OSTEOPOROSI E CELIACHIA

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1 CONGRESSO REGIONALE AIC Piemonte e Valle d Aosta Se la riconosci non fa più paura OSTEOPOROSI E CELIACHIA G.C. Isaia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINO DIPARTIMENTO DI DISCIPLINE MEDICO-CHIRURGICHE - SEZ. DI GERIATRIA S.C. GERIATRIA E MALATTIE METABOLICHE DELL OSSO Centro di Riferimento Regionale per le Malattie Metaboliche dell osso Torino 6 Marzo 2010

2 FUNZIONI DELLO SCHELETRO UMANO 1) DI SOSTEGNO La sua particolare struttura lo rende sia elastico che resistente ed adatto a sostenere il corpo nella stazione eretta e nella deambulazione 2) METABOLICA Essendo il principale deposito di minerali, è fondamentale nel mantenimento dell equilibrio fosfocalcico.

3 osteoclasti osteoblasti osteociti Ormoni Citokine

4 L osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata dalla compromissione della resistenza dell osso, che predispone il Paziente ad un aumentato rischio di fratture 1 Normale 2 Osteoporosi 2 L osteoporosi non è solo un problema di bassa Densità Minerale ossea (BMD), ma è soprattutto un problema metabolico

5 DIAGNOSTICA La riduzione del contenuto minerale scheletrico puo essere valutata utilizzando tecniche non invasive estremamente precise e sensibili quali la densitometria DXA a livello lombare o femorale Ad un rilievo di ridotta densità ossea deve conseguire l attivazione di una serie di esami di laboratorio finalizzati all eventuale identificazione della sua causa ed al trattamento della eventuale malattia di base di cui l osteoporosi può essere una conseguenza (Osteoporosi secondaria). La Celiachia è il quadro di Osteoporosi secondaria di più frequente riscontro.

6 OSTEOPOROSI SECONDARIE IPERPARATIROIDISMO IPERTIROIDISMO IPERCORTICOSURRENALISMO DIABETE DI TIPO I CELIACHIA MALASSORBIMENTO FARMACI MENOPAUSA PRECOCE

7 L ESAME DENSITOMETRICO DI RIFERIMENTO PER LA DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI E, AD OGGI, LA DENSITOMETRIA ESEGUITA CON TECNICA DXA A LIVELLO DEL COLLO FEMORALE E DELLA COLONNA LOMBARE. TALE INDAGINE CI FORNISCE UN DATO ESCLUSIVAMENTE QUANTITATIVO E NON LA DIAGNOSI DI UNA SPECIFICA OSTEOPATIA METABOLICA.

8

9 La malattia celiaca (dal greco ó ) è caratterizzata da alterazioni della mucosa dell intestino tenue indotte dall ingestione di glutine con la dieta, in soggetti geneticamente predisposti.

10 Prevalenza della celiachia (screening) Campogalliano (Mo) 1:205 Pesaro-Urbino 1:305 Roma 1:250 San Marino 1:500 Sardegna 1:94 Trieste 1:80 Italia 1:184

11 Quadro classico: Tipica s. da malassorbimento esordio nell 80% dei bimbi <2 anni nel 10-30% adulti L esordio acuto può essere favorito da un fattore scatenante Sintomi e segni sono correlati a specifici deficit di assorbimento

12 Quadro silente Soggetti asintomatici ma con alterazioni intestinali compatibili, diagnosticati occasionalmente o in corso di screening

13 malattia celiaca manifesta lesioni mucose manifeste DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 malattia celiaca silente malattia celiaca latente mucosa normale malattia celiaca potenziale suscettibilità genetica morfologia intestinale

14 Il Metabolismo Minerale Ergocalciferolo (dagli alimenti) 25-idrossilasi 25(OH)D 1,25(OH) 2 D PTH Colecalciferolo (dai Raggi UV) 1 -Idrossilasi PTH 7-Deidrocolesterolo 1,25(OH) 2 D Ca - P SANGUE Ca - P

15 Azioni del PTH per mantenere normali i livelli di calcio nel sangue PTH PTH Assorb Ca ++ and PO 4 -- nell intestino Rilascio di Ca++ dall osso Riassorb Ca++ a livello renale Sintesi di 1,25 (0H) 2 D 3 Mantenimento dei livelli di calcio sierico

16 Che cosa succede nella celiachia? PTH PTH Assorb Ca ++ and PO 4 -- nell intestino Rilascio di Ca++ dall osso Riassorb Ca++ a livello renale Sintesi di 1,25 (0H) 2 D 3 Mantenimento dei livelli di calcio sierico

17 OSSO ED APPARATO DIGERENTE La riduzione della densita ossea, con conseguente maggiore rischio di frattura, che si verifica spesso nella Celiachia è la conseguenza di un ridotto assorbimento di calcio e di una conseguente iperincrezione dell Ormone Paratiroideo (PTH), che, stimolando gli Osteoclasti, produce a livello osseo un quadro osteopenico di entita variabile. La sintomatologia legata al malassorbimento puo anche presentarsi in modo assai sfumato ed in numerosi pazienti la patologia ossea puo rappresentare l unico segno di una sindrome da malassorbimento occulta.

18 Ridotto apporto e assorbimento di calcio e Vit D Osteoporosi nella celiachia (30-70%)

19 Manifestazioni cliniche di carenze vitaminiche e minerali Vit B 12, Folato, Ferro anemia, glossite, stomatite, diarrea*, atassia*, parestesie *(solo vit B 12 ) Vit D, Ca, Mg Zinco Vit A Vit K osteoporosi, osteomalacia, parestesie, crisi tetaniche anoressia, diarrea, rash, alopecia, afte cecità notturna, sclere secche, ipercheratosi, diarrea ecchimosi, emorragie Vit E parestesie, atassia, retinopatia, sterilità

20 Quadro mono-pauci sintomatico Sintomi isolati intestinali: dispepsia vomito alvo alterno anoressia/bulimia meteorismo dolori addominali Sintomi extra-intestinali: anemia deficit coagulazione Osteoporosi neuropatie stomatite aftosa ipoplasia smalto dentario aborti, infertilità, depressione alopecia aerata, dermatiti,.. malattie autoimmuni

21 OSTEOPOROSI E CELIACHIA LA RIDOTTA MASSA OSSEA RAPPRESENTA UNA FREQUENTE COMPLICANZA DEL MORBO CELIACO PAUCISINTOMAICO NELL ADULTO ABBIAMO VALUTATO IN 86 SOGGETTI ADULTI (22 maschi e 64 femmine, età anni) CON MORBO CELIACO DI PRIMA DIAGNOSI, LA DENSITA MINERALE OSSEA ED I PARAMETRI METABOLICI SPECIFICI, NONCHE LE LORO VARIAZIONI DOPO 1 ANNO DI DIETA PRIVA DI GLUTINE Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

22 PREVALENZA DI BMD RIDOTTO ALL INGRESSO IN STUDIO T Score lombare <-2.5 SD nel 26.8% T Score femorale <-2.5 SD nel 22 % Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

23 COMPORTAMENTO DEL BMD E DEGLI INDICI METABOLICI 86 CELIACI ADULTI (22 maschi e 64 femmine, anni) Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther BASALE Dopo 1 anno di dieta p L BMD L Z Sc F BMD F Z Sc BMI N.S. PTH D-PYR N.S. OHPu BAP N.S.

24 INDICI METABOLICI OSSEI ED ADERENZA ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno) Buona compliance in 59 soggetti (68.3%) Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%) Dieta + Dieta - BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p PTH N.S. 25OHD N.S. D-PYR N.S N.S. OHPu N.S. BAP N.S N.S. Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

25 VARIAZIONI DI BMD E BMI ED ADERENZA ALLA DIETA (controllo istologico dopo 1 anno) Buona compliance in 59 soggetti (68.3%) Scarsa compliance in 27 soggetti (31.7%) Dieta + Dieta - BAS 1 ANNO p BAS 1 ANNO p L BMD L Z Sc F BMD N.S. F Z Sc N.S. BMI N.S N.S. Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

26 Osteoporosi e Malattia celiaca Che fare? Seguire scrupolosamente il regime dietetico prescritto Misurare regolarmente la massa ossea Eliminare o ridurre altri eventuali fattori di rischio Assicurare un adeguato apporto di calcio Esporsi in misura sufficiente alla luce solare Attivare una regolare attività fisica Ridurre le possibilità di cadere Assumere eventualmente Calcio e Vitamina D

27 SOMMARIO (1) Nel morbo celiaco dell adulto e frequente il riscontro di un BMD ridotto e di un quadro di iperparatiroidismo secondario Un ridotto BMD, specie se associato a segni clinici anche sfumati di malassorbimento, deve sempre suggerire l ipotesi diagnostica di celiachia Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

28 SOMMARIO (2) L adozione di una adeguata terapia dietetica determina un importante incremento della massa ossea ed importanti variazioni dei markers del metabolismo osseo E possibile osservare modificazioni della massa ossea anche senza la completa normalizzazione istologica della mucosa duodenale Sategna Guidetti C et al Alim.Pharm Ther. 2000

29 SOMMARIO (3) E CORRETTO PROPORRE LA VALUTAZIONE SISTEMATICA DELLA MASSA OSSEA NEL FOLLOW UP DEI CELIACI? E OPPORTUNO RICERCARE IL MORBO CELIACO IN TUTTI I PAZIENTI CON RIDOTTO BMD?

30 CASO CLINICO Maria Antonietta: nata il , sposata con 1 figlio di 9 anni Pesa 48 Kg ed è alta 161 cm (BMI= 18,5) Il ciclo mestruale è normale Non fuma, non beve alcolici Non assume al momento terapia cronica Da alcuni mesi ha iniziato a lamentare coxalgia sinistra Il medico curante ha prescritto trattamento con FANS con parziale efficacia Riferisce affaticamento muscolare specie agli arti inferiori Da alcune settimane la coxalgia è ingravescente tanto da costringere la paziente a letto Il medico curante ha prescritto RX bacino

31 RX: presenza di frattura del collo femorale: Interruzione incompleta della corticale circondata da alone di sclerosi ossea.

32 LA PAZIENTE E STATA RICOVERATA DENSITOMETRIA OSSEA: COLONNA: 695 mg/cm2 T-SCORE = -3,5 COLLO FEMORALE: 583 mg/cm2 T-SCORE= -2,4 SEVERA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA QUALI ULTERIORI ESAMI FARE?

33 RIEPILOGO DEI PROBLEMI ATTIVI ANEMIA SIDEROPENICA MOVIMENTO TRANSAMINASI AUMENTO DEL TURNOVER OSSEO IPERPARATIROIDISMO: PRIMITIVO? SECONDARIO? DEFICIT VITAMINA D =OSTEOMALACIA? OSTEOPOROSI?

34 QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO PROGRAMMATO? SANGUE OCCULTO NELLE FECI GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA ECOGRAFIA EPATICA ECOGRAFIA DEL COLLO SCINTIGRAFIA OSSEA SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI BIOPSIA DIGIUNALE BIOPSIA OSSEA

35 QUALI INDAGINI AVRESTE IN SEGUITO PROGRAMMATO? SANGUE OCCULTO NELLE FECI GASTROSCOPIA e/o COLONSCOPIA ECOGRAFIA EPATICA ECOGRAFIA DEL COLLO SCINTIGRAFIA OSSEA SCINTIGRAFIA PARATIROIDEA ANTICORPI ANTI GLIADINA - ANTIENDOMISIO ANTICORPI ANTI-TRANSGLUTAMINASI BIOPSIA DIGIUNALE (II LIVELLO) BIOPSIA OSSEA

36 Diagnosi Anticorpi Anti-transglutaminasi Biopsia digiunale: = celiachia positivi Terapia Dieta priva di glutine Boli vitamina D: U /mese Calcio: 1 g/die

37 RISULTATI Miglioramento clinico progressivo: Dopo 3 mesi risoluzione completa coxalgia Dopo 6 mesi risoluzione miopatia

38 DECORSO NEL TEMPO Dopo 6 mesi: Emocromo normale; Sideremia 121 mcg/dl (59-168); Ferritina: 98 ng/ml (12-150) GOT: 25 U/L, GPT: 18 U/L, Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl, ALP: 98 U/L (32-90) Bone-ALP: 15 mcg/l (5,8-11,6) DPD urinario: 6,8 nmol/ mm creat (3,0-7,4) NTX urinario: 77 nmol/ mm creat (5-65) PTH: 57 pg/ml (32-72) Vitamina D: 92 nmol/l (23-95). DXA-colonna: 866 (+24%), T-score: -2,0 Dopo 1 anno: Calcio: 9,6 mg/dl, Fosfato 3,1 mg/dl, ALP: 68 U/L (32-90) Bone-ALP: 6,9 mcg/l (5,8-11,6) DPD urinario: 3,8 nmol/ mm creat (3,0-7,4) NTX urinario: 47 nmol/ mm creat (5-65) PTH: 51 pg/ml (32-72) Vitamina D: 77 nmol/l (23-95). DXA-colonna: 916 (+32%), T-score: -1,5

39 UN GRANDE ASSEDIATO UN GRANDE, BENEFICO ED INDISPENSABILE FATTORE DI EQUILIBRIO METABOLICO

40 CONCLUSIONI Nella nostra esperienza abbiamo potuto osservare numerosi casi di pazienti, anche di eta avanzata, affetti da Celiachia prima non diagnosticata, ed erroneamente considerati affetti da osteoporosi primitiva. E quindi di fondamentale importanza, in presenza del riscontro di ridotti livelli di massa ossea e/o di fratture da osteoporosi, porre in atto quei procedimenti diagnostici in grado di identificare l eventuale presenza di una affezione gastrointestinale e della Celiachia in particolare. In tali casi la corretta attivazione del regime dietetico adeguato (dieta aglutinata) è in grado di per sé, e non necessariamente con l apporto di farmaci, di ripristinare a livelli accettabili i valori densitometrici, e talvolta anche di normalizzarli.

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