Immigrazione, gravidanza e parto

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1 9 febbraio 2013 Immigrazione, gravidanza e parto Monica Da Frè, Monia Puglia, Eleonora Fanti, Fabio Voller Settore Epidemiologia dei servizi sociali integrati Osservatorio di epidemiologia Agenzia Regionale di Sanità Toscana

2 Contesto demografico

3 Tasso di natalità (numero di nati per abitanti) - Toscana e Italia Anni ,6 9, ,1 9,1 8,5 7, ,1 8, Nati per abitanti 2011 Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT Toscana Italia

4 1,8 1,68 1,6 1,4 1,2 1,42 1,32 1,18 1,39 1,0 0,8 0,99 0,6 0,4 0,2 0,0 1,39 1, Tasso di fecondità totale (TFT) - Toscana e Italia - Anni Toscana Italia Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT

5 Età media della madre al parto - Toscana e Italia - Anni ,0 31,6 31,0 30,4 31,3 30,0 29,0 29,7 28,0 27,5 27,0 27,3 26,0 25, Toscana Italia Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT

6 Popolazione straniera residente al 31 dicembre Italia e Toscana Anni ,0 10,0 9,7 8,0 7,5 % 6,0 4,0 2,0 0,0 1,4 1, Fonte: elaborazioni ARS su dati ISTAT Toscana Italia

7 Obiettivo Analisi della salute riproduttiva delle donne immigrate in relazione alla gravidanza, alla nascita e all aborto (spontaneo o volontario), valutando le differenze di comportamento e di assistenza rispetto alle donne italiane. Principali flussi sanitari correnti Certificato di assistenza al parto - CAP Dimissioni dagli istituti di cura per aborto spontaneo AS Interruzione volontaria della gravidanza - IVG

8 Certificato di assistenza al parto È la principale fonte di informazione sul percorso nascita e rappresenta lo strumento utilizzabile ai fini statistici e di sanità pubblica (DM n. 349 del 16 luglio 2001). La rilevazione del certificato di assistenza al parto si articola in 5 sezioni: sezione A: informazioni socio-demografiche sul/i genitore/i (cittadinanza, titolo di studio, occupazione, età ) sezione B: informazioni sulla gravidanza (struttura/persona di riferimento, esami in gravidanza, visite ed ecografie ) sezione C: informazioni sul parto e sul neonato (modalità del parto, farmaci in travaglio, vitalità, peso alla nascita, settimane di gestazione, punteggio Apgar ) sezione D: informazioni sulle cause di nati-mortalità sezione E: informazioni sulla presenza di malformazioni La compilazione del CAP è obbligatoria e deve avvenire entro il 10 giorno dall evento nascita.

9 Dimissioni dagli istituti di cura per aborto spontaneo Casi di aborto spontaneo per i quali si sia reso necessario il ricovero in istituti di cura sia pubblici che privati. Gli aborti spontanei non soggetti a ricovero, quali ad esempio gli aborti che si risolvono senza intervento del medico o che necessitano di sole cure ambulatoriali, non vengono rilevati. La rilevazione è effettuata a mezzo del modello Istat D.11. Esso è individuale e anonimo Contiene informazioni: di carattere socio-demografico relativamente alla gestante (età, stato civile, titolo di studio, residenza, condizione professionale) sull aborto (data, causa, tipo, terapia, durata della degenza)

10 Interruzionevolontaria della gravidanza Oggi in Italia qualsiasi donna può richiedere l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG) entro i primi 90 giorni di gestazione per motivi di salute, economici, sociali o familiari. Dal 1978 questo intervento è regolato dalla legge 194, "Norme per la tutela della maternità e sull'interruzione volontaria di gravidanza", che sancisce le modalità del ricorso all'aborto volontario. L'IVG può essere praticata dopo i primi 90 giorni quando la gravidanza o il parto comportano un grave pericolo per la vita della donna, oppure quando sono state accertate gravi anomalie del feto che potrebbero danneggiare la salute psicofisica della donna. Rilevazione dei casi di interruzione volontaria di gravidanza attraverso il modello individuale Istat D.12, che deve essere compilato dal medico che procede all interruzione stessa. Contiene informazioni: di carattere socio-demografico relativamente alla gestante (età, stato civile, titolo di studio, residenza, condizione professionale) sulla gravidanza attuale (età gestazionale e settimane di amenorrea all IVG) ed eventuali precedenti gravidanze (parti, IVG, aborti spontanei) sull intervento (data, luogo, tipo, terapia, durata della degenza, complicazioni)

11 LA GRAVIDANZA E L ACCESSIBILITA AI SERVIZI Le caratteristiche socio demografiche delle mamme

12 Parti in Toscana Italiana PSA PFPM Totale parti. Proporzione di parti 30,0 25,0 20,0 15,0 11,4 12,8 13,2 15,0 16,4 18,1 20,2 21,6 23,7 24,3 24,9 da madre straniera PFPM 10,0 5,0 0, Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

13 Parti effettuati in Toscana per cittadinanza della donna...per le prime cittadinanze CINA 19,8 ALBANIA 17,5 ROMANIA 14,7 PFPM 24% (23.407) Italiana 75% (71.772) MAROCCO 9,6 PERU' 2,1 PSA 1% (1.128) POLONIA 2,1 ALTRA 34,1 Circa 120 nazionalità PFPM: paesi a forte pressione migratoria (America Centrale, America del Sud, Africa, Europa Orientale, Asia ad eccezione di Giappone e Israele) PSA: paesi a sviluppo avanzato (America del Nord, Europa Occidentale, Oceania, Giappone e Israele) Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

14 Proporzione di parti da madre PFPM per Azienda Sanitaria di evento 4 - PO 11 - EMP 8 - AR Toscana 3 - PT 10 - FI 9 - GR 2 - LU AOU FI 5 - PI 7 - SI AOU SI 6 - LI 12 - VIAR AOU PI 1 - MS 29,8 34,0 19,6 28,6 13,9 24,9 12,7 24,8 14,2 24,4 13,0 23,9 7,8 22,4 9,7 22,3 18,9 21,5 7,1 21,2 9,8 20,6 11,8 17,0 4,5 14,9 5,1 14,7 9,3 12,8 4, ,8 Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anno 2011

15 Età al parto per cittadinanza ,5 32,6 32,9 33,1 33,6 33,0 33,1 33,3 33,3 33,6 33,9 33,2 31,8 32,0 32,3 32,5 32,7 32,8 33,0 33,2 31,3 31,5 28,2 26,9 26,9 27,0 27,3 27,4 27,6 27,8 27,7 27,8 28, italiane PFPM PSA 27,1 33,8 35,9 24,6 32,9 Il 42% delle italiane sono over 35enni vs 14% delle straniere 16,6 11,5 8,5 5,2 2,3 0,6 0,6 0,2 0,1 < e + Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni italiane PFPM

16 ,9 57, ,9 49,2 44,1 45,2 47,4 41,0 40,7 36,4 32, ,7 49,8 46,7 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa centro-sud America centro- Sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM Primipare per cittadinanza Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

17 Scolarizzazione medio-bassa della madre per cittadinanza ,5 69,4 63,0 60,3 57, ,9 47,2 47,3 40,0 35,0 33, ,1 20, ,4 0 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa centro-sud America centro- Sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

18 , ,7 65, ,0 57, ,6 41,3 31,7 29,9 29,4 23, ,1 9,7 0 38,0 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa centro-sud America centro- Sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM Occupazione della madre per cittadinanza Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

19 LA GRAVIDANZA E L ACCESSIBILITA AI SERVIZI Struttura / figura di riferimento in gravidanza Esami Visite Ecografie Diagnosi prenatale

20 Dove èstata seguita la gravidanza distribuzione percentuale per cittadinanza - 5,0 4,7 5,9 5,2 4,1 2,9 8,3 9,0 5,9 3,6 6,1 8,2 5,0 5,8 11,9 12,6 6,7 8,1 11,7 22,9 16,0 23,4 14,5 22,8 24,8 18,9 37,2 46,3 17,0 16,9 19,6 16,9 86,3 15,2 73,9 68,9 54,3 56,3 59,5 67,2 65,3 48,8 42,3 34,4 2,3 3,9 5,7 13,8 14,7 59,0 74,1 65,8 16,6 11,6 12,0 20,5 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa centrosud America centro-sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM Consultorio Ospedale Studio privato Nessuna stuttura Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

21 Libretto di gravidanza Raccoglie le prestazioni sanitarie da effettuare gratuitamente in gravidanza secondo il protocollo definito dalla Regione Toscana. Proporzione di donne che in gravidanza hanno eseguito almeno le indagini previste dal protocollo regionale per la gravidanza fisiologica 98,8 98,2 97,8 97,0 96,4 97,7 97,5 97,1 97,1 85,3 85,6 86,9 87,9 87,0 87,3 87,8 87,8 90, Italiana PFPM Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

22 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 6,5 6,5 6,4 7,1 6,9 7,0 7,0 7,0 7,1 7,2 7,2 5,7 5,2 5,3 5,3 5,4 5,4 5,5 5,6 4,3 4,4 4, Visite medie italiane PFPM 6,0 5,0 4,0 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,2 5,3 5,4 5,5 5,5 5,3 Ecografie medie 3,0 2,0 3,1 3,2 3,4 3,4 3,5 3,5 3,5 3,6 3,6 3,6 3,6 1,0 0, Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni italiane PFPM

23 Proporzione di donne che non effettua visite e/o ecografie Nel 2001 erano il 27% le straniere PFPM non effettuavano nessuna in gravidanza. 6,76,8 6,16,2 Nessuna visita Nessuna ecografia 3,3 3,6 3,1 3,3 3,9 3,6 3,6 3,6 2,22,1 3,8 3,6 2,2 1,7 4,5 4,5 4,6 4,3 1,4 1,5 2,6 2,7 3,6 3,8 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa centro-sud America centro-sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

24 Proporzione di donne che effettua la prima visita dopo la 12 a settimana 32,5 Nel 2001 erano il 24% le straniere PFPM che effettuavano la prima visita dopo il primo trimestre di gravidanza. 9,0 10,1 14,4 6,0 7,8 10,2 13,5 6,8 13,8 10,1 2,5 4,7 15,5 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa nord Africa centro-sud America centro-sud Asia Europa centro-est Italia PSA PFPM 1-12 sett (media visite) 4,3 6,5 6,7 6,1 7,1 7,3 6,5 6,3 7,1 6,4 6,8 7,3 7,3 6,2 >12 sett (media visite) 3,0 4,7 4,5 4,2 4,7 5,3 4,2 4,0 4,8 4,0 4,3 5,6 5,4 3,7 Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

25 Proporzione di donne che effettua meno di 3 ecografie 40,8 Nel 2001 erano il 29% le straniere PFPM che effettuavano meno di 3 ecografie 9,5 10,9 14,6 7,6 14,5 18,8 15,2 5,4 14,5 13,6 2,3 4,7 18,1 Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Africa Nord Africa Centro-Sud America Centro-Sud Asia Europa Centro-Est Italia PSA PFPM Ecografie medie 2,7 3,7 4,1 3,5 4,7 3,5 3,5 3,6 4,4 3,6 4,0 5,4 4,9 3,6 Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

26 Accessibilità ai servizi Analisi di regressione logistica multivariata Stima del rischio relativo di fare la prima visita in gravidanza dopo i 3 mesi o effettuare meno di 3 ecografie Straniere PFPM vs italiane: OR* 3,9 (IC 95%: 3,6-4,1) *OR(IC 95%) aggiustati per età al parto, parità, titolo di studio, stato civile, genere del parto, prematurità Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

27 30 Diagnosi prenatale Percentuale di donne che effettuano l amniocentesi o la villocentesi Etàmaterna < 35 anni amnio_ita amnio_pfpm villo_ita villo_pfpm Etàmaterna 35 anni amnio_ita amnio_pfpm villo_ita villo_pfpm Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

28 Il parto

29 Proporzione di parti cesarei per cittadinanza ,8 28,2 27,3 28, ,1 29,2 28,7 29,2 28,4 27,6 21,0 22,4 21,9 22,4 22,1 23,5 23,0 22,0 23,3 21,2 21, Taglio cesareo italiane PFPM Taglio cesareo depurato proporzione calcolata sulle gravidanze singole, a termine, da madre primipara e presentazione fetale vertice ,8 23,4 21,3 23,0 22,2 22,1 23,6 22,3 22,5 22,2 18,5 19,1 18,9 16,6 17,3 18, ,6 16,3 17,2 21,1 14, Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni italiane PFPM

30 Il parto cesareo per età e cittadinanza < e + Italiane PFPM Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

31 Modello di regressione logistica multivariato Stima del rischio relativo di avere un parto con TC nelle donne sotto i 30 anni Donne sotto i 30 anni PFPM vs Italiane: OR aggiustato: 0,89 (CI 95%: 0,83-0,95) Cina Albania Romania Marocco Donne sopra i 30 anni PFPM vs Italiane: OR aggiustato: 1,02 (CI 95%: 0,96-1,08) Polonia Perù Altre Africa Nord Africa Centro Sud Altre America Centro Sud Altre Asia Altre Europa Centro Est OR (IC 95%) aggiustati per età al parto, parità, titolo di studio, genere del parto, aborti spontanei precedenti, IMC (indice di massa corporea), struttura di erogazione; categoria di riferimento Italia Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

32 Presenza di una persona di fiducia della donna in sala parto. 89,5 75,5 3,9 8,6 6,6 15,9 padre neonato familiare/persona di fiducia nessuno italiane PFPM Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

33 Esiti neonatali

34 Nati vivi, % prematuri e % basso peso alla nascita per cittadinanza della madre Cittadinanza Nati vivi % pretermine % basso peso 7,4 7,2 7,2 6,2 Cina Albania Romania ,5 6,1 9,1 4,4 4,2 7,3 Marocco ,2 6,3 Perù 529 8,2 4,4 Polonia 532 7,9 7,3 Altri Est Europa ,3 6,5 pretermine basso peso Altri Asia ,9 10,1 PFPM italiane Altri Africa Nord 604 5,0 3,6 Africa Centro-Sud ,1 9,9 Altri America Centro-Sud ,0 7,1 PFPM ,4 6,2 PSA ,1 6,4 Italia ,2 7,2 Fonte: Certificato di Assistenza al Parto. Anni

35 Analisi di regressione logistica multivariata. Stima del rischio di avere nati prematuri (<37 sett.) Anni Variabili OR # (IC 95%) p-value Età in anni compiuti <25 1, ,15 1,33 (1,02-1,30) (1,18-1,50) <0, ,56 (1,37-1,77) 40 e + 2,21 (1,90-2,58) Titolo di studio Medio-alto Medio-basso 1,00 1,19 (1,11-1,29) <0,0001 Cittadinanza Italiane PFPM 1,00 1,28 (1,18-1,40) <0,0001 OR (IC 95%) aggiustati per età al parto, titolo di studio, parità, genere del parto, IMC (indice di massa corporea), fumo in gravidanza (numero di sigarette/giorno); categoria di riferimento

36 Modello di regressione logistica multivariato Stima del rischio relativo di avere un nato prematuro Toscana Anni Cina Albania Romania Marocco Polonia Perù Altre Africa Nord Africa Centro Sud Altre America Centro Sud Altre Asia Altre Europa Centro Est OR (IC 95%) aggiustati per età al parto, titolo di studio, parità, genere del parto, IMC (indice di massa corporea), fumo in gravidanza (numero di sigarette/giorno); categoria di riferimento Italia

37 Modellodi regressione logistica multivariato Stima del rischio relativo di avere un nato di basso peso Toscana Anni Cina Albania Romania Straniere PFPM vs italiane: OR aggiustato 0,89 (IC 95%: 0,80-0,98) Marocco Polonia Perù Altre Africa Nord Africa Centro Sud Altre America Centro Sud Altre Asia Altre Europa Centro Est OR (IC 95%) aggiustati per età al parto, titolo di studio, parità, genere del parto, IMC (indice di massa corporea), fumo in gravidanza (numero di sigarette/giorno); categoria di riferimento Italia

38 CONCLUSIONI La struttura/persona di riferimento in gravidanza è per le donne italiane il ginecologo privato (74%), mentre le donne straniere PFPM si rivolgono prevalentemente al consultorio (66%). Le straniere PFPM accedono tardivamente alle strutture sanitarie, ma il numero di prestazioni sanitarie da loro effettuate risulta in linea con le raccomandazioni regionali e internazionali. Il quadro dell assistenza in gravidanza è buono e in miglioramento: diminuiscono le percentuali delle donne che non effettuano nessuna visita o nessuna ecografia; di quelle che effettuano meno delle tre ecografie consentite gratuitamente dal protocollo regionale e di quelle che effettuano la prima visita dopo il terzo trimestre di gravidanza. Il minor ricorso alle diagnosi prenatali da parte delle straniere PFPM deriva dalla minor probabilità che il test sia offerto. L analisi degli esiti del parto evidenzia un maggior rischio di prematurità riguardante però solo alcune etnie.

39 Aborti spontanei

40 40 35 Età al parto, all IVG, all ABS Italiane < Parti ABS IVG PFPM < Parti ABS IVG Fonte: Certificato di Assistenza al Parto, Interruzione Volontaria di Gravidanza, Aborti spontanei. Anni

41 Numero di aborti spontanei in Toscana Italia PFPM Totale Fonte: Aborti Spontanei. Anni

42 Tasso di abortività spontanea per residenti in età feconda 18,0 16,0 15,4 14,1 14,0 12,0 10,9 12,1 12,6 10,7 10,0 9,2 9,0 9,0 8,0 6,0 4,0 2,0 5,1 5,1 5,0 5,0 5,2 5,1 4,7 4,7 4,8 0, Italia PFPM+PSA Fonte: Aborti Spontanei. Popolazione Istat al 1 Gennaio. Anni

43 Rapporto di abortivitàspontanea (numero di ABS per nati vivi) 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 164,8 156,3 145,4 144,4 139,0 145,7 154,4 149,9 141,8 131,5 134,0 122,3 148,6 144,0 136,0 133,9 140,3 143,7 134,5 135,4 119,9 125,3 0, Italia PFPM Fonte: Aborti Spontanei / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

44 Rapporto di abortività spontanea (numero di ABS per nati vivi) per età 1000,0 613,3 518,5 349,9 215,5 181,1 132,6 99,5 88,0 87,6 93,3 96,5 222,3 151,9 < Italiana PFPM Fonte: Aborti Spontanei / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

45 Rapporto di abortivitàspontanea (numero di ABS per nati vivi) per paese di provenienza 270,8 196,6 164,4 179,4 131,0 136,7 127,1 87,1 79,4 NIGERIA PERU' ROMANIA CINA MAROCCO ALBANIA ITALIA PSA PFPM Fonte: Aborti Spontanei / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

46 Interruzioni volontarie di gravidanza

47 Numero di IVG in Toscana Italia PFPM Totale Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Anni

48 Tasso di abortività volontaria per residenti in età feconda ,1 47,4 46,3 43,7 40, ,1 30,4 27,9 25, ,5 7,9 7,5 7,6 6,9 6,7 6,2 6,0 5, Italia PFPM+PSA Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Popolazione Istat al 1 Gennaio. Anni

49 Rapporto di abortivitàvolontaria (numero di IVG per nati vivi) ,5 526,7 575,1 599,1 600,5 558,0 494,6 443,1 419,7 403,8 396, ,6 250,1 226,8 231,6 219,3 216,9 196,2 189,2 182,5 173,2 171, Italia PFPM Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

50 Rapporto di abortività(numero di IVG per nati vivi) per paese di provenienza 1427,2 826,6 716,4 610,2 600,0 497,8 406,4 323,2 300,8 250,1 172,5 175,6 187,3 PERU' NIGERIA ROMANIA MOLDAVIA UCRAINA FILIPPINE CINA POLONIA ALBANIA MAROCCO ITALIA PSA PFPM Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

51 Rapporto di abortività(numero di IVG per nati vivi) per età 4146,6 1047,2 750,1 347,7 635,0 420,3 317,0 176,1 98,5 128,1 266,8 981,5 426,7 1307,7 < Italia PFPM Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza / Certificato di Assistenza al Parto. Anni

52 IVG e Parti nelle minorenni. Anni IVG Parti Italiane di cui minorenni Straniere PFPM di cui minorenni Straniere PSA di cui minorenni 2 4 3,8 Italia PFPM Proporzione di IVG e proporzione di parti nelle minorenni per cittadinanza. Anni ,4 0,2 0,5 IVG Parti Fonte: Elaborazioni ARS su flusso ministeriale delle IVG e Certificato di Assistenza al Parto

53 Numero di IVG precedenti 79,7 Italia PFPM 57,2 26,4 15,8 3,2 10,7 1,2 5,7 nessuna o più Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Anni

54 IVG ripetute Proporzioni di IVG ripetute per paese di provenienza 52,2 49,7 48,9 48,3 44,8 40,1 42,8 35,3 32,6 29,9 21,4 20,3 24,9 NIGERIA PERU' CINA ROMANIA MOLDAVIA UCRAINA MAROCCO ALBANIA FILIPPINE POLONIA ITALIA PSA PFPM Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Anni

55 Luogo di rilascio del certificato 56,8 Italia PFPM 42,2 35,3 27,9 21,0 14,4 1,5 0,9 consultorio medico di fiducia servizio ostetrico ginecologico altra struttura Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Anno 2011

56 Età gestazionale all IVG 53,7 Italia PFPM 38,9 39,3 29,4 19,6 12,8 4,0 2,3 <=8 sett sett sett >12 sett. Fonte: Interruzioni Volontarie di Gravidanza. Anno 2011

57 CONCLUSIONI Si rileva un maggior rischio di abortività volontaria tra la popolazione straniera in particolare in alcune etnie. Rispetto alle donne italiane il rischio è più elevato nella fasce di età più avanzate. La certificazione avviene prevalentemente presso il consultorio, mentre l intervento avviene in età gestazionali più avanzate rispetto alle italiane. È necessario tenere sottocontrollo il fenomeno dell IVG ripetuta.

58 Grazie per l attenzione!

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