Complicanze Vs Fallimenti Nei Casi Protesici Su Pilastri Naturali: Aspetti Biologici E Biomeccanici

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1 Complicanze Vs Fallimenti Nei Casi Protesici Su Pilastri Naturali: Aspetti Biologici E Biomeccanici Obiettivi della realazione Definire complicanze e fallimenti in protesi. Identificare i parametri clinici di valutazione. Identificare i fattori di rischio. Valutare l applicabilità dei dati della letteratura nella pratica clinica. E possibile utilizzare il trattamento basato sull evidenza scientifica in protesi? Pjetursson.Lang (2008) Prosthetic treatment planning on the basic of scientific evidence. J.oral Rheab 35: (suppl.i) Non esistono studi controllati randomizzati( RCT) in protesi Per identificare (80%povver- 5% significance level) una differenza clinicamente rilevante al fallimento annuale uno studio a due braccia necessita di:-1060 pazienti follow-up di 5 anni oppure oppure > 500 pazienti follow-up per 10. Il relatore spiega che per identificare una differenza clinicamente significativa fra due terapie avremmo bisogno di uno studio su oltre 1000 pazienti seguiti per 5 anni oppure 500 pazienti seguiti per 10 anni. L' evidenza scientifica piu alta è legata alle revisioni sistematiche della letteratura le quali nella ricerca in protesi fissa hanno dei limiti Limiti e bias delle revisioni sistematiche Innanzitutto per quanto riguarda le revisioni sistematiche ci sono delle delle difficoltà a raccogliere i dati. Sono analisi retrospettive risentono dei criteri di impostazione della revisione stessa Eterogeneità dei dati Studi prospettici VS studi retrospettici Differenze di parametri di valutazione

2 La qualità dei dati Studi osservazionali Follow-up brevi Scarsità di dati individuali La quantità di dati Mancanza di studi RCT Elevati drop out Il relatore continua sottolineando come un altro fattore di confusione sia quello della mancanza di consenso generale sulla definizione di cosa sia un fallimento, un insuccesso, un successo o una complicanza. Sono state prese le definizioni date dal consensus del Zollner, Belser ( 2007 ) Factor influencing survival of reconstructions. Consensus report of working group 2. Clin. Oral. Impl. Res. ( suppl. 3 ) Successo FDP che rimane immodificata e che non ha richiesto alcun intervento durante il periodo di osservazione. Successo riferito al complesso abutment - reconstruction Sopravvivenza FDPche è presente in situ a prescindere dalle condizioni in cui versa. In questo riguardo alla sopravvivenza del complesso abutment - reconstruction Dobbiamo distinguere in sopravvivenza della protesi ( reconstruction )che può essere ancora in situ con o senza modifiche e sopravvivenza del pilastro ( abutment ) Il relatore continua con una analisi dei dati di 5 metanalisi Scurria et al (1998) Creugers et al (1999) Creugers, Kreulen (2003) Tan et al (2004) Pjetursson et al (2007) La sopravvivenza a 5 anni è del 90-92% a 10 anni del 74-75% Il relatore analizza gli studi osservazionali che sono serviti per costruire queste metanalisi. Karlsson ( 1986 ) Lindquist e Karlsson ( 1989 ) Valderaugh (1993 ) Valderaugh e Jokstad ( 1997 )

3 Goodacre ( 2003 ) Walton ( 2003 ) De Baker et. all. (2008 ) Possiamo notare che: Il follow up è molto ampio anni Ci sono varie tipologie di FPDs es. molte sono in oro resina, altre in metallo ceramica Alcuni studi sono realizzati in ambito universitario altri in ambito privato Travate lunghe confrontate con travate brevi e travate con cantilever Il dato cumulativo di questi studi da un range molto ampio: Spravvivenza a 20 anni che va dal 66 al 83 % Il relatore sottolinea coma questo dato così ampio non ci aiuta a capire come funzionano queste protesi nel tempo. Il dato di letteratura più aggiornato deriva dalla revisione sistematica di Pjetursson del 2007 Pjetursson Et Al (2007): Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental proteses (FDPs) and implantsupported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) Successo: FDP convenzionale che rimane immodificata e che non ha richiesto alcun intrevento durante il periodo di osservazione STUDI FOLLOW-UP FDP numbers NUMBERS OF COMPLICATIO NS ESTIMATED SUCCES RATE 5 YEARS Walton years % Libby years % Fayyad al Raffe years % Reichen- Graden years %

4 Total Summary Estimate (95% ci) Polled data ( %) Il successo cumulativo per FDPs convenzionale a 5 anni è del 84,3 % Successo: FPD CANTILEVER CHE RIMANE IMMODIFICATA E CHE NON HA RICHIESTO ALCUN INTERVENTO DURANTE IL PERIODO DI OSSERVAZIONE. STUDI FOLLOW-UP FDP numbers NUNBERS OF COMPLICATION S ESTIMATED SUCCES RATE 5 YEARS Hammerle (2000) 7.4 Years % Decok (1996) % Carlson (1996) % Palmquist (1993) Rudtz- Joerdensen (1990) Reichen- Graden (1989) Total summary estimate (95% ci) n.a % % % ( ) Il successo cumulativo per FDPs con cantilever a 5 anni è del 79,4% Classicamente le complicanze in FDPs sono classificate in: Complicanze biologiche e Tecniche

5 Complicanze biologiche Carie Endodontiche Parodontali Complicanze tecniche Frattura del moncone Perdita di ritenzione Frattura del rivestimento Frattura della struttura Frattura del pilastro ricostruito Il relatore sottolinea come questa classificazione sia molto schematica e spesso vi è sovrapposizione tra cause biologiche e tecniche. Complicanze biologiche Carie Endodontiche Parodontali Analizzando sempre i dati della revisione sistematica di Pjetursson del 2007 Pjetursson Et Al (2007): Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental proteses (FDPs) and implantsupported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) Sopravvivenza FDPs convenzionali a 5 anni 93, 8% Sopravvivenza FDPs convenzionali a 10 anni 89, 2% Le complicanze biologiche erano: Endodontiche nel 6, 1 % Carie nel 4, 8 % Parodontali 0.4% Analizzando invece i dati della revisione sistematica di Pjetursson del 2007 su FDPs con cantilever Sopravvivenza FDPs con cantilever a 5 anni 91, 4% Sopravvivenza FDPs con cantilever a 10 anni 80, 3% Le complicanze biologiche erano: Endodontiche nel 17,9 % Carie nel 4, 7 % Parodontali 0.5%

6 l relatore sottolinea come l' unico dato che si discosti sia quello endodontico per il resto sia FDPs convenzionali che FDPs con cantilever hanno le stesse percentuali di complicanze biologiche.se però questo dato lo affiniamo ulteriormente eliminando due studi. Owall et all Int. J. Prosthod. Carlsson e Yontchev ( 1996 ) J. Oral. Rehabl. Che includono due riabilitazioni cross arch sostenute da due canini in mandibola vediamo come il dato della complicanza endodontica diventa del 5, 4 % molto simile al dato della protesi convenzionale che è del 6,1 %. Analizzarre i dati e fare diagnosi delle varie complicanze presenta quindi delle difficoltà. Il relatore continua analizzando un' altra complicanza biologica: la carie. La diagnosi sia clinica che radigrafica di carie è molto difficile da fare su elementi protesizzati. Le radiografie non migliorano la diagnosi di carie secondaria nel caso di denti con restauri Zoellner et al (2002) secondary caries in crowned teeth: correlation of clinical and radiografic findigs J Prosthetic Dentistry 88:314-9 Il relatore sottolinea un dato di estrema importanza. Con margini protesici aperti o imprecisi l' incidenza di carie è molto più elevata infatti vediamo nella tabella sottostante come su pilastri protesici con corone con margini accettabili vi sia una incidenza di carie secondaria del 24,9 % mentre su pilastri protesici con corone con margini inaccettabili vi sia una incidenza di carie secondaria del 60,6%. Questo dato clinicamente assume un enorme valore e impone al clinico una accurata ricerca dell' adattamento marginale dei manufatti protesici durante la prova delle mesostrutture sia utilizzando materiali tradizionali quali la metallo ceramica ma anche con i nuovi materiali quali l' ossido di zirconio ( zirconia) Zoellner et al (2002) Table VII.correlation of quality of crown margins to number of carius abutment teeth Crown Margins Acceptable Not Acceptable Total

7 Total Caries free Secondary caries N Secondaries caries % 24.9% 60.6% 31% Carie e perdita di ritenzione Carie e perdita di ritenzione sono distinte come complicanze le une tra le cause biologiche l' altra tra le cause meccaniche in realtà sono strettamente collegate tra di loro. Goodacre (2003) int.j.prost: Carie primo caso di fallimento in protesi fissa. Lindquist,Karlsson (1998) int.j.prost: Carieè secondaria alla perdita di ritenzione. Incidenza della carie su pilastri FDPs Valderaugh al % a 5 anni Pjetursson et al % a 5 anni Karlsson % a 5 anni Hammerle et al % a 10 anni Goodacre et al % a 15 anni Libby et al % a 15 anni L' incidenza della carie sui pilastri FDPs è molto variabile e questo dipende dalla selezione del pziente dalla modalità in cui è eseguita la protesi dal progrmma di mantenimento L' incidenza di carie aumenta comunque nel tempo Fallimento FPDs per carie De Bacher % Pjetursson et al % Tan t al % Holm et al % Sundh e Olman %

8 Decock et al % Valderaugh % Il dato cresce sempre nel tempo Featherstone in un lavoro pubblicato on line nel Settembre 2010 analizza ia fattori din rischi per carie in pazienti trattati con FDPs Featherstone D.B. et All. Early view Sept Fattori di rischio per la carie: anamestici Pregressa cariorecettività Nessun controllo per + di 6 mesi Limitata esposizione a fluorazione Spazzolamento meno di una volta a l giorno Riduzione flusso salivare Frequenti spuntini tra i pasti Stili di vita Basso status socio-economico Basso livello educativo Fattori di rischio per carie: clinici Elevati Str. Mutans et Lactobacillus Scarso flusso salivare (< 0,07 ml a minuto) Elevato numero di restauri Elevato indice di placca Recessioni Restauri incongrui ( margini aperti)

9 Protesi fisse Protesi rimovibili Accentuata morfologia dentale Complicanze endodontiche Wu Shemesh, Wesselink (2009) Limitation of previously published systematic reviews evaluating the outcome of endodontic treatment. Int. Endod.J.42:8; La dignosi sovrastima il successo endodontico L'Assenza di radiotrasparenza periapicale è considerate un successo. La radiografia convenzionale non è in grado di diagnosticare correttamente la presenza di lesioni peri-apicali. Spesso estrazioni e ritrattamenti sono esclusi dall analisi dei dati. Elevato drop-out degli studi (>50%) Recentemente di l' introduzione di tecniche quali la CONE BEAM computed tomography ( CBCT ) ha facilitato la diagnosi di lesioni apicali. Diagnosi endodontica radiologica Reit,Hollander (2007) Radiographic evolution of Endodontic Therapy and the influence of observer varation. European Journal of Oral Sciences, 91: Questo studio confronta la diagnosi radiologica di 3 radiologi con 3 endodontisti e si è visto che solo nel 37% dei casi vi era accordo diagnostico di periapice normale tra endodontisti e radiologi 3 Radiologici 3 Endodontisti 199 Canali Trattati

10 Caratteristica Valutata Grado di Accordo Aumento dello spazio parodontale 6% Insufficienza. cura canalare 12% Adeguata cura canalare 25% Presenza di lesione periapicale 27% Area periapicale normale 37% La variabilità di risultti tra gli studi clinici e radiografici, in terapia endodontica, può essere in parte spiegata dalla difficoltà nel definire e utilizzare criteri omogenei di diagnosi radiologica periapicale. La variabilità dei risultati in terapia endodontica è dovuta alla difficoltà della diagnosi periapicale. Cause di fallimento endodontiche: Ikbal et al. (2003) A retrospective analysis of factors associated wich the periapical status of restored endodontically terated teeth Int J Prosth Chugal et al. ( 2007 ) Endodontic treatment outcome: effect of the permanent restoration. Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Endod 104: Aquilino e Caplan ( 2002)Relationship between crown placement and the survival of endodontically treated teeth. JProsth Dent 87; Lesione periapicale iniziale Qualità dell otturazione scanalare Quantità di tessuto dentale coronale residuo Qualità del perno e/o ricostruzione Qualità del fit della corona

11 In PDFs la complicanza endodontica più frequente è la perdita di vitalità dell elemento pilastro. Jokstad e Mjor ( 96) Pjetursson ( 2007) Tan K. et al ( 2004) Palmquist e Swartz ( 93) Karlsson (86) Bergehnoltz (84) Il relatore si sofferma ad analizzare alcune pubblicazioni riguardanti le complicanze endodontiche in pilastri di FDPs. Una revisione sistematica di Tan del 2004 che indica come L' incidenza a 10 anni della perdita di vitalità di pilastri protesici sia intorno sia del 10%. Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: De Backer et al (2008) evidenzia come: 3 unit FDPs con almeno un pilastro RCT falliscono 3 volte di più rispetto a FDPs con pilastri vitali. Da 17.6% a 39.6%. Aquilino e Caplan ( 2002): Denti trattati endodonticamente senza copertura falliscono 6 volte di più rispetto a denti coperti con corona. Pjetursson et al (2007): Che indica come il trattamento endodontico rappresenti una cospicua fonte di complicanze per la protesi. 5 year rates failure per endo: 6.1%, FDPs 17.9% cantilever FDPs Da cosa dipende allora la scelta di devitalizzare o meno? Dipende dalla scelta della preparazione protesica. Preparazione radicolare Anatomia e posizione dentale Dente sano o rfacimento protesico Il relatore conclude l' analisi delle complicanze endodontiche citando la revisione sistematica di Tan del 2004 Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: che indica come L' incidenza a 10 anni della perdita di vitalità di pilastri protesici sia intorno sia del 10%.e come le fratture radicolari incidano in circa il 2.1 % in pilastri trattati endodonticamente.

12 La raccomandazione è che procedure protesiche, procedure endodontiche e procedure parodontali devono concorrere al controllo dei fattori di rischio. Valutazione parodontale Sondaggio parodontale Registro indici di placca Radiografie endorali Valutazione parodontale Papapanou P.N. et L. (1990 ) Periodontal treatment needs assessed by the use of clinical and radiographic criteria. Comm Dent Oral E pidemiol 18: Il ralatore cita uno studio di Papapanou del 1990 dove si evidenzia che se si individua come limite della soglia del trattamento parodontale 4 mm o più di sondaggio verranno trattati il 98 % dei pazienti e un terzo dei siti in quei pazienti. Se prendiamo come limite della soglia del trattamento 6mm o più tratteramo molti meno pazienti all' incirca il 54%. Complicanze parodontali in protesi Dobbiamo valutare due situazioni Paziente parodontopatico dove valutiamo l' effetto della malattia parodontale sulla protesi. Scarsa compliance Parodontite aggressiva Lulic et al. (2007)Clin Oral Impl Res 18 ( suppl 1 ): Paziente parodontalmente sano dove valutiamo l' effetto del restauro sul tessuto parodontale. Errata esecuzione della terapia o una violazione dell' attacco sovracrestale. Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: Il relatore cita la revisione sistematica della letteratura sulle complicanze parodontali in protesi pubblicata da Pjetursson nel che da come dato di complicanze solo il 0,4%. Questo dato deriva dal fatto che la maggior parte degli studi in protesi escludono i pazienti parodontopatici. Il relatore riferisce come l' unico lavoro pubblicato su pazienti pardontopatici sia quello di Lulic del 2007 che è una metanalisi di 5 studi condotti in Svezia dal gruppo di Lindhe e Nyman che presentano casi limite con protesi sostenuta da pochissimi pilastri e spesso con cantilever molto lunghi. Tali studi, condotti in ambiente universitario con protocolli estremamente controllati, sono stati molto importanti ed hanno dimostrato come pilastri con supporto parodontale estremamente ridotto potessero supportare una FDPs. Lulic et al 2007 Clin Oral Impl 18 ( suppl 1):

13 Di venta però molto difficile applicare questi rigidi protocolli in clinica Il dato sorprendente è che se vengono paragonati i dati della sopravvivenza della protesi a 10 anni. Lulic et al.( 2007 ) FDPs in pazienti parodontopatici e con cantiliver fallimento a 10 anni solo del 3.6% Pjetursson et al. (2004 )FDPs con cantilever in pazienti sani fallimento a10 anni del 18.2%. Tan K. et al ( 2004): FDPs convenzionale in pazienti sani fallimento a10 anni del 10.9 % Secondo il relatore il dato si spiega tenendo conto che i lavori complessi descritti da Lulic condotti in Svezia sono una prova di efficacia ( efficacy ) cioè la capacità di una tecnica di dare un risultato positivo in un ambiente molto controllato. Mentre i lavori di Pjetursson et al riguardano la cosi detta effectivess cioe la capacità di una tecnica di dare effeetti positivi in una popolazione più ampia e meno controllata. Procedure protesiche, procedure endodontiche e procedure chirurgiche parodontali devono concorrere a ottenere un bilanciamento nella gestione della complicanza e nel controllo dei fattori di rischio. Protesi nei pazienti parodontali Risk managment Diagnosi Errata diagnosi es. non distinìguendo tra parodontite aggressiva e parodontite cronica comporta un aumento del ridìschio Livello paziente OR per estrazione Diagnosi iniziale 2.4 Agressiva Vs Cronica Eickholtz et al. ( 2008 ) Tooth loss after active periodontal therapy, I: patiente-related factors for risk, prognosis and quality of autocome.j Clin Periodontal Controllo dell' infezione a Se lasciamo tasche prima della finalizzione aumentiamo il rischio Livello dente OR per estrazione PPD = 5 mm 7.7 PPD= 6 mm 11.0 PPD= 7 mm 64.2

14 Matuliene et al ( 2008) Influence of residual prockets on progression of periodontitis and tooth loss: Result after II years of maintenance. J Clin Periodontal 35:12-19 Anatomia dentale sfavorevole Se non trattiamo le forcazioni aumentiamo il rischio Forcazione OR per estrazione No Forca 1.0 Forcazione 20.0 Forcazione trattata 7.0 Carnevale G. et al. (2007) Long Term effects of supportive therapy in periodontal patient treated with fiber retention osseous resective surgery.iii tooth extrations during active and supportive therapy. J Clin Periodontal 34: Terapia di mantenimento Terapia di supporto regolare porta ad una riduzione delle complicanze Riduzione di carie e di parodontite ricorrente Axelson et al (2004): the long term effect of a plaque control program on tooth mortality caries and periodontal disease in adults.j clinical Periodontology 31: Se non viene fatta una terapia di supporto regolare abbiamo un' alta incidenza di complicanze si passa da un fallimento parodontale su pilastri protesici del 0,4 % q livelli molto più alti come dimostarno questi due lavori Ikai et al. (2010) a rectrospettive study of fixed dental prostheses without regular maintenance. J Prosth Res (early View sept 2010) Fayyad,AL Rafee (1997) Faillure of dental bridges IV: Effect of Supporting periodontal ligament J Oral Rehabil 24: Dott. Paolo Manicone Il Dott. Manicone inizia la sua relazione parlando delle complicanze tecniche Frattura del moncone Perdita di ritenzione Frattura del rivestimento Frattura della struttura Frattura del pilastro ricostruito Complicanze tecniche

15 Il relatore riferendosi alla metanalisi di Pjetursson de 2007 illustra un'altra classificazione delle complicanze tecniche che adotta un criterio strutturale riferito a problemi legati al coinvolgimento singolo o associa to delle tre componenti dell' unità protesica. Pjetursson Et Al (2007): Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental proteses (FDP 5) end implant-supported PDP3 and single crowns (SC5). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) Classificazione delle complicanze tecniche seguendo un criterio strutturale riguardo le tre componenti dell' unità protesica Pilastro Cemento Restauro Complicanze tecniche Pjetursson et al. (2007) Conventional FDPs A 5 anni sopravvivenza del 93.8 % Frattura del pilastro 1% Perdita di ritenzione 3.3 % Frattura dei materiali 1.6% Conventional FDPs A 10 anni sopravvivenza del 89,2% Cantilever FDPs a 5 anni sopravvivenza del 91,4 % Frattura del pilastro 1.2 % Perdita di ritenzione 8.4 % Frattura dei materiali 3 % Cantilever FDPs a 10 anni sopravvivenza del 80.3 % Il dato significativo è la differenza tra i due gruppi per quanto riguarda la perdita di ritenzione a 5 anni, Conventional FDPs 3.3 % Cantilever FDPs 8.4% Messi a confronto i due gruppi si evidenzia disomogeneità nelle tipologie dei restauri. Oro resina 45 % 54% Metallo ceramica 6% 17% Ceramica integrale 0% Non era specificato il tipo di restauro nel 38% 40% dei casi Fratture radicolari. Fratture coronali. Perdite di ritenzione del perno. Fallimenti del Pilastro protesico

16 1. fratture radicolari verticali Costituiscono la complicanza più difficile da trattare e da affrontare. In base ai dati forniti dagli autori citati i denti devitalizzati che necessitano di estrazione per frattura verticale vanno dall' 8%( Zadik 2008) al 11% (Fuss,1999) Dati secondo il relatore sottostimati per diagnosi incompleta o errata. Fuss Z. Lusting J. Tamse A (1999) Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int Endod. J; 33: Zadik Y, Sandler V,Bechor R Salehrabi R. (2008) Analysis of factor related to extraction of endodontically treated teeth: Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radiol Endod; 106: 31-5 Complicanze e o fallimenti sono correlate al tipo di elemento dentale coinvolto nella frattura. Una delle cause principali di frattura è dovuta in primis dall' utilizzo perni-endo canalari fusi a causa dell' effetto cuneo. Fattori critici legati al perno che possono determinare l'aumento di incidenza di fratture verticali. Disegno del perno Effetto ferula Carico occlusale Altra causa di frattura verticale può essere iatrogena es. dovuta a compattazione della guttaperca durante procedure endodontiche. Nel caso in esame il relatore sottolinea come vi sia stato fallimento del restauro protesico precedente a causa della frattura verticale ma si sia potuto recuperare il pilastro protesico pluriradicolato con una rizectomia. 2. Fratture coronali Dente vitale Dente non vitale Evento traumatico Distacco struttura dentale residua Distacco materiale da restauro Effetto combinato Fattori critici per le fratture coronali Presenza o assenza effetto ferula Estensione della frattura Quantità di struttura dentale residua

17 3 Perdita ritenzione del perno in assenza di frattura radicolare Fattori critici per perdita ritenzione del perno Disegno del perno Cementazione inadeguata Carie secondarie Mancanza di Effetto ferula Carico occlusale La complicanza può essere reversibile con possibiltà di mantenere il pilastro o irreversibile con perdita del pilastro protesico. il relatore sottolinea come la gestione della complicanza è correlata al grado di coinvolgimento del pilastro protesico. Cemento Perdita di ritenzione Questa complicanza interessa l' interfaccia del cemento nei suoi aspetti microstrutturali e biomeccanici. La revisione sistematica della letteratura fatta da Edehoff nel 2007 su 125 articoli aveva lo Scopo di definire l impatto del tipo di cemento e delle modalità di cementazione sulla longevità di differenti tipi di FPDs. Edehoff D. et al (2007) Clin Oral Impl Res.2007;18(suppl.3) : Molto importanti per l' asdesione risultavano Le Caratteristiche del restauro Le Proprietà dei cementi Alcune Covariabili cliniche quali il tipo di preparazione, il materiali del buildig up, le condizioni del campo operatorio. Il relatore continua analizzando gli aspetti microstrutturali e biomeccanici che coinvolgono l' adesione del cemento e individuando i fattori critici che la caratterizzano. Fattori critici Aspetti microstrutturali dell' adesione Uniformità dell interfaccia Riduzione della concentrazione degli stress meccanici Controllo dei fattori esterni sull integrità della interfaccia

18 Eick JD. Johnson LN. Fromer JR. Neuman AW (1972). Surface topografhy: its Influence on wetting and adhesion in a dental adhesive system. J Dent Res ; 51: Aspetti biomeccanici dell' adesione Fattori critici Ritenzione micromeccanica La forma di resistenza ( capacità del clinico ) I quali hanno un effetto sulla distribuzione degli stress a livello dell' interfaccia del cemento Wiskott HW. (1999) Compressive and tensile zones in the cement interface of full crown : A tecnical note on the concept of resistance J Prosthodont;8:80-91 I restauri di tipo adesivo sono il gruppo tra le varie soluzioni protesiche di cementazione che hanno la più alta incidenza di decementazione come complicanza o fallimento. Sailer 2007 La distribuzione dei carichi è determinante infatti nei settori posteriori vi è un amento della decementazione di circa dell' 8%. rispetto ai settori anteriori dove i carichi occlusali sono minori Perdita della ritenzione: Cause Fit marginale impreciso Dissoluzione del cemento Preparazione inadeguata Mobilità del pilastro Covariabili cliniche Occlusione Design preparazione Controllo umidità Materiale build up Struttura dentale residua Ruvidità superficie Posizione margine Posizione dentale E possibile conoscere il processo sequenziale degli eventi per classificare le complicanze e i fallimenti? Si: se possiamo controllare la situazione clinica iniziale No: se il contributo è multifratturale e l evento si è gia verificato.

19 Effetto combinato della perdita della ritenzione. Cause biomeccaniche: frattura e mobilita del pilastro. Cause biologiche: preparazione inadeguata e/o carie secondaria. Cause merceologica: dissoluzione del cemento,fit marginale impreciso. Selezione dei materiali Aspetti biomeccanici Fallimento meccanico Complicanze del Restauto Selezione del materiale Fattori investigati negli studi clinici Tipologia dei materiali Condizioni occlusali Posizione del restauro Design protesico Fattori responsabili fallimento biomeccanico Studi in vitro Proprietà dei materiali Condizioni di carico Limiti strutturali Design protesico Natura multifattoriale della performance protesica Non esiste un singolo test che possa predire che un restauro possa avere un tempo di durata ne un tempo di fallimento. Il relatore continua analizzando una metanalisi dl 2007 Anusavice KJ, Kakar K, Ferree N. (2007) Which mechanical and phisical testing methods are relevant for precicting the clinical performance of ceramic-based dental prostheses? Clin. Oral.Impl.Res 18(Suppl.3), Revisione sistematica su 193 studi clinici di cui ne individua 13 il cui scopo è determinare le relazioni potenziali tra dati biomeccanici ottenuti in vitro e performance clinica di FDPs ceramizzate. Fallimento meccanico crack chipping Fallimento adesione Frattura strutturale Frattura interfaccia

20 Conclusioni Non esiste alcun test in vitro eseguito singolarmente che possa predire la performance clinica di questi restauri. Questo implica la natura probablistica del fallimento clinico di protesi in metallo ceramica o in ceramica integrale a causa della variabilità dei parametri clinici e della necessità di metodi standardizzati di valutazione. Relazione tra successo e complicanze I fattori responsabili delle complicanze sono di due tipi: Legati alle procedure cliniche Legati alle procedure realizzative Materiali Design protesici Effetti del processo termico Porosità Parametri clinici Adesione ritenzione Fattori critici Esperienza sull operatore Protocolli di lavorazione Profilo di rischio del paziente ( compliance, cariorecettività) Dobbiamo inserire anche il concetto di Covariabilità : che riguarda i parametri da considerare negli studi inclusi nelle metanalisi, pooled data. Ad easempio nella metallo ceramica abbiamo fattori legati: All' operatore: progetto protesico, preparazione pilastri Alle procedure di laboratorio, progetto sulla struttura metallica, Interfaccia ceramicametallo Cause tecniche: Delaminazione del rivestimento ceramico Mancata compensazione stress da contrazione Microfratture intrinseche Framework inadeguato Vuoti nella ceramica

21 Cause cliniche : Traumi Parafunzioni non compensate Preparazione inadeguata Occlusione instabile Ozcam M. (2003) Fracture reasons in ceramic-fused-to-metal restorations. J Oral Rehabil: 30:265-9 Zirconia Per le complicanze con FDPs in zirconia si ha un con follow-up medio da 5-7 anni: Chipping 10-15% Delaminazione Frattura frameork 3% Sono le complicanze che si riscontrano più frequentemente utilizzando la zirconia. come mesostruttura per FPDs Sono follow up molto bassi a circa 36 mesi Variabilità delle soluzioni protesiche ( corone singole, ponti a 3 o 5 unità) Ozkur R ( 2010) J. Prostodont; 19: Al Arnleh B. J. Ora.l Rheabil; 37: Metallo ceramica vs All ceramica FDPs Il dott Landi conclude sottolineando come molti fattori concorrano per determinare la longevità di un restauro Fattori legati al paziente: suscettibilità individuale e compliance Fattori clinico operativi: abilità del clinico e criteri di scelta Fattori tecnico realizzativi: abilità del tecnico e scelta dei materiali Di grande importanza rimane il valore strategico nella scelta del clinico. Conclusioni La complicanza aumenta il rischio del fallimento La Progressione di complicanze e fallimenti non segue un modello lineare L interpretazione dei dati della letteratura deve essere confrontata con l esperienza clinica attuale in relazione alla selezione di materiali. A causa della complessività delle variabili da controllare e della difficoltà a seguire gli studi clinici randomizzati protesici, nella terapia protesica, i dati della letteratura possono dare degli orientamenti terapeutici generali non danno quindi certezza sull esito del restauro.

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