Riflessi. Riflessi. Esame della motilità. Riflessi profondi: fisiologia. riflessi e tono muscolare. profondi. superficiali.

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1 Esame della motilità L indagine semeiologica esplora i seguenti parametri della funzione motoria: riflessi e tono muscolare, forza muscolare, riflessi e tono muscolare trofismo muscolare, coordinazione del movimento, equilibrio, marcia, motilità globale, contrazioni, movimenti e posture patologiche. Riflessi Il riflesso è una risposta involontaria a uno stimolo. La sua base anatomo-funzionale è l arco riflesso o diastaltico formato dal recettore con la via afferente, dal centro reflessogeno e dalla via efferente con l organo effettore. La presenza di un riflesso dipende dalla integrità dell arco; l intensità di un riflesso dipende dalla regolazione soprasegmentaria. In condizioni patologiche i riflessi forniscono perciò indicazioni sulla pervietà dell arco e sullo stato delle influenze soprasegmentali. Riflessi I riflessi comunemente utilizzati nel corso dell esame neurologico clinico si dividono in e profondi superficiali. Alcuni riflessi (riflessi primitivi), presenti nei primi mesi di vita, possono riemergere nel corso di lesioni delle strutture soprasegmentali; sono denominati. Esistono infine reazioni riflesse mediate dagli organi dell equilibrio (riflessi posturali) e dal sistema autonomico (riflessi vegetativi). Riflessi profondi: fisiologia Sono mediati da un arco monosinaptico, bineuronico. I recettori sono i fusi neuromuscolari ; la via afferente è fornita da cellule a T dei gangli sensitivi con assone di largo diametro che prendono contatto diretto con i motoneuroni alfa. L agglomerato segmentale dei motoneuroni alfa ( pool motoneuronale ) funge da centro reflessogeno; la via efferente è costituita dagli assoni degli stessi motoneuroni che terminano sulle fibre striate del muscolo scheletrico.

2 Riflessi profondi Fuso neuromuscolare

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4 Riflessi profondi: semeiotica Sono evocati dallo stiramento dei fusi, che si ottiene percuotendo il tendine o il segmento osseo sul quale il tendine è inserito; la risposta consiste nella contrazione del muscolo corrispondente. I riflessi vanno esaminati a paziente il più possibile decontratto. Sono infatti facilitati dalla contrazione volontaria subliminare dei muscoli corrispondenti e dalla contrazione forzata di un territorio muscolare distante, per esempio negli arti inferiori, quando il soggetto serra i denti, stringe il pugno o tenta di divaricare le mani tenute avvinghiate (manovra di Jendrassik). Similmente, la contrazione dei muscoli degli arti inferiori facilita i riflessi negli arti superiori.

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6 Riflessi profondi: clinica In condizioni patologiche si può osservare: 1) Riduzione o abolizione unilaterale di un riflesso. Indica una lesione dell arco diastaltico, a livello del nervo periferico, delle radici o del midollo, ed è sempre sintomatica di un evento patologico. 2) Riduzione o abolizione bilaterale o diffusa dei riflessi. Al contrario dell asimmetria, il significato patologico di questo reperto va sempre valutato nel contesto clinico. Si osserva: 2a) nelle lesioni sistemiche dei nervi periferici, che interrompono bilateralmente l arco o rallentano fortemente la velocità di conduzione, disperdendo la scarica afferente; la depressione inizia di solito dagli archi più lunghi e quindi dai riflessi achillei; Riflessi profondi: clinica 2b) nelle lesioni estese delle radici, che interrompono la porzione afferente o efferente dell arco diastaltico; 2c) nelle lesioni estese del midollo, che distruggono i motoneuroni alfa o interrompono il segmento intramidollare dell arco; 2d) nelle lesioni acute del sistema piramidale, che sopprimono bruscamente le influenze facilitatrici discendenti (fase di shock o di diaschisi); si osserva soprattutto dopo lesioni midollari e la soppressione dei riflessi può protrarsi per più giorni o settimane; nelle lesioni cerebellari acute i riflessi possono essere de-pressi, ma difficilmente aboliti; 2e) e) nella sindrome di Adie.

7 Riflessi profondi: clinica 3) Aumento dei riflessi. Indica la soppressione delle influenze inibitorie centrali, ed è un tipico segno piramidale. La ipereflessia si manifesta nella diminuzione della soglia di evocazione del riflesso, nell allargamento dell area reflessogena, nella maggiore prontezza e ampiezza della risposta e nell allargamento della risposta a muscoli abitualmente non coinvolti (diffusione del riflesso). Inoltre, un singolo stimolo tende a provocare una risposta ripetitiva (riflessso( policinetico). Un grado estremo di questo fenomeno è il clono. Riflessi profondi: clinica 3) Non è sempre agevole valutare il significato di una ipereflessia diffusa. Solo i gradi estremi di vivacità, la diffusione controlaterale, la presenza di risposte policinetiche e di clono sono indici sicuri di un danno piramidale. L asimmetria ha sempre un significato patologico; anche il contrasto fra vivacità dei riflessi agli AAII e riflessi normali o deboli agli AASS è indicativo di un danno del midollo toracico (o delle aree corticali parasagittali).

8 Riflessi profondi 4) Inversione» di un riflesso. Una lesione focale del midollo sopprime il riflesso segmentale e genera una ipereflessia piramidale nei segmenti sottostanti. Nelle lesioni focali dei segmenti C5-6 il riflesso bicipitale è abolito da uno o ambedue i lati, ma lo stimolo meccanico diviene efficace per il muscolo tricipite (C7-8) e per i flessori delle dita (C7- Tl); si ottiene perciò, invece della flessione, l estensione del gomito, di solito accompagnata da flessione delle dita ( inversione del riflesso bicipitale ). E un segno molto utile di danno midollare cervicale. Significato analogo (danno L2-4) possiede la scomparsa di un rotuleo con diffusione della risposta ai muscoli adduttori e al quadricipite femorale del lato opposto. Riflessi superficiali Sono mediati da un arco polisinaptico,, che include uno o più interneuroni fra via afferente ed efferente. I recettori sono costituiti da meccanocettori e da nocicettori della cute e delle mucose, la via afferente da cellule a T con assone mielinico di medio e piccolo diametro, e la via efferente dai motoneuroni alfa, prevalentemente dei muscoli flessori. Sono evocati da stimoli meccanici e termici, hanno significato di difesa e provocano la retrazione del segmento stimolato.

9 Riflessi superficiali In condizioni patologiche si può osservare: 1) Riduzione o abolizione isolata di un riflesso. Indica, come per i riflessi profondi, una patologia dell arco.. Nelle lesioni del trigemino, la depressione del riflesso corneale è un segno precoce e significativo: la risposta è abolita in ambedue gli occhi quando si stimola la cornea dal lato della lesione trigeminale, mentre è bilateralmente normale quando si stimola la cornea dal lato sano; al contrario, se la lesione interessa il nervo faciale, il riflesso è abolito dal lato paretico, sia stimolando la cornea del lato paretico, sia stimolando quella del lato sano. L abolizione del riflesso faringeo di un lato è segno significativo di danno del glossofaringeo e del vago; i due nervi sono di solito colpiti assieme e il disturbo interessa quindi sia la branca afferente che quella efferente del riflesso. Anche l abolizione focale di un riflesso addominale è indicativa di un danno segmentale radicolare o midollare.

10 Riflessi superficiali 2) Depressione diffusa dei riflessi. Al contrario dei riflessi profondi, i riflessi superficiali sono depressi in corso di lesioni del sistema piramidale. La depressione unilaterale dei riflessi addominali e del cremasterico è un segno precoce e utile di sofferenza piramidale. 3) Aumento dei riflessi flessori degli arti inferiori.. Nelle lesioni midollari compare, accanto alla depressione dei riflessi addominali, una iperattività dei riflessi flessori di difesa e la stimolazione nocicettiva della pianta determina la triplice flessione dell arto alla caviglia, al ginocchio e all anca. Talora l area reflessogena si allarga a tal punto che qualsiasi stimolo sulla superficie dell arto inferiore scatena la flessione massiva degli arti, con piloerezione, sudorazione, minzione e defecazione (riflesso di massa). Riflessi superficiali 4) Inversione del riflesso plantare. Nel soggetto normale, dopo il primo anno di vita, la stimolazione meccanica della pianta del piede provoca la flesssione plantare delle dita. Nelle lesioni piramidali lo stimolo provoca la flessione dorsale ( estensione ) dell alluce e lo sventagliamento delle dita (riflesso( plantare in estensione o segno di Babinski). ). Il fenomeno è un segno precoce e stabile di danno piramidale ed ha una grande importanza pratica. Indica l allargamento del riflesso a muscoli abitualmente non coinvolti, come l estensore lungo dell alluce, l estensore lungo delle dita e il tibiale anteriore. Sia in condizioni normali che patologiche il riflesso piantare ha quindi il significato di una risposta flessoria di difesa che retrae l arto, ma il termine «estensione» è entrato ormai definitivamente nel vocabolario neurologico. La risposta in «estensione» è fisiologica nel primo anno di vita, quando la mielinizzazione del fascio piramidale non è ancora compiuta.

11 Tono muscolare Il tono muscolare è la contrazione riflessa e persistente che mantiene l assetto posturale del corpo. E maggiore nei muscoli a funzione antigravitaria (nell uomo: i muscoli masticatori, gli estensori del collo, i flessori degli arti superiori e gli estensori degli arti inferiori). Il circuito elementare che mantiene il tono è il riflesso monosinaptico, attivato dall azione della forza di gravità sui fusi neuromuscolari dei muscoli antigravitari. La regolazione del tono si attua modulando il livello di eccitabilità dell arco riflesso monosinaptico. Un ruolo particolare nella regolazione del tono muscolare è svolto dalle strutture motorie del tronco. Di fatto, per tono muscolare si intende la sensazione di resistenza che viene apprezzata dall esaminatore, quando mobilizza passivamente gli arti o il capo. Tono muscolare Una indicazione globale sulla distribuzione del tono è fornita dalla valutazione dell atteggiamento posturale nella stazione eretta, seduta, nel decubito e durante la marcia. Il tono distrettuale degli arti e del collo si rileva mediante la mobilizzazione passiva dei segmenti corporei, valutando, in assoluto e in modo comparativo ai due lati del corpo, la resistenza al movimento passivo e la escursione massima dell articolazione. Un altra prova consiste nell imprimere oscillazioni libere ai segmenti, osservando l ampiezza e la durata dell escursione articolare (manovra del ballottamento). Minori informazioni fornisce la palpazione muscolare.

12 Ipotonia muscolare Si osserva ipotonia: nelle malattie del muscolo che riducono la forza contrattile delle fibre muscolari (per es., nelle miopatie congenite); nelle lesioni segmentali che interrompono il riflesso monosinaptico alla base del tono muscolare (malattie dei nervi periferici e delle radici, estese distruzioni dei motoneuroni); nelle lesioni soprasegmentali che deprimono il livello di attività del riflesso monosinaptico, come nella fase iniziale delle lesioni piramidali acute (fase di shock), nella sindrome coreica e nella sindrome cerebellare. Ipertonia muscolare Si osserva ipertonia: nelle lesioni segmentali che bloccano i meccanismi locali inibitori del riflesso monosinaptico e provocano spasmi (per es., nel tetano, nell avvelenamento da stricnina, ecc.;) o che attivano i riflessi di difesa (per es., nella sindrome da irritazione meningea); e, più di frequente, nelle lesioni dei circuiti soprasegmentali inibitori del riflesso monosinaptico: spasticità, rigidità estrapiramidale, rigidità decorticata, rigidità decerebrata, paratonia. Spasticità L ipertono interessa prevalentemente i muscoli antigravitari (flessori, adduttori e rotatori interni degli arti superiori; estensori e adduttori degli inferiori); è poco evidente durante dislocazioni lente dell articolazione, mentre, quando il movimento è effettuato rapidamente, la resistenza aumenta bruscamente nella fase iniziale e cede altrettanto bruscamente nella fase finale della escursione articolare, generando una sensazione simile alla chiusura di un coltello a serramanico (fenomeno del temperino); è tipica della sindrome piramidale Rigidità L ipertono è distribuito in maniera relativamente uniforme in tutti i muscoli (anche se prevale nei flessori) e la resistenza al movimento passivo non cambia con il variare della velocità né con il grado della escursione articolare. Genera l impressione di un giunto troppo stretto (rigidità cerea); a volte è interrotta da cedimenti ritmici, come se l articolazione fosse costituita da un ingranaggio dentato (fenomeno della ruota dentata di Negro); inoltre aumenta durante un movimento attivo di un altro segmento. E tipica della sindrome parkinsoniana.

13 Quando la lesione separa il tronco dal resto dell encefalo, il tono risulta regolato solamente dalle strutture troncali. Se la lesione risparmia il mesencefalo, l influenza moderatrice del nucleo rosso sul tono estensorio vestibolare determina una distribuzione del tono relativamente fisiologica, con estensione degli arti inferiori e flessione degli arti superiori (rigidità decorticata). Se invece la lesione coinvolge il mesencefalo e mette fuori funzione il nucleo rosso, emerge il livello integrativo vestibolare, che si traduce in un aumento del tono estensorio della nuca e dei quattro arti e in una postura estensoria forzata (rigidità decerebrata).

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16 DEFICIT DI FORZA Reale o soggettivo Correlato a patologie non neurologiche Costante o fluttuante Diffuso o localizzato Progressivo o no Storia familiare positiva DEFICIT DI FORZA Sindrome muscolare Sindrome neuromuscolare Sindrome periferica Sindrome centrale

17 Esame della motilità L indagine semeiologica esplora i seguenti parametri della funzione motoria: riflessi e tono muscolare, forza muscolare, trofismo muscolare, coordinazione del movimento, equilibrio, marcia, motilità globale, contrazioni, movimenti e posture patologiche.