CMACE 2011/RCOG Prevenzione del TEV in gravidanza e rapporti con gli stati trombofilici IL PUNTO DI VISTA DELL INTERNISTA

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2 Il tromboembolismo venoso colpisce tra le 5 e le 12 donne ogni 10,000 gravidanze Durante la gravidanza il rischio di sviluppare eventi trombotici è6 volte maggiore rispetto alla popolazione femminile in età fertile Il rischio di trombosi aumenta ancora di piùnel puerperio, dove sono anche piùfrequenti gli episodi di embolia polmonare CMACE 2011/RCOG 2007

3 Sebbene sintomi tipici suggestivi per TVP (edema e algie agli arti inferiori) siano molto frequenti durante il terzo trimestre, il rischio di sviluppare TVP èsimile durante tutta la gravidanza E importante quindi individuare tempestivamente e trattare le donne a maggior rischio tromboembolico Bates SM, Thromb Res 2003

4 DONNE SOTTOPOSTE A TAGLIO CESAREO L atto chirurgico predispone alla trombosi quindi è sempre indicata una profilassi meccanica (calze elastiche) ed una rapida mobilizzazione L intervento d urgenza èassociato ad un rischio doppio di trombosi rispetto all intervento in elezione La durata ottimale della profilassi non èstabilita, in caso di persistenza di fattori di rischio può proseguire per tutto il puerperio ACCP 2012

5 ACCP 2012

6 DONNE CON PRECEDENTE EPISODIO DI TROMBOSI VENOSA Per tutte le donne èindicata una profilassi farmacologica durante il puerperio Se la prima trombosi era secondaria ad un fattore di rischio removibile (es. intervento chirurgico, trauma) il rischio di recidiva antepartum èbasso, perciò non èindicata una profilassi in gravidanza ACCP 2012

7 DONNE CON PRECEDENTE EPISODIO DI TROMBOSI VENOSA 2 Se la prima trombosi era idiopatica o associata a gravidanza o terapia ormonale il rischio di recidiva antepartum èalto, quindi èindicata una profilassi durante la gravidanza In caso di multipli episodi di trombosi e in presenza di terapia anticoagulante long-term il rischio di recidiva èmolto alto, quindi ènecessario sostituire l anticoagulante orale con eparina a dosaggio terapeutico ACCP 2012

8 Chunilal, TH 2009

9 Lo screening è consigliato in: donne asintomatiche con storia familiare di tromboembolismo venoso donne asintomatiche con familiaritàper trombofilia donne con pregresso tromboembolismo venoso o complicanze ostetriche LG SISET 2009

10 Qualora sia indicato uno screening i test da includere sono: - Antitrombina (AT) - Proteina C - Proteina S - Mutazione Fattore V Leiden (FVL) - Mutazione G20210A della protrombina (PT) - Omocisteinemia - Anticorpi antifosfolipidi (LAC e ACA)* * Se si sospetta uno stato trombofilico acquisito

11 Non vi èalcuna indicazione ad uno screening generale Se indicati, i test di trombofilia vanno eseguiti prima della gravidanza In corso di gravidanza i livelli di alcuni test (es. proteina S) risultano fisiologicamente ridotti ed èquindi sconsigliato ripetere i test durante la gravidanza LG SISET 2009

12 Il rischio di trombosi aumenta da 2 a 4 volte in donne portatrici di trombofilia che presentino una storia personale o familiare positiva per TEV Il rischio comincia ad aumentare con l inizio della gravidanza, in queste circostanze èbene quindi intraprendere la profilassi il piùprecocemente possibile Non tutti i tipi di trombofilia sono uguali ACCP 2012

13 In caso di mutazione omozigote del FVL o del gene della PT con storia familiare di TVP è consigliata profilassi farmacologica durante la gravidanza e nel puerperio In caso di stessa alterazione trombofilica, ma in assenza di storia familiare di TVP viene consigliata la profilassi farmacologica nel puerperio ACCP 2012

14 In caso di altro tipo di trombofilia (come eterozigosi per il FVL o PT) con una storia familiare di TVP si consiglia la profilassi farmacologica solo nel puerperio In caso di altro tipo di trombofilia, ma in assenza di storia familiare di TVP si consiglia la sola sorveglianza clinica durante la gravidanza e nel puerperio ACCP 2012

15 Suggerita profilassi con dosi terapeutiche di eparina in caso di pregressa TVP e difetto di antitrombina Suggerita profilassi con dosi intermedie di eparina in caso di pregressa TVP e concomitante difetto di proteina C o S (?), doppia eterozigosi o omozigosi per il FVL e per la PT o in presenza di anticorpi antifosfolipidi LG SISET 2009

16 La presenza di mutazione MTHFR in assenza di iperomocisteinemia non èindicativa di un rischio per trombosi In presenza di iperomocisteinemia èindicata la prosecuzione della terapia suppletiva con acido folico per tutte la gravidanza In caso di presenza di Ab antifosfolipidi èutile associare aspirina alla terapia profilattica con eparina ACCP 2012/ LG SISET 2009

17 Il farmaco maggiormente utilizzato èl eparina a basso peso molecolare (EBPM) che èstato dimostrato non esser in grado di superare la placenta e sembra non essere responsabile di teratogenicitào di aumento del rischio di sanguinamento fetale L eparina non frazionata meno maneggevole è associata ad un alto rischio di complicanza come osteoporosi ed un modesto rischio di sanguinamento

18 DOSI PROFILATTICHE Dalteparina 5000 UI die (Fragmin) Enoxaparina 40 mg die (Clexane) Nadroparina 3800 UI die (Seleparina, Fraxiparina) DOSI INTERMEDIE Dalteparina 5000 UI bid Enoxaparina 40 mg bid Nadroparina 3800 UI bid DOSI TERAPEUTICHE Dalteparina 100 UI/Kg bid Enoxaparina 1 mg/kg bid Nadroparina 180 UI/Kg die

19 Il warfarin attraversa la placenta ed èassociato ad un alto rischio teratogeno quindi è sconsigliato durante la gravidanza ma può essere utilizzato nel puerperio infatti non controindica l allattamento al seno Per il danaparoide non èstata evidenziato un effetto tossico sul feto, ma le evidenze non sono sufficienti

20 Per il fondaparinux non ci sono dati solidi che garantiscano il suo uso durante la gravidanza I nuovi farmaci anticoagulanti orali non sono mai stati sperimentati su donne in gravidanza L aspirina da sola non riduce il rischio di trombosi ma viene associata all eparina in caso di presenza di anticorpi antifosfolipidi

21 In gravidanza non sono stati riportati episodi di piastrinopenia eparino-indotta E utile la valutazione della funzione renale: in caso di riduzione significativa della clearance della creatinina potrebbe essere necessaria una riduzione della dose di eparina al fine di evitare l iperaccumulo Si raccomandano controlli clinici periodici ed esami strumentali tempestivi in caso di sospetto di tromboembolismo venoso

22 Grazie per l attenzione

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