Caso clinico: Un paziente con dispnea. Claudio Ferri Francesco Vittorio Costa

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1 Caso clinico: Un paziente con dispnea Claudio Ferri Francesco Vittorio Costa

2 Anamnesi 1 Uomo, 63 anni Sposato con due figli, impiegato, vita sedentaria, alimentazione sregolata Familiarità paterna per cardiopatia ischemica e materna per diabete e ictus Forte fumatore (25-30 sigarette/die da oltre 40 anni) Da tre anni diabete mellito di tipo 2 in trattamento con metformina Riferisce episodi bronchitici ricorrenti No ipertensione ( ma non la misura quasi mai)

3 Anamnesi recente: - Circa 15 gg fa febbre max 38 7 scomparsa in 5 gg e associata ad astenia, e tosse poco produttiva. Non ha consultato il medico perchè tali episodi si verificano un paio di volte l anno. Ha autonomamente fatto 7 gg di trattamento antibiotico. Da allora però la tosse non è scomparsa ma ora è prevalentemente, ma non esclusivamente, secca.

4 Anamnesi recente 2: Riferisce anche astenia, affanno per sforzi di grado moderato (salire una rampa di scale), saltuaria dispnea notturna che lo spinge ad alzarsi, un senso di oppressione al giugulo non sempre correlato a sforzi ed alcuni episodi di dolore a riposo in regione toracica destra che si modificano con la posizione nel letto e con la inspirazione profonda Per il persistere e l aggravarsi di tali disturbi ha deciso di consultare il medico

5 Recenti esami di laboratorio (2 mesi fa): Colesterolemia totale 283 mg/dl, Col HDL 44 mg/dl, Col LDL 187 mg/dl Glicemia: 122 mg/dl -Creatininemia 1.35 mg/dl - Ac. Urico 6.9 mg/dl

6 Esame Obiettivo Peso 84 Kg, Altezza 173 cm, Circonferenza addominale: 119 cm Polsi periferici presenti, sincroni e simmetrici Pressione venosa giugulare 3 cm Live edema perimalleolare Non soffi vascolari Addome: discreta epatomegalia

7 Esame Obiettivo (mettere nel manichino) Torace: alcuni ronchi e sibili espiratori, modesti crepitii bibasali. Lieve ottusità e riduzione del MV alla base destra (versamento pleurico) Frequenza respiratoria 24/min P. A. 160/90 mm Hg, F. C. 112 bpm Polso irregolare (12 extrasistoli/min), Cuore: T1 e T2 normali; presenza di T3. Soffio sistolico 3/6 dolce alla punta

8 Domanda 1 Considerate le informazioni anamnestiche e l esame obiettivo, quale diagnosi preliminare vi sembra più probabile? 1. BPCO 2. Scompenso cardiaco 3. Pericardite

9 Risposte alla Domanda 1 La risposta BPCO quale causa del fenomeno acuto ha una bassa probabilità di essere corretta perché: nonostante il tabagismo ed il quadro obiettivo toracico, si deve ricordare che nella BPCO la tosse produttiva si accompagna ad espettorato generalmente mattutino, mucoso o muco-purulento in questo caso la tosse era prevalentemente secca e nelle ultime settimane vi è stata dispnea da sforzo, notturna ed escreato sieroso

10 Risposte alla Domanda 1 La risposta Scompenso cardiaco quale causa del fenomeno acuto ha un alta probabilità di essere corretta perché: il paziente ha un elevato rischio cardiovascolare riferisce tosse prevalentemente secca, con dispnea notturna e da sforzo all esame obiettivo la frequenza cardiaca è elevata e si apprezzano battiti irregolari, un 3 tono ed un soffio puntale dolce, cioè con caratteristiche orientative per insufficienza mitralica

11 Risposte alla Domanda 1 La risposta Pericardite quale causa del fenomeno acuto ha una bassa probabilità di essere corretta perché: nonostante un dolore toracico sensibile ai cambiamenti di posizione ed al respiro richiami un eziologia sierositica, la sede laterale è più tipica per il versamento pleurico assenza di febbre assenza di sfregamenti pericardici

12 Domanda 2 Indipendentemente dal sospetto diagnostico, quale coppia di indagini diagnostiche ritenete appropriata in prima istanza? 1. ECG + BNP 2. BNP + Ecocardiogramma 3. Rx Torace + Prove Funzionalità Respiratoria 4. ECG + Ecocardiogramma 5. ECG + Rx Torace

13 Risposta alla Domanda 2 La risposta 1 ECG+ BNP è abbastanza corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. Però, con questi due soli esami restano insolute una serie di questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica. La risposta 2 BNP + Ecocardiogramma è anch essa ababstanza corretta,ma, anche in questo caso restano insolute una serie di questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica, ed inoltre non è appropriato eseguire un ecocardiogramma prima di un elettrocardiogramma.

14 Risposta alla Domanda 2 La risposta 3 Rx Torace + Prove Funzionalità Respiratoria è scorretta, data la bassa probabilità di BPCO quale causa dell evento acuto. L Rx torace ci può dare informazioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica, può documentare una cardiomegalia, ma resta la mancanza di altri dati relativi al cuore, ottenibili con ECG, ecocardiogramma o BNP. La risposta 4 ECG + Ecocardiogramma è abbastanza corretta, data l alta probabilità di scompenso ma restano ancora insolute con questi due soli esami varie questioni riguardanti la condizione polmonare e pleurica

15 Risposta alla Domanda 2 La risposta 5 ECG + Rx Torace è molto corretta, data l alta probabilità di scompenso cardiaco. Un approccio iniziale con questi due soli esami può fornire risposte sia sulla condizione polmonare e pleurica che sulle dimensioni del cuore in toto. Inoltre, può fornire informazioni su alcune possibili condizioni associate allo scompenso cardiaco (ipertrofia ventricolare sinistra, aritmie, ischemia miocardica).

16 Elettrocardiogramma: Tachicardia sinusale 112 Bpm, frequenti extrasistoli ventricolari con fasi di bigeminismo, Ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico Rx Torace: Ingrandimento dell ombra cardiaca Congestione venosa del piccolo circolo - Edema interstiziale Modesto versamento pleurico destro

17 Domanda 3 Sulla base dell ECG e dell Rx torace ritenete che la dispnea sia secondaria a patologia primitivamente : Cardiaca Polmonare

18 Risposta alla Domanda 3 La risposta Cardiaca è corretta. In base ai segni clinici, obiettivi e strumentali, la dispnea è molto probabilmente secondaria ad uno scompenso cardiaco

19 Domanda 4 In quale classe NYHA è classificabile questo paziente? Classe I Classe II Classe III Classe IV

20 Classificazione dello scompenso Cardiaco Classe 1 No limitazioni all attività fisica Classe 2 leggera limitazione astenia, dispnea, palpitazioni Classe 3 evidenti limitazioni. Benessere a riposo; le normali attività causano sintomi Classe 4 Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi dolore, malessere a riposo

21 Scompenso cardiaco Manifestazioni Cliniche Sintomi dispnea astenia limitazioni allo sforzo aumento di peso inappetenza tosse Segni tachicardia, tachipnea edema distensione giugulare rantoli polmonari versamento pleurico epato/splenomegaia ascite cardiomegaia galoppo T3

22 Domanda 5 La sopravvivenza a 10 anni dopo l inizio dello scompenso cardiaco è: A % B % C % D % E. < 20%

23 Domanda 5 La sopravvivenza a 10 dopo l inizio dello scompenso cardiaco è: A % B % C % D % E. < 20%

24 Prognosi nello SC Maschi > 45 aa Sopravvivenza (%) Anni dalla diagnosi

25 Prognosi nello SC Donne > 45 aa Sopravvivenza (%) Anni dalla diagnosi

26 Domanda 6 A questo punto, scegliete di: 1. Iniziare un trattamento e non richiedere ulteriori indagini 2. Richiedere ulteriori indagini senza iniziare un trattamento 3. Iniziare un trattamento e richiedere ulteriori indagini

27 Domanda 6 A questo punto, scegliete di: 1. Iniziare un trattamento e non richiedere ulteriori indagini 2. Richiedere ulteriori indagini senza iniziare un trattamento 3. Iniziare un trattamento e richiedere ulteriori indagini

28 Risposta alla Domanda 6 La prima parte della risposta: Iniziare un trattamento è corretta, perché si tratta di un caso di scompenso cardiaco in cui i segni di congestione polmonare richiedono un intervento immediato. Ma non richiedere ulteriori indagini non è corretto perché ancora non abbiamo informazioni su: Eziologia Gravità dello scompenso cardiaco

29 Domanda 7 Se aveste a disposizione un solo farmaco, quale somministrereste? Digitale Diuretico ACE-inibitore Sartano Beta-bloccante

30 Risposta alla Domanda 7 La risposta Digitale non è corretta perché: Non ha azione anticongestizia immediata Le attuali indicazioni al trattamento con digossina nello scompenso cardiaco includono: Fibrillazione atriale e FE<40%, per controllare la frequenza cardiaca Ritmo sinusale e FE <40%, in aggiunta ad un ACE-inibitore, per migliorare la funzione ventricolare e ridurre le ospedalizzazioni (ma non ha effetto sulla sopravvivenza) 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

31 Risposta alla Domanda 7 La risposta Diuretico è corretta perché nelle ultime notti il paziente ha avuto dispnea da decubito e l Rx Torace documenta congestione del piccolo circolo e versamento pleurico 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

32 DIURETICI Aumentano l escrezione di sodio e di acqua, responsabili dell aumento del volume extracellulare. Il sodio inoltre aumenta la risposta dei vasi agli stimoli vasocostrittori. Vengono utilizzati nello scompenso per diminuire la volemia e quindi il precarico. Diminuiscono anche il postcarico in seguito alla diminuzione delle resistenze periferiche, dovuta a deplezione di sodio della parete arteriosa con diminuzione della risposta agli stimoli vasocostrittori.

33 Diuretici : Cercare di raggiungere il peso secco usando la dose più bassa possibile Regime flessibile Autogestione del paziente (pesarsi tutti I giorni)

34 Risposta alla Domanda 7 La risposta ACE-inibitore è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta, nello scompenso cardiaco ma in questo caso, come unico farmaco Disponibile,non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

35 Risposta alla Domanda 7 La risposta Beta-bloccante è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta nello scompenso cardiaco ma in questo caso, come unico farmaco disponibile, non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

36 Risposta alla Domanda 7 La risposta Sartano è parzialmente corretta in quanto: si tratta di un farmaco di prima scelta, in alternativa all ACE-inibitore nello scompenso cardiaco in questo caso, come unico farmaco disponibile, non risolverebbe da solo la congestione venosa del piccolo circolo 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

37 Risposta alla domanda 7 L ulteriore indagine più appropriata, in questo caso, è l ecocardiogramma, grazie alle informazioni su morfologia e dinamica delle varie strutture cardiache: Spessore e cinesi delle pareti ventricolari sinistre Funzione globale sistolica e funzione diastolica del ventricolo sinistro Dimensioni delle camere cardiache Struttura e dinamica valvolare Flussi intracardiaci

38 Ecocardiogramma Dimensioni delle camere cardiache: Dilatazione ventricolo ed atrio sn Funzione globale sistolica del ventricolo sinistro: FE 30% Cinesi segmentale ventricolare sinistra: Acinesia anteriore, settale ed apicale Struttura e dinamica valvolare: Non lesioni anatomiche mitraliche, I.M. dinamica secondaria a severa disfunzione vs Flussi intracardiaci: Rigurgito mitralico severo Funzione diastolica: Alterato rilasciamento ventricolare sinistro

39 Sintesi dei dati ecocardiografici Ventricolo sinistro: Dilatazione Acinesia anteriore, settale ed apicale Severa riduzione della funzione globale sistolica Disfunzione diastolica Severo rigurgito mitralico di tipo funzionale, cioè secondario alla disfunzione del VS ed in assenza di lesioni anatomiche primarie L insufficienza mitralica funzionale è causata non da una patologia valvolare organica, ma da un ridotto movimento di chiusura dei lembi mitralici. Quest ultimo è causato da una trazione dei lembi, secondaria alla dilatazione del VSn

40 Insufficienza mitralica Anatomia: 3 lembi valvolari, corde tendinee, anulus Superficie: 4-6 cm 2 ( limite critico:1-1,5 cm 2) Eziologia: Reumatica, degenerativa, infettiva, ischemica,dilatazione ventricolo sn Fisiopatologia: reflusso di sangue dal ventricolo all atrio sn durante la sistole (cioè da una cavità ad alta pressione verso una cavità a bassa pressione) insuff. cronica: Ridotta gittata cardiaca, ridotta pressione arteriosa, ipertrofia e dilatazione del vent. sin (ipertrofia eccentrica), distensibilità atrio sn. insuff. acuta: assenti meccanismi di adattamento: massivo pressione sisto-diastolica in atrio sn e circolo polmonare e riduzione gittata anterograda Conseguenze cliniche: insuf. cronica: astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, dispnea, scompenso cardiaco insuf. acuta: edema polmonare acuto, sindrome da bassa portata Esame obiettivo: soffio pansistolico alla punta, irradiato verso la base o verso la ascella III tono protodiastolico accentuazione dello sdoppiamento del II tono

41 Domanda 8 Qual è l eziologia più probabile di questo scompenso cardiaco? Cardiomiopatia dilatativa Insufficienza mitralica primitiva Cardiopatia ischemica

42 Risposta alla Domanda 8 La risposta Cardiomiopatia dilatativa, intesa come una disfunzione ventricolare sinistra per malattia primitiva del miocardio in assenza di coronaropatia, trascura la probabilità epidemiologica di ateromasia coronarica, dato l elevato rischio cardiovascolare del paziente La risposta Insufficienza mitralica primitiva, cioè una disfunzione ventricolare sinistra secondaria ad una valvulopatia mitralica con lesioni strutturali e dinamiche primitive (ad esempio, malattia reumatica, prolasso) non considera i risultati dell ecocardiogramma

43 Risposta alla Domanda 8 La risposta Cardiopatia ischemica è corretta, in quanto tiene conto dei seguenti fattori: Elevato rischio cardiovascolare del paziente Precordialgie compatibili con dolore anginoso Il quadro di disfunzione ventricolare sinistra, che mostra una malattia del muscolo cardiaco con aree di asinergia che possono essere secondarie ad esiti di necrosi miocardica Il tipo di rigurgito mitralico, severo ma funzionale, cioè secondario alla disfunzione del vs e non a valvulopatia primitiva

44 Criteri per la Diagnosi di SCC ANAMNESI PUNTI dispnea a riposo 4 ortopnea 4 PND 3 dispnea in pianura 2 dispnea in salita 1 Rx TORACE edema alveolare 4 edema interstiziale 3 versamento bilaterale 3 rapporto CT > ridistribuzione flusso 2 OBIETTIVITA PUNTI FC FC > PVG > 6 cm 2 PVG > 6 cm & epatom 3 rantoli basali 1 rantoli diffusi 2 sibili 3 S punti SCC certo 5-7 punti - SCC possibile < 5 punti - SCC improbabile

45 Criteri per la Diagnosi di SCC (in giallo il ns. Paziente) ANAMNESI PUNTI dispnea a riposo 4 ortopnea 4 PND 3 dispnea in pianura 2 dispnea in salita 1 Rx TORACE edema alveolare 4 edema interstiziale 3 versamento bilaterale 3 rapporto CT > ridistribuzione flusso 2 OBIETTIVITA PUNTI FC FC > PVG > 6 cm 2 PVG > 6 cm & epatom 3 rantoli basali 1 rantoli diffusi 2 sibili 3 S punti SCC certo 5-7 punti - SCC possibile < 5 punti - SCC improbabile

46 Cause Precipitanti lo SC 1. Ischemia 2. Scarsa compliance alla terapia 3. Stress emotivo o fisico 4. Aritmie (es. FA) 5. Infezioni 6. Malattie concomitatnti 7. Ipertensione non controllata 8. Anemia,ipertirodismo 9. Embolia polmonare

47 Cause Precipitanti lo SC 1. Ischemia 2. Scarsa compliance alla terapia 3. Stress emotivo o fisico 4. Aritmie (es. FA) 5. Infezioni 6. Malattie concomitatnti 7. Ipertensione non controllata 8. Anemia,ipertirodismo 9. Embolia polmonare

48 Re-ospedalizzazione a 6 mesi 584 pz tot. 233 pz (40%) ricoveri Medicina Cardiologia 175 (38%) 58 (46%) n.s. 65 pz.(28%) si sono ricoverati più di 1 volta ALMIO/ANMCO 2000

49 Esami ematochimici: Glicemia 139 mg/dl Colesterolo Totale 276 mg/dl Colesterolo HDL 43 mg/dl Triglicerdi 299 mg/dl Colesterolo LDL calcolato. 173 mg/dl Creatinina 1.6 mg/dl Transaminasi nei limiti BNP 560 pg/ml

50 Domanda 9 Il quadro clinico del nostro paziente suggerisce una sindrome metabolica? a) SI b) NO

51 Domanda 9 Il quadro clinico del nostro paziente suggerisce una sindrome metabolica? a) SI b) NO

52 ATP III: la sindrome metabolica La diagnosi è formulata quando sono presenti 3 di questi fattori di rischio Fattori di rischio Obesità addominale (cirdonferenza della vita) Uomini Donne TG C-HDL Uomini Donne Pressione arteriosa Glicemia a digiuno Livello di definizione >102 cm >88 cm 150 mg/dl <40 mg/dl <50 mg/dl 130/ 85 mm Hg 110 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285:

53 Subjects (%) Prevalenza e Incidenza di coronaropatia nella Sindrome Metabolica (Bruneck Study; Bonora et al, Diabetes Care 26:1251, 2003) p<0.001 p=0.012 No SM SM 0 Prevalenza 1995 Incidenza

54 Incidenza cumulativa a 15-aa di Coronaropatia in Soggetti con S.metabolcva (Bruneck Study; age 40-79; Bonora et al, unpublished) Suggetti CHD Percento A rischio Casi Incidenti casi S.Metabolica No S.Metabolica

55 Terapia Farmacologica della S.Metabolica Statine Fibrati Ac.Nicotinico Anti pertensivi Metformina Antiaggreganti

56 Domanda 10 A questo punto quale terapia prescrivereste oltre al diuretico? 1 ACE-inibitore 2 Sartano 3 Beta bloccante 4 Antialdosteronico 6 Nitroderivato 7 Statina 8 Aspirina 9 Tutte

57 Risposta alla Domanda 10 Senz altro l ACE inibitore è indicato anche se trattandosi di un paziente diabetico con danno renale, il sartano può essere una valida alternativa Anche il beta bloccante è indicato in questo paziente Il nitroderivato è anch esso indicato L antialdosteronico è da utilizzare in caso il paziente non risponda alla terapia standard. Inoltre avendo il paziente una funzione renale ridotta c è il rischio di iperkaliemia

58 Risposta alla Domanda 10 La statina è senz altro indicata ( valori elevati di LDL, probabile pregresso infarto, diabete) L aspirina, trattandosi di un diabetico, non ha attualmente un indicazione nei soggetti sotto i 50 anni Questo paziente tuttavia ha più di 60 anni e un rischio cardiovascolare molto elevato per cui la aspirina è indicata

59 Lo scopo del trattamento è -Rimuovere la causa - Miglioramento sintomi - Ridotte ospedalizzazioni - Aumento sopravvivenza I farmaci disponibili come rispondono a queste esigenze?

60 Razionale per la terapia dello Scompenso cardiaco Attivazione simpatica adrenalina N-adrenalina Disfunzione Ventr Sn Reninaangiotensina Angiotensina I angiotensin II Stimolazione surrene aldosterone

61 Diuretici Efficaci nel trattare e controllare la ritenzione idrica, ma non prevengono la progressione della malattia. Se usati da soli possono stimolare il sistema renina-angiotensina e accelerare il processo patologico (SOLVD trial 1991). Non studi randomizzati a sostegno

62 Digossina Non migliora la sopravvivenza Indicata nella FA per controllare la frequenza ventricolare Nei soggetti in ritmo sinusale è indicata per migliorare il quadro sintomatologico nei pazienti che continuano ad avere sintomi nonostante una terapia ottimale I maggior benefici si vedono nei pazienti più gravi

63 ACE-I : Effetti Clinici - Miglioramento sintomi - Ridotte ospedalizzazioni - Aumento sopravvivenza

64 I IIa IIb III ACE Inhibitor Recommendations Recommended for all patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF, unless contraindicated Indicated in all patients with a recent or remote history of MI regardless of LVEF or presence of HF Should be used in patients with a reduced LVEF and no symptoms of HF, even if they have not experienced an MI Underlining represents changes from 2001 guidelines. Hunt SA, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines. Available at:

65 Mortality Reduction with ACE-i Study ACE-i Clinical Seting CONSENSUS Enalapril CHF SOLVD treatment Enalapril CHF AIRE Ramipril CHF Vheft-II Enalapril CHF TRACE Trandolapril CHF / LVD SAVE Captopril LVD SMILE Zofenopril High risk HOPE Ramipril High risk

66 Effetti degli ACE Inibitori sulla Mortalità in Pazienti con Scompenso Cardiaco Mortalità Trial ACEI Controlli RR (95% CI) SCC Cronico CONSENSUS I SOLVD (Treatment) SOLVD (Prevention) Post-IMA SAVE AIRE TRACE 39% 54% 0.56 ( ) 35% 40% 0.82 ( ) 15% 16% 0.92 ( ) 20% 25% 0.81 ( ) 17% 23% 0.73 ( ) 35% 42% 0.78 ( ) Garg R et al. JAMA. 1995;273: Pfeffer MA et al. N Engl J Med. 1992;327: The AIRE Study Investigators. Lancet. 1993;342: Køber L et al. N Engl J Med. 1995;333: The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992;327:

67 Meta-analisi degli effetti degli ACE inibitori sulla mortalità e ricoveri nello scompenso cardiaco cronico No N Totale Placebo Trattamento Riduzione P trials pazienti (%) Attivo (%) Rischio (%) < BMJ VOLUME FEBRUARY 2000

68 Incremento medio di sopravvivenza ottenuto con ACE-inibitori nello Scompenso Cardiaco CONSENSUS 9.1 mesi SOLVD Terapia 8.6 mesi (95% CI 1-17) SOLVD Prevenzione 9.2 mesi (95% CI 0-19)

69 I I I I I IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III IIa IIb III ARB Recommendations ARBs approved for the treatment of HF are recommended in patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF who are ACEI-intolerant An ARB should be administered to post-mi patients without HF who are ACEI-intolerant and have a low LVEF Are reasonable to use as alternatives to ACEIs as first-line therapy for patients with mild to moderate HF and reduced LVEF, especially for patients already taking ARBs for other indications Can be beneficial in patients with low LVEF and no symptoms of HF who are ACEI-intolerant Addition of an ARB may be considered in persistently symptomatic patients with reduced LVEF who are already being treated with conventional therapy Underlining represents changes from 2001 guidelines. Hunt SA, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines. Available at:

70 ARBs vs ACE-I: Mortalità nello SCC Studio Terapia (n/n) Controllo (n/n) OR (Random) 95% CI OR (Fixed) 95% CI Dickstein /108 2/ (0.07, 3.85) ELITE I /352 32/ (0.29, 0.98) ELITE II / / (0.95, 1.38) Lang /78 0/ (0.38, ) Mazayev /75 0/ (0.02, 16.05) RESOLVD /327 4/ (0.57, 5.12) Total (95% CI) 326/ /2164 A Favore Terapia A Favore del Controllo 1.09 (0.92, 1.29) Test for heterogeneity: x 2 = 8.31, df = 5 (P = 0.14). Test for overall effect: z = 0.96 (P = 0.34). ACE-I = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ELITE I = Evaluation of Losartan in the Elderly; ELITE II = Losartan Heart Failure Survival; RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study. Jong et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:

71 Beta-bloccanti: Effetti Clinici - Miglioramento sintomi - Ridotte ospedalizzazioni - Aumento sopravvivenza

72 Meta-analisi degli Studi controllati con beta bloccanti nello scompenso American J Cardiol. 2005;95:

73 Effetto sulla mortalità annua (%) degli ACE-I da soli, con l aggiunta dei b-bloccanti o combinati Riduzione assoluta della mortalità a 1 anno attribuibile al trattamento (%)

74 Domanda 11 Quale beta bloccante prescrivereste a questo paziente? 1 Propranololo 2 Atenololo 3 Acebutololo 4 Bisoprololo 5 Metoprololo 6 Carvedilolo 7 Nebivololo

75 Domanda 11 Quale beta bloccante prescrivereste a questo paziente? 1 Propranololo 2 Atenololo 3 Acebutololo 4 Bisoprololo 5 Metoprololo 6 Carvedilolo 7 Nebivololo

76 Quattro farmaci soli sono risultati efficaci nei grandi studi clinici controllati nello scompenso cardiaco Metoprololo Bisoprololo Carvedilolo Nebivololo

77 TRIAL SUI b-bloccanti NELLO SCOMPENSO CARDIACO Classe I Classe II Classe III Classe IV CAPRICORN (carvedilolo) US Carvedilol (carvedilolo) CIBIS II (bisoprololo) MERIT-HF (metoprololo) SENIORS (nebivololo) COPERNICUS (carvedilolo)

78 β-blocker Recommendations I IIa IIb III Use of 1 of the 3 proven to reduce mortality (ie, bisoprolol, carvedilol, and sustained release metoprolol succinate) is recommended for all stable patients with current or prior symptoms of HF and reduced LVEF, unless contraindicated Indicated in all patients with a recent or remote history of MI regardless of LVEF or presence of HF I IIa IIb III Indicated in all patients without a history of MI who have a reduced LVEF with no HF symptoms Underlining represents changes from 2001 guidelines. Hunt SA, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines. Available at:

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80 Effetto sul rischio relativo di mortalità dei betabloccanti utilizzati nello scompenso cardiaco - 40% Cleland JG, McGowan J, Clark A, Freemantle N. The evidence for beta blockers in heart failure. BMJ 1999; 318: 824-5

81 Perché i beta-bloccanti nello scompenso?

82 Danni da Noradrenalina L ecessiva stimolazione da NA è cardiotossica L infusione a lungo termine di NA causa necrosi miocardica nell animale da esperimento A livello subcellulare induce rottura delle proteine contrattili La stimolazione simpatica può provocare aritmie: promuove l ipokaliemia aumenta l automatismo La NA stimola la morte cellulare programmata mediante lo stress osssidativo

83 Down Regulation dei Beta-Recettori Il normale rapporto beta-1/beta-2 nel miocardio ventricolare è di 80:20 L esposizione prolungata alla NA riduce il rapporto fino a 60:40 - ne risulta un calo della sensibilità alle catecolamine - infine porta ad un calo di contrattilità

84 Aldosterone Antagonist Recommendations I IIa IIb III Reasonable in selected patients with moderately severe to severe symptoms of HF and reduced LVEF who can be carefully monitored for preserved renal function and normal potassium concentration.* Under circumstances where monitoring for hyperkalemia and renal dysfunction is not anticipated to be feasible, the risks may outweigh the benefits *Creatinine 2.5 mg/dl in men or 2.0 mg/dl in women and K+ <5.0 meq/l. Underlining represents changes from 2001 guidelines. Hunt SA, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines. Available at:

85 Blocco dell Aldosterone nello Scompenso Cardiaco RALES: Randomized Aldactone Evaluation Study Probability of Survival (%) Follow-up (mesi) Spironolattone Placebo RR 0.70 ( ) P< pts NYHA II, III, and IV, average age 65 and LVEF.35, on ACEI, loop diuretic, ± digoxin randomized to spironolactone 25 mg PO qd vs placebo. Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:

86 EPHESUS: Rischio Relativo di Mortalità Totale incidenza (%) Placebo Eplerenone Mesi dalla Randomizzazione RR = 0.85 (95% CI, ) P = Placebo Eplerenone

87 Le Statine si Associano ad un miglioramento della sopravvivenza nei soggetti con SC avanzato, indipendetemente di livelli di colesterolo TC = Total cholesterol Horwich,MacLellan,Fonarow. J Cardiac Fail 2004; 10:S98

88 NITRATI (sublinguali, orali, transdermici ) Migliorano FE ventricolare sx, la tolleranza allo sforzo, riducono la pressione di riempimento ventricolare, aumentano la gittata cardiaca e riducono i rigurgiti valvolari. TACHIFILASSI : si instaura per alte dosi e somministrazioni ravvicinate, occorre la finestra terapeutica scelta nel periodo del giorno meno sintomatico per il paziente. CEFALEA : spesso scompare dopo alcuni giorni. IPOTENSIONE POSTURALE : si evita evitando di somministrare contemporaneamente ACE, betabloccante e nitrato ( intervallo di almeno 1 ora tra i 3 farmaci)

89 Cumulative mortality in V-HeFT II trial: enalapril v hydralazine plus isosorbide dinitrate in patients with congestive heart failure (mild to moderate) BMJ VOLUME FEBRUARY 2000

90 Si prescrive al paziente : Ramipril 1.25 mg mg Furosemide 50 mg + 25 mg Carvedilolo 6.25 mg x 2 Nitroglicerina transdermica 10 mg Aspirina 100 mg Rosuvastatina 10 mg Dieta ipolipidica,ipoglucidica,iposodica Pesarsi tutti i giorni Controllo dopo 7 giorni

91 Domanda 12 Questo paziente è candidato alla profilassi antibiotica della endocardite batterica? SI NO

92 Domanda 12 Questo paziente è candidato alla profilassi antibiotica della endocardite batterica? SI

93 Rischio di Endocardite Rischio elevato Valvole artificiali Valvulopatie aortiche Insuff.mitralica Steno-insuff mitr Botallo pervio Fistola AV fistula DIV Coartazione Ao Catetere in atrio Dx Pregressa e.cardite Cardiopatie congente cianogene Rischio Intermedio MVP with murmur sten. mitralica pura malattie tricuspide c.miopatia Ipertrof. sclerosi aortica Tetralogia di Fallot protesi non valvolari stenosi polmonare valvole AV bicuspidi Stenosi Ao Calcifica minima Rischio basso Prolasso mitrale senza soffio Patologie degenerative DIA Aortite luetica pacemaker C.congenite corette By pass coronarie Coronaropatia Rigurgito insignificante all Eco senza anomalie strutturali

94 Sedi di Infezione e rischio endocardite

95 Il paziente ritorna da voi dopo sette giorni di terapia: Soggettivamente molto meglio Non ha più accusato dispnea notturna Risolti edemi Peso Kg 78 FC 82/min

96 Esame Obiettivo 2 (mettere nel manichino) Torace: minimi crepitii bibasali. Frequenza respiratoria 16/min P. A. 140/80 mm Hg, F. C. 82 bpm Pressione venosa giugulare 0 cm Polso irregolare (5-6 extrasistoli/min), Cuore: T1 e T2 normali, scomparso T3. Soffio sistolico 2/6 dolce alla punta

97 Domanda 13 In questo paziente ritenete indicata una coronarografia? SI NO

98 A favore di coronarografia: Aspetti ecografici di pregresso infarto Sintomi suggestivi di angina Insuff.mitralica Fattori di rischio multipli (maschio,fumo,colesterolo,diabete, ipertensione)

99 Linee Guida : Angiografia nei pazienti con SCC Classe I 1. SCC dovuto a disfunzione sistolica con angina o con anomalie della motilità di parete e/o evidenza scintigrafica di ischemia miocardica reversibile quando si considera la rivscolarizzazione( Livello di Evidenze: B) 2. Prima del trapianto cardiaco (Livello di Evidenza: C) 3. SCC secondario a aneurisma ventricolare postinfarto o altre complicanze meccaniche dell IM (Livello di Evidenza: C) Classe IIa 1. Disfunzione sistolica da causa ignota nonostante test invsivi (Livello di Evidenza: C) 2. Funzione sistolica normale ma SC episodico che suggerisce la possibilità di ischemia quale causa dello SC ACC/AHA Task Force

100 Il paziente a distanza di venti giorni dalla visita ha eseguito coronarografia: Stenosi 80% ramo principale Cor.Sn Discendente anteriore occlusa distalmente Circonflessa Sn,stenosi 80% Lesione distale 60% Cor Dx Ventricolografia acinesia puntale, lieve ipocinesia ventricolo sinistro. I. Mitralica moderata Applicati 3 stents

101 Dopo sei mesi: Condizioni cliniche buone Migliorata tolleranza allo sforzo No angor All ECO cardio rigurgito mitralico definito lievemoderato Es.ematochimici Assetto lipidico: C-Tot 189, C-HDL 46, C-LDL 124. Glicemia 116 mg/dl Creatinina 1.36 mg/dl

102 Domanda 14 Ritenete soddisfacente il controllo lipidico? SI NO

103 Secondo le linee guida, NO Il ns.paziente infatti è classificabile come ad alto rischio e l LDL-C dovrebbe essere tenuto almeno sotto 100 mg/dl. Oltretutto il nostro paziente sta facendo una dose relativamente bassa di rosuvastatina Si aument ala rosuvstatina a 20 mg/die.

104 NCEP ATP III: I nuovi target per il colesterolo LDL (modificazioni proposte 2005) 190 Alto rischio Coronaropatia o equivalenti di rischio (rischio a 10 aa. >20%) Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa %) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 aa. <10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 160 mg/dl Livelli di colesterolo LDL Target 100 mg/dl Opzionale 70 mg/dl * Target 130 mg/dl Opzionale 100 mg/dl ** Target 130 mg/dl 70 *Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dl; **Opzione terapeutica. Grundy SM et al. Circulation 2005;112:

105 Il vostro paziente ora sta bene GRAZIE!