sarà quella definita "no touch". La medicazione è da sostituire ogni qualvolta si sporchi, si bagni o non sia più aderente. Il film di poliuretano traspirante può essere sostituito 1 volta alla settimana mentre la medicazione occlusiva deve essere sostituita ogni ore L'atto della medicazione si compone di 3 fasi: Lavaggio mani rimozione della vecchia medicazione rinnovo della stessa MEDICAZIONE Tecnica No-Touch Materiale Telino sterile Film di poliuretano o medicazione occlusiva Garze sterili (n 4) Cave connector Clorexidina gluc. 2% o iodopovidone Se necessita: - fisiologica 10ml (se si usa iodopovidone) - guanti monouso (solo per rimozione vecchia medicazione) Procedura Preparazione ambientale (piano di lavoro pulito e sgombro, in un ambiente possibilmente pulito ed ordinato) Lavaggio delle mani come precedentemente addestrato dall'operatore Aprire telino sterile su piano pulito Porre le 4 garze sterili, film di poliuretano, ( o medicazione occlusiva) e fisiologica Se si usa iodopovidone: versare fisiologica su n 2 garze e iodopovidone su una garza Se si usa clorexidina gluc.2% versarla su tre garze. Controllare il sito di inserzione e rimuovere la vecchia medicazione con i guanti puliti. Lavaggio antisettico delle mani Con l'accortezza di non toccare il sito di inserzione con le mani ma solo con la garza, procedere come segue: - se si usa iodopovidone, procedere come segue: 1) lavare con fisiologica 2) asciugare con garza sterile asciutta 3) disinfettare con iodiopovidonee lasciare asciugare 4) lavare con fisiologica 5) applicare la medicazione - se si usa clorexidina eseguire tre passaggi con le garze imbebute di disinfettante, lasciare asciugare ed applicare medicazione (vd.note) Smaltire il materiale e procedere nuovamente al lavaggio sociale delle mani 34

35 IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE COMPARSA DI: - Febbre con o senza brivido - Arrossamento nella sede di inserzione - Gonfiore nella sede di inserzione - Dolore nella regione dell incannulamento, collo, viso ed emitorace - Presenza di secrezione all inserzione - Difficoltà o impossibilità ad iniettare - Dolore all iniezione 35

36 PREPARAZIONE ATTACCO E RIMOZIONE SACCA TPN: Preparazione sacca nutrizionale Lavaggio delle mani antisettico Preparare piano di lavoro pulito allargare telino sterile Disporre materiale occorrente ( siringhe 10 cc, ago monouso corto, garze sterili, disinfettante, fisiologica da 10 cc, epsodilave se necessario, fiale di vitamine e\o altro...) Rimuovere involucro sacca e se presenti rompere i setti tra i componenti Disinfettare, diluire ed aspirare le eventuali fiale da introdurre secondo prescrizione in terapia tramite l'apposita via con tappino perforabile, utilizzando l'ago corto Miscelare il tutto Mettere alla sacca apposita protezione dalla luce se presente Disinfettare apposito spazio per il deflussore che sarà inserito nella sacca ruotando fino a rompere il setto Far defluire parte della sacca nel deflussore facendo attenzione a riempire anche metà del gocciolatore Chiudere il deflussore con rotella o clamp apposita Regolare velocità di flusso sul regolatore Appendere sacca all'asta e proteggere la parte terminale del deflussore con garza sterile Attacco della sacca Lavaggio delle mani- indossare DPI Disinfettare clave connector (o raccordo..) del catetere venoso centrale Eseguire lavaggio 10 cc di fisiologica usando siringa luer -lock (tappo a vite) da 10 cc Collegare deflussore avendo rimosso la protezione Se presente aprire il morsetto o clamp del CVC e alzare la rotella del deflussore Rimozione della sacca Lavaggio delle mani- indossare DPI Terminata l'infusione chiudere il morsetto del CVC se presente ed abbassare la rotella del deflussore Svitare il deflussore ( che verrà eliminato con la sacca) Eseguire lavaggio del CVC con fisiologica 10 ml in siringa da 10 cc piu volte per un totale di almeno 3 siringhe Se CVC a punta aperta ( con clamp) occorrerà eseguire anche ultimo lavaggio con soluzione eparinata secondo indicazioni 36

37 Nota Al termine di qualunque lavaggio se presente la clamp \ morsetto del CVC dovrà essere chiusa IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE COMPARSA DI: - Febbre con o senza brivido - Arrossamento nella sede di inserzione - Gonfiore nella sede di inserzione - Dolore nella regione dell incannulamento collo, viso ed emitorace - Presenza di secrezione all inserzione - Difficoltà o impossibilità ad iniettare - Dolore all iniezione 37

38 LAVAGGIO C.V.C.: Procedura lavaggio CVC a punta chiusa: Materiale: - Guanti monouso (D.P.I.) - Garze sterili - 2 fiale di soluzione fisiologica da 10 cc - 2 siringhe da 10 ml - antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2% - telino monouso - contenitore per taglienti Procedura: procurarsi un sacchetto per eliminare i rifiuti 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 2 siringhe da 10 ml mbe le fiale di soluzione fisiologica provvedere allo smaltimento non far toccare il flacone con la garza e disinfettarlo. al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra. soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go) otando verso sinistra mantenendo una pressione sullo stantuffo in modo da esercitare una pressione positiva. siringa 38

39 Lavaggio/eparinizzazione: Procedura lavaggio ed eparinizzazione CVC a punta aperta: Materiale: - Guanti monouso - Garze sterili - 2 fiale di soluzione fisiologica, - 1 fl di soluzione eparinata - 2 siringa da 10 ml - antisettico: iodio povidone o clorexidina al 2% - telino - * soluzione eparinata x i cateteri centrali che lo prevedono Procedura: 2 fiale da 10 ml di soluzione fisiologica, 3 siringhe da 10 ml, 1 fiala di soluzione eparinata e rimuovere il cappuccio di protezione dell ago provvedere allo smaltimento lino aprire la confezione della siringa da 10 ml e 1 ago no non far toccare il flacone con la garza e disinfettarlo nga con la soluzione fisiologica e raccordare la siringa al tappino del CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra soluzione fisiologica infondendo a piccoli scatti (manovra pulsante stop&go) CVC esercitando una lieve pressione ruotando verso destra soluzione eparinata 39

40 IL CARE GIVER DEVE SEGNALARE LA EVENTUALE COMPARSA DI: - Febbre con o senza brivido - Arrossamento nella sede di inserzione - Gonfiore nella sede di inserzione - Dolore nella regione dell incannulamento collo, viso ed emitorace - Presenza di secrezione all inserzione - Difficoltà o impossibilità ad iniettare - Dolore all iniezione 40

41 BIBLIOGRAFIA: Le informazioni e raccomandazioni cui si fa principalmente riferimento in questo documento provengono da: - le linee guida internazionali dei Centers for Disease Control and Prevenction (C.d.C.) di Atlanta, ed American Heart Association. - le raccomandazioni del GAVeCELT, gruppo aperto di studio sulla gestione degli accessi venosi centrali medio/lungo termine; gruppo italiano costituitosi nel 1998 con la finalita di informare, educare e produrre ricerca scientifica. - C.D.C. Atlanta 2002 Gavelcelt - Linee guida INS Linee guida BCSH Linee guida IDSA 2009 Siti internet: