INTOSSICAZIONI ACUTE IN OBI

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1 Azienda sanitaria locale matera U.O Pronto Soccorso Direttore Dr.C. Sinno INTOSSICAZIONI ACUTE IN OBI Dott.ssa Miriam Bonora Matera Marzo 2010

2 L intossicazione acuta è un processo dinamico che si può presentare con un variegato corteo sintomatologico iniziando con manifestazioni banali fino a complicanze potenzialmente letali (ipotensione, aritmie, depressione respiratoria, etc), con rapido peggioramento fino all exitus del paziente. La grande maggioranza dei pazienti che giungono in Pronto Soccorso per intossicazione acuta mantengono un adeguato stato di coscienza, data la latenza fra l'esposizione al tossico e la comparsa dei segni e sintomi di intossicazione. Tale periodo, che varia in ragione del tipo e della via di esposizione all'agente, costituisce inoltre il momento ottimale per mettere in atto misure terapeutiche mirate ad allontanare il più rapidamente possibile il tossico dall organismo. Solo un attento approccio diagnostico ed un precoce e corretto trattamento contribuiscono a prevenirne le complicanze tardive e a ridurne la mortalità (< 1-2%).

3 IDENTIFICAZIONE DEL TOSSICO PER APPORTARE INTERVENTI SPECIFICI SE SOSTANZA SCONOSCIUTA VALUTARE SEGNI VITALI SPECIFICI PER INDIVIDUARE IL TOSSICO

4 DIAGNOSI DEL TIPO DI TOSSICO ATTRAVERSO I SEGNI VITALI BRADICARDIA PACED P ropanololo e altri β Bloccanti, papavero(oppiacei) propafenone, fenilpropafenolamina,anfetamine A nticolinesterasici C lonidina, calcioantagonisti E tanolo e altri alcool D igossina TACHICARDIA FAST F free base e altre forme di Cocaina A nticolinergici, antistaminici, S impaticomimetici (cocaina,amfetamine,abuso di solventi) Teofillina IPOTERMIA COOLS CO monossido di carbonio O ppiacei, ipolicemizzanti orali,insulina L iquori S edativi-ipnotici BRADIPNEA SLOW S edativi-ipnotici L iquori O ppiacei W eeb (erba) TACHIPNEA PANT Paraquat,polmonite chimica A sa e altri salicilati N on cardiogenic edema T ossici che inducono acidosi metabolica IPERTENSIONE CT SCAN C ocaina T iroide S impaticomimetici C affeina A nticolinergici, amfetamine N icotina IPOTENSIONE CRASH C lonidina, calcioantagonisti asa e altri R eserpina antipertensivi A ntidepressivi, aminofillina S edativi-ipnotici H eroina o altri oppiacei

5 SD.TOSSICOLOGICHE TIPICHE Sindromi tossicologiche tipiche Anticolinergica Causa Midriasi Atropina, scopolamina e solanacee Delirio e convulsioni Antiistaminici Tachicardia e ipertermia Antispastici Cute secca e calda Antipsicotici Antidepressivi triciclici Ritenzione urinaria Amanita muscaria o panterina Peristalsi diminuita Antiparkinsoni (Caldo come una lepre, rosso come una barbabietola, asciutto come un osso, cieco come un pipistrello, matto come un cappellaio) Colinergica Mista Causa Miosi Carbammati Bradicardia Esteri Organofosforici Scialorrea e sudorazione Fisostigmina Simpaticomimetiche Midriasi Tachicardia Ipertensione e ipertermia Efedrina Sudorazione e peristalsi aumentata Allucinazioni e convulsioni Simpaticolitica Miosi Ipotensione Bradicardia (tachicardia riflessa) Peristalsi e salivazione diminuita Serotoninergica Causa Cocaina Amfetamine Causa Clonidina,Metildopa, Oppiodi Causa Confusione mentale e ipomania Inibitori della ricaptazione serotonina Agitazione, mioclono e ipereflessia Anti-MAO, fenfluramina e meperidina Sudorazione, tremori e diarrea Selegelina, tranilcipromina, LSD Incoordinazione motoria e febbre Amfetamine, MDMA e Cocaina

6 I dati della letteratura suggeriscono che l uso di tabelle preformate possa migliorare la raccolta dei dati,benché l impatto con l esito del paziente sia meno chiaro Buckley e al: Ann Emerg Med 1999;34:

7 Perché le intossicazioni in OBI? La maggior parte dei pazienti intossicati non richiede una ospedalizzazione e può necessitare di una osservazione dalle 6 alle 30 ore con risoluzione della sintomatologia Soprattutto negli anziani l assunzione di eccessivi dosaggi di farmaci può portare ad alterazione dello stato mentale, sintomi cardiologici, sintomi addominali, squilibri acido base, che sfociano in tossicità acuta o cronica (educazione all individuazione e trattamento degli avvelenamenti) I bambini richiedono un attenta valutazione: dosaggi non tossici negli adulti nei piccoli pazienti possono essere letali

8 FINALITA DELL OBI MONITORAGGIO DEL PAZIENTE TRATTAMENTO SPECIFICO FINO A REGRESSIONE DELLA SINTOMATOLOGIA O RICOVERO SE PERSISTENZA/PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI DIMISSIONE IN SICUREZZA DEL PAZIENTE

9 DIMISSIONE OBI RICOVERO INDICAZIONI ALL OBI Intossicazione da sostanze con proprietà ritardate e a lunga emivita: calcio antagonisti, βbloccanti, digitale, metadone, cocaina, oppioidi, litio, inibitori delle Mao, triciclici, ipoglicemizzanti orali, funghi(se sospetta Sd.a lunga incubazione), barbiturici ad azione prolungata, morso di vipera, caustici. Intossicazioni lievi/moderate e da sostanze a bassa tossicità: funghi (Sd.a breve incubazione), intossicazione da alcool e droghe di tipo lieve/moderato (senza compromissione dei parametri vitali), saponi, detersivi, schiuma da barba, cosmetici, creme, pillole anticoncezionali, creme antibiotiche, creme cortisoniche, fertilizzanti per piante, etc.

10 IL TRATTAMENTO IN OBI DEVE COMPRENDERE Allontanamento e/o riduzione dell assorbimento del tossico con cui è avvenuto il contatto Monitoraggio del paziente -Monitoraggio parametri vitali -Esecuzione di esami emato-chimici e strumentali d urgenza indicati dal tipo di intossicazione -Esecuzione di esami tossicologici specifici qualitativi e quantitativi Applicazione di eventuali trattamenti antidotici specifici Monitoraggio clinico e valutazione della risposta clinica alla terapia

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12 MONITORAGGIO DEL PAZIENTE Parametri vitali: PA-FC-FR-SatO 2 -glicemia-t -GCS Esami strumentali ECG:(cardiotossici, CO, triciclici, cocaina, intos. da alcool moderate-gravi e in pz cronici) EGA: per valutare i lattati, l acidosi, il GAP anionico e osmolare (alcool, intossicazioni miste, da triciclici, da alcool tossici,etc) RX torace: (inalazione di sostanze,oppiacei, metadone, cocaina:se alterazioni respiratorie; salicilati, barbiturici. In TUTTI i pz tachipnoici e comatosi) Rx addome: (ingestione di FE e metalli pesanti, neurolettici, sostanze a rilascio prolungato, body packers, body stuffers, caustici se sospetti perforazione) TC encefalo: (traumi nelle intossicazioni da alcool e droghe, soprattutto negli utilizzatori cronici) EGDS: (caustici, sostanze che formano bezoari: antiaritmici a rilascio ritardato, ferro, anticonvulsivanti retard) Esami ematochimici:(elettroliti, PT, PTT, creatinina, azotemia, emocromo, CPK, Troponina, Mioglobina, GOT, GPT, colinesterasi, β HCG nelle donne in età fertile)

13 Evitare di richiedere esami di laboratorio alla cieca In presenza di una acidosi metabolica inspiegabile, elevati valori di GAP anionico e di GAP osmolare devono far pensare ad agenti tossici METALACID GAP Metanolo-metformina, glicole Etilenico, Toluene, chetoacidosi Alcolica, Lattacidosi, Aminoglicosidi, Cianuro, Isoniazide-iron, chetoacidosi Diabetica, crisi convulsive Generalizzate che producono tossine

14 ESAMI TOSSICOLOGICI Vantaggi conferiti dalla disponibilità dell esame tossicologico DIAGNOSI Conferma del dato anamenstico Diagnosi differenziale (anche con anamensi muta) Accuratezza (intossicazioni miste) PROGNOSI Indicazione all osservazione, ricovero/dimissione Valutazione della gravità e intensità del monitoraggio Scelta del reparto di ricovero adeguato TRATTAMENTO Indirizzo terapeutico (depurazione, antidoti) Valutazione dell efficacia terapeutica DIMISSIONE Conferma della risoluzione clinica Indicazione per eventuale follow-up dopo la dimissione Esami : digitalemia, paracetamolo, droghe su urine (qualitativo/quantitativo), farmaci, carbossihb, etc

15 Dare la giusta interpretrazione agli esami tossicologici qualitativi Non sottovalutare un dosaggio tossicologico negativo Informarsi sui mezzi del proprio laboratorio Se l intossicazione è grave e si è certi dell agente tossico in causa, non aspettare conferma con l esame tossicologico Non è necessario chiedere il tossicologico a tutti i pazienti intossicati

16 L'impiego degli antidoti, come e più di altri farmaci, impone una ponderata valutazione del rapporto rischio-beneficio, poiché alcuni di essi possono manifestare effetti collaterali importanti Solo un numero limitato di antidoti è in grado di risolvere quadri clinici tossicologici anche severi (l'efficacia èmassima solo nel caso di quei pochi antidoti che agiscono con un meccanismo recettoriale competitivo) Naloxone nel coma da oppiacei Flumazenil nel coma puro da BDZ Atropina nella Sd.colinergica da inibitori dellecolinesterasi Fisostigmina nella Sd.anticolinergica centrale pura da alcaloidi atropinosimili Ossigeno nella intossicazione da CO Bicarbonato nelle aritmie da triciclici N-AC nelle intossicazioni da paracetamolo ed epatiti acute da funghi Glucagone nelle intossicazioni da β-bloccanti Fab nelle intossicazioni da Digitale e da morso di Vipera

17 Gli antidoti sono salvavita solo in appropriate circostanze cliniche Evitare, soprattutto quando l agente tossico non è stato individuato correttamente, di somministrare disinvoltamente gli antidoti. Farsi guidare dai CAV di riferimento Munirsi nel proprio PS di antitodi con necessità immediata (entro 30 min) e conoscere ospedali dove poter reperire quelli a disponibilità entro 2 e 6 ore

18 ANTIDOTO PRINCIPALE INDICAZIIONE PRIORITà Alcool etilico 90% Metanolo-glicole etilenico 2 AMIDO IODIO 1 AMILE NITRITO CIANURI 1 ATROPINA SOLFATO ESTERIORGANOFOSF CARBAMATI BLU DI METILENE METhb 1 CALCIO BISODICO PB 2 CALCIUM GEL AC.FLUORIDRICO 2 CARBONE VEGETALE ATTIVATO ADSORBENTE 1 DANTROLENE SD.MALIGNA DA NEUROLETTICI 1 DEFEROXAMINA CHELANTE FE, AL 2 DIMETICONE ANTISCHIUMA 1 FAB ANTIDIGITALE DIGITALE 1 FISOSTIGMINA SD.ANTICOLINERGICA CENTRALE 1 FLUMAZENIL BENZODIAZEPINE 1 FOMEPIZOLO GLICOLE ETILENICO-ETANOLO 1 GLUCAGONE INSULINA-ΒBLOC-CA ANTAG 1 IDROXICOBALAMINA CIANURI 1 IPECACUANA EMETICO 1 MGSOLFATO CATARTICO 1 N-AC PARACETAMOLO-AMANITA IDROCARB NALOXONE OPPIOIDI 1 PEG FENOLI-CATARSI 1 PROTAMINA EPARINA 1 NATIOSOLFATO ACCIANIDRICO CIANURI 1 TERRA FULLER PARAQUAT ELENCO ANTITODI E PRIORITA ANTIDOTI PRINCIPALE INDICAZIONE PRIORITà AC FOLICO/FOLINICO METANOLO- PIRIMETAMINA AMMONIOCLORURO ACID URINE 2 BICARBONATO NA ALCALIN PLASMA E URINE 1 CACLORURO AC FLUORIDRICO 1 CA GLUCONATO AC FLUORIDRICO 1 CIPROEPTADINA SD.SEROTONINICA 2 CLORPROMAZINA SD.SEROTONINICA 2 DIAZEPAM CONVULSIONI- CLOROCHINA DOPAMINA 1 MANNITOLO CATARTICO 2 NEOSTIGMINA BLOCCO NEUROMUSCOLARE PROPANOLOLO BADRENERGICI 1 NA TIOSOLFATO IPOCLORITO I 1 SORBITOLO CATARTICO 2 VIT C ACID URINE methb 1 VIT K ANTICOAGULANTI 1 Risoluzione CEE 3 dic /C relativa al miglioramento della prevenzione e del trattamento delle intossicazioni acute nell uomo gazzetta ufficiale delle Comunità europee N.C 329/6 del

19 Monitoraggio clinico e valutazione della risposta clinica alla terapia OSSERVARE E RIVALUTARE : NON SOTTOVALUTARE Rivalutazione ripetuta dell obiettività del paziente Eventuale controllo di esami ematochimici per le intossicazioni che lo richiedono Se il paziente non risponde alla terapia pensare ad intossicazioni miste e tenersi in contatto con il CAV di riferimento Nelle intossicazioni da alcool e droghe il pz deve essere dimesso solo quando è vigile ed orientato con segni vitali ed andatura normale Attenzione alle autodimissioni Naloxone dopo somministrazione di Un pz con intossicazione acuta per tentativo di autolesionismo se stabile, va osservato e/o subito ricoverato in un reparto di psichiatria

20 I NOSTRI DATI

21 3 autodimessi(1 intossicazda oppioidi, 1 body stuffer, 1 psichiatrico con tentato autolesionismo)

22 OUTPUT DEI PAZIENTI IN OBI Ricoveri: 3 intossicazioni da funghi di cui 1 epatite acuta 3 tentativi di autosoppressione 1 coma da metadone

23 ACCESSI NEL 2009 PER TIPOLOGIA DI INTOSSICAZIONE Dimessi: 3 rifiuti di OBI Ricoveri: 2 casi di botulismo; OBI: 1 caso di intossicazione da Anisaki e uno di associazione alcool+ cocaina

24 DISTRIBUZIONE DELL INTOSSICAZIONE IN BASE AL SESSO

25 CONCLUSIONI Pensaci sempre Non sintomi non significa non intossicazione Considera sempre che il quadro clinico può evolvere rapidamente Fai un anamnesi dettagliata e un buon EO e poi chiama CAV di riferimento(faciliti il loro lavoro e il tuo e dai un aiuto in più al paziente!!!)

26 Cos è che non è un veleno? Tutte le sostanze sono veleno e nulla è senza veleno E soltanto la dose che rende una sostanza non velenosa Paracelso GRAZIE