I Sistemi Sanitari influenza sullo stato di salute della comunità

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1 Facoltà di Psicologia Corso di Medicina Sociale I Sistemi Sanitari influenza sullo stato di salute della comunità Prof. Plinio Fabiani 20/11/2008 L evoluzione Un sistema sanitario è l insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse dedicate alla produzione di azioni sanitarie. WHO, The World Health Report 2000, Health Sistems: improving performance 1

2 La rivoluzione industriale ha cambiato l assetto demografico e sociale delle nazioni ed ha creato nuove esigenze Sviluppo della popolazione, Urbanizzazione, Capitalisti, Proletariato 2

3 La Rivoluzione industriale Stimolo formidabile per la nascita e sviluppo della sanità pubblica moderna Gli stati iniziano ad assumersi la responsabilità di garantire Lotta alla povertà e malattie Bonifica delle città Tutela assistenziale Bismark 1883 istituzione l'assicurazione obbligatoria contro le malattie (2/3 operai, 1/3 imprenditori) 1885 legge per l istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro completamente a carico dei datori di lavoro 1889 legge per pensione a invalidi ed anziani 3

4 Germania Assicurazione sociale Obbligatoria per i redditi < /anno Scelta tra Assicurazione sociale e Assicurazione privata se > /anno 88% della popolazione Assicurazioni Sociali, 9% Assicurazioni Private, 2% assistenza sanitaria gratuita, 1% scoperto Chi raccoglie i soldi I Fondi malattia raccolgono e gestiscono direttamente le quote versate dagli aderenti. Le contribuzioni, al sistema di AS o AP, sono obbligatorie. I Fondi malattia sono attualmente 453, ma all inizio degli anni 90 erano più di 1200!!! I Fondi malattia assicurano 72 milioni di persone, mentre le 52 compagnie di assicurazione private coprono circa 7 milioni e 100 mila cittadini. 4

5 La seconda guerra mondiale fa nascere una nuova consapevolezza sociale William Beveridge 1939 Churchill incarica Beveridge, economista, di ridisegnare il welfare britannico 1942 viene presentato il Beveridge report, che prevede l istituzione del NHS 1948 Il NHS UK ha il compito di assicurare il miglioramento dello stato fisico e mentale della popolazione, nonché la prevenzione la diagnosi e la cura delle malattie, garantendo un adeguata allocazione delle risorse 5

6 Principi del NHS di Beveridge universalità di accesso basata sulla cittadinanza finanziamento del sistema attraverso la fiscalità generale gratuità delle prestazioni nel punto di erogazione Beveridge: chiara evoluzione del modello Bismark Bismark Il concetto di assicurazione si associa a quello di risarcimento del danno Beveridge Promozione della salute Integrazione diversi livelli assistenziali Finanziamento assicurato dallo stato attraverso il prelievo fiscale 6

7 Sistemi basati su assicurazioni sociali e Sistemi Universalistici Sistemi basati sulle assicurazioni sociali Germania, Svizzera, Francia, Spagna, Olanda, Giappone Sistemi Universalistici Gran Bretagna Italia Grecia Portogallo Svezia Danimarca Commonwelth Il sistema sanitario Italiano prima fase: dalla fondazione dello stato italiano alle seconda guerra mondiale seconda fase: dalla nascita della repubblica al 1978 terza fase: anni 90 quarta fase: il federalismo e la regionalizzazione 7

8 dalla fondazione dello stato italiano alle seconda guerra mondiale 1888 legge Crispi - Pagliani Francesco Crispi Direzione Generale di Sanità Consiglio Superiore Medici provinciali Consigli provinciali Assistenza ai poveri Medici condotti Ufficiali sanitari dalla fondazione dello stato italiano alle seconda guerra mondiale 1888 legge Crispi - Pagliani la popolazione raddoppia in 25 anni (33 milioni all inizio del 900) la mortalità generale scenda dal 26 al 20 la speranza di vita alla nascita sale dai 35 anni del 1882 ai 43 del 1901 ma la situazione assistenziale è nel caos 1934 T.U.LL.SS. 8

9 Società di Mutuo Soccorso Il primo maggio del 1877 nasceva a Milano la Società di Mutuo Soccorso tra Macchinisti e Fuochisti delle Ferrovie dell'alta Italia, raccogliendo iscrizioni tra soggetti che lavoravano in diverse città nel Nord. L art. 32 della costituzione (pubblicata dalla Gazzetta Ufficiale del 7 dicembre 1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. 9

10 dalla nascita della repubblica al 1978 Art.32 della Costituzione ma in realtà casse mutue e società di mutuo soccorso enti ospedalieri enti provinciali 1970 istituzione delle regioni 1978 Legge 833 Istituzione del SSN Legge (I princìpi). - La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. 10

11 Legge Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Legge 833/78 Lo stato si riserva compiti generali di programmazione e finanziamento del sistema Le regioni garantiscono l integrazione sociosanitaria I comuni gestiscono la USL USL: mila abitanti uno o più comuni un comitato di gestione (politico) Vengono applicati i principi di universalità, finanziamento dalla fiscalità generale, gratuità delle prestazioni 11

12 Stato Prelievo fiscale Fondo Sanitario Nazionale Regioni Finanziamento della Sanità secondo la legge USL Trasformazione della sanità Aumento dell aspettativa di vita e della popolazione anziana Aumentata prevalenza delle patologie cronico degenerative Sviluppo delle biotecnologie Diffusa richiesta di servizi e migliori prestazioni 12

13 Aumento della spesa sanitaria Spesa Sanitaria

14 Legge 111 del 1991: Scioglimento dei Comitati di Gestione Nomina degli Amministratori Straordinari Mentre in passato si partiva dall'analisi dei bisogni, oggi si parte dal bilancio dello Stato e si valuta quali sono le risorse disponibili A causa delle risorse limitate occorre compiere una scelta 14

15 anni 90 D.Lgs. 502/92 legge di riordino D.Lgs. 517/93 D.lgs. 229/99 riforma Bindi Livelli essenziali ed uniformi di assistenza Funzioni legislative ed amministrative in materia di sanità alle Regioni Le USL diventano Aziende Dir. Generale - Dir. San. - Dir. Amministrativo Piena responsabilità finanziaria delle Regioni Lo scostamento fra fondi ricevuti e spese sostenute dal SS regionale deve essere ripianato attraverso mobilizzazione di fondi regionali imposizione di tributi regionali 15

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17 Ruolo dei Comuni perdono ogni ruolo nella gestione delle USL mantengono funzione di indirizzo e controllo attraverso la Conferenza dei Sindaci In caso di manifesta inattuazione del piano locale possono chiedere la revoca o di non disporre la conferma del direttore generale Sistema di finanziamento Nel 1995 vengono introdotti i DRG (diagnostic related group). In sostanza cambia il sistema di finanziamento degli ospedali in quanto, da allora, l'attività ospedaliera non è più retribuita sulla base del costo per giornata di degenza (come era sempre avvenuto prima), ma sulla base della prestazione erogata, classificata secondo 492 categorie omogenee di diagnosi (i DRG appunto), ognuna con uno specifico corrispettivo economico. 17

18 Finanziamento del Sistema Stato MMG Quota capitaria Regioni Quota capitaria ASL DRG Ospedali Distretti Aziende Ospedaliere Federalismo in Sanità Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 "Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione Completa autonomia regionale nella organizzazione e gestione della tutela della salute pur nel rispetto di quanto definito dallo stato in materia di uniformità di diritti di tutti i cittadini 18

19 Federalismo in sanità Graduale discostamento del trasferimento erariale dal dato storico del 2000 fino a completo svincolamento nel 2013, quando le regioni potranno contare solo sulle proprie entrate, integrate per le regioni più povere da un fondo perequativo nazionale. La tutela della salute entrerà in competizione con gli altri settori di competenza regionale Decreto Legislativo 18 febbraio 2000, n. 56 Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'art. 10 della legge , n Il Sistema Americano le riforme incrementali Riforme parziali, sotto la spinta di interessi settoriali, raramente per iniziativa dei poteri politici Con ogni riforma si sono create e successivamente consolidate aree di protezione che hanno contribuito ad impedire una riforma complessiva Il risultato è una rigidità inefficienza ed inequità del sistema 19

20 Il Sistema Americano le riforme incrementali 1900 Opposizione di AMA, imprenditori e parte del sindacato alla riforma German-style 1935 La grande depressione: Roosvelt emana la Social Security Act (disoccupazione e vecchiaia). Fioriscono le assicurazioni volontarie di compagnie no-profit Seconda Guerra Mondiale: blocco dei salari, gli imprenditori offrono assicurazioni sanitarie Il Sistema Americano le riforme incrementali 1965 Johnson fa approvare Medicare e Medicaid, bloccati dall assassinio di Kennedy, come emendamento del Social Security Act 1971 Nixon approva HMO s come compromesso alla riforma universalistica di Edward Kennedy Anni 90 sconfitta dei Clinton 20

21 Il Sistema Americano le riforme incrementali HMO: forti condizionamenti sull attività prescrittiva dei medici con solo temporaneo rallentamento della spesa sanitaria Riduzione o annullamento dei benefici assicurativi ai dipendenti Riduzioni di concessioni a Medicaid in molti stati Clima di immensa pressione sui medici e sigli assistiti La situazione attuale in USA: problemi di equità 21

22 Finanziamento del sistema Assicurazioni pubbliche Medicare, per gli anziani Medicaid, per poveri bambini e donne in gravidanza Assicurazioni private Essenzialmente si tratta di organizzazioni del tipo HMO che garantiscono l assistenza ospedaliera, specialistica ed ambulatoriale a fronte di una quota fissa annuale Sono forme assicurative che non vengono offerte dal Sistema ma nascono direttamente dentro le industrie. 22

23 La precarizzazione del mercato del lavoro e il contenimento dei salari, alla base della crescita economica degli anni 90, hanno avuto un effetto duplice e contraddittorio sul livello di copertura sanitaria dei cittadini americani. Se da un lato, infatti, una parte della popolazione a basso reddito ha potuto beneficiare dall assicurazione basata sull impiego grazie all inclusione nel mondo del lavoro, dall altro lato i bassi salari hanno determinato per una buona parte di nuovi lavoratori, lo scivolamento in una fascia di reddito troppo alta per poter usufruire di Medicaid ma insufficiente per sostenere i costi di un assicurazione privata. Poiché gli anziani godono tutti di Medicare, i non assicurati (quindi non coperti per l accesso a nessun servizio sanitario!) sono tutti giovani ma non poveri, infatti la > parte di loro ha un reddito annuo di 25000$ annui. Il 18 giugno 1999 l AMA sottoscrive con altre 6 società scientifiche americane la Dichiarazione a favore della copertura sanitaria universale in America 23

24 La quadratura del cerchio In un regime di scarse risorse è impossibile conciliare Universalità Globalità Qualità Sistema americano: tutte le prestazioni di alta qualità ma non per tutti 24

25 Sistemi universalistici: l equità è il valore fondamentale Sistemi universalistici: l equità è il valore fondamentale 25