LE DEMENZE. Dott. Edoardo Ferlazzo UMG Catanzaro

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1 LE DEMENZE Dott. Edoardo Ferlazzo UMG Catanzaro

2 Definizione Declino delle capacità intellettive e cognitive, di natura cronica e progressiva,tale da interferire con le attività lavorative, sociali e personali dell individuo. Compromissione del funzionamento sociale o lavorativo con significativo declino rispetto a livelli precedenti.

3 INVECCHIAMENTO Invecchiamento fisiologico Mild Cognitive Impairment Demenza

4 MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Mild Cognitive Impairment (Amnesico) DEMENZA DI ALZHEIMER Mild Cognitive Impairment (multipli singoli domini alterati) DEMENZA DI ALZHEIMER DEMENZA VASCOLARE Mild Cognitive Impairment (Singola funzione differente dalla memoria) DEMENZA FRONTO-TEMPORALE DEMENZA A CORPI DI LEWY DEMENZA VASCOALRE AFASIA PRIMARIA PROGRESSIVA MALATTIA DI PARKINSON DEMENZA DI ALZHEIMER

5 MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (Amnesico) Indebolimento della memoria di entità maggiore rispetto a quella attesa per l età del soggetto. Tale disturbo interferisce lievemente con le normali attività del soggetto Altre funzioni cognitive preservate Normali attività sociali e relazioni interpersonali

6 CONVERSIONE DA MCI AD A.D % degli MCI amnesici progrediscono in AD ogni anno Dopo 6 anni di osservazione, l 80% di MCI amnesici ha sviluppato un AD

7 ICD-10. CRITERI PER LA DIAGNOSI DI DEMENZA Indebolimento della memoria a lungo termine e a breve termine Almeno uno dei seguenti - indebolimento del pensiero astratto - alterazione del giudizio - altri disturbi delle funzioni corticali - cambiamento di personalità I disturbi interferiscono significativamente con le attività sociali e le relazioni interpersonali I disturbi non si manifestano esclusivamente nel corso di eventi deliranti Uno dei seguenti: - evidenza di un fattore organico causante la ipomnesia - presunzione di un fattore organico ed esclusione di un disturbo mentale non organico

8 classificazione Primarie o degenerative secondarie M. di Alzheimer (50-70%) D. fronto-temporali D. a corpi di Lewy Corea di Huntington Parkinson-demenza PSP Deg. cortico-basale Demenza vascolare (10-30%) Dist. endocrini (ipotiroidismo, M. di Addison, S. di Cushing, ins. epatica o renale) M. infettivo-infiam. (Creutzfeld-Jacob AIDS-demenzia complex, SM, meningo-encefaliti croniche) idrocefalo normoteso stati carenziali (B 12, folati, tiamina) tossici (alcool, farmaci, metalli) Processi espansivi endocranici Miscellanea ( traumi, s. paraneoplastica insuff. Respiratoria o cardiaca)

9 CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE DEGENERATIVE - corticali - sottocorticali SECONDARIE - corticali - sottocorticali

10 FREQUENZA DELLE DEMENZE CORTICALI FTD CBD/LBD 5% 10% 20% Altre 5% Demenza di Alzheimer 50% Demenza vascolare

11 CAUSE PRINCIPALI DELLA DEMENZA SOTTOCORTICALE Disturbi della sostanza grigia sottocorticale Malattia di Parkinson Disturbi della sostanza bianca Disturbi vascolari dei piccoli vasi Malattia di Huntington Sclerosi Multipla Paralisi sopranucleare progressiva Traumi cranici Disturbi vascolari dei piccoli vasi Malattia di Wilson Encefalopatia virale con immunodeficienza Idrocefalo normoteso Malattia di Fahr Encefalopatia di Binswanger

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13 PATTERN SOTTOCORTICALE DELLA DEMENZA Demenza corticale Demenza sottocorticale Memoria Funzione esecutiva Amnesia anterograda, agnosia Scarso intuito, giudizio, astrazione Recupero scarso, riconoscimento risparmiato Scarsa capacità nella soluzione dei problemi, pensiero lento Affettività Disinibita Apatia, depressione Visuospaziale Visuocostruzione scarsa Normale Linguaggio Afasia, anomia Normale Sistema motorio Aprassia Segni extrapiramidali. Disturbi della deambulazione

14 IDROCEFALO NORMOTESO Descritto nel 1965 da Adams e Fisher Causato da un disturbo nel ricircolo del CSF, può essere idiopatico o secondario a ESA, traumi cranici, meningite pregressa Sintomatologia: stato confusionale fino alla demenza, aprassia della marcia, incontinenza urinaria Terapia: inibitori dell anidrasi carbonica (acetazolamide). Derivazione ventricolo-peritoneale

15 Demenza di Alzheimer Prevalenza: aumenta con l eta 5% dopo i 65 anni 30-40% dopo 80 anni. Rischi di Alzheimer aumenta con: Eta Scolarita Apo E4. Rischio di Alzheimer ridotto se: Consumo moderato di vino e caffe Attivita fisica regolare (72 isolati a settimana) Linsday J et al. Am J Epidemiology 2002 In T Veld BA. New Eng J Med 2001.

16 D. Alzheimer: anatomia patologica Per quanto riguarda le alterazioni macroscopiche è importante sottolineare che la perdita di massa cerebrale di per sé non produce sempre deterioramento ma il superamento di un valore soglia può esitare in demenza. Le tipiche lesioni presenti dal punto di vista microscopico sono: perdita di sinapsi (neuroni ancora vivi hanno meno contatti con gli altri neuroni compromettendo la neurotrasmissione). placche senili ( costituiti dalla proteina beta amiloide in grado di strutturarsi in fibrille e di avere attività neurotossica). gomitoli neurofibrillari (costituiti dalla proteina tau).

17 NEUROPATOLOGIA: alterazioni microscopiche placche senili formazioni extracellulari di fibrille insolubili della proteina amiloide (Ab42-43) grovigli neurofibrillari ammassi di filamenti intraneuronali della proteina t iperfosforilata

18 Basato su studi anatomopatologici

19 DEMENZA DI ALZHEIMER Asterischi: atrofia della corteccia di associazione frontale, parietale e sottotemporale Punte di freccia: risparmiate sono le aree sensorio-motorie primarie (regione calcarina, giro di Heschl, giro precentrale e post-centrale e lobulo paracentrale) EC: Notevole atrofia della corteccia entorinale situata sopra l uncus.

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21 Deficit colinergico - sintomatologia clinica perdita progressiva di neuroni colinergici progressiva riduzione della ACh disponibile N. basalis Meynert deterioramento delle funzioni cognitive e del comportamento Cortex Hippocampus Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998

22 EZIOPATOGENESI Malattia di Alzheimer 6-7% >90% esordio precoce (early-onset) <65aa esordio tardivo (late-onset) >65aa 7% delle forme early-onset mostrano un erediatarietà di tipo autosomico dominante (FORME FAMILIARI) Nella stragrande maggioranza FORME SPORADICHE

23 Clinica STADI della Malattia di Alzheimer LIEVE deficit di memoria a bt disorientamento nello spazio difficoltà di fronte ai problemi quotidiani cambiamenti di personalità e alterata capacità di giudizio MODERATA difficoltà ad eseguire le attività quotidiane (mangiare, vestirsi, lavarsi) agitazione psico-motoria disturbi del sonno difficoltà nel riconoscere familiari ed amici GRAVE disturbo di espressione e comprensione del linguaggio inappetenza e dimagrimento incontinenza totale dipendenza dagli altri

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25 Clinica STRUMENTI DIAGNOSTICI di supporto Esami neuroradiologici (TC o RMN encefalo) Esami di laboratorio Test neuropsicologici (FT 3, FT 4, TSH vit B 12, acido folico sierologia della lue)

26 STUDI AUSILIARI PER LA VALUTAZIONE DELLA DEMENZA A TUTTI I PAZIENTI Valutazione generale medica Emocromo, esame metabolico generale, Rx colonna, Analisi urine, ECG, ormoni tiroidei, vitamina B12, folati, sierologia della sifilide Neuroimaging cerebrale (TC, RMN) Test neuropsicologici (ripetuti 9-12 mesi più tardi) SOLTANTO AI PAZIENTI SCELTI EEG (complesso periodico, rallentamento asimmetrico, encefalopatia metabolica) Immagini funzionali (SPECT, PET) Fibrinogeno, viscosità del plasma (demenza vascolare) Livello di farmaci, esame dei metalli pesanti, esame sierologico HIV, livelli di ceruloplasmina, altri test secondo le necessità Biopsia del muscolo e del nervo (encefalopatia mitocondriale, leucodistrofia) Biopsia cerebrale e leptomeningea (vasculite cerebrale) Esame oftalmico (anello di Kaiser-Fleisher, alterazioni pigmentarie)

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28 The n ew en gl an d j our n al of medi ci n e A B C Figure 2. Coronal MRI Scans from Patients with Normal Cognition, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer s Disease. The arrows depict the hippocampal formations and the progressive atrophy characterizing the progression from normal cognition (Panel A) to mild cognitive impairment (Panel B) to Alzheimer s disease (Panel C). A Swedish study showed that subjects with mild cognitive impairment who had low levels of Management From a clinical perspective, patients with mild cog-

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30 PET DELLA AD La PET con F-fluoro-deossiglucosio mostra una riduzione del metabolismo a livello temporale posteriore e parietale.

31 cl ini cal pr act i ce A B C Figure 3. Axial Scans of the Brain Obtained with Positron-Emission Tomographyand the Use of Amyloid-Binding Carbon 11 Labeled Pittsburgh Compound B. The yellow and red areas indicate retention of the amyloid-binding tracer, reflecting amyloid deposits. The patient with normal cognition (Panel A) has no tracer retention, whereas the patient with amnestic mild cognitive impairment has an intermediate amount of tracer retention (Panel B) and the patient with Alzheimer s disease has prominent tracer retention (Panel C).

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35 ASPETTI DA VALUTARE TEST NEUROPSICOLOGICI Stato mentale Degrado cognitivo Gravità globale Mini Mental State Examination (MMSE) Alzheimer s Disease Assessment Scale- Cognition (ADAS-Cog) Global Deterioration Scale (GDS)

36 ASPETTI CLINICI DISTURBI COMPORTAMENTALI Alterazioni dell umore(depressione, euforia) Ansia, Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia) Psicosi(deliri, allucinazioni)

37 Agitazione (aggressività verbale o fisica) Disturbi psico-motori (vagabondaggio, affaccendamento) Sintomi neurovegetativi (ritmo sonno-veglia, appetito)

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39 OBIETTIVI del TRATTAMENTO Ottimizzazione funzioni cognitive Terapie specifiche, riabilitazione cognitiva Controllo sintomi comportamentali Terapie farmacologiche Ottimizzazione dello stato funzionale Trattamento con terapie concomitanti, intervento sull ambiente, stimolazione attività fisica, mentale, adeguata nutrizione.

40 OBIETTIVI del TRATTAMENTO Prevenzione o trattamento delle complicanze cadute, incontinenza, malnutrizione Fornire informazioni a pz e famiglia Natura, evoluzione, prognosi della malattia e possibilità di intervento

41 Trattamento farmacologico INIBITORI DELLA ACETILCOLINESTERASI EMOREOLOGICI MEMANTINA DONEPEZIL RIVASTIGMINA PENTOSSIFILLINA CA-ANTAGONISTI NIMODIPINA NOOTROPI CITICOLINA PIRACETAM

42 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO dei SINTOMI ASSOCIATI non cognitivi ANTIPSICOTICI ANSIOLITICI / IPNOTICI ANTIDEPRESSIVI NEUROLETTICI BENZODIAZEPINE SSRI

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