Il laser a diodi nella pratica quotidiana

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1 Bruno Marcelli Prof. a.c. Università Politecnica delle Marche Il laser a diodi nella pratica quotidiana Oggi, lo specialista in odontoiatria propone ai suoi pazienti, non solo le cure di routine, ma anche procedure cosmetiche e estetiche. Questi trattamenti richiedono attenzione nei dettagli, specialmente quando si arriva ad assicurare ai pazienti comfort e procedure minimamente invasive per abbellire il sorriso. A questo fine, il laser a diodi può essere di grande aiuto e oggi possiamo considerarlo parte integrante dello strumentario di tutti i giorni. Il laser a diodi per i tessuti molli rende possibile l esecuzione di procedure poco traumatiche e più precise, rendendo il lavoro ancora più professionale. In particolare è ottimo per la gengivectomia, aumentare l estetica del sorriso con minima invasività, aumentare la qualità della presa delle impronte, rimuovere piccole neoformazioni, desensibilizzare i colletti, vetrificare la dentina, al posto del sottofondo, aiutare nella sterilizzazione dei canali dopo terapia endodontica, decontaminare le tasche parodontali, nel trattamento di lesioni erpetiche, afte ecc ecc. Indicazioni Applicazioni quotidiane Gengivectomia Gengivoplastica Allungamento di corona clinica Solco per impronta Profilo di emergenza per ogiva dei pontic Rifinitura dei tessuti interprossimali Trattamento afte e lesioni erpetiche Biopsie e rimozione di fibromi Frenulectomie Trattamenti endocanalari I benefici Il laser a diodi per i tessuti molli usa energia precisa e l effetto fototermico per rimuovere e sigillare i tessuti molli tramite vaporizzazione. Per i pazienti aumenta il comfort post operatorio e ci sono, di solito, sui tessuti molli, scarsi o

2 nulli effetti collaterali, per cui il danno è ridotto al minimo. Taglia e coagula nello stesso tempo, promuovendo l emostasi immediata con poca carbonizzazione dei tessuti. Inoltre, aiuta a ridurre l incidenza di infezioni secondarie da virus e batteri. Oggi, il laser a diodi è facile da usare, portatile ed economico. La Lambda Scientific produce vari tipi di laser odontoiatrici, sia a diodo che a Erbio: tra i diodo, i più utilizzati dai dentisti, il modello più semplice è il Wiser 7 W, molto versatile, senza fili, con un intuitivo monitor touchscreen, da cui si possono selezionare e attivare facilmente i programmi, un manipolo ergonomico per un uso comodo e duraturo, puntali monouso, per eliminare il bisogno di sterilizzare o tagliare. Il 15 e 30 W, carrellabili, molto performanti e con usi che vanno dal semplice taglio ai trattamenti dermatologici. Conoscere il laser per i tessuti molli Laser sta per Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation e significa che è un dispositivo che produce e amplifica la luce. La lunghezza d onda della luce prodotta dal laser determina il tipo di tessuto che può modificare e, quindi, le sue indicazioni. Per esempio, se un laser genera un onda di luce entro il visibile e vicino alla lunghezza dell infrarosso, nello spettro elettromagnetico, la sua energia sarà assorbita dai pigmenti quali melanina sulla pelle, e il tipo di pigmento contenuto nell emoglobina nel sangue. I laser che emettono luce con lunghezza d onda alla metà del range dell infrarosso sono capaci di modificare l acqua e i cristalli di idrossiapatite trovati nell osso e nei denti. Questi laser possono essere usati principalmente con i tessuti duri. I laser che producono luce vicino al livello più basso dello spettro dell infrarosso (i.e., 810±20 nm), sono adatti per una varietà di applicazioni sui tessuti molli.

3 La luce che fuoriesce dal laser è monocromatica, collimata e coerente. Queste caratteristiche conferiscono alla luce Laser di trasportare una elevata quantità di energia che interagisce con i tessuti bersaglio, determinando effetti biologici. Viene veicolata attraverso vari mezzi di conduzione. La più agevole è la fibra ottica e viene utilizzata nei laser a diodo e veicolata da manipoli con estremità dritte o curve. L energia viene trasferita in due modi: a distanza (fibra non a contatto) e per contatto. I laser a uso odontoiatrico appartengono allo spettro del non visibile o del poco visibile e gli effetti biologici dipendono sia dalla potenza utilizzata che dall affinità al laser del tessuto bersaglio. Il laser a diodo, poco o per nulla visibile, ha affinità per melanina e emoglobina determinando vari fenomeni: - Assorbimento, responsabile degli effetti terapeutici - Diffusione, parte dell energia viene diffusa nel tessuto decontaminando, biostimolando e riducendo il dolore - Riflessione, è l energia riflessa (circa il 5 %) - Trasmissione, parte dell energia viene trasmessa in profondità senza determinare alcun effetto. Questo determina effetti biologici di tre tipi: - Fotochimici, alla base della biostimolazione - Fototermici, il principale effetto. A seconda della temperatura raggiunta si passa dal riscaldamento con ipertermia ed edema, alla coagulazione, all emostasi, alla necrosi, alla vaporizzazione con effetto ablativo e di taglio fino alla carbonizzazione. - Fotomeccanici, determinano l ablazione tissutale con vaporizzazione e formazione di plasma. Il laser in odontoiatria va assumendo un importanza sempre maggiore in quanto in alcuni casi sostituisce le tecniche convenzionali, in altri, comunque, le affianca divenendone complementare applicando il concetto di mininvasività delle procedure. Questo grazie alla selettività di azione che deriva dalla possibilità di agire solo sul tessuto bersaglio, senza arrecare danni ai tessuti limitrofi. Gengivectomia per facilitare la rimozione di carie La rimozione dell eccesso di tessuto gengivale attorno al dente può essere eseguita usando il laser per i tessuti molli, così il dente può essere correttamente preparato, la carie completamente rimossa e il dente ricostruito. Il laser è alla Potenza di 1W; se il tessuto è fibroso, si può aumentare la potenza a 1.2W o 1.3W. Il laser può essere usato in modo conservativo, facendo due o tre passaggi, tagliando il tessuto a bassa potenza, piuttosto che un passaggio aggressivo ad alta potenza. Quando il tessuto gengivale deve essere rimosso intorno alla circonferenza di un dente, il processo è simile a quello della preparazione del solco per l impronta. Il beneficio di usare il laser per rimuovere i tessuti gengivali attorno al dente è che mentre il tessuto è eliminato è anche vaporizzato, così non c è il minimo sanguinamento. Alla fine della procedura si può notare solo una piccola

4 carbonizzazione del tessuto, che comunque si risolve entro pochi giorni con restitutio ad integrum. Rimodellamento gengivale Il laser a diodi è anche utile nel rimodellamento gengivale, per ristabilire un normale rapporto tra i tessuti molli e la corona del dente. Le procedure di rimodellamento sono senza danni tissutali collaterali. Bisogna porre speciale attenzione nel determinare la quota di margine gengivale che deve essere rialzata, rispettando l ampiezza biologica. Quando il laser a diodi viene usato per questo tipo di procedure la punta della fibra va a contatto con i tessuti per fare un incisione in modalità Continua, iniziando a 0.8W. Solco gengivale per la presa di impronta L uso del laser a diodi per il solco attorno alla preparazione subgengivale elimina il bisogno del filo retrattore. La procedura è semplice e ferma il sanguinamento. Si può così avere una impronta accurata, senza gli effetti negativi del sangue, così che la protesi è più precisa. Il solco gengivale può essere iniziato in modalità Continua, con contatto della punta della fibra ottica inizialmente a 0.8W. La fibra è angolata contro il dente, con una leggera pressione durante la procedura. Se necessario la potenza viene aumentata fino a 1-1,5W. Endodonzia Nelle terapie endodontiche i problemi più frequenti riguardano l anatomia dei canali, la presenza di canali laterali e la presenza di flora batterica, abbondante nei canali non vitali. I comuni disinfettanti, non riescono a detergere in profondità i tubuli dentinali, dove si annidano parte dei batteri. Inoltre la produzione di detriti che si producono durante la preparazione del canale (smear layer), organici o inorganici, possono inficiare il risultato della terapia. In endodonzia il laser è l ideale per il trattamento sia dei canali necrotici in un unica seduta che nella finalizzazione dei canali vitali. Si riduce la presenza di batteri nel canale radicolare arrivando a 1 mm dall apice con la fibra da 200 micron di diametro. La potenza erogata (1,5 W) fa si che nel delta apicale e nei tubuli dentinali, fino a 500 micron di profondità, risultino pressoché privi di batteri. Il potere battericida è nettamente superiore ai comuni irriganti chimici, favorendo la guarigione di lesioni periapicali in tempi assai più brevi rispetto ai trattamenti convenzionali. Conservativa Il laser a diodi vaporizza le carie incipienti, distrugge la flora batterica, e desensibilizza le superfici esposte con un efficace eliminazione dei batteri. possiede anche azione biostimolante, inducendo gli odontoblasti a produrre dentina di reazione. La ricerca dimostra che lo smalto sigillato con il laser è più resistente alle carie grazie ad un aumento della microdurezza.

5 Sbiancamento è possibile anche il trattamento cosmetico di sbiancamento dei denti vitali e non vitali, attraverso l ausilio di prodotti sbiancanti a base di perossidi, studiati appositamente per essere combinati con le sorgenti laser. il trattamento professionale deve essere combinato ad un trattamento domiciliare ed ha come vantaggio una minore sensibilità dentinale post-trattamento rispetto alle normali lampade ad arco di plasma con un minor riscaldamento della polpa dentaria. Parodontologia Vari sono gli studi che hanno confermato l efficacia del laser a diodi nel trattamento delle tasche parodontali. L efficacia del currettage gengivale manuale non è in discussione, ma vi sono altri elementi che possono far propendere per l uso di strumenti tecnologici nei casi che consentono la scelta. È questo il parere di un gruppo di ricercatori cinesi che, dopo avere paragonato il currettage manuale con il trattamento con laser a diodi, ha concluso che entrambe le tecniche sono ugualmente efficaci ma che il laser comporta due indubbi vantaggi: per il paziente, quello di causare meno fastidio e dolore e, per l odontoiatra, quello di richiedere meno tempo e capacità manuale per il completamento della procedura. Per confrontare i due metodi abbiamo trattato 18 pazienti di età compresa tra 25 e 65 anni affetti da una forma di malattia parodontale di grado moderato: tutti hanno preliminarmente ricevuto un trattamento di scaling con un ablatore a ultrasuoni e sono poi stati sottoposti a currettage gengivale manuale o a trattamento con laser a diodi le cui caratteristiche erano una lunghezza d onda di 810 nm e una potenza di 2 Watt; infine il trattamento è stato completato con l utilizzo di clorexidina gluconato in concentrazione dell 1% per disinfettare il cavo orale afferma Jiang Lin, ricercatore presso il dipartimento di stomatologia della Harbin Medical University nella provincia di Heilongjiang, in Cina. Dal punto di vista dell efficacia clinica, i due metodi si sono dimostrati ugualmente validi: alla visita effettuata dopo quattro settimane dal trattamento, infatti, l infiammazione gengivale, il sanguinamento e la profondità delle tasche parodontali erano significativamente ridotti, mentre il livello di attacco clinico era migliorato. In particolare, per avere un idea delle dimensioni del cambiamento, possiamo evidenziare che nel gruppo trattato con laser a diodi la profondità media delle tasche era passata da 4,42 mm a 2,88 mm e i valori del livello medio di attacco clinico erano passati da 1,108 mm a 0,457 mm. Lo studio è stato finora pubblicato nella versione online e comparirà presto sulla rivista Lasers in Medical Science. A parità di efficacia, però, il laser a diodi è stato apprezzato dai pazienti, che lo hanno trovato meno doloroso e fastidioso del metodo manuale spiega ancora il ricercatore; al di là del parere dei pazienti, poi, a sostegno dell utilizzo del laser vi sono gli studi scientifici che ne dimostrano la capacità di accelerare la coagulazione e la guarigione delle ferite e quella di mantenere bassa la carica batterica nei tessuti, oltre al fatto di richiedere meno tempo all odontoiatra per portare a termine la procedura e una minore abilità manuale. Sulla base dei dati disponibili, dunque, è possibile concludere che il trattamento con laser a diodi seguito da clorexidina gluconato all 1% è un efficace alternativa al trattamento manuale non chirurgico,

6 consigliabile in particolare per i pazienti che hanno una sensibilità al dolore particolarmente pronunciata, difficoltà di coagulazione del sangue o una forma di resistenza agli anestetici locali. Gingival curettage study comparing a laser treatment to hand instruments Lasers Med Sci 2009 Sep 30. Implantologia Il laser a diodi può risultare utile per la decontaminazione e biostimolazione dei siti implantari post-estrattivi. Un altro uso è, a integrazione avvenuta, nella scopertura dell impianto per il posizionamento della vite di guarigione e per il rimodellamento dei tessuti molli. Chirurgia orale Rappresenta la scelta di elezione in quanto: - Ha elevata capacità emostatica - Il taglio è preciso e non sanguina - Necessita di poca o nulla anestesia - Edema post-operatorio ridotto - Possiede azione antiflogistica ed antinfiammatoria Nell asportazione di neoformazioni mucose è utile in quanto queste possono essere vaporizzate o rimosse per exeresi, con la possibilità di prelievi per esame istologico. Elementi che incentivano l uso della laserterapia Prestazioni cliniche meno invasive Aumento della richiesta da parte dei pazienti Tecnologie più semplici da utilizzare Costi di manutenzione ridotti o assenti Facile ammortamento Ingombro ridotto Trasportabilità Effetto delle radiazioni LASER sul corpo umano Quando il raggio laser colpisce il tessuto in base alla quantità di energia rilasciata provoca effetti differenti, elenchiamo i principali effetti delle radiazioni laser sul corpo umano: Vasodilatazione capillare e precapillare. Aumento del drenaggio del liquido interstiziale. Innalzamento della soglia di percezione del dolore, a causa di una trasformazione dell energia ceduta in energia chimica, con produzione di ATP e con conseguente modifica dei potenziali energetici e polarizzazione delle membrane cellulari. Stimolazione dei processi di rigenerazione tissutale (cicatrizzazione) Azione antiflogistica, antiedematosa. Vantaggi legati alle applicazioni effettuate con il laser: Sterilità dei tessuti trattati Assenza di sanguinamento Dolore post-operatorio ridotto o assente Riduzione contaminazioni crociate

7 Stimolazione dei processi metabolici Decorso infiammatorio ridotto o assente. Possibilità di operare i pazienti portatori di pace-maker, diabetici, piastrinopenici, donne in gravidanza. Precisione assoluta del taglio Biostimolazione Attivazione dei leucociti e relativa loro fagocitosi. Il sistema immunitario viene stimolato, gli anticorpi aumentano, subentra un azione antibatterica. Ridotta quota di complicanze post-operatorie precoci (sanguinamento delle ferite, infezioni, deiscenze) e tardive (cicatrici ipertrofiche deturpanti). Ridotta necessità di cure post-operatorie (analgesici, medicazioni e rimozione di sutura). In conclusione, il laser sta rapidamente diffondendosi all interno degli studi odontoiatrici di tutto il mondo e l aumento dell interesse verso questa disciplina è confermato dalla mole di pubblicazioni scientifiche rivolte all argomento. Anche in Italia la diffusione esponenziale e annoveriamo la nascita di una rivista specialistica (Doctor Laser) e di tre associazioni (Aiola, Silo, Hiadt), tese alla diffusione della filosofia della terapia laser assistita. Inoltre è interessante sottolineare come anche in ambito universitario l interesse sia crescente, con la creazione di corsi di perfezionamento. In tutti i casi è importante la corretta formazione di tutti i professionisti che intendono avvicinarsi a questa metodica.