BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE

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1 UFFICIO DI PIANO AMBITO TERRITORIALE DISTRETTO 7 Ente Capofila: Comune di Rozzano AL COMUNE DI. SERVIZIO SOCIALE DOMANDA DI ASSEGNAZIONE BUONO VOUCHER SOCIO-ASSISTENZIALE RICHIEDENTE (beneficiario o parente) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) Nato/a..Prov. di..il... Residente in (Comune) via n. Telefono. Codice fiscale (solo se beneficiario).. CHIEDE (barrare la voce che interessa) In nome proprio Per conto del beneficiario sotto riportato BENEFICIARIO (compilare solo se si tratta di una persona diversa dal richiedente) Cognome.. Nome. Nato/a..Prov. di..il... Residente in (Comune) via n. Telefono Codice fiscale Relazione di parentela con il Richiedente.. 1

2 Di essere inserito nella graduatoria per l assegnazione del voucher socioassistenziale. A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA 1. che il nucleo familiare di convivenza è così composto: Cognome e nome Grado di parentela Data di nascita Invalidità civile- Indennità di accompagnamento 2. che i parenti tenuti agli alimenti (art. 433 C.C. e segg.) non conviventi sono: Cognome e nome Grado di parentela Data di nascita Residenza Professione 3. che il familiare/ parente del beneficiario, disponibile all assistenza è il/la Sig./ra: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Via/ piazza N. 2

3 4. che l Assistente familiare che si prenderà cura del beneficiario è il/la Sig./ra: Cognome e nome Data di nascita Comune di residenza Via/ piazza N. Assunto in data....per N. ore settimanali 5. di usufruire dei seguenti servizi domiciliari o di averli richiesti: Tipologia servizio Da quando è in corso Da quando è richiesto. 6 di beneficiare del Voucher Socio-Sanitario dell ASLMI2 per il periodo con l importo mensile per le seguenti prestazioni_ 7 di non beneficiare del Voucher Socio-Sanitario dell ASLMI2 8 che il beneficiario : percepisce l indennità di accompagnamento dal non percepisce l indennità di accompagnamento 9 che il nucleo familiare del beneficiario : ha percepito nell anno corrente altri redditi non assoggettati a IRPEF (lavoro occasionale, contributi socio assistenziali ecc.) per un importo annuo complessivo di non ha percepito nell anno corrente altri redditi non assoggettati a IRPEF (lavoro occasionale, contributi socio assistenziali ecc.) IL RICHIEDENTE DICHIARA INOLTRE 1. di autorizzare visite domiciliari di operatori sociali del Comune e della ditta accreditata ai fini della valutazione della domanda e dei controlli sull assistenza prestata; 2. di impegnarsi a comunicare entro 48 ore al Comune di residenza eventuali ricoveri in ospedale o altra struttura residenziale; 3

4 3. di comunicare tempestivamente altri eventuali motivi che facciano venir meno la necessità delle prestazioni richieste; 4. che il voucher socio assistenziale sarà usato per l acquisto presso ditte accreditate di: (a) (b) (c) (d) SERVIZI DI ASSISTENZA DOMICILIARE SERVIZI DI TRASPORTO PASTI CALDI A DOMICILIO. PRESTAZIONI DI SERVIZI EDUCATIVI 5. di non essere fruitore di servizi, prestazioni o altri benefici finalizzati alla copertura assistenziale complessiva del medesimo bisogno; 6. di scegliere ai fini dell accreditamento dei benefici economici una delle seguenti modalità di riscossione: (barrare opzione prescelta): direttamente sul conto corrente (o conto postale) Nominativo beneficiario o suo delegato.... numero cc o ccp intestato a... (il conto deve essere intestato o co-intestato al beneficiario) codice IBAN Banca (Ufficio Postale)... Agenzia..Comune mediante mandato di pagamento intestato al beneficiario o ad un suo delegato. Nominativo beneficiario o suo delegato Residente a CAP v...,li In fede Il richiedente 4

5 Allega alla domanda : fotocopia del documento di identità del sottoscrittore ( solo in caso di modulo già pre firmato al momento della consegna) copia attestazione ISEE in corso di validità modello attestazione ISEE/TS compilato e sottoscritto documentazione (in fotocopia) comprovante eventuali spese dichiarate a detrazione dell ISEE/TS fotocopia del verbale di invalidità civile dell ASL territoriale eventuali certificazioni mediche copia contratto di lavoro in atto dell Assistente Familiare Informativa ai sensi della legge 675/96 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali Ai sensi dell art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n,675, e successive modificazioni ed in relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: - Il Comune assume il ruolo di Titolare del trattamento dei dati contenuti nel presente documento per l erogazione del Socio-Assistenziale - Il trattamento è indispensabile ai fini dell erogazione del Socio- Assistenziale; - Il trattamento è realizzato da personale dell ASL e dei Comuni anche con l ausilio di mezzi elettronici. Preso atto dell informativa il/la sottoscritto/a dichiarante acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere...data. Firma 5

6 RICHIESTA DI ACCESSO ALL EROGAZIONE DEI TITOLI SOCIALI DEFINIZIONE ISEE/ T.S. - VALUTAZIONE ECONOMICA SOMMARE I SEGUENTI IMPORTI ISE (stabilito in base alla legge 109/98 e 130/00) CONTRIBUTI PERCEPITI DAL COMUNE DI.. (esclusi titoli sociali) N.B.si considera l anno pregresso a partire dalla data della domanda EMOLUMENTI A QUALSIASI TITOLO PERCEPITI E DA CHIUNQUE EROGATI NELL ANNO DI RENDICONTAZIONE (ai sensi artt.46 e 47 del d.p.r. 445/2000) Redditi esenti da tassazione Sussidi a carattere assistenziale Donazioni Ogni erogazione pubblica e privata (esclusi invalidità civile, indennità d accompagnamento e voucher socio sanitari) N.B.si considera l anno pregresso a partire dalla data della domanda DETRAZIONI FINO AD UN MASSIMO DEL 50%: Spese mediche del Servizio Sanitario Nazionale (certificate e anche senza copertura economica) Spese assistenziali, ricoveri in RSA, trasporto, ecc (certificate) Spese per ausili senza copertura del Servizio Sanitario Nazionale Previa verifica del Responsabile dell Istruttoria TOTALE ISE/TITOLI SOCIALI Firma Io sottoscritto consapevole delle responsabilità penali che mi assumo ai sensi dell art.76 del D.P.R n. 445, dichiaro di aver compilato quanto su esposto e che quanto espresso è vero e documentabile su richiesta della amministrazioni competenti. Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che, nel caso di erogazione di una prestazione sociale agevolata, potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi della L. 109/98 e 130/00. Sono informato ed autorizzo la raccolta dei mie dati personali ai sensi dell art.10 della 675/96 e successive modificazioni. Firma 6

7 RISERVATO ALL UFFICIO Valore Ise/t.s. Parametro familiare (valore scala equivalente) Fascia Isee/ ts di appartenenza PUNTEGGIO ASSEGNATO DA valutazione dell A. Soc. IMPORTO MASSIMO TITOLI SOCIALI FASCE FASCE ISEE ISEE/TS BENEFICIARIO VALORE BUONO SOCIALE PERCENTUALE DI COPERTURA VOUCHER A CARICO DELL UTENTE PERCENTUALE DI COPERTURA VOUCHER A CARICO DEL COMUNE 1 2 Sotto Da A EURO mensili 182 EURO mensili 0% 100% 20% 80% 3 Da A EURO mensili 40% 60% 4 Da A EURO mensili 50% 50% 5 Da A Oltre % 40% - 100% 0% Importo del Buono Sociale mensile Importo del Voucher Sociale mensile Il Responsabile dell Istruttoria 7

8 RISERVATO ALL UFFICIO ETA BENEFICIARIO AREA D INTERVENTO Anziani Disabili Salute Mentale Povertà/grave emarginazione sociale Dipendenze Minori/famiglia Immigrazione TIPOLOGIA UTILIZZO Trasporto Assistenza domiciliare (SAD) Assistenza domiciliare (SADH) Assistenza familiare non Professionale Pasti caldi a domicilio Sostegno educativo (ADM) Lavanderia Acquisto strumenti BUON0 PER: Assistenza Parentale Assistenza Familiare IMPORTO MENSILE IMPORTO ANNUO N. MESI VOUCHER : IMPORTO MENSILE IMPORTO ANNUO N. MESI 8

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