Appunti di Odonto (Sergio Alexandre Carnevale, AA 2010/11)

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1 Appunti di Odonto (Sergio Alexandre Carnevale, AA 2010/11) 1. Carie (Prof. S.V.) Si tratta di una patologia a etiologia multifattoriale, anche correlata allo stato di sviluppo economico. Ha ruolo importante, comunque, la demineralizzazione dello smalto ad opera dei batteri. La lesione diventa dolente con il raggiungimento della polpa, con l'interessamento delle terminazioni nervose del dente. La carie può interessare lo smalto, la dentina, la polpa e può localizzarsi sulla corona o sul colletto. Al BiteWing (ossia la radiografia occlusale endorale, eseguita direttamente dall'odontoiatra) si presenta come immagine radiotrasparente, particolarmente utile in carie interprossimali difficili da identificare all'ispezione (spesso viene riferito lo strappamento del filo interdentale, che si lacera sui bordi della carie). La carie dello smalto inizia con la cosiddetta macchia bianca (white spot), una zona di demineralizzazione di aspetto gessoso: non trattandosi ancora di una soluzione di continuo dello smalto si può intervenire con applicazione topica di fluoruri (dentifricio, chewing-gum) che favorisce la rimineralizzazione dello smalto, oltre all'allontanamento di eventuali agenti cariogeni. La carie può esser classificata in superficiale (intaccante la dentina superficiale del solco occlusale del dente, asintomatica!), media (coinvolgimento di quasi tutto lo smalto di un elemento dentario ed interessamento esteso della dentina; la polpa rimane protetta dalla scarsa dentina residua, è iperemica, sensibile sia a stimoli chimici che masticatori, con dolore che recede al termine dell'insulto) e profonda (situazione che se non trattata evolve in pulpite, con presenza di infiltrato infiammatorio, dolore vivo e continuo che tipicamente ha picchi notturni per effetto della postura che favorisce l'afflusso di sangue). Talvolta la carie del colletto inizialmente risparmia lo smalto coronale, così come la carie della dentina può risparmiare gran parte dello smalto causando cavitazione del dente. Gli interventi consistono in restauri (un tempo in amalgama d'argento o piombo, ora in resine composite), intarsi (ovvero corone) onlay (apposti) o inlay (ancorati) in resine composite, porcellana oppure oro (possono coprire il dente parzialmente o in toto). 2. Estrazioni (Prof. S.V.) È indicata se il dente è anatomicamente alterato: per esempio con carie destruenti l'intera corona, in gravi paradontopatie (con mobilità dentale dovuta a perdita ossea e/o tasche profonde), paradontiti apicali (la parte più profonda della radice!) croniche non recuperabili con endodonzia, iperodonzia (denti soprannumerari che causa danno funzionale e estetico), denti decidui che resistono all'eruzione del dente permanente. La procedura inizia con anestesia locale, poi si pratica periotomia (taglio del legamento per scollare il dente dal paradonto con sindesmotomi o bisturi), presa con pinza, lussazione del dente (in senso rotatorio per estrarre radici coniche, in senso pendolare per estrarre radici multiple), distacco del legamento paradontale (che ancora profondamente il dente all'alveolo), avulsione dall'alveolo, curettage endosseo (abbondante, specie se si osserva ischemia marcata dovuta al vasocostrittore associato all'anestetico, che può causare alveolite secca, maggiormente in arcata superiore). Si può usare un materiale emostatico riassorbibile se il sanguinamento è maggiore di quanto atteso. L'estrazione chirurgica, invece, si avvale dell'uso di un lembo mucoperiosteo, demolendo una parte di tavolato osseo per estrarre direttamente dalla radice il dente. È indicato in caso di radici profonde (magari con rottura della corona!) non altrimenti eliminabili, specie se in vicinanza del seno mascellare o del canale mandibolare nei quali si potrebbe penetrare con la procedura con pinza; oppure se si corre il rischio di lesionare denti vicini (specie se questi sono ipercalcifici e quindi a rischio di rottura); o in ultimo se la radice da eliminare è il pilastro intermedio di un ponte che non si intende rimuovere. Il lembo (gengivale) avrà forma trapezoidale con base maggiore verso il vestibolo (assicurare vascolarizzazione! Buona finestra di accesso! Risparmio di altre strutture!). Si dice radice dentaria il residuo dentale senza corona (magari asportata in estrazione con pinza se c'è errato posizionamento delle branche della pinza stessa, o se viene usata una pinza

2 non adatta, ricordare che sono diverse per denti inferiori e superiori!, ma anche se la corona è stata demolita da una carie, se il dente è stato devitalizzato, oppure semplicemente per una questione di fragilità correlata all'età). La radice può essere recuperata con impianto, ma se ciò non è possibile l'asportazione chirurgica è raccomandata. Le radici possono presentare anomalie morfologiche (radici bifide, lunghe, fragili, a bacchetta, a clava). In ultima analisi l'estrazione può essere effettuata anche con leva, introdotta dall'alto se si agisce dal lato vestibolare o dal basso dal lato linguale. 3. Denti Inclusi (Prof. S.V.) Si tratta di denti non comparsi in arcata all'età opportuna, rimasti dentro (anche parzialmente) all'osso e coperti da gengiva. Vanno distinti denti inclusi (senza potere evolutivo, ossia con apice radicolare chiuso e legamento paradontale inattivo) da denti ritenuti (con ancora potenziale eruttivo!). Le cause possono essere genetiche (ipoplasia del mascellare), ambientali (una ipotesi: da aumento di cibi morbidi nella dieta), generiche (principalmente metaboliche, endocrine o infettive), locali (deficit di spazio da perdita precoce del dente deciduo o discrepanza dentoalveolare, oppure ostacoli meccanici come un dente soprannumerario, o ancora una malposizione primaria anche in seguito a traumi!). La ritenzione può essere parziale (se in dente sporge nel cavo orale ma non arriva alla linea occlusale) o totale (si distingue endossea da sottomucosa). Segni di presumibile inclusione sono: scomparsa di spazio in arcata, denti sovrannumerari, inclinazione del solco tra gli incisivi, presenza di bozze gengivali (reperto palpatorio!). Segni di inclusione conclamata: infiammazione (tumefazione dolente), trisma (per i denti del giudizio inferiori), nevralgie da compressione (specie del canino superiore sulla branca mascellare del trigemino). L'inclusione riguarda in ordine di frequenza il molari inferiori, quelli superiori, canini superiori, canino inferiore, premolari, incisivi. La classificazione di Pell-Gregory rende conto della posizione di inclusione del terzo molare (rispetto al margine anteriore della branca montante della mandibola: classe I se tutta la corona si trova anteriormente, classe II se la metà è sovrapposta alla branca montante, classe III se totalmente sovrapposta alla branca montante), quella di Thoma-Winter rende conto dell'inclinazione dell'asse del terzo molare rispetto al secondo (importante perchè in quella direzione si avrà il tragitto estrattivo : possono essere frequentemente mesio-inclinati e facili da estrarre, normo-inclinati ossia verticali, o raramente disto-inclinati e molto difficili da estrarre!). Inclusi ectopici invece sono denti dislocati un altre parti della mandibola (processo coronoide, porzione basale della branca orizzontale, angolo, processo condiloideo). La diagnosi in questo caso si conferma con RX endorale o panoramica. Ricoradare che per odontotomia si intende il taglio della porzione coronale del dente! 4. Paradontologia Per paradonto si intende l'insieme dei tessuti intorno agli elementi dentari. La parte più visibile è formata da gengiva e mucosa orale, in continuità tra loro ma diverse per consistenza e per colore (la prima dura e pallida, la seconda morbida e rosea). DA RIC ORDARE CHE IL PARADONTO SUPERFICIALE (formato da gengiva marginale, depressione gengivale, gengiva aderente, giunzione mucogengivale e mucosa orale/alveolare) DERIVA DAL FOGLIETTO ECTODERMICO, MENTRE IL PARADONTO PROFONDO (formato da cemento radicolare, legamento paradontale e osso alveolare) DA QUELLO MESODERMICO (TESSUTO MESENCHIMALE) PERCHÈ C'È UNA DOMANDA SUL COMPITO! Tra osso e mucosa si instaura una giunzione emidesmosomiale (!), con la formazione di un bordo esplorabile con una sonda millimetrata: una profondità di più di 2 mm, dolore, sanguinamento sono indicativi di paradontopatia (più o meno grave). La papilla interdentale invece è una zona di inspessimento connettivale del paradonto interdentale. Tipica malattia paradontale è il tartaro, formato per lo più da placca batterica. RICORDARE CHE ESISTE NEL BAMBINO UNA PLACCA SOPRAGENGIVALE (OSSIA AL BORDO TRA DENTE E GENGIVA) SOTTILE E MARRONCINA DA ACTINOMICETI, NON DOVUTA AD UNA SCARSA IGIENE (negli anni '80 inoltre sembrava addirittura che l'actinobacillus actinomycetemcomitans fosse l'unico

3 patogeno responsabile di paradontopatia di origine microbica. Tutto ciò venne smentito negli anni successivi!). Le paradontopatie sono però spesso espressione di perdita di tessuto e dell'osso. Le paradontopatie si possono cercare di prevenire con lo stile di vita. Fattori di rischio sono rappresentati da microbi, malattie funzionali, malattie endogene. I microbi tipici nelle paradontopatie superficiali sono Gram+ colonizzanti, mentre per quelle profonde è facile il riscontro di Gram-, anche più virulenti. Malattie funzionali sono date anche da difetti di forma dell'apparato fonatognatico in quanto anche una scorretta respirazione (es. respirazione orale porta a ogivalizzazione del palato, con abbassamento della lingua che a lungo andare sposta vestibolarmente i denti causando compressione alveolare), così come scoretta masticazione, scorretta deglutizione (es: deglutizione atipica o infantile con posizionamento della lingua tra i denti e non sul palato! La lingua ha 17 fasci muscolari e un solo punto di appoggio, ovvero l'inserzione! L'altro lo deve trovare appoggiandosi!), scorretta occlusione (perdita del riflesso di apertura con conseguente serramento statico delle arcate oppure bruxismo dinamico, che, oltre alle tipiche abrasioni dentali, specie nella donna può anche indurre emicrania muscolotensiva mattutina!). Serramento e bruxismo inoltre terrorizzano il dentista in quanto spesso scardinano le otturazioni e generano instabilità dentale generalizzata per eccesso di sollecitazione! Malattie endogene correlate a paradontopatia invece sono patologie che possono alterare il trofismo, come la microangiopatia diabetica. Ci sono inoltre FARMACI che possono indurre mucosite, con alterazioni paradontali. RICORDARE CHE IL TRATTAMENTO CORTISONICO SI ASSOCIA A MAGGIORE INCIDENZA DI PARADONTOSI IN QUANTO INDUCE IPERTROFIA E DISTROFIA OSSEA! La flogosi gengivale rende più simili gengiva e mucosa. Grande capitolo della patologia paradontale è formato da iper- e ipoplasia gengivale, con evidente sovvertimento della struttura normale. L'iperplasia può essere su base genetica o su base iatrogena, come in caso di impianti male eseguiti. RICORDARE CHE CI SONO FARMACI CHE INDUCONO IPERPLASIA GENGIVALE REVERSIBILE E NON. L'ipoplasia invece è spesso correlata a lesioni da spazzolino (dovute a spazzolamento energico e non corretto), con scopertura della radice, ma anche riferibile a danno funzionale con flessione del dente in occlusione, che determina danno prima allo smalto, poi al cemento radicolare, spesso interessando successivamente l'osso. Altre paradontopatie possono essere causate da frenuli particolarmente lunghi che tendono a staccare la gengiva dall'osso quando messi in tensione. In ultimo, ascessi gengivali possono essere espressione di paradontopatia profonda, come in caso di carie radicolare! La terapia del paradonto superficiale è affidata all'igienista dentale, quella del paradonto profondo al dentista in quanto l'approccio è chirurgico con apertura di lembi. Per l'iperplasia spesso la gengivectomia è l'unica terapia proponibile. La rimozione chirurgica di parte della gengiva viene poi medicata con un cemento chirurgico, a scopo protettivo (coprente!). Questa pasta era formata da una pasta base con aggiunta di antibiotici. La gengivectomia viene spesso associata a gengivoplastica, ovvero la creazione di veri e propri canali di scolo, scarificando con la lama del bisturi rivolta verso le corone dentali. Nelle forme familiari di iperplasia, l'intervento viene effettuato in età adulta. Frenulotomie sono indicate laddove il frenulo sia fonte di eccessiva trazione. L'ascesso gengivale viene invece drenato e successivamente si interviene sulla causa che l'ha provocato. Per l'ipoplasia si possono utilizzare innesti gengivali liberi, ossia prelievi di fibromucosa palatina impiantata direttamente sul periostio delle arcate dentarie tramite lembo. L'attecchimento di questi frammenti sul periostio è reso possibile dal fatto che questo tessuto (che si attiva durante la crescita o nei traumi) è riccamente vascolarizzato. [Anni fa, al posto di tessuto prelevato dal paziente, si usava la LYODURA, un preparato di dura madre umana liofilizzata, che una volta reidratata poteva essere usata come fibromucosa. Inoltre esisteva anche l'osteovit, una pasta di liofilizzato di osso bovino, per ricostruire l'osso delle arcate eventualmente danneggiato, mentre il dente disancorato veniva fissato con un ponte. Questi preparati sono stai tolti dal commercio per l'elevato rischio biologico!]

4 Epulide: si tratta di una lesione gengivale che ricorda l'iperplasia, ma che in realtà è una proliferazione connettivale in un unico focolaio localizzato tra gli incisivi superiori. È una lesione di non raro riscontro nella donna gravida, dove è parafisiologica e va incontro a regressione spontanea, mentre al di fuori di questo caso va considerata come una lesione anche precancerosa. La diagnosi è istologica e evidenzia alterazioni gigantocellulari del tessuto. In questo caso l'approccio non è la sola gengivotomia ma la resezione fino al legamento. 5. Pedodonzia (Prof. G.A.) Studia la patologia dentale nel bambino, eccettuando la branca ortognatodontica e l'ortopedia maxillo-facciale. Momenti della dentizione: proliferazione iniziale (in utero: comparsa in 4-5 settimana gestazionale di inspessimenti ectodermici dai quali origineranno di denti: qui eventuali noxae patogene di origine materna possono influenzare la formazione dei denti per quanto riguarda il numero!), istodifferenziazione, morfodifferenziazione, mineralizzazione, emergenza, eruzione, rizolisi (erosione della radice del dente deciduo da parte del dente permanente sottostante!). IMPORTANTE RICORDARE LA NOMENCLATURA DEI DENTI: Divisione della bocca in quattro quadranti, ognuno con 8 denti permanenti oppure 5 denti decidui. L'elemento dentale viene identificato con un numero dove la decina indica l'emiarcata d'appartenenza, mentre l'unità indica il dente. Il quadrante 1 è l'emiarcata superiore destra, il 2 l'emiarcata superiore sinistra, il 3 l'emiarcata inferiore sinistra, il 4 l'emiarcata inferiore destra (ricordarsi che si procede in senso orario, in pratica). Per la dentatura decidua si usa la stessa numerazione, ma con i numeri 5, 6,7 e 8 per indicare i quadranti rispettivamente 1,2,3 e 4. Gli elementi dentari permanenti invece sono: 1=incisivo centrale, 2=incisivo laterale, 3=canino, 4=1 premolare, 5=2 premolare, 6=1 molare, 7=2 molare, 8=3 molare o dente del giudizio. Per i decidui sono: 1=incisivo centrale, 2=incisivo laterale, 3=canino, 4=1 molare, 5=2 molare, in quanto mancano i premolari (ricordare che è quindi inutile la dizione premolare permanente, in quando non c'è nella dentatura decidua!). È importante inoltre sapere che un dente decicuo va ugualmente curato se danneggiato, perchè la sua presenza in buona salute determina un corretto cambio della dentatura: è quindi sbagliato pensare non lo curo, tanto deve cadere!. Per la dentatura decidua l'ordine di eruzione è spesso: incisivi centrali inferiori, incisivi centrali superiori, incisivi laterali, 1 molari (rimane quindi il buchetto ), canini, 2 molari. Questo evento avviene dai 6 ai 36 mesi di età (mentre l'eruzione de i denti permanenti tra i 6 e i 12 anni!). Per questi la sequenza è: 1 molari (che non hanno radice da erodere), incisivi centrali, incisivi laterali, 1 premolari, canini, 2 premolari, 2 molari. I 3 molari erompono tra i 18 ed i 25 anni, quindi non competono la pedodonzia. Un segno suggestivo da considerare è l'allungamento dei denti decidui: l'allungamento è il realtà apparente e dovuto spesso a fratture tra radici e corona del dente decicuo o a traumi. Utile esaminare anche le mani del bambino, poiché calli sul dorso del pollice possono suggerire che il bambino succhi il dito: questa abitudine se mantenuta può portare anche all'overbite (ossia lo sventagliamento degli incisivi in avanti con conseguente deformazione ossea, in quanto l'osso del bambino è facilmente deformabile) ed eventualmente al Crossbite (morso crociato). Nei bambini di 2-3 anni si possono anche vedere delle carie da ciuccio e da biberon : sono erosioni del colletto dei denti del gruppo frontale superiore dovute all'abuso da parte parentale di ciucci e biberon, ancor peggio se toccati nello zucchero o nel miele, per calmare il pianto notturno del bambino. Ci sono poi alterazioni di numero, forma o dimensioni dei denti decidui. A lezione sono state trattate solo quelle riguardanti il numero. Per ANODONZIA si intende la grave condizione di mancanza di tutti gli elementi dentari, spesso associata a malformazioni non compatibili con la vita o con malattie che spesso non consento la sopravvivenza del bambino fino all'adolescenza. Per OLIGODONZIA si intende la presenza di un esiguo numero di denti in arcata. Spesso si osserva in sindromi complesse.

5 Per IPODONZIA si intende la mancanza di 1-2 denti, e per alcuni autori anche fino a 4. Queste alterazioni (possibili anche per infezioni o anche semplicemente uno stato iperpiretico spinto della madre in gravidanza) se opportunamente trattate non danno problemi permanenti. L'assenza degli elementi dentari è in ordine di frequenza: 2 premolari inferiori, 2 premolari superiori, incisivi laterali superiori, 1 premolari superiori, 1 premolari inferiori. Gli altri denti sono raramente assenti. Per IPERODONZIA si intende la presenza di denti sovrannumerari in arcata, e si tratta di una situazione non troppo problematica da trattare. In ordine di frequenza si osservano: MESIODENS (un dente sovrannumerario posto tra gli incisivi centrali, più spesso inferiori, talvolta posto leggermente al di dietro di questi. Per migliorare l'occlusione, di norma l'arcata opposta tende a distalizzare gli incisivi centrali), duplicazione di un incisivo laterale superiore, duplicazione di un secondo premolare o la presenza di un quarto molare (elemento 9). L'ultimo può esser più problematico perchè spesso causa una pericoronite da mancanza di spazio in arcata. Le terapie per queste patologie sono: copertura dei danni dei denti decidui con capsule metalliche preformate che devono essere adattate dal dentista, mantenitori di spazio nel caso di denti mancanti (conservare lo spazio tra i decidui in attesa dell'eruzione del dente permanente oppure conservazione dello spazio tra denti permanenti in eruzione per una implantologia in titanio biocompatibile successiva), estrazioni dentarie. Anestesia: derivato dell'acido paraminobenzoico (es. carbocaina) in associazione con vasocostrittore (es. adrenalina, allo scopo di aumentare permanenza locale del farmaco e di ridurre i sanguinamenti durante e dopo la procedura), già formulati in tubofiale da 1,8 cc. Se la zona da anestetizzare è infetta o infiammata, si può procedere ad un'anestesia tronculare. Ripassare a grandi linee l'innervazione dei denti e della bocca sul testo! RICORDARE CHE L'ANESTESIA VIENE EFFETTUATA LOCALMENTE ALLA VELOCITÀ DI 1 ml IN SECONDI, PER NON CAUSARE DOLORE DA SCOLLAMENTO DELLE TERMINAZIONI NERVOSE DEL PARODONTO! C'È UNA DOMANDA SU QUESTO! Prima dell'iniezione può essere utile spiegare al bambino cosa si farà e magari premedicarlo con un gel anestetico. In ultimo: differenze tra denti decidui e denti permanenti. I primi sono più chiari, hanno diametro vestibolo-linguale (antero-posteriore) maggiore rispetto a quello mesio-distale (latero-laterale) (eccettuato il secondo molare deciduo che viene rimpiazzato da un secondo premolare che è è di 2-4 mm più stretto!), smalto e dentina sono meno rappresentati (polpa superficializzata), le superfici laterali dei denti sono totalmente a contatto l'una con l'altra. I permanenti hanno uno smalto più scuro, hanno dimensioni maggiori in senso mesio-distale, smalto e dentina sono ben rappresentati, il contatto è puntiforme in prossimità del piano occlusale. 6. Protesi Dentaria (Prof. P.P.) È la disciplina finalizzata al ripristino dell'integrità dell'arcata dentaria laddove manchi uno o più elementi (mancanza per carie destruente, trauma, paradontopatie, agenesia del dente). Si tratta di una tecnica indiretta, perchè tra la fase clinica e quella terapeutica c'è una fase intermedia di lavorazione della protesi in laboratorio. Rilevante l'apporto dell'igiene orale al miglioramento della salute del paradonto, ma nuovi problemi a riguardo sono causati da paradontopatie da debolezza, a causa dell'invecchiamento della popolazione in cura. Basti pensare che nel mondo occidentale la vita media è in continuo aumento (considerando che nel periodo l'incremento annuale della vita media si attestava su 1 ogni 20 anni trascorsi e nel periodo l'incremento è raddoppiato portandosi a 1 ogni 10, con una aspettativa di vita alla nascita stimata dall'istat nel 2000 in 75,6 anni per gli uomini ed 81,4 per le donne!). Le protesi dentarie possono essere classificate in: fisse (siano esse sostituenti di uno o più elementi), rimovibili parziali (uno o più elementi), rimovibili totali (tutti gli elementi di un'arcata). Le protesi rimovibili necessitano di una cura diversa, in quanto per assicurare la migliore igiene dei denti residui e della protesi stessa questa andrebbe rimossa ogni pulizia (considerare che queste protesi sono formate da elementi coronali e elementi di giunzione, e su ognuno di questi l'adesione della placca batterica è molto forte. Questo tipo di placca, diversa sia quantitativamente che

6 qualitativamente, è spesso causa del progredire di paradontopatie che aggravano la situazione iniziale, se non la si controlla con igiene adeguata! Gli elementi non coronali inoltre, essendo posizionati in prossimità dell'osso alveolare, possono danneggiarlo per microtraumi o compressione!). I vari tipi di protesi inoltre differiscono tra loro per il tipo di supporto che utilizzano: le protesi fisse usano un supporto totalmente dentale (viene collocata tra due denti in grado di funzionare come pilastri dell'protesi), le protesi rimovibili sono a supporto misto dentale-mucoso (in quanto spesso un dente che possa fornire supporto si trova solo lateralmente o mesialmente), le protesi rimovibili totali sono a supporto squisitamente mucoso (con tutti i problemi di microtraumatismo che ne possono conseguire). Le indicazioni alla protesizzazione sono in relazione all'area edentula, alla qualità del supporto paradontale ed eventualmente dei denti pilastro. Bisogna rapportare il guadagno che si ha da una protesizzazione al costo biologico della stessa, visto che la procedura andrà a creare un carico masticatorio maggiore sui denti pilastro, o a scaricarlo sul paradonto (RICORDARE CHE LA FORZA MASTICATORIA DI UNA PERSONA CON PROTESI TOTALE RIMOVIBILE È PARI AL 20-25% DI QUELLA DI UNA PERSONA SANA, DAL MOMENTO CHE IL TRAUMA SUL PARADONTO È DOLOROSO E LA PERSONA NON RIESCE A CARICARE NORMALMENTE!) o comunque prevederà una decorticazione del dente (a forma troncoconica, con conseguente perdita di smalto che esporrà il dente pilastro a una quantità di insulti) in caso di protesi fissa. Una protesi rimovibile può essere indicata sia in casi di edentulismo intercalare (ovvero con denti sani lateralmente e mesialmente) che distale (laddove un lato della protesi non poggia su nessun elemento). Per primo caso la tecnica si dice tooth borne (a sostegno dentale), nel secondo partial extension. Le funzioni di una protesi sono molteplici: oltre a servire come profilassi strutturale, migliora il comfort psicologico, ha valore estetico (migliore vita di relazione), ristabilisce la funzionalità fonatoria ottimale per le consonanti. Un cenno alla profilassi funzionale: è opportuno ricordare che un mascellare o una mandibola edentuli sono considerati portatori di una malattia cronica, in quanto l'assenza degli elementi dentari porta ad un rimodellamento osseo. Nel caso della mandibola, per esempio, potremmo avere l'abbattimento dei processi alveolari, la diminuzione dell'angolo goniaco, la deformazione dell'articolazione temporo-mandibolare, il progenismo. L'osso mascellare è ancor più sensibile agli insulti in caso di edentulia per la sua più marcata pneumatizzazione (che risulta in una diminuzione della densità rispetto ad altre ossa). Tutti i concetti sopra esposti sono stati rivoluzionati con l'avvento dell'implantoprotesi, che di fatto vicaria anche la radice del dente con l'impianto intraosseo di un supporto. Il primo uomo di scienza a dimostrare la validità dell'implantologia fu il Prof. Branemark, ortopedico e fisiatra svedese, negli anni '70. Branemark fissò inoltre quattro principi fondamentali per l'implantologia: 1. Preparazione del sito implantare con fresa a 2000 rpm (giri al minuto) 2. Uso del titanio come materiale per la radice artificiale 3. Messa a riposo dell'impianto 4. Non surriscaldamento osseo Questi principi sono ancora oggi validi (eccetto il terzo, visto lo sviluppo sempre maggiore della tecnica di impianto a carico immediato, comunque differente da quella utilizzata da Branemark. I punti 1 e 4 sono strettamente connessi, in quanto l'uso di una fresa a basso numero di giri permette una preparazione più fine del sito d'impianto, ed al contempo limita il danno osseo che specialmente in caso di frese a elevato numero di giri al minuto si configura in una termoosteonecrosi delle zone in prossimità dell'intervento Il titanio, invece, viene impiegato per la sua elevata inerzia biologica, in quanto si è osservato che pure in natura il metallo si trova in sottili lamine coperte da un fine strato di ossido di titanio (TiO2), che tende a non dare nessuna reazione immunitaria. La necessità di lasciare l'impianto a riposo, in ultimo, scaturiva dal fatto che la ferita ossea scavata

7 dall'odontoiatra si rimineralizza in giorni. Le radici d'impianto vengono lasciate coperte da mucosa per 4-6 mesi, per far sì che nessun movimento possa danneggiare il processo riparativo dell'osso e pregiudicare l'osteointegrazione del titanio. È inoltre opportuno ricordare che essendo gli impianti delle radici artificiali, questi possono essere utilizzati come pilastri per una protesizzazione! Negli ultimi tempi, grazie allo splintaggio (legatura a ponte rigida, in oro, tra più impianti o elementi dentari), le tecniche di implantologia a carico immediato (in ore dall'intervento) sono di comune impiego. Una differente tecnica detta one-step consiste nel posizionamento dell'impianto a carico ritardato ma senza che questo venga coperto da mucosa a fini protettivi. Va ricordato inoltre che per una corretta pratica implantologica l'osso deve essere di uno spessore di almeno mm, per consentire un attecchimento ottimale. Limiti della tecnica sono l'impossibilità di impiego nei pazienti occlusalmente attivi (bruxismo), paradontalmente sensibili e/o con scarsa disponibilità di osso (sia per qualità che quantità!), il costo economico della procedura non accessibile a tutti. Controindicazioni relative alla pratica implantologica sono: malattie autoimmuni, pazienti forti fumatori, diabetici (probabilmente accomunati da una microangiopatia sottostante che rende difficile il recupero osseo dopo l'intevento), pazienti poliartritici, psichiatrici, con una storia di tossicodipendenza. Una controindicazione assoluta che è bene ricordare è la gravidanza.