MALATTIE PROFESSIONALI Indirizzi operativi per l emersione e la prevenzione

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1 AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA Direzione Regionale Veneto MALATTIE PROFESSIONALI Indirizzi operativi per l emersione e la prevenzione 2013

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4 Pubblicazione realizzata da Azienda ULSS 12 Veneziana Dipartimento di Prevenzione Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro AUTORI Maria Nicoletta Ballarin, SPISAL ULSS 12 Veneziana Giorgio Carradori, SPISAL ULSS 12 Veneziana Giancarlo Magarotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana Annalisa Virgili, SPISAL ULSS 12 Veneziana Paolo Bastini, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale Antonio Polino, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale Antonio Regazzo, Patronato INCA CGIL Illustrazione e progettazione grafica Maria Nicoletta Ballarin Ringraziamenti M. Vincenza Alessandrì, SPISAL ULSS 12 Veneziana Ilaria Altafini, SPISAL ULSS 8 Asolo Loris Ceron, M. Cristina Montino, UO Pneumologia ULSS 12 Veneziana Caterina Corazza, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana Ruggero Dittadi UO Laboratorio Analisi ULSS 12 Veneziana Roberta Gavagnin, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana Franco Guida, Giorgio Stevanato UO Neurochirurgia ULSS 12 Veneziana Paolo Fontana, UO Chirurgia Toracica ULSS 12 Veneziana Onofrio Lamanna, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana Piero Maestrelli, Università degli Studi di Padova Andrea Miti, Dragana Katusic UO Ortopedia e traumatologia ULSS 12 Veneziana Francesco Nicastro, UO Otorinolaringoiatria ULSS 12 Veneziana Anita Pasqua di Bisceglie, Medico Competente Mara Pasqualetto, Sergio Bontempi, Ornella Dotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana Alessandro Scarpa, UO Dermatologia, ULSS 13 Dolo Patrizio Sedona, Massimo Donini, Alberto Lacchin, UO Dermatologia ULSS 12 Veneziana Flavio Valentini, SPISAL ULSS 13 Dolo Andrea Zancanaro UO Medicina Interna ULSS 12 Veneziana Silvano Zancaner, Servizio Medicina Legale ULSS 12 Veneziana Federica Zannol, SPISAL ULSS 8 Asolo Informazioni ULSS 12 Veneziana Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro P.le San Lorenzo Giustiniani 11/D Mestre Zelarino (Venezia) fax , spisal@ulss12.ve.it

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7 PREFAZIONE L epidemiologia delle malattie professionali mette in evidenza, negli ultimi anni, un significativo incremento delle denunce e dei riconoscimenti di queste patologie che può essere ricondotta, prevalentemente, all entrata in vigore delle nuove tabelle assicurative dell INAIL (DM 9 aprile 2008), che hanno introdotto nell elenco nuove patologie tra cui alcune, come le patologie osteoarticolari, ad elevata diffusione sociale ed altresì al fatto che tra l esposizione al rischio lavorativo e la manifestazione clinica delle patologie intercorrono anni e a volte decenni come nel caso delle patologie neoplastiche. Sono proprio le malattie tumorali e le patologie osteoarticolari quelle che evidenziano un incremento più significativo. Va inoltre sottolineato come negli ultimi decenni si sia verificata una significativa riduzione delle ipoacusie, delle broncopatie e la pressoché totale scomparsa delle gravi affezioni dei polmoni provocate dall'inalazione di polveri (pneumoconiosi), risultato delle azioni di prevenzione realizzate per contenere i tradizionali rischi da agenti fisici e chimici che, un tempo, rappresentavano, per intensità di esposizione, la principale causa di malattia tra i lavoratori di molti cicli produttivi. Attualmente in Italia le malattie professionali di tipo neoplastico rappresentano un importante problema di salute, infatti, si superano i casi/anno di tumori occupazionali, soprattutto da amianto, da polveri di legno e da polveri di cuoio. Anche se questa dimensione del fenomeno è di per se stessa notevole, va rimarcato che si tratta tuttavia di una sottostima, in quanto la frazione di tumori di origine professionale, sulla base di accreditati studi epidemiologici, dovrebbe essere del 2-8% di tutti i tumori e, quindi, nel nostro paese dovremmo attenderci da un minimo di ad un massimo di casi all anno. In tempi di crisi economica una causa di sottostima del fenomeno malattie professionali potrebbe essere ricondotta al fatto che i lavoratori, per timore di perdere il posto di lavoro, evitano di avanzare la richiesta di riconoscimento all INAIL per le patologie correlate al lavoro soprattutto se non si tratta di malattie gravemente invalidanti. Al fine di correggere il fenomeno di sottostima appare, altresì, utile valorizzare l operato dei medici curanti, per garantire l approfondimento dell anamnesi professionale nel corso degli accertamenti sanitari e rendere maggiormente fruibili, dagli stessi medici, gli adempimenti burocratici connessi alla malattia professionale. L obiettivo sarà quello di recuperare quei casi che, attualmente, non sono posti all attenzione di chi ha il compito di valutarli per intraprendere, se del caso, le successive azioni a carattere preventivo, assicurativo e/o giudiziario. Per dare risposta alle criticità sopra descritte, per sperimentare ipotesi di lavoro che consentano di conoscere in modo più completo e preciso il fenomeno delle malattie correlate al lavoro nonché per realizzare efficaci interventi preventivi, la Regione del Veneto, nell ambito del Piano Regionale di Prevenzione , ha finanziato il progetto Miglioramento del sistema di sorveglianza delle malattie professionali e correlate al lavoro. La pubblicazione che vede ora la luce, a conclusione del lavoro svolto dal Servizio di Prevenzione, Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPISAL) dell Azienda ULSS n. 12 Veneziana, documenta il raggiungimento degli obiettivi prefissati e rappresenta un utile e fruibile strumento di consultazione per i medici che si imbattono, nel corso del lavoro quotidiano, in patologie correlate al lavoro.

8 Il documento fornisce indirizzi operativi per la corretta gestione dei casi di malattia professionale da parte delle Aziende ULSS nonché presenta, tramite la descrizione di esperienze concrete, spunti utili per sviluppare forme di collaborazione tra SPISAL, INAIL e Procura della Repubblica, nella gestione dei casi di patologia da lavoro di comune interesse. L Assessore alla Sanità della Regione del Veneto Luca Coletto

9 PREMESSA La pubblicazione malattie professionali: Indirizzi operativi per l emersione e la prevenzione vede la luce a conclusione del progetto Miglioramento del sistema di sorveglianza delle malattie professionali e correlate al lavoro del Piano Regionale della Prevenzione Questo lavoro documenta i risultati raggiunti dalla ULSS 12 Veneziana sul tema delle malattie professionali e fornisce un contributo per favorire una migliore conoscenza del fenomeno sotto il profilo epidemiologico, assicurativo, legale e preventivo. L impegno della ULSS su questo terreno risale a molto tempo addietro ed è dovuto alla rilevanza delle malattie professionali nel territorio veneziano unitamente alle richieste, dei lavoratori e di tutta la comunità, per porre fine alla sofferenza e agli ingenti costi sociali ed umani che queste patologie determinano. In effetti l incidenza di malattie professionali nella ULSS 12, circa 250 nuovi casi all anno, è particolarmente elevata soprattutto per la rilevante quota delle segnalazioni di tumori professionali che rappresenta il 50% delle neoplasie da lavoro del Veneto e il 30% dei mesoteliomi ( Le malattie professionali in Veneto Aggiornamento 2011 ; COREO Regione Veneto). Tale eccesso di patologie professionali neoplastiche è dovuto soprattutto a pregresse esposizioni lavorative a cancerogeni negli addetti a cicli produttivi particolarmente sviluppati nell area veneziana quali le attività portuali, il Petrolchimico, l industria Metallurgica e navalmeccanica. La conoscenza dei danni alla salute dovuti ai rischi occupazionali è venuta alla luce nel tempo tramite le attività di prevenzione e vigilanza nelle aziende ed all impegno per creare una rete di collaborazione e integrazione tra i soggetti che intervengono nella diagnosi clinica delle patologie, negli accertamenti di natura assicurativa, giudiziaria e preventiva. Tra le attività di maggior rilievo di questi anni meritano di essere qui ricordate: attivazione di programmi di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti nel passato ad agenti cancerogeni, cui ad oggi hanno aderito più di 1600 soggetti; attivazione dal 2012 di un ambulatorio di medicina del lavoro presso l ospedale dell Angelo per fornire assistenza in particolare ai pazienti affetti da patologia neoplastica professionale in regime di ricovero; produzione di una guida e di specifici questionari che orientano il personale dei reparti di diagnosi e cura all individuazione dei casi da sottoporre ad accertamento specialistico di medicina del lavoro; creazione di un flusso informativo tra direzioni ospedaliere e Spisal per la segnalazione dei casi di sospetta patologia professionale; istituzione di un tavolo tecnico tra Spisal e INAIL per lo scambio reciproco delle informazioni sui casi di malattia professionale stipula nel 2010 di un protocollo d intesa sugli infortuni lavorativi e le malattie professionali, tra le ULSS della Provincia di Venezia, la Procura della Repubblica di Venezia e gli altri enti di controllo, che ha consentito di mirare ed approfondire le indagini dello Spisal per le situazioni a più elevato rischio e con più gravi danni alla salute; iniziative di sensibilizzazione dei medici competenti tra cui la realizzazione del convegno la qualità della sorveglianza sanitaria nelle aziende varie iniziative di aggiornamento professionale con i medici ospedalieri sulle principali patologie professionali

10 I risultati più significativi del lavoro svolto consistono nel contributo alla riduzione dei livelli di esposizione professionale a sostanze cancerogene nonché nell accresciuta capacità di riconoscere le patologie da lavoro e di fornire una migliore assistenza per la gestione legale e assicurativa dei casi. A seguito di questi positivi risultati si ritiene utile consolidare il modello operativo e la rete di collaborazioni finora sviluppati per fare emergere malattie professionali attualmente ancora scarsamente segnalate. A tal proposito si evidenzia che il 90% delle malattie professionali segnalate al Servizio sono attribuibili ad esposizioni remote, oggi di scarso rilievo in quanto ad intensità di esposizione, per le quali quindi la prevenzione può fornire un contributo assai modesto. Sono invece ancora poco rappresentate le segnalazioni di patologie quali l asma, le allergopatie, le patologie osteoarticolari e muscolari da sovraccarico meccanico, le malattie legate alla costrizione organizzativa (stress, burnout ), che sono dovute a fattori di rischio attualmente presenti nel lavoro e sui quali l azione di prevenzione può produrre risultati di una qualche efficacia. A queste problematiche sono particolarmente interessati i lavoratori degli appalti, dei servizi, del commercio, del turismo e del terziario ossia di comparti produttivi in continua espansione in cui la percezione dei rischi lavorativi è in generale scarsa e le misure di tutela sono spesso ancora in fase di individuazione e di realizzazione.

11 INDICE INTRODUZIONE... 9 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL Il fenomeno tecnopatico nella tutela assicurativa INAIL Concetti generali Distinzione tra infortuni e malattie professionali Il sistema tabellare Il sistema misto Manifestazione della malattia professionale L art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/ La denuncia della malattia professionale La denuncia di malattia professionale on-line La denuncia della malattia professionale per gli artigiani La denuncia della malattia professionale per i lavoratori agricoli Guida alle prestazioni assicurative per le malattie professionali La tutela e l automaticità delle prestazioni L accertamento di malattia professionale in ambito INAIL ) La causalità medico-legale ) L istruttoria medico-legale ) La diagnosi medico-legale Le prestazioni assicurative INAIL Prestazioni economiche Prestazioni non economiche Considerazioni finali IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI IL PUNTO DI VISTA SPISAL Indagine per malattia professionale Indirizzi operativi per l emersione delle malattie professionali Sensibilizzazione dei medici ospedalieri Ricerca attiva delle patologie professionali Esperienze sul campo: le patologie studiate Tumori polmonari e mesoteliomi Malattie osteoarticolari Tumori cutanei Allergopatie respiratorie e cutanee Ambulatorio ospedaliero Obblighi normativi in caso di diagnosi di malattia professionale Obblighi normativi con finalità assicurativa Obblighi normativi con finalità epidemiologica Obblighi normativi con finalità giudiziaria Analisi e valutazioni CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA ELENCO ALLEGATI... 62

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13 INTRODUZIONE È noto come le malattie professionali, siano, in Italia, un fenomeno non ancora adeguatamente rappresentato sia nelle statistiche INAIL che in quelle dei Servizi di Prevenzione delle ASL, tanto da meritare il termine di "malattie professionali perdute". È convinzione diffusa, come si può anche leggere nella relazione finale della Commissione parlamentare d inchiesta sul fenomeno degli infortuni sul lavoro e le morti bianche (1) che il numero delle malattie professionali riconosciute INAIL sottostimi significativamente quello reale a causa sia di un fenomeno di sottodenuncia sia per mancato riconoscimento assicurativo. Nel corso degli anni si è cercato di ovviare ai problemi di sottonotifica con l adozione di diversi sistemi di rilevazione e registrazione. Nonostante sia prevista da decenni la raccolta a scopo statisticoepidemiologico delle informazioni sulle malattie professionali (o potenzialmente professionali) tramite istituzione di banche dati presso diversi enti di competenza (registro nazionale malattie professionali, ReNaLOC, OCCAM, MALPROF), risulta tuttora difficile inquadrare con precisione l andamento del fenomeno e fare stime attendibili della sua reale dimensione. Questo lavoro, frutto della collaborazione tra SPISAL, INAIL e Patronati Sindacali, si propone di contribuire a fornire alcuni elementi su cui è possibile costruire percorsi comuni che potranno semplificare e omogeneizzare alcune parti dell iter di riconoscimento delle malattie professionali e correlate al lavoro nonché ridurre il fenomeno della sottonotifica. Il documento è costituito di tre capitoli principali ognuno dei quali è affidato alla trattazione del tema da parte di ciascuna struttura che espone il proprio punto di vista e illustra le proprie attività. Si evidenziano in tal modo obiettivi, modalità e strumenti con cui SPISAL, INAIL e Patronati Sindacali, analizzano e valutano uno stesso caso di malattia professionale. Riteniamo che la lettura d insieme del documento faciliti la conoscenza delle attività che le tre strutture svolgono e offra un occasione di riflessione per individuare quegli ambiti che possono essere condivisi o integrati. 9 INTRODUZIONE

14 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL Il fenomeno tecnopatico nella tutela assicurativa INAIL Nell ultimo quinquennio si è assistito ad un costante incremento del numero di denunce di malattia professionale, seguito ad un periodo in cui le segnalazioni di tecnopatie pervenute all INAIL erano andate progressivamente diminuendo (Tabella 1). L incremento di denunce, che si è riscontrato negli ultimi anni, non va interpretato esclusivamente come un peggioramento delle condizioni di sicurezza e salubrità negli ambienti di lavoro e delle attività produttive, ma va inteso come una aspettativa di maggior tutela assicurativa e di maggior attenzione finalizzata al miglioramento del benessere lavorativo e della salute in senso assoluto. A fronte del progressivo e costante decremento delle patologie lavorative classiche, con rapporto di causalità, rispetto a rischi lavorativi specifici, pressoché esclusivo, quali il saturnismo, l asbestosi, la silicosi e le dermopatie allergiche e da contatto dei lavoratori edili, l INAIL ha, dal canto suo, recepito e favorito le aspettative di miglioramento della salute attraverso input al legislatore per l emanazione, nel 2008, delle Nuove tabelle di Malattie Professionali, in cui, per la prima volta, vengono configurate come tabellate le affezioni muscoloscheletriche da movimenti ripetuti, posture incongrue e rischi fisici (vibrazioni), che riconoscono nel lavoro fattori di concausalità efficiente. L inserimento di queste patologie nel sistema tabellare è alla base dell incremento delle denunce di malattie professionali constatato nell ultimo quinquennio, rivestendo, tale fenomeno da solo, più del 50% del totale delle segnalazioni a fini di tutela assicurativa. Entrando in un analisi di dettaglio del fenomeno tecnopatico, anche nel 2011 il dato nazionale ha evidenziato un incremento di circa il 10% delle denunce (46.558) rispetto al 2010 (42.465) per tutte e tre le gestioni (tabella 1), ossia Agricoltura con segnalazioni nel 2011 contro le del 2010, Industria con denunce del 2011 contro le del 2010 e Gestione per conto Stato con 486 denunce del 2011 contro le 425 dell anno precedente (Tabella 2). La Regione Veneto, in analogia con quanto riscontrabile per la Lombardia e la Liguria, risulta essere invece in controtendenza rispetto alla media nazionale essendosi assistito nel 2011 ad un decremento di circa il 10% delle denunce per due gestioni (Industria: 1954 denunce nel 2011 contro le del 2010; Conto Stato: 8 denunce nel 2011 contro le 23 del 2010) mentre per la gestione Agricoltura si è assistito ad un aumento delle denunce del 63% con 252 denunce nel 2011 contro le 153 del 2010 (Tabella 5). Il fenomeno appare connesso indubbiamente ad un miglior inquadramento diagnostico da parte dei medici coinvolti nelle segnalazioni di patologie di sospetta natura tecnopatica che, nella IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 10

15 nostra regione, pervengono in larga misura da Enti di Patrocinio, Medici competenti aziendali e di istituzioni ed enti pubblici (SPISAL, Università, ecc.). Tutto ciò anche grazie al costante confronto con l INAIL, quale vero e proprio polo salute e sicurezza, concretizzatosi con la fattiva integrazione dell ex ISPESL e per mezzo di collaborazioni dirette realizzate attraverso l organizzazione sinergica di convegni e corsi di aggiornamento sul tema delle tecnopatie, nonché attraverso tavoli di confronto per l emanazione di linee guida, finalizzate all emersione e riconoscimento delle tecnopatie e con l istituzione di buone prassi in materia di prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro. Di non minore rilievo nel campo della prevenzione risulta l impegno dell INAIL nel finanziamento alle imprese e nelle agevolazioni tariffarie per prevenzione. Idoneità lavorativa e certificazione di malattia professionale A conferma di quanto sopra esposto, si evidenzia che la percentuale di patologie riconosciute di origine professionale nella Regione Veneto, relativamente all anno 2011, rappresenta, alla data di rilevazione ( ), un 3% in più rispetto al dato complessivo nazionale. Va però evidenziato come, a causa della grave crisi economica in atto in questi ultimi anni che determina una netta contrazione dell offerta di lavoro, il fenomeno tecnopatico che giunge all attenzione dell INAIL può risentire, in termini numericamente ridotti rispetto alle aspettative, del timore, da parte dei lavoratori che la richiesta di prestazioni all Istituto assicuratore possa determinare ripercussioni negative per la conservazione del posto di lavoro. Infatti, in conseguenza dell incompatibilità tra rischio lavorativo e patologia denunciata, può verificarsi che il lavoratore sia oggetto, in sede di visita per sorveglianza sanitaria, di giudizio di inidoneità alla mansione lavorativa specifica e in estremo a inidoneità a qualsiasi mansione lavorativa ove impiegato, con conseguente provvedimento di licenziamento per giusta causa. Tale fatto può di conseguenza essere di ostacolo alla richiesta di prestazioni all INAIL da parte soprattutto dei lavoratori dipendenti ed essere causa di sottostima del reale fenomeno tecnopatico, contribuendo ad alimentare il cosiddetto fenomeno delle patologie perdute. Per quanto riguarda le tipologie di malattie professionali denunciate nella nostra regione, il 56% circa afferiscono ad affezioni dell apparato muscolo scheletrico, il 20% a ipoacusie da esposizione a rumore, l 8% circa a disturbi dell apparato respiratorio, il 2% a patologie dermatologiche e l 8% a patologie neoplastiche.(figura 1, Figura 2, Tabelle 3 e 4) 11 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

16 Tabella 1: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all INAIL dal 2007 al 2011 Anno di manifestazione Veneto Italia Tabella 2: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all INAIL nel 2011 per gestione e provincia Province Industria e Servizi Agricoltura Dipendenti Conto Stato Totale Belluno Padova Rovigo Treviso Venezia Vicenza Verona Veneto ITALIA IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 12

17 Malattie professionali denunciate nel 2011 all'inail per tipo di malattia Figura 1 Neoplasie da asbesto denunciate nel 2011 Neoplasie da asbesto. Veneto Tot. 94 Neoplasie da asbesto. Italia Tot. 914 Figura 2 13 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

18 Tabella 3 Malattie professionali denunciate all INAIL nel 2011 per tipo di malattia (principali) e territorio Tutte le gestioni Tipo di malattia Belluno Padova Rovigo Treviso Venezia Vicenza Verona Veneto ITALIA Totale Malattie osteoarticolari e muscolotendinee di cui affezioni dei dischi intervertebrali di cui tendiniti Malattie del sistema nervoso e degli organi di senso di cui ipoacusia da rumore Malattie respiratorie Tumori Malattie cutanee Disturbi psichici di cui disturbi dell adattamento cronico e post traumatico da stress cronico varie IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 14

19 Tabella 4 Malattie professionali da asbesto denunciate all INAIL nel 2011 per gestione, tipo di malattia e territorio Tutte le Gestioni Tipo di malattia Belluno Padova Rovigo Treviso Venezia Vicenza Verona Veneto ITALIA Neoplasie da asbesto Mesotelioma pleurico Carcinoma polmonare Mesotelioma peritoneale Mesotelioma tunica vaginale e del testicolo Asbestosi Placche pleuriche Totale IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

20 Malattia professionale o sostanza che la causa Tabella 5 malattie professionale denunciate all INAIL agricoltura VENETO Anno di manifestazione ITALIA Anno di manifestazione Malattie causate da derivati dell ac. Carbammico Dermatite allergica da contatto Asma bronchiale Alveoliti allergiche estrinseche Malattie causate da radiazioni solari Ipoacusia da rumore Malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio Ernia discale lombare Malattie da sovraccarico biomeccanico degli arti superiori Malattie da asbesto (esclusa asbestosi) 1 1 Malattie da sovraccarico dell arto inferiore Malattie diverse 6 7 Malattie non tabellate Non determinato TOTALE IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 16

21 Concetti generali L assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali, gestita dall INAIL, opera a condizione che sussista l obbligo dell assicurazione contro gli infortuni sul lavoro. Alle malattie professionali si applicano le disposizioni concernenti gli infortuni, salvo alcune disposizioni particolari espressamente previste [articoli da 131 a 139 e da 249 a 255 del DPR 30 giugno 1965, n.1124, Testo Unico delle disposizioni per l assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali (TU) ]. Distinzione tra infortuni e malattie professionali Dal punto di vista causale le malattie professionali si distinguono dagli infortuni in quanto nelle tecnopatie: la causa agisce lentamente e progressivamente sull organismo (causa diluita e non causa violenta e concentrata nel tempo); la causa deve essere diretta ed efficiente, cioè in grado di produrre l infermità in modo esclusivo o prevalente. Il rapporto causale con il lavoro è esclusivo in quanto l art. 3 del T.U.1124/65 prevede che la malattia sia contratta nell esercizio e a causa delle lavorazioni rischiose. E ammesso, tuttavia, il concorso di cause extraprofessionali, purché queste non interrompano il nesso causale in quanto capaci di produrre da sole l infermità. Per le malattie professionali quindi, non è sufficiente l occasione di lavoro come per gli infortuni, cioè un rapporto anche mediato o indiretto con il rischio lavorativo, ma deve esistere un rapporto causale o concausale diretto tra rischio professionale e malattia. Il rischio può concretizzarsi con la lavorazione svolta, oppure essere presente nell ambiente in cui la lavorazione viene svolta, configurandosi in tal caso un rischio ambientale. Il sistema tabellare Le malattie professionali, dal punto di vista assicurativo, possono essere distinte in tabellate e non tabellate. 17 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

22 Le malattie professionali vengono inquadrate come tabellate se: la patologia è espressamente indicata nelle tabelle allegate n. 4 e 5 al T.U. (la prima per la gestione industria e la seconda per l agricoltura) la patologia è causata o concausata dalle lavorazioni corrispondenti, espressamente indicate nelle stesse tabelle; la patologia si manifesta entro un determinato periodo dalla cessazione dell attività rischiosa, fissato nelle tabelle stesse ( periodo massimo di indennizzabilità ; articoli 134 e 254 T.U.). Nell ambito del cosiddetto sistema tabellare, qualora siano corrisposte le condizioni sopra esposte, il lavoratore è sollevato dall onere di dimostrare l origine professionale della malattia. Infatti, una volta che sia stata provata l adibizione a lavorazione tabellata (o comunque l esposizione ad un rischio ambientale provocato da quella lavorazione) e l esistenza della malattia anch essa tabellata e la manifestazione della patologia si sia verificata nel termine massimo di indennizzabilità dalla cessazione dell attività a rischio, precisato per la singola fattispecie, si presume per legge che la malattia sia di origine professionale, applicandosi pertanto la cosiddetta presunzione legale d origine, superabile esclusivamente con la rigorosissima prova posta a carico dell INAIL (onere contrario della prova), che la malattia sia stata invece determinata da cause extraprofessionali. Con il D.M. del 9 aprile 2008 sono state approvate le nuove tabelle delle malattie professionali dell industria e dell agricoltura, in sostituzione delle precedenti contenute nel D.P.R. n. 336/1994. Il sistema misto La Corte Costituzionale, con sentenza n. 179/88, ha introdotto nella legislazione italiana il cosiddetto sistema misto in base al quale il sistema tabellare resta in vigore, con il principio della presunzione legale d origine, ma è affiancato dalla possibilità per l assicurato di dimostrare che la malattia di cui è portatore, pur non ricorrendo le tre condizioni previste nelle tabelle, è comunque di origine professionale. Tale concetto è stato ribadito dal Dl.gs 38/2000 che all art.10 comma 4 recita: sono malattie professionali, non solo quelle elencate nelle apposite tabelle di legge, ma anche tutte le altre di cui sia dimostrata la causa lavorativa. IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 18

23 Manifestazione della malattia professionale Diversamente dagli infortuni, il cui accadimento e nocività sono di norma evidenti e facilmente individuabili, la malattia professionale non presenta le stesse caratteristiche di notorietà, anche perché per diverse fattispecie non determina astensione dal lavoro (ad es. la sordità da rumore); tale fattore determina il problema, soprattutto a fini assicurativi, di stabilire la data precisa in cui la malattia si sia manifestata, in particolare per determinarne la decorrenza o l eventuale prescrivibilità del diritto alle prestazioni e il periodo massimo di indennizzabilità dalla sospensione dell attività lavorativa morbigena. Sul punto è intervenuta la Corte Costituzionale che, con sentenza n. 206/1988, ha stabilito che, se la malattia non comporta astensione dal lavoro, vada considerata manifestata dal giorno in cui un fatto, o un insieme di fatti (che di solito coincidono con gli accertamenti clinici del medico di fiducia o di un ospedale o di una struttura sanitaria specializzata, ecc.) rendono il lavoratore consapevole, secondo criteri di normale conoscibilità, di essere affetto da malattia di probabile origine professionale e quindi, lo pongono nelle condizioni di esercitare il diritto alla tutela. Quanto sopra comporta che: Se il lavoratore denuncia una malattia ricadente nel sistema tabellare oltre il periodo massimo di indennizzabilità, può ugualmente fruire della presunzione legale d origine se dimostra che la malattia, si era manifestata entro tale periodo massimo; in caso contrario, permane a suo carico l onere della prova, alla stessa stregua della malattia non tabellata 1 ; I termini prescrizionali del diritto alla rendita previsti dagli articoli 111 e 112 T.U. decorrono dalla data in cui l assicurato è consapevole, secondo elementi di normale conoscibilità, di essere affetto dalla malattia professionale e non dalla data di denuncia 2. 1 Le tabelle riportano, su specifica colonna, il periodo massimo di indennizzabilità attribuito ad ogni singola malattia, con riferimento alla data di cessazione della lavorazione rischiosa. Questo parametro temporale, misurato in mesi o anni, stabilisce il periodo massimo entro cui viene attribuita la presunzione legale di origine dopo l abbandono della lavorazione morbigena. 2 Ai sensi dell art. 112, primo comma, T.U. l azione per conseguire le prestazioni si prescrive nel termine di 3 anni dal giorno di manifestazione della malattia professionale 19 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

24 Nessuna conseguenza invece si ha sulla decorrenza della rendita, che deve comunque essere corrisposta dalla data di segnalazione del caso all INAIL 3. L art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000 L art. 10 del D.lgs. n. 38/2000 oltre a recepire i dettami della sentenza di C.C. 179/88, consente di adeguare periodicamente e tempestivamente le tabelle delle malattie professionali, anche attraverso la costituzione di un osservatorio delle patologie di probabile o possibile origine lavorativa, posto inoltre a disposizione di tutto il mondo della sanità, della prevenzione e della ricerca. Con l art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000, il legislatore ha pertanto: confermato l attuale sistema misto di tutela delle malattie professionali; ha reso più semplice e tempestivo il sistema di revisione periodica delle tabelle allegate al T.U. attraverso l istituzione di una Commissione scientifica che ne propone, periodicamente, la modifica e/o integrazione, ai fini della emanazione del decreto; ha istituito presso, la banca dati dell INAIL, il Registro delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso correlate (che si alimenta con le denunce/segnalazioni di patologie da lavoro così come stabilito dall art. 139 T.U. 1124/65), al quale possono accedere, oltre alla Commissione di revisione delle tabelle di M.P. a fini di tutela assicurativa, tutti gli organismi competenti che svolgano funzioni nel campo della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro, nonché per fini di ricerca ed approfondimento scientifico ed epidemiologico. La denuncia della malattia professionale La segnalazione della malattia professionale deve essere fatta dall assicurato al datore di lavoro entro il termine di 15 giorni dalla manifestazione di essa, pena la decadenza del diritto ad indennizzo per il tempo antecedente la denuncia (art. 52 T.U.). 3 Normalmente la rendita (o la liquidazione in capitale del danno biologico) per inabilità è corrisposta dal giorno successivo a quello della cessazione dell inabilità temporanea assoluta (art. 74 secondo comma T.U.). Ove non vi sia stata inabilità assoluta al lavoro, la rendita decorrerà dal giorno di presentazione della denuncia della malattia professionale all INAIL, ossia dalla data di arrivo del primo documento utile a fini di apertura del caso (primo certificato medico e/o denuncia di malattia professionale). IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 20

25 La volontà del lavoratore di accedere alle prestazioni INAIL deve essere manifesta e dichiarata con firma apposta nel 1 c.m. di Malattia Professionale. Tale volontà è finalizzata alla salvaguardia dell assicurato in termini di conservazione del posto di lavoro, in quanto l eventuale accertamento di malattia professionale e l impossibilità da parte del datore di lavoro di garantire situazioni lavorative che non determinino ulteriore pregiudizio per la salute del lavoratore, può, in estrema ratio, determinare il licenziamento dello stesso per giusta causa. Il datore di lavoro deve trasmettere la denuncia, corredata dal certificato medico, all INAIL entro i 5 giorni successivi, decorrenti dalla data di ricezione del certificato medico (art. 53 T.U.). La violazione di questo obbligo è soggetta a sanzioni amministrative. In caso d inerzia del datore di lavoro, il lavoratore stesso può presentare la richiesta di prestazioni all INAIL inviando direttamente il 1 certificato medico di malattia professionale. La denuncia di malattia professionale on-line Il D.M. del 30 luglio 2010 ha modificato l art. 53 del T.U. anche per l invio della denuncia di malattia professionale. Ai sensi della nuova disciplina: 1. il datore di lavoro che provvede alla trasmissione on-line della denuncia di malattia professionale è sollevato dall onere dell invio contestuale del certificato medico; 2. l Istituto deve richiedere l invio del certificato medico al datore di lavoro nelle sole ipotesi in cui non lo abbia già ricevuto dal lavoratore o dal medico certificatore. La denuncia della malattia professionale per gli artigiani Ance gli artigiani, nella loro duplice veste di assicuranti e assicurati, devono inviare all INAIL la denuncia della malattia professionale da essi contratta, entro 15 giorni dalla sua manifestazione, corredata dal certificato medico, pena la perdita dell indennizzo per i giorni antecedenti quello della denuncia. Tuttavia, se a causa della malattia, l artigiano si trova nell impossibilità di provvedere agli obblighi previsti, l onere di segnalare il caso all INAIL ricade sul sanitario che per primo ha accertato la malattia (art.203 T.U.). 21 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

26 La denuncia della malattia professionale per i lavoratori agricoli Per quanto riguarda la denuncia della malattia professionale in agricoltura, per i lavoratori agricoli subordinati a tempo indeterminato valgono le stesse disposizioni previste per i lavoratori dell industria. Per i lavoratori autonomi e per i subordinati a tempo determinato è prevista invece una disciplina particolare, in base alla quale la denuncia deve essere effettuata dal medico che accerta la malattia e che deve inviare all INAIL l apposito modulo (cosiddetto certificato denuncia ) entro 10 giorni dalla prima visita medica (art. 251 T.U.). Guida alle prestazioni assicurative per le malattie professionali Le informazioni relative alle prestazioni economiche e sanitarie ed altre di carattere generale sono disponibili sul sito internet possono inoltre essere richieste al numero gratuito o alle Sedi INAIL sul territorio. Le informazioni di carattere personale, riguardanti singoli casi di malattia professionale, vanno richieste alle Sedi operative dell Istituto; tra queste, competente a trattare il caso è quella nel cui territorio si trova il domicilio del lavoratore. La tutela e l automaticità delle prestazioni L assicurazione è obbligatoria per tutti i datori di lavoro che occupano lavoratori dipendenti e/o parasubordinati nelle attività individuate dalla legge come rischiose. L assicurazione contro le malattie professionali è un assicurazione sociale con funzione indennitaria: l indennizzo dovuto dall Ente assicuratore non può mai superare l importo del danno sofferto dall assicurato. Una delle caratteristiche sostanziali che differenziano l assicurazione contro le malattie professionali dalle assicurazioni private è l automaticità delle prestazioni. Per il principio di automaticità delle prestazioni, infatti, la tutela assicurativa comprende anche i casi in cui il datore di lavoro non abbia regolarmente versato il premio assicurativo. IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 22

27 Nel caso dei lavoratori autonomi, che hanno la duplice veste di assicurante e di assicurato, il diritto alle prestazioni resta sospeso - per le sole prestazioni economiche - fino al versamento del premio dovuto. L accertamento di malattia professionale in ambito INAIL 1) La causalità medico-legale Il mutato scenario del fenomeno tecnopatico, con particolare riguardo alle patologie cronico degenerative a genesi multifattoriale e alle patologie neoplastiche, ha determinato la necessità di definire in modo uniforme la problematica della causalità in materia di riconoscimento di nesso di causa a fini di tutela assicurativa INAIL. Criteri medico-legali per l accertamento di malattia professionale Con Nota Prot. n. 7876/bis del 16 febbraio 2006, l INAIL, con riferimento alle problematiche connesse all accertamento dell origine professionale delle malattie denunciate a fini di tutela assicurativa, ha ritenuto necessario richiamare alcuni fondamentali principi di natura sostanziale, al fine di garantire un uniforme applicazione di detti principi ed una omogenea trattazione della materia. La nota del 16 febbraio 2006 contiene varie precisazioni tra cui le seguenti: Quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio, la presenza nell ambiente lavorativo di fattori di nocività può essere desunta con elevato grado di probabilità dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa. La valutazione dell efficienza causale degli agenti patogeni va effettuata in concreto con riferimento alle condizioni fisiche del lavoratore. La valutazione finale dell esposizione a rischio è rimessa alla funzione medico-legale. In caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l adibizione non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificatamente indicata in tabella, l esposizione a rischio deve intendersi esistente, a meno che da parte dell INAIL non risulti provato che la lavorazione non abbia idoneità lesiva a causare la patologia. Una volta accertata la nocività dei fattori di rischio lavorativi, si può passare alla valutazione del nesso di causalità tra detti fattori e la patologia denunciata come malattia professionale. 23 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

28 Per accertare l eziologia professionale, secondo una giurisprudenza consolidata anche della Corte di Cassazione, è sufficiente avere la ragionevole certezza della genesi professionale della malattia, ragionevole certezza che può ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità dell eziopatogenesi professionale. L accertamento della sussistenza del nesso eziologico deve indurre a riconoscere la natura professionale anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi. Sul piano operativo, nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest ultima dovrà essere considerata di origine professionale. Se gli agenti patogeni non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest ultima è da ritenere di origine professionale. Deve escludersi l origine professionale della malattia nelle ipotesi in cui gli agenti lavorativi non siano dotati di sufficiente efficacia causale e concorrano fattori extralavorativi che invece siano dotati di tale efficacia causale. Si riporta di seguito integralmente la Nota Prot. INAIL n. 7876/bis del 16 febbraio INAIL Istituto Nazionale per l Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro Direzione centrale prestazioni - Sovrintendenza medica generale - Avvocatura generale Prot. n. 7876/bis - Roma, 16 febbraio 2006 OGGETTO: Criteri da seguire per l'accertamento della origine professionale delle malattie denunciate Premessa Le patologie denunciate all Istituto come malattie professionali dotate di caratteristiche patognomoniche che consentano un attribuzione etiologica professionale, con criteri di assoluta certezza scientifica, costituiscono ormai una limitata casistica. Attualmente prevalgono, infatti, malattie croniche degenerative e malattie neoplastiche e più in generale, a genesi multifattoriale, riconducibili a fattori di nocività ubiquitari, ai quali si può essere esposti anche al di fuori degli ambienti di lavoro, oppure a fattori genetici. Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende difficoltosa, quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle condizioni esistenti nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 24

29 sarebbe verificata l esposizione a rischio. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, infatti, ha indotto le imprese ad adeguare i macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e l organizzazione aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è radicalmente diversa da quella esistente all epoca rispetto alla quale va valutata l eziologia della malattia stessa. La stessa problematica, sia pure per motivi diversi, si presenta anche per patologie che non sono caratterizzate da lunghi periodi di latenza. Come è noto, infatti, per effetto delle pronunce della Corte Costituzionale e della Corte di Cassazione, la prescrizione del diritto a conseguire le prestazioni non decorre fino al momento in cui l inabilità causata dall evento lesivo non abbia raggiunto il grado minimo indennizzabile e, inoltre, la possibile origine professionale della patologia e la sua incidenza inabilitante non siano conoscibili per l assicurato. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie, sono numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque all Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio e la patologia stessa ha iniziato il suo decorso. Il radicale mutamento dei caratteri delle malattie professionali ha, quindi, indotto la giurisprudenza a indicare principi interpretativi e applicativi delle norme del T.U. regolanti la materia, sia in tema di esposizione a rischio che di nesso di causalità, che ne hanno adeguato il significato alla nuova realtà che esse devono disciplinare e al dettato costituzionale. E necessario pertanto richiamare alcuni fondamentali principi di natura sostanziale, al fine di garantire un uniforme applicazione degli stessi ed una omogenea trattazione della materia. Esposizione a rischio. La presenza nell ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa. A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate d igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe, nonché di ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza. La valutazione dell efficienza causale degli agenti patogeni va effettuata non in astratto ma in concreto, cioè con riferimento alle condizioni fisiche del singolo lavoratore. 25 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

30 Non può, pertanto, escludersi l efficienza causale, nel caso concreto, di fattori di rischio in quanto inferiori alle soglie previste dalla normativa prevenzionale, che sono misurate in relazione a un astratto lavoratore medio, dovendo essere valutata, piuttosto, la variabilità della risposta individuale alle sollecitazioni dell agente patogeno. Ne consegue che la valutazione finale dell esposizione a rischio è rimessa alla funzione medico-legale, poiché richiede un giudizio di sintesi che tenga conto non soltanto dell entità dei fattori di nocività presenti nell ambiente di lavoro ma anche della variabilità della sensibilità dello specifico soggetto che agli stessi è stato esposto. In caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l adibizione non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificamente indicata in tabella, l esposizione a rischio deve intendersi sussistente, salvo che non sia provato, da parte dell INAIL, che la lavorazione stessa non abbia, in concreto, idoneità lesiva sufficiente a causare la patologia. Nesso di causalità Una volta accertata, nei termini sopraindicati, la nocività dei fattori di rischio lavorativi, si potrà passare alla valutazione del nesso di causalità tra detti fattori di rischio e la patologia denunciata come malattia professionale. L impossibilità di raggiungere un assoluta certezza scientifica in ordine alla sussistenza del suddetto nesso causale non costituisce, peraltro, motivo sufficiente per escludere il riconoscimento della eziologia professionale. A questo fine, infatti, la giurisprudenza consolidata e concorde della Corte di Cassazione ritiene sufficiente la ragionevole certezza della genesi professionale della malattia. Tale ragionevole certezza, che non può certamente consistere in semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente possibili, deve ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità dell eziopatogenesi professionale, desumibile anche da dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica. L accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi. Nel caso di concorrenza di fattori professionali con fattori extraprofessionali trovano, infatti, applicazione i principi di cui agli articoli 40 e 41 del codice penale, che, in quanto principi generali dell ordinamento giuridico, sono applicabili anche alla materia dell assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 26

31 dell evento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri, salvo che sia dimostrato l intervento di un fattore causale da solo sufficiente a determinarlo. Ne consegue che, una volta che sia accertata l esistenza di una concausa lavorativa nell eziologia di una malattia, l indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia. Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative; 1-se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi, anch essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata, quest ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso, infatti, l esposizione a rischio di origine professionale costituisce fattore causale necessario, senza il quale l evento non avrebbe potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto); 2-quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente efficacia causale, concorrano con fattori extralavorativi dotati, invece, di tale efficacia, è esclusa l origine professionale della malattia. 2) L istruttoria medico-legale Sul piano operativo pertanto, l istruttoria INAIL dei casi di Malattia Professionale finalizzata alla verifica della sussistenza di nesso di causa tra attività lavorativa e patologia denunciata, verte su due fondamentali elementi, ossia l accertamento medico-legale e l acquisizione di tutti gli elementi probanti relativi all esposizione al rischio professionale. L accertamento medico-legale, come di norma, si fonda su una accurata anamnesi lavorativa che, in considerazione della natura della patologia denunciata dovrà approfondire ogni possibile fattore di rischio professionale attraverso l individuazione delle mansioni lavorative e le 27 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

32 modalità di svolgimento di ciascuna di esse, scendendo nei minimi particolari allorquando dovranno essere vagliati aspetti inerenti, ad esempio la movimentazione manuale dei carichi, i movimenti ripetuti, la postura ed il sovraccarico biomeccanico a carico delle articolazioni degli arti superiori ed inferiori, l utilizzo di dispositivi personali di sicurezza, l esposizione a noxae cancerogene ecc. Tali informazioni saranno utili per la formulazione delle richieste di documentazione sul rischio lavorativo, l imputazione del caso alla P.a.t.(posizione assicurativa territoriale) e per eventuali proposta di prescrizione ai sensi art. 112 T.U. 1124/65. Con l anamnesi fisiologica andranno indagate eventuali attività o situazioni comportanti rischi extraprofessionali. L anamnesi patologica remota risulta di particolare importanza per assumere informazioni su precedenti infortunistici o tecnopatici e sulla sussistenza o meno di altre patologie, a fini di valutazione del criterio di esclusione di altre cause. L anamnesi patologica prossima è finalizzata a raccogliere tutte le informazioni cliniche inerenti la patologia denunciata, sin dall epoca della sua insorgenza sintomatologica (identificazione del cosiddetto dies a quo ). Ovviamente la sola raccolta anamnestica non costituisce unico elemento di prova, soprattutto in ordine alla valutazione dei rischi lavorativi, trattandosi di dichiarazione di parte. L INAIL, infatti, garantendo un ruolo di terzietà tra lavoratore e datore di lavoro, deve raccogliere tutti gli elementi acquisibili sia per quanto riguarda la patologia denunciata che per quanto riguarda i fattori di rischio professionale. A tal fine dovranno essere acquisiti tutti i documenti disponibili, sia quelli relativi alla patologia denunciata, che quelli relativi alle informazioni sul rischio lavorativo, tra cui la denuncia del D.L., il libretto di lavoro o documento equivalente, il D.V.R. con indici di rischio, eventuali questionari compilati dall assicurato e dal datore di lavoro, ecc. Il medico INAIL può inoltre richiedere un parere tecnico alla CONTARP (Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione) nei casi in cui, ipotizzata l esistenza del nesso eziologico tra rischio desunto dall anamnesi e/o da altri documenti e malattia, permangano dubbi sulle caratteristiche del rischio stesso (natura, durata, intensità, ecc.). Per quanto riguarda i lavoratori autonomi (artigiani, coltivatori diretti) utili elementi di analisi del rischio lavorativo possono essere acquisiti con specifiche richieste di informazioni di cui si riportano i facsimili: IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 28

33 Facsimile lettera M.P. artigiani: Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale. A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del C.M.L. INAIL di.. il giorno.. Al fine di rendere più rapido l iter istruttorio dell accertamento è pregato di presentarsi a visita con la documentazione sotto indicata: 1. Libretto di lavoro 2. Indicazioni della tipologia di attività svolta 3. Libretti dei mezzi meccanici utilizzati 4. Fatture di acquisto di materiali 5. Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti) 6. Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata 7. Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile Facsimile lettera M.P. in agricoltura: Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale. A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del C.M.L. INAIL di il giorno.. Al fine di rendere più rapido l iter istruttorio dell accertamento è pregato di presentarsi a visita con la documentazione sotto indicata: 1. Libretto di lavoro 2. Indicazioni dell estensione del fondo agricolo e tipologia coltivazioni (libretto di controllo ai sensi DGRV n 3618) 3. Libretti dei mezzi agricoli utilizzati 4. Tipologia e numero dei capi di bestiame 5. Fatture di acquisto alimenti per animali, concimi, sementi dell anno precedente. 6. Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti anche se stagionali) 7. Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata 8. Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile. 29 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

34 L accertamento diagnostico della patologia denunciata verterà principalmente sulla verifica della diagnosi formulata nel 1 certificato medico di Malattia Professionale, integrando la stessa con accertamenti specialistici e/o strumentali volti a eventuali formulazioni di diagnosi differenziale e alla quantificazione delle ripercussioni della patologia sull integrità psico-fisica del lavoratore, a fini di valutazione del danno in caso di riconoscimento della dipendenza lavorativa della patologia accertata. 3) La diagnosi medico-legale Acquisiti tutti gli elementi utili alla definizione del caso, sia per quanto riguarda l aspetto diagnostico che del rischio lavorativo, il medico INAIL provvederà alla valutazione del nesso di causa verificando se la malattia denunciata rientri o meno nelle previsioni del sistema tabellare: in tal caso applicherà il principio della presunzione legale d origine. Qualora non fosse possibile verificare la corresponsione degli elementi che configurano la applicabilità della presunzione legale di origine (Malattia non tabellata) il medico INAIL verificherà l esistenza del nesso eziologico tra rischio lavorativo e malattia, applicando la criteriologia medico legale in materia di nesso di causa, ossia verificando la presenza o meno di uno o più rischi lavorativi, dei tempi e delle modalità di esposizione, della compatibilità della malattia nei suoi connotati clinici con lo specifico tipo di rischio, della presenza o meno di eventuali fattori di rischio extraprofessionali, ecc. Le prestazioni assicurative INAIL In caso di ammissione a tutela, le prestazioni assicurative per malattia professionale sono le seguenti: Prestazioni economiche Indennità giornaliera in caso di inabilità temporanea assoluta al lavoro Liquidazione in capitale per danno biologico permanente pari o superiore al 6% e inferiore al 16% Costituzione di rendita diretta per danni pari o superiori al 16% Assegno per l assistenza personale continuativa Rendita di passaggio (per silicosi e asbestosi) Assegno di incollocabilità Rendita a superstiti in caso di morte a causa della patologia professionale Assegno funerario Fondi Speciali Rimborso farmaci (di fascia C) IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 30

35 Prestazioni non economiche Prime cure Riabilitazione non ospedaliera Cure termali Reinserimento al lavoro Protesi e ausili (reinserimento sociale e familiare) Considerazioni finali Anche se il fenomeno tecnopatico gestito dall INAIL è in costante aumento, il numero di segnalazioni finalizzato alla richiesta di tutela assicurativa, risulta nel suo complesso sostanzialmente sottodimensionato rispetto a quanto ci si potrebbe attendere. Ampliamento tutela assicurativa, ma sottostima delle malattie professionali Alcune delle cause possono essere individuate, ad esempio nel comprensibile timore, da parte dei lavoratori, di poter incorrere nei rischi connessi a giudizi di inidoneità lavorativa in caso di denuncia della malattia o nella scarsa conoscenza, in particolare da parte dei medici di medicina generale, delle possibili correlazioni eziopatogenetiche tra rischi presenti nell ambito lavorativo e molte patologie tra cui, in particolare, quelle muscolo scheletriche e alcune forme neoplastiche. Sono pertanto auspicabili interventi legislativi di maggior tutela dei lavoratori affetti da patologie professionali, sia per quanto riguarda la conservazione del posto di lavoro, ove compatibile, sia per la possibilità di reimpiego, in forma tutelata, dei lavoratori affetti da tecnopatie che determinano incompatibilità con specifiche attività lavorative e che vengono, di conseguenza estromessi dal mondo del lavoro. A tal riguardo, per quanto attiene l INAIL, si ritiene debbano essere previsti interventi legislativi tesi a favorire: Raccordo tra Medico INAIL e Medico Competente aziendale nel caso di riconoscimento di malattia professionale Istituzionalizzazione della figura del Medico INAIL nel Comitato Tecnico Provinciale (L.68/1999) Ruolo attivo INAIL di sinergia con i Centri per l impiego per il collocamento mirato Maggiore attenzione, deve essere inoltre rivolta, in particolare nei confronti dei medici di medicina generale e dei medici ospedalieri, alla diffusione delle conoscenze di medicina del lavoro e degli obblighi di legge derivanti dalla diagnosi di sospetta malattia professionale. L INAIL, nell ambito di una riorganizzazione delle proprie funzioni sanitarie, che vede quale tappa fondamentale l emanazione del Nuovo Modello 31 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

36 Sanitario dell Ente, ha previsto la costituzione di un vero e proprio Polo Salute e Sicurezza, anche grazie alle professionalità acquisite attraverso l incorporazione dell ISPESL e dell IPSEMA, avvenuta con la Legge 122 del L INAIL pertanto si pone l obiettivo, in collaborazione con tutti i soggetti interessati alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, di promuovere: Attività di studio finalizzate all analisi di: studio dei fenomeni infortunistici/tecnopatici con creazione di mappe di rischio e di danno, atlanti regionali e mappe provinciali e aziendali dei vari fenomeni Implementazione del registro ex 139/T.U. Analisi e studio del fenomeno degli infortuni e delle malattie professionali mortali Attività di informazione Supporto tecnico-scientifico alle campagne nazionali di prevenzione dei fenomeni infortunistici e tecnopatici (depliants, interviste, manuali ecc.) Attività di formazione Attività medico scientifica in materia di formazione e promozione della sicurezza nei luoghi di lavoro (in particolare per imprese artigiane, agricole e media e piccola industria) Progettazione e somministrazione di percorsi formativi per addetti alla prevenzione (RLS, RSPP, ASPP, ecc.) Corsi per medici di base e ospedalieri per sensibilizzazione sulle M.P. e obblighi di legge Corsi per medici INAIL con incarico di Medico Competente Progettazione e attuazione medico-scientifica di percorsi formativi per scuole, università, ecc. ex art 9 D.lgs 81/2008. Interventi di educazione sanitaria Divulgazione della cultura della salute e sicurezza in relazione agli stili di vita (abitudini voluttuarie, assunzione di farmaci in rapporto a rischi negli ambienti di lavoro) Collaborazione con strutture territoriali competenti in materia di prevenzione (Aziende sanitarie locali): Studi sull andamento infortunistico e tecnopatico Validazione di protocolli, linee guida, buone prassi in materia di prevenzione attraverso studio delle cartelle sanitarie e di rischio Attività di formazione e informazione dei lavoratori su temi di prevenzione (corretto uso dei D.P.I, ecc.) Analisi dello stato dell arte in tema di ex esposti ad amianto, agenti cancerogeni e agenti biologici IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL 32

37 Anche sul versante del riconoscimento delle malattie professionali da parte INAIL, dovrà essere pertanto potenziato lo scambio di informazioni tra tutti i soggetti che operano nel settore della prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro. Risulta infatti ancora rilevante il numero di casi che giungono a definizione negativa per carenza di documentazione oggettiva sul rischio lavorativo o per i quali il giudizio si fonda sulle valutazioni desunte da documenti di valutazione del rischio professionale (D.V.R.), non sempre espressivi della reale situazione di rischiosità lavorativa. 33 IL PUNTO DI VISTA DELL INAIL

38 IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI Nonostante l aggiornamento delle liste INAIL che ha notevolmente ampliato il numero di malattie professionali tabellate per le quali è applicabile la cosiddetta presunzione legale d origine, con l inserimento in particolare delle patologie muscolo scheletriche, il fenomeno deve considerarsi fortemente sottostimato. Ogni anno pervengono all INAIL più di denunce di malattia professionale, ma il numero potrebbe rivelarsi nettamente superiore se si pervenisse ad un marcato miglioramento della qualità della sorveglianza sanitaria nei luoghi di lavoro. Più ore e più corsi di formazione, aggiornamento obbligatorio, divisione delle aziende in fasce di rischio, attenzione alle nuove tecnologie. Sono questi i punti salienti degli accordi stato regioni per la formazione sulla sicurezza di datori di lavoro, dirigenti, preposti e lavoratori. Ma nel frattempo.? Le cause della scarsa attenzione sulle malattie professionali sono riconducibili a svariate ragioni. In particolare negli ultimi anni stiamo vivendo una crisi economica profonda, che sta provocando cambiamenti epocali nel modo di produrre delle aziende e di come queste ultime si pongono nei confronti dei lavoratori e delle lavoratrici. La disoccupazione e la precarietà rappresentano la principale minaccia al diritto di lavorare in ambienti sicuri per la salute. Tali sono gli effetti di un sistema impresa che, dovendo fare i conti con la competitività internazionale dei mercati, impone ritmi produttivi al di sopra dei livelli finora conosciuti, offrendo per di più sempre minore tutela per i lavoratori, in particolare per coloro i quali non sono in grado di mantenere standard lavorativi adeguati alle necessità produttive. Ciò richiama la necessità - per il patronato e per il sindacato - di rafforzare l attenzione sulla piaga delle malattie da lavoro che rischiano, in questo contesto, di essere vissute come un prezzo obbligatorio da pagare per la modernizzazione. Perciò, aiutare l emersione delle patologie da lavoro, attraverso l azione di tutela del Patronato, non è solo un modo per far crescere una nuova consapevolezza dei diritti tra i lavoratori e tra le lavoratrici, ma anche per stimolare interventi di prevenzione che evitino di trasformare i luoghi di lavoro in zone franche dove si può affermare la sospensione dei diritti, a scapito della salute. In questi ultimi anni l attività degli Enti di Patrocinio si è indirizzata a garantire un offerta di tutela del lavoratore a tutto campo. IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI 34

39 Per quanto riguarda il settore delle patologie professionali, l attività svolta dal Patronato a favore dei lavoratori consente non soltanto di poter istruire correttamente le pratiche per il riconoscimento delle malattie professionali, ma anche di orientarsi nel complesso mondo delle leggi e di individuare il percorso più agevole per l esercizio dei diritti, anche di quelli non strettamente connessi alla pratica stessa (richiesta di permessi e congedi, legge 104/92, riconoscimento di inabilità e invalidità al lavoro Inps, legge n. 210/92, ecc.). Le principali attività che vengono svolte a favore dei lavoratori sono le seguenti : accertamenti sulla natura professionale o meno della patologia lamentata dal lavoratore con avvio della richiesta di tutela da parte INAIL, effettuazione delle segnalazioni obbligatorie per Legge e compilazione del 1 c.m. di M.P.; assistenza medico legale gratuita ; assistenza in sede amministrativa e legale contro le decisioni avverse dell INAIL, qualora fossero ritenute insufficienti o sbagliate; seguire l evoluzione della malattia professionale e, in caso di aggravamento delle condizioni di salute, assistenza al lavoratore nella richiesta di revisione per aggravamento; patrocinio in causa davanti al Tribunale qualora la salute non consenta di continuare a svolgere la mansione o in caso di licenziamento per motivi di salute, ritenuto ingiustificato; richiesta al datore di lavoro di risarcimento di quanto non indennizzato dall INAIL (cosiddetto danno differenziale). N.B. Il danno differenziale comprende le conseguenze che una malattia professionale provoca sulle condizioni di vita generali del lavoratore o della lavoratrice che non sono state previste dalla tutela INAIL nel riconoscimento delle prestazioni economiche (danni in franchigia INAIL, danno morale, ecc.). Nonostante l offerta del Patronato, solo ancora una modesta parte delle richieste di riconoscimento di malattia professionale che vengono inoltrate alle Sedi provinciali INAIL della Regione Veneto sono istruite dagli Enti di Patronato. Le cause della sottonotifica Il mancato riconoscimento delle malattie professionali «perdute» trova origine in procedimenti diagnostici inadeguati, spesso correlati all errata applicazione dei criteri investigativi e diagnostici propri della Medicina del lavoro. Tale affermazione è valida, in particolare, per le malattie di origine multi-fattoriale causalmente correlabili anche a fattori di rischio professionali, per le quali la scarsa conoscenza della patologia del lavoro e dei criteri valutativi espressi dall INAIL in apposite Circolari rende assai frequente la sottovalutazione di casi 35 IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI

40 clinicamente osservati la cui origine professionale non viene identificata e per tale motivo sfuggono alla corretta segnalazione ai fini statistico-epidemiologici e assicurativi. Per quanto riguarda gli accertamenti sulla possibile natura professionale delle patologie, la complessità della valutazione eziopatogenetica delle affezioni, in considerazione della costante e netta riduzione dei quadri clinici patognomonici di patologie da lavoro quali la silicosi e asbestosi e le dermopatie professionali (che hanno lasciato il posto a patologie a genesi multifattoriale, quali in particolare le patologie muscolo scheletriche e alcune forme neoplastiche) ha determinato la necessità di migliorare e qualificare al meglio la qualità del servizio rivolto agli assistiti. Alcuni Patronati infatti, oltre che della professionalità di medici legali, si avvalgono della collaborazione di specialisti in medicina del lavoro e della consulenza di Istituti Universitari al fine di documentare al meglio - quantomeno sotto il profilo sanitario - le richieste di tutela dei lavoratori da parte INAIL, in particolare per la qualificazione delle affezioni muscolo scheletriche che rappresentano a volte particolari difficoltà nell inquadramento eziopatogenetico. Le malattie osteoarticolari e le neoplasie Nei paesi industrializzati queste patologie, con particolare riguardo alla localizzazione agli arti superiori, rappresentano, nel loro complesso, una delle più diffuse malattie da lavoro. La loro origine lavorativa è stata dimostrata da innumerevoli studi, ma trattandosi di patologie che riconoscono una genesi multifattoriale, determinano la necessità di miglior qualificazione del rischio lavorativo. Le attività lavorative in cui sono abitualmente richiesti movimenti ripetitivi e sforzi ripetuti rappresentano, in determinate condizioni, un potenziale rischio per l insorgenza di queste patologie. Nella realtà produttiva della nostra regione, moltissime sono le aziende manifatturiere ove sono presenti attività lavorative potenzialmente rischiose per l insorgenza di disturbi muscolo scheletrici da movimenti ripetitivi del sistema mano braccio. Le situazioni di maggior rischio sono presenti nei reparti di montaggio di serie delle aziende metalmeccaniche, nel settore dei lavori agricoli, della macellazione e lavorazione carni, nel confezionamento dei prodotti alimentari, nei settori della gomma plastica e del tessile-abbigliamento. In molte realtà si registra anche il rischio da movimentazione carichi, in particolare nei settori della logistica e nel settore sanità e assistenza nella movimentazione di pazienti. Come più sopra accennato, in questa fase di crisi economica vi è maggiore possibilità che si allentino, da parte delle aziende, le misure di prevenzione sia verso i rischi da movimenti ripetitivi, sia da movimentazione carichi, con l'effetto verosimile di un incremento delle patologie muscolo scheletriche. IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI 36

41 Si tenga presente che le patologie muscolo scheletriche hanno un effetto invalidante che nel lungo periodo può portare alla inidoneità a molti lavori che richiedono manualità, con conseguente impossibilità al mantenimento della specifica attività lavorativa da parte del lavoratore e al rischio di licenziamento per giusta causa. Tale fattore determina, con sempre maggiore frequenza, la perdita della denuncia della malattia in corso di definizione. Infatti, ipotizzata la sussistenza di nesso di causa tra rischio lavorativo e malattia ed informato il lavoratore della possibilità di segnalazione all INAIL, lo stesso spesso non intende proseguire nell istruttoria della pratica per il timore di subire giudizi di inidoneità alla mansione e incorrere in possibili provvedimenti di licenziamento. Anche sul versante delle prove del rischio lavorativo, lo sforzo del Patronato è rivolto all acquisizione di tutto quanto disponibile attestante la rischiosità delle lavorazioni svolte dal lavoratore. La valutazione del rischio professionale Spesso però, in ambito di visita medica presso il Patronato, ci si può avvalere solo delle dichiarazioni dei lavoratori, in quanto assai scarsa risulta la disponibilità dei datori di lavoro a fornire direttamente al lavoratore la documentazione sulle valutazioni del rischio presente nelle attività lavorative. La raccolta della storia professionale costituisce quindi un momento fondamentale e insostituibile nella ricostruzione dell esposizione a rischio, quasi sempre l unico nella ricostruzione delle esposizioni non attuali. Altrettanto fondamentale è il riferimento alla letteratura scientifica non solo sul versante degli studi epidemiologici, ma anche nell ambito degli studi di igiene industriale per quanto riguarda le stime dell esposizione nelle diverse lavorazioni e nelle diverse epoche storiche. Le stime del rischio contenute nel documento di valutazione vanno - a nostro giudizio - assunte con estrema cautela, e quand anche si giudichi corretta la metodologia di analisi, esso può semmai costituire un elemento di giudizio da affiancare agli altri altrettanto fondamentali nella ricostruzione dell esposizione professionale: l anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, il criterio epidemiologico. Se realizzato con corretta metodologia, il documento di valutazione dei rischi può fornire elementi utili limitatamente alla stima delle condizioni espositive contemporanee e/o temporalmente prospettiche con riferimento alla data di redazione. 37 IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI

42 La valutazione del nesso di causa spesso presuppone anche il ricorso al criterio di diagnosi per esclusione. La coerenza tra l anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, le evidenze epidemiologiche e il modello eziopatogenetico, in assenza di altre cause efficienti, fornisce criterio sufficiente per il giudizio di causa professionale di una malattia. Anche l INAIL fornisce pressoché le stesse indicazioni nella lettera del Criteri da seguire per l accertamento dell origine professionale delle malattie denunciate : Le patologie denunciate all Istituto come malattie professionali dotate di una patognomonicità che consenta un attribuzione di eziologia professionale con criteri di assoluta certezza scientifica costituiscono ormai una limitata casistica. Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende difficoltosa, quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle condizioni esistenti nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si sarebbe verificata l esposizione a rischio. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, infatti, ha indotto le imprese ad adeguare i macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e l organizzazione aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è radicalmente diversa da quella esistente all epoca rispetto alla quale va valutata l eziologia della malattia stessa.. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie, sono numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque all Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio e la patologia stessa ha iniziato il suo decorso La presenza nell ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa. A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe, nonché di ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza. Tale impostazione però non appare sempre recepita dai medici dell INAIL che tendono - a nostro giudizio - a dare eccessiva valenza medico-legale alle risultanze dei D.V.R. che esprimono invece valutazioni improntate prevalentemente a finalità prevenzionali e non sempre espressive della reale rischiosità presente nell ambiente di lavoro e, sicuramente, non espressive della reale storia espositiva del lavoratore. Da ciò la necessità che venga migliorata la qualità del sistema informativo INAIL sulle malattie professionali, affinché vengano rese disponibili anche le IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI 38

43 informazioni sulla natura delle malattie professionali non tabellate (che vengono denunciate, definite, riconosciute, indennizzate) e sulle ragioni che portano ai mancati riconoscimenti o ai mancati indennizzi. A sostegno del diniego del riconoscimento della natura tecnopatica delle lesioni vi è spesso la motivazione, da parte dei medici legali dell INAIL, che il documento di valutazione dei rischi redatto dall impresa (quasi sempre l ultima nella quale il lavoratore è impiegato) dove lavora o ha lavorato l assicurato, non certifica condizioni di esposizioni rischiose tali da determinare la patologia denunciata. Per tutte le malattie professionali, ma in modo particolare per quelle non tabellate, è opportuno che INAIL e Patronati si confrontino sulla documentazione da considerare idonea per la definizione della storia espositiva del lavoratore a fattori di rischio professionali con sufficiente approssimazione e credibilità. Importanza della prevenzione e delle risorse dedicate Tanto quanto è pacifico che non si può attribuire a qualunque malattia un eziologia professionale, altrettanto ovvio dovrebbe essere l assunto che non si può considerare come una documentazione irrinunciabile a definire l esposizione quella che, per esperienza, si sa che non può essere di fatto reperita. I problemi, come noto, nascono soprattutto in relazione alle esposizioni risalenti a molti anni fa, per le quali si rischia, e di fatto sovente capita, che carenze di documentazione di cui sono responsabili le aziende risultano di danno al lavoratore. Tale fattore appare ancora più rilevante in conseguenza del fatto che in alcuni casi le reiezioni di richieste di riconoscimento di patologie neoplastiche, con particolare riferimento a quelle asbesto correlate, vengono sostenute da parte INAIL dalla carenza della documentazione attestante il rischio professionale. Sempre in tema di documentazione dell esposizione, necessita poi che l INAIL tenga presente nei casi controversi la casistica già raccolta, discussa e definita per un certo settore o, addirittura, per una certa azienda e che valuti con competente terzietà la documentazione prodotta dalle parti (azienda e lavoratore). Inoltre, i risultati di ogni genere di misura e rilievo prodotti o fatti eseguire per stimare le condizioni espositive vanno ovviamente valutati tenendo ben presenti i tempi di latenza delle malattie. Si sottolinea in conclusione che la stima reale dei rischi per la salute conseguenti al lavoro è una condizione conoscitiva fondamentale per impostare i programmi di prevenzione e attribuire ad essi risorse adeguate. 39 IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI

44 Per superare il fenomeno della sottostima dell incidenza delle malattie professionali e migliorare la qualità dei dati epidemiologici è necessario l impegno di tutti gli attori, nessuno escluso. Oggi tutto è più difficile perché forte è il ricatto occupazionale sui lavoratori. Ma dalla crisi si esce anche dando il giusto valore al Lavoro. IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI 40

45 IL PUNTO DI VISTA SPISAL La mission degli SPISAL è la prevenzione degli infortuni e delle malattie correlate al lavoro attraverso la vigilanza, l assistenza e la promozione della salute nei luoghi di lavoro. Per quanto concerne le malattie professionali e correlate al lavoro è noto e dibattuto da tempo il problema della sottonotifica. Con una certa frequenza giungono all osservazione dello SPISAL casi in cui, nella pratica clinica, non viene approfondita la genesi della malattia e si sottovalutano gli elementi anamnestici che consentono l attribuzione della patologia a fattori di rischio lavorativo. Si rilevano anche casi in cui il sanitario, pur acquisendo il ragionevole sospetto che la patologia possa essere correlata al lavoro, non informa l Autorità Giudiziaria o lo SPISAL. Ne consegue che alcune malattie professionali non sono poste all attenzione di chi ha il compito di valutarle per intraprendere le successive azioni a carattere preventivo, giudiziario e assicurativo. Una prima importante sollecitazione a ricercare i casi di malattia professionale e a svolgere accurate indagini finalizzate ad accertare eventuali responsabilità nell omissione delle tutele di prevenzione per l igiene del lavoro è partita dall Autorità Giudiziaria, nei primi anni novanta, a seguito dell introduzione del nuovo codice penale. Successivamente si è sviluppata su questo tema una proficua collaborazione tra gli SPISAL, le direzioni mediche ospedaliere, la Procura della Repubblica e l INAIL della Provincia di Venezia per ricercare soluzioni idonee a ridurre il fenomeno della sottonotifica di alcune patologie professionali. Nel tempo lo SPISAL della ULSS 12 Veneziana ha promosso iniziative di sensibilizzazione dei medici ospedalieri in tema di malattia professionale facendo leva sulla professionalità e sugli obblighi del singolo medico, nonché sulla necessità di introdurre, nel processo di gestione del caso clinico presso le strutture di diagnosi e cura, l intervento dello SPISAL nei casi meritevoli di approfondimento specialistico. Per rendere operativo ed efficiente l interazione tra l ospedale e lo SPISAL, è stato necessario introdurre specifiche modalità operative. In particolare si è convenuto, anche in accordo con la direzione medica ospedaliera, che nel caso di diagnosi di patologie, che possono essere associate a determinate esposizioni professionali, venga effettuata dallo specialista una prima semplice verifica, su base anamnestica, dell associazione tra patologia e attività lavorativa svolta. Al riscontro di una possibile patologia correlata al lavoro il medico ospedaliero inoltra, tramite la direzione medica, segnalazione allo SPISAL. Quest ultimo provvede agli approfondimenti del caso eseguendo, se sussistono le motivazioni, un indagine di malattia professionale come in seguito brevemente descritta. Se l indagine si conclude con l accertamento del nesso eziologico tra esposizione professionale e patologia, il medico dello SPISAL adempie agli obblighi di legge esonerando da tale impegno il medico del reparto di diagnosi e cura. 41 IL PUNTO DI VISTA SPISAL

46 All inizio di questa esperienza l attenzione è stata focalizzata su specifiche categorie di lavoratori ex esposti a cancerogeni professionali, soprattutto amianto e CVM nonché alle patologie strettamente correlate a queste sostanze, il mesotelioma e l'angiosarcoma epatico. Successivamente l interesse si è esteso ad altre patologie neoplastiche e non. A seguito dei positivi risultati raggiunti è stato elaborato nel 2007 uno specifico protocollo d intesa tra Procura della Repubblica, INAIL, direzione medica ospedaliera e SPISAL della Provincia di Venezia; questo è stato aggiornato nel 2010 (allegato 1). Si è così consolidato un flusso informativo che inizia dalla segnalazione di sospetta malattia professionale da parte del medico ospedaliero attraverso la compilazione di specifiche schede (allegati 2,3,4,5,6,7,8,9,10). Queste sono trasmesse alla direzione medica, la quale provvede poi a registrare ed inviare i casi allo SPISAL. Il flusso informativo (Figura 3) si conclude con un ritorno di informazione sull esito degli accertamenti effettuati da parte dello SPISAL (allegato 11) alla direzione medica ed al medico segnalatore. Parere ed informativa su provvedimenti effettuati Schede segnalazione Denuncia ex art. 139 Certificato MP Rapporto all AG Figura 3 schema del flusso informativo IL PUNTO DI VISTA SPISAL 42