Ancoraggio sottocutaneo: una nuova prospettiva nella gestione. Subcutaneous anchorage: a new frontier in central venous catheter maintenance.

Transcript

1 Ancoraggio sottocutaneo: una nuova prospettiva nella gestione. Subcutaneous anchorage: a new frontier in central venous catheter maintenance. A cura di: Sabrina Guglielmo, Roberto Accettone, Ivo Camicioli ABSTRACT (IT) Introduzione: Nella gestione dei cateteri venosi centrali il fissaggio riveste un ruolo di primaria importanza, nuovi dispositivi vengono progettati con lo scopo di essere un progresso rispetto i precedenti, nasce, appunto, l ancoraggio sottocutaneo ancora poco conosciuto e utilizzato ma molto efficace sia a livello clinico che gestionale. Lo studio si preoccupa di accertarsi che la gestione infermieristica di questo dispositivo sia migliore rispetto al suturless devices. Materiali e metodi: lo studio è stato condotto presso l Azienda ospedaliera San Giovanni Addolorata, in cui è in utilizzo il suturless device, e il Policlinico Gemelli, in cui è in utilizzo l ancoraggio sottocutaneo. Sono stati somministrati dei questionari che hanno permesso di valutare l approccio infermieristico con entrambi i dispositivi in questione durante i passaggi assistenziali fondamentali. Risultati: La percentuale di adesione allo studio è stata pari al 56% per il gruppo caso (infermieri che utilizzano l ancoraggio sottocutaneo) e del 44% per il gruppo controllo (infermieri che utilizzano il suturlessdevices). Il livello di soddisfazione del campione risulta essere nettamente superiore nei confronti dell ancoraggio sottocutaneo rispetto al suturlessdevices. Conclusioni: Il secureacath grazie alla sua forma innovativa risulta garantire una gestione rapida e agevole con minor rischio di dislocazione del catetere durante i passaggi assistenziali fondamentali, di rilevante importanza per una gestione ottimale e una notevole riduzione dei tempi di lavoro infermieristico. Parole chiave: Catetere venoso centrale, gestione, fissaggio sottocutaneo, fissaggio adesivo. ABSTRACT (EN) Introduction: The maintenance of central venous catheters is key for their duration. That is influenced by several aspects out of which the fixing of the medical device is most important. Today, new insertion methods and medical devices are replacing more dated techniques (i.e. sutures). This is the case for two not invasive systems, the already well-tested adhesive fixation and the system of subcutaneous achorage. Materials and methods: The study was conducted through questionnaires including a Likert scale to assess the opinion of nursing personnel on the maintenance of central venous catheters either in the case of adhesive fixation (control group, A.O. San Giovanni-Addolorata) or that of subcutaneous achorage (case group Policlinico Gemelli). Results: For the case group, the participation has been equal to 56%. For the control group, the participation has reached 44%. The satisfaction level results to be higher in the case of subcutaneous anchorage. Conclusions: the subcutaneous anchorage method is innovative and better guarantees a rapid and effective maintenance thanks to a lower dislocation risk in the administration of nursing assistance. This is an aspect of key importance for an optimal maintenance and additionally reduces the time for nursing assistance.

2 INTRODUZIONE L espandersi dell impiego dei cateteri venosi centrali ha portato alla creazione di nuovi dispositivi utilizzabili nelle diverse situazioni cliniche e nelle più svariate tipologie di pazienti, particolare attenzione è stata posta nel perfezionare i dispositivi in termini di materiali, resistenza, biocompatibilità e facilità di posizionamento. Particolare enfasi è stata posta anche all aspetto gestionale, ritenuto punto cardine nella vita di un catetere venoso, ci si è resi conto che una gestione corretta è fondamentale nel garantire la qualità di un servizio di impianto di accessi venosi. Imprescindibile da un informazione corretta e da un continuo aggiornamento del personale addetto all assistenza del paziente (operatori sanitari e care-giver), la gestione ottimale si avvale anche essa di prodotti in continua evoluzione che mirano a rendere più agevole tale processo, limitando difficoltà assistenziali e complicanze. Questo lavoro si sofferma su una componente gestionale di primaria importanza: il fissaggio del catetere venoso. I metodi di fissaggio del catetere venoso insieme ad un adeguata medicazione ed un corretto utilizzo del dispositivo garantiscono il regolare funzionamento del catetere impiantato. Sono universalmente riconosciuti come un efficace intervento per ridurre il rischio di dislocazione, di flebiti, di colonizzazione batterica e possono inoltre essere utili nella prevenzione di CRBSI (infezioni ematiche associate a catetere intravascolare). Grosse evoluzioni ci sono state in tale ambito, soppiantati gli obsoleti punti di sutura, nuove tipologie di dispositivi si affacciano all'orizzonte a partire dai cosiddetti suturless devices fino ad arrivare ad i nuovi sistemi di ancoraggio sottocutaneo. Un attenta revisione della letteratura nell ambito dei sistemi di fissaggio dei cateteri venosi ha consentito di osservare l evoluzione di questi negli anni: si è partiti dai punti di sutura i quali, come dimostrato da evidenze scientifiche, risultano essere una fonte rilevante di contaminazione batterica; il problema è stato parzialmente risolto fissando i cateteri con i suturless devices, dispositivi fondati sull adesività alla cute, quindi non lesivi e non invasivi ma troppo soggetti ad effetti secondari quali la sudorazione cutanea, la presenza di alterazioni patologiche o allergie alle colle dei cerotti. Oggi con la nascita dell ancoraggio sottocutaneo ci si pone l ambizioso obiettivo di superare tutte queste problematiche, questo innovativo dispositivo si avvale di una piccola ancora posizionata sotto la pelle nel sito di inserimento del catetere e fissata al corpo di quest'ultimo, ha un ottima capacità di fissaggio riducendo al minimo il movimento del catetere e il rischio di dislocazione garantendo di conseguenza una facile e più sicura gestione da parte del personale infermieristico. Questo progetto ha valutato l'utilizzo dell'ancoraggio sottocutaneo per cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC) e cateteri periferici (Midline) effettuando un confronto con un'altra metodica quale il suturless device (dispositivo di fissaggio senza sutura) per individuare il migliore sotto il punto di vista della gestione infermieristica. L'obiettivo della ricerca è proprio quello di dimostrare i benefici tratti da questi nuovi medical devices che risultano meno conosciuti e apparentemente complicati da gestire; in realtà garantiscono una gestione meno impegnativa e durata del presidio maggiore nonché una diminuzione delle complicanze infettive. OBIETTIVO L obiettivo di questo studio verte sull analisi della gestione infermieristica del catetere venoso centrale ad inserzione periferica (Picc) e periferico (Midline) con l utilizzo di due metodiche di fissaggio differenti, una di nuova generazione (ancoraggio sottocutaneo) e l altra già in utilizzo da tempo (suturless device), in modo da individuare il sistema che riesca a garantire una gestione più agevole e sicura per il personale infermieristico.

3 LIMITI DELLO STUDIO Il limite di tale studio esiste dal momento in cui il presidio, essendo di nuova generazione, andrebbe analizzato nel tempo e in più strutture, accertandosi inoltre di eventuali corsi effettuati dal personale sanitario sul presidio stesso. Sarebbe auspicabile, inoltre, analizzare il livello di soddisfazione dei pazienti in merito al presidio in questione. MATERIALI E METODI Il presente studio è stato condotto presso due realtà ospedaliere romane differenti, una in cui è in utilizzo l ancoraggio sottocutaneo (Policlinico Gemelli) e l altra in cui è in utilizzo il suturless device (Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata). Il periodo di redazione del progetto è stato di circa 9 mesi, più precisamente da Gennaio a Settembre E stato possibile informarsi riguardo la frequenza di posizionamento di Picc e Midline nelle Unità Operative allo scopo di prediligere per lo studio quelle con maggior frequenza e quindi delle realtà in cui il personale infermieristico si trova a contatto tutti i giorni con la gestione e la cura del catetere. Per eseguire il progetto è stato esposto in primo luogo l obiettivo e i materiali utilizzati alla Direzione Sanitaria, Infermieristica e Generale di entrambi gli ospedali in modo da ricevere successivamente le autorizzazioni per recarsi nei relativi reparti richiesti. Lo studio è stato condotto nei tempi grazie alla collaborazione professionale dei gruppi infermieristici di 12 diverse Unità Operative, rispettivamente 5 nel Policlinico Gemelli e 7 nell Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata. Le U.O. interessate si collocano nell area chirurgica, oncologica, medica e di terapia intensiva. Per la ricerca dati si è utilizzato un questionario ad hoc prestato su due campioni di infermieri differenti, uno addetto alla gestione del catetere con l'utilizzo dell'ancoraggio sottocutaneo (gruppo caso) e l'altro addetto alla gestione del catetere con l'utilizzo del suturless device (gruppo controllo); sono stati presi in considerazione tutti gli infermieri operanti nelle Unità Operative senza attuare alcun tipo di selezione secondo gli anni in servizio, specialistiche, master o corsi di aggiornamento effettuati. In totale sono stati consegnati personalmente 200 questionari in formato anonimo, nello specifico 100 al gruppo caso e 100 al gruppo controllo. Il questionario prevede 10 item che hanno permesso di valutare la gestione del presidio sotto il punto di vista infermieristico analizzando, quindi, tutti i passaggi assistenziali fondamentali; gli item non differiscono tra le due realtà ospedaliere in modo tale da confrontare in modo equo i due dispositivi in studio. I quesiti presenti nel questionario affrontano procedure ed operazioni effettuate ordinariamente dal personale infermieristico a partire dal posizionamento del presidio, la medicazione fino alla sua rimozione. Sono stati inoltre inseriti dei distrattori, a cui l intervistato doveva prestare particolare attenzione nel rispondere; ciò è stato effettuato per valutare l attenzione e la serietà del personale durante la compilazione del questionario in modo poi da poter selezionare le interviste valide per la ricerca. Gli aspetti etico-deontologici si trovano alla base della ricerca, in particolare in questo studio sono stati rispettati sia il diritto alla privacy (i questionari somministrati non hanno leso la dignità e la privacy degli intervistati) che il diritto all anonimato (intimamente associato al diritto di protezione della privacy e della dignità, agli intervistati è stato riservato il diritto di rimanere anonimi); inoltre a causa di problematiche etiche non è stato possibile effettuare un analisi oggettiva di entrambi i dispositivi tramite osservazione diretta sul paziente. Gli infermieri sono stati chiamati ad esprimere il loro accordo o disaccordo in merito a delle affermazioni relative la gestione del catetere venoso con l utilizzo del relativo metodo di fissaggio interessato, sulla base di una scala Likert da 1 a 5 i cui estremi sono Del tutto d accordo e Per niente d accordo. Riferendoci ad una statistica

4 descrittiva in questo progetto si analizza la gestione infermieristica del presidio osservando interamente la collettività degli individui intervistati. Una volta raccolto e unito il materiale sono stati effettuati controlli nei test per cercare di eliminare inesattezze ed errori (motivo per cui sono stati inseriti i distrattori); una volta eseguiti i controlli è stato eseguito lo spoglio dei risultati esaminando ogni test per poter effettuare successivamente delle tabelle di spoglio per un analisi generale dei risultati stessi. RISULTATI I questionari raccolti sono stati 160 su 200, pertanto il grado di adesione risulta essere dell 80%. Tutti i questionari compilati sono stati considerati validi per la ricerca, nello specifico la percentuale di adesione nel gruppo caso è del 56% e nel gruppo controllo è stata del 44%. Analizzando alcuni dati raccolti (non tutti i dati sono stati riportati) si evince che: Dal primo ITEM, in cui viene richiesto se il presidio viene posizionato con semplicità e rapidità, ne ricaviamo che nel gruppo caso il 55% è abbastanza d'accordo e il 30% totalmente; nel gruppo controllo invece è completamente d'accordo il 38% degli infermieri, abbastanza il 26% ed in parte il 30%: (cfr grafico 1) 6% 8%1% 30% 30% 6% 38% 55% 26% Totalmente d'accordo Totalmente d'accordo Grafico 1

5 Nel secondo ITEM si richiede se la medicazione dell exit site risulta agevole, gli intervistati del gruppo caso risultano per il 56% del tutto d accordo e per il 20% abbastanza d accordo, nel gruppo controllo invece ritroviamo il 55% poco d accordo al riguardo e il 23% solo in parte: (cfr grafico 2) 17% 5% 20% 56% 55% 14% 8% 23% Grafico 2 Nel quarto ITEM viene richiesto se durante la rimozione del cerotto trasparente si presenta il rischio di compromettere l ancoraggio. La popolazione esaminata è del tutto d accordo nel 61% e poco d accordo nel 26% per il gruppo caso e per il gruppo controllo il 66% è del tutto d accordo mentre il 15% abbastanza d accordo: (cfr grafico 3) 5% 61% 1%12% 26% 15% 10% 66% Per neinte d'accordo Grafico 3

6 Dal quinto ITEM, in cui si richiede se il dispositivo permette di effettuare una pulizia a 360 dell exit site, si evince che il 77% del gruppo caso è del tutto d accordo mentre il 10% abbastanza, il 34% del gruppo controllo è poco d accordo e il 31% per niente: (cfr grafico 4) 5% 10% 8% 31% 7% 9% 19% 77% 34% Grafico 4 Il sesto ITEM, durante la medicazione non è presente il rischio di dislocazione del presidio, ha permesso di ricavare che nel gruppo caso sono nel 45% del tutto d accordo e nel 34% abbastanza, nel gruppo controllo invece per il 31% sono solo in parte d accordo, per il 15% poco e per l1% abbastanza: (cfr grafico 5) 12% 8% 1% 45% 41% 2% 11% 34% 31% 15% Grafico 5

7 Nel settimo ITEM si richiede se il presidio viene rimosso con semplicità e rapidità. Nel gruppo caso il 28% degli intervistati è del tutto d accordo, il 20% abbastanza e il 22% solo in parte; nel gruppo controllo il 30% della popolazione in studio è solo in parte d accordo, il 29% lo è del tutto e il 28% abbastanza: (cfr grafico 6) 16% 18% 22% 28% 20% 30% 13% 29% 28% Grafico 6 Il decimo e ultimo ITEM si riferisce al livello di soddisfazione degli intervistati. La richiesta è stata Globalmente il sistema di fissaggio utilizzato nella tua U.O. soddisfa le necessità assistenziali? ; ne deriva che il 52% degli infermieri del gruppo caso ne è totalmente d accordo e il 42% abbastanza, gli infermieri del gruppo controllo invece sono per il 44% solo in parte d accordo e per il 26% abbastanza. (cfr grafico 7) 4% 2% 4% 11% 15% 42% 52% 44% 26% Grafico 7

8 DISCUSSIONE Possiamo quindi affermare che entrambi i presidi non risultano difficoltosi da posizionare e non richiedono un eccessivo dispendio di tempo; ma mentre la metà degli intervistati riesce a posizionare l ancoraggio sottocutaneo con semplicità e rapidità, il suturless device incontra un livello medio di difficoltà in quasi un terzo del campione. Nel secondo item, riguardante la medicazione dell exit site, si riscontrano pareri discordanti. Più della metà degli infermieri che utilizzano l ancoraggio sottocutaneo effettuano una medicazione agevole mentre coloro che utilizzano il suturless device non risultano molto d accordo al riguardo. Durante la rimozione del cerotto trasparente con l utilizzo dell ancoraggio sottocutaneo non si presenta il rischio di compromettere il sistema di fissaggio che è bene ancorato nel sottocute garantendo una maggior sicurezza, mentre con il suturless device il rischio risulta più elevato dal momento che il suo ancoraggio è essenzialmente fondato sull adesività alla cute; più della metà del campione, infatti, conferma l ipotesi in entrambi i casi dando risposte totalmente discordanti nel quarto item. Una delle cose più interessanti è poi il fatto che tale ancoraggio consente una facile e perfetta pulizia tutto intorno al sito di emergenza, argomento contenuto nel quinto item, tre quarti degli intervistati che lo utilizzano affermano di riuscire ad effettuare una pulizia a 360 del sito d uscita del catetere grazie alla sua forma innovativa mentre la metà degli intervistati che utilizzano il suturless device riscontrano un livello medio-alto di difficoltà essendo, quest ultimo, adeso ad una porzione circostante all exit site. Dai risultati della domanda n 6 si evince che l ancoraggio sottocutaneo durante la medicazione non presenta il rischio di dislocazione del catetere, ciò non si afferma per il suturless device che invece garantisce una minor sicurezza. A conferma di ciò, approfondendo e consultando diversi studi precendentemente effettuati, si nota come sia stata evidenziata la notevole efficacia di questo ancoraggio nell annullare il rischio di dislocazione, così come nel minimizzare la mobilità del catetere nel sito di emergenza (fattore importante in quanto associato a rischio di trombosi e infezione). Ultima fase di gestione corrisponde alla rimozione del dispositivo, di interesse del settimo quesito, da cui deriva che l ancoraggio sottocutaneo risulta lievemente più difficoltoso e richiede tempi maggiori per la rimozione rispetto al presidio suturless adesivo; tale risultato potrebbe derivare dal fatto che il dispositivo è di nuova generazione e quindi in utilizzo da poco tempo all interno delle Unità Operative, con maggiore manualità ed esperienza questo problema potrebbe eliminarsi. Globalmente si presenta un livello di soddisfazione sicuramente maggiore dell ancoraggio rispetto al suturless device, questo è rilevabile dall ultimo quesito in cui si richiede se i presidi soddisfano le necessità assistenziali dell unità operativa. I risultati del decimo e ultimo item rispecchiano la maggior parte dei risultati raccolti negli item sopra presenti. Da una visione generale perciò ne deriva che l ancoraggio sottocutaneo risulta migliore sotto diversi aspetti a livello gestionale, organizzativo, economico, tecnico; permette inoltre una riduzione dei tempi di lavoro infermieristico e garantisce estrema sicurezza al catetere.

9 CONCLUSIONI Alla fine di questo lavoro, dopo aver raccolto ed analizzato i dati, ci si può ritenere soddisfatti del risultato raggiunto in relazione all obiettivo dello studio, il quale verte sull identificazione del miglior sistema di fissaggio di PICC e MIDLINE sotto un punto di vista gestionale. L ancoraggio sottocutaneo senza dubbio risulta essere il dispositivo migliore per garantire una gestione infermieristica ottimale. Seppure abbia un costo iniziale maggiore, se gestito in maniera corretta, consente una riduzione dei costi: il suo utilizzo consente infatti una riduzione delle complicanze e una riduzione dei tempi di lavoro infermieristico, a ciò va aggiunta la durata elevata che è pari all intera vita del catetere. Il dispositivo è di nuova generazione, quindi ancora utilizzato da poche realtà ospedaliere e da un arco di tempo relativamente breve; nonostante ciò lo studio in oggetto è riuscito ad analizzare dal punto di vista infermieristico ogni fase del processo assistenziale legato alla gestione del catetere venoso a partire dal suo posizionamento fino ad arrivare alla sua rimozione. Dall analisi dei dati raccolti si evince che il campione ha dimostrato un livello di soddisfazione nettamente maggiore nei confronti dell ancoraggio sottocutaneo rispetto al suturless devices, le uniche problematiche sono state rilevate in fase di rimozione del presidio. I dati rilevati dallo studio sono quindi esaustivi per quanto riguarda le pratiche infermieristiche ma al tempo stesso possono essere una base di partenza e stimolo per ulteriori linee di ricerca che vadano a studiare la percezione del paziente stesso. Al fine di condurre una ricerca completa sarebbe auspicabile analizzare ciò in maniera oggettiva attraverso un osservazione diretta; un ulteriore evoluzione dello studio dovrebbe prevedere un analisi della sfera formativa infermieristica riguardo il presidio in questione, senza un adeguata formazione sarà sicuramente più difficoltoso utilizzare tali servizi ed è proprio per questo che l aggiornamento riveste un ruolo importante per la professionalità dell infermiere ed a livello pratico può risolvere alcune problematiche gestionali rilevate durante l intervista. Il settore dei cateteri venosi centrali è in continua evoluzione e pensare come un piccolo tubicino di plastica abbia rivoluzionato la medicina permette al contempo di capire il reale valore della ricerca. La medicina, fino a poco tempo fa si è preoccupata di aggiungere tempo alla vita. Oggi invece, nel momento in cui si è in grado di proporre cure efficaci, diventa sempre più importante assicurarsi della loro qualità e che queste siano soddisfacenti per il paziente nella sua globalità aggiungendo effettivamente vita al tempo. L ancoraggio sottocutaneo risulta essere un ulteriore passo nell evoluzione sanitaria in grado di migliorare la qualità dell assistenza sanitaria la quale risulta essere un punto cardine nella nostra professione e si basa, appunto, sull applicazione di tutti i servizi della moderna medicina scientifica necessari ai bisogni della popolazione.

10 BIBLIOGRAFIA 1. Association of Ontario, Nursing Best practice Guideline. Assessment and device selection for vascular access Azienda ospedaliera Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, Linee guida. Il catetere venoso centrale, Barbara Garofoli e Gerardina De Nisco, Gestione degli Accessi Venosi. 4. Berwick D. The 5 million Lives campaign, Bishop L., Bodenham A., Crowe P., Dougherty L., Kibbler C., Mansi J., Shannon M., Treleaven J., Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults, International Journal of Laboratory Hematology, 2007 Blackwell Publishing Ltd, Int. Jnl. Lab. Hem Botella-Carretero JJ,Carrero C, Arrieta et al. Role of peripherally inserted central catheters (PICC) in home and in-hospital parenteral nutrition. Nutritional Therapy & Metabolism 2009; 27 (2): Burnell S., Casey A.L., Elliott T.S.J., Faroqui M.H., Whinn H, Worthington T. A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connector, Journal of Hospital Infection C. Spairani, T. Lavalle, Procedure, protocolli, linee guida di assistenza infermieristica. 9. Campisi C., Pittiruti M., Poli P., Gli accessi venosi centrali a lungo termine, Atti del congresso nazionale. Pisa Centers for Disease Control and Prevention, Linee guida per la prevenzione delle infezioni associate a dispositivi intravascolari Chistine Sotiros Gestione delle linee infusive, La Spezia. 12. Daniela Masci, Evidence based nursing e pratica clinica, Azienda Ospedaliera Bologna, Agosto Dimick J, Swoboda S, Talamini M et al. Risk of colonization of Central venous catheters. AM J Crit Care 2003; 12 (4): Dossier InFad, Gestione del catetere venoso centrale, Milano, anno 2, n. 19, marzo Dougherty L, Bravery K, Gabriel J, Standard for infusion therapy. Royal College of Nursing, 2010.