Organizzazione gestionale e Modelli assistenziali per la cura dello Scompenso Cardiaco

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1 CONSENSUS CONFERENCE Milano 21 settembre 2005 Organizzazione gestionale e Modelli assistenziali per la cura dello Scompenso Cardiaco Gruppo Organizzazione e Modelli Gruppo di lavoro - Andrea Mortara (ANMCO) - Gianni Nardi (FADOI) - Andrea DiLenarda (ANMCO) - Pasqulino Sforza (SIMG) - Gianni Gaschino (ANMCO) - Ettore Antoncecchi (ARCA) - -

2 CONSENSUS CONFERENCE Epidemiologia dello SCC Organizzazione e Modelli Gruppo dei Consulenti Disfunzione Asintomatica Nuova Diagnosi Classi I II Stabili Classi III IV Cand. a TC Classi III IV anziani Valutazione dei Costi

3 Modello di Gestione Territoriale 1. Modello flessibile con diversi ASLpercorsi 2. Non Ospedalicentrico 3. Struttura definita MMG MMG MMG MMG Telemedicina ADI O2 terapia Ospedale Nurse Cardiologo Internista Paziente Domicilio Nurse Nurse Centri Educazione ed Informazione

4 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Organizzazione dell assistenza al paziente scompensato Nell ambito della Rete Cardiologica è fondamentale una gestione che dia continuità assistenziale al paziente scompensato Il percorso del paziente con scompenso è il seguente: o Valutazione periodica da parte del Medici di Medicina Generale o Accessi programmati alla Struttura di riferimento ambulatoriale presso le UTIC/Cardiologie o Presa in carico per Day Hospital terapeutico per terapie infusive e programmi di training o Periodi di ricovero presso Strutture di Riabilitazione con degenza per fasi di instabilizzazione e educazione motoria o Rientro presso Medici di Medicina Generale o Ricovero presso l UTIC o Settore Cardiologico di degenza per scompenso complicato o Per i pazienti con scompenso instabile e refrattario in lista per trapianti va previsto l accesso alle Unità di cura intensiva presso il Centro Trapianti - previa valutazione da parte dell UTIC di riferimento territoriale

5 Struttura e organizzazione funzionale della cardiologia Il Comitato (Cardiologico) di Coordinamento Territoriale promuove un organizzazione, nell ambito di un determinato bacino di utenza, per cui il cardiopatico scompensato utilizza all interno della Rete Ospedaliera ed Extra vari momenti assistenziali, ottimizzando l efficacia delle prestazioni, evitando replicazioni e ripetizioni di indagini disgiunte da implicazioni decisionali. In questo settore va sottolineata l importanza della comunicazione: comunicazione Medico Paziente e Infermiere Paziente comunicazione fra Specialista Ospedaliero e Medico di Medicina Generale comunicazione fra le singole figure mediche coinvolte nella gestione del singolo paziente Un efficace comunicazione fra Medico e Paziente e fra Infermiere e Paziente è in grado di aumentare la compliance di quest ultimo alla terapia e di ridurre il rischio di riacutizzazioni/recidive in caso di patologie croniche. Il tempo dedicato dal Cardiologo a tale comunicazione è a tutti gli effetti un momento della assistenza e va come tale computato, considerato e favorito.

6 CONSENSUS CONFERENCE Modello 1. Uno o tanti modelli?. Dalla disfunzione ventricolare sinistra asintomatica allo SCC anziano in classe avanzata. 2. Esistono differenze nella struttura del modello se il paziente e residente in aree urbane o periferiche? Ospedale 1. L organizzazione intraospedaliera e l organizzazione di una rete ospedaliera. Sono sempre necessarie? 2. Implementazione di un ambulatorio SCC e/o day Hospital. Quale ruolo nel programma di gestione territoriale? 3. Ruolo dei PDT (intraospedalieri e ospedale-territorio) Territorio 1. l MMg come elemento strutturale delle cure primarie. Come coinvolgere una realta cosi disomogenea? 2. Quale ruolo deve avere la ASL come erogatrice di risorse in un programma di gestione territoriale dello SCC? 3. Ruolo del comitato di coordinamento territoriale 4. E proponibile un ambulatorio infermieristico territoriale?

7 Indice 1. Modelli di gestione integrata Ospedale-Territorio per la cura dello SCC 2. La diversa gestione all interno dell ospedale e nel territorio Struttura ospedaliera Rete organizzativa delle strutture ospedaliere Modifiche in ambito territoriale 3. Come implementare un programma gestionale a livello territoriale La struttura, l organizzazione e il percorso di cura Il target di paziente da gestire (capitoli consensus) Fattori chiave di successo e possibili cause di fallimento di un programma di disease management

8 1. 4 Descrizione del percorso e ruolo delle figure professionali coinvolte Percorso Diagnosi di SCC Ricerca eziologia Impostazione del trattamento Individuazione dei fattori precipitanti e delle comorbilita Classificazione del rischio Indicazioni per il ricovero Modalità di follow up Ruolo e funzione delle figure professionali Ruolo e funzione Cure primarie Ruolo e funzione delle cure specialistiche Ruolo dell infermiere Ruolo e funzione del paziente e del caregiver Educazione del paziente e della famiglia alla compliance e all autogestione della malattia

9 Continuita assistenziale e sistemi di relazione (modalità di comunicazione tra gli attori del processo assistenziale e contenuti indispensabili nell informazione) 6. Determinazione degli indicatori di Struttura, Processo e di Risultato 7. Allegati 8. Esempi pratici 9. Simulazione di implementazione di un modello gestionale territoriale 10. Riferimenti bibliografici

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