Laurea Infermieristica II anno IL BLOCCO OPERATORIO

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1 Laurea Infermieristica II anno IL BLOCCO OPERATORIO

2 INTRODUZIONE: Tra le molteplici tipologie di attività clinica a cui un infermiere può essere assegnato, una delle più peculiari e da sempre fonte di ampie discussioni tra estimatori e detrattori è quella di infermiere strumentista di sala operatoria. La sensazione che si prova all inizio di questa attività clinica è quella dello smarrimento professionale, è come se ci fosse infatti uno smarrimento del proprio mandato professionale (DM 739 del 94 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere). La prima impressione percepita è quella che l infermiere che si è preparato negli anni ad assistere pazienti si trova invece ad assistere chirurghi. La domanda che mi ponevo era quella su quanto di infermieristico debba esserci nello strumentista?. La sala operatoria era nel passato il riferimento privilegiato della scienza medica e non certo di quella infermieristica che aveva spesso un ruolo relegato, dove il paziente subiva l atto operatorio. Per dare risposta all interrogativo bisogna ricollocare l intervento chirurgico all interno di un percorso che ha un prima, un durante e un dopo in cui il protagonista torna ad essere il paziente, e se il protagonista è il paziente allora un ruolo significativo torna ad assumere anche l infermiere. Parliamo quindi di un concetto di assistenza peri-operatoria. ASSISTENZA PERI-OPERATORIA: Prevede tre fasi che sono: La fase pre-operatoria inizia quando il paziente arriva nel blocco operatorio e termina all ingresso in sala operatoria. La fase intra-operatoria inizia quando il paziente entra nella sala operatoria e finisce quando esce dalla sala per raggiungere la sala risveglio (o unità di cure post anestesiologiche). La fase post-operatoria inizia quando il paziente và in sala risveglio e termina all arrivo del reparto di appartenenza. IL BLOCCO OPERATORIO: Funzione del blocco operatorio è quella di far svolgere interventi chirurgici (programmati od in urgenza). Esistono tanti tipi diversi di disposizione di sale operatorie a seconda della struttura architettonica dell ospedale ma l obbiettivo comune è quello di costruire una sala operatoria sicura ed efficiente. Pagina 2

3 Il blocco operatorio è composto da un insieme di locali articolati in zone progressivamente meno contaminate, partendo dall ingresso fino alle sale operatorie. Infatti a causa del costante pericolo di infezione del paziente chirurgico è importante la divisione del blocco operatorio in due aree : Area pulita (o non contaminata o limitata ) Area non pulita (o contaminata o non limitata). I locali minimi di cui si compone un blocco operatorio sono: - spazio filtro all entrata; - locale preparazione paziente (presala); - locale risveglio paziente (sala risveglio); - spazio preparazione equipe; - sale operatorie; - locale lavaggio e locale sterilizzazione materiale chirurgico; - deposito strumenti chirurgici sterili; - deposito materiali sterili; - spogliatoi personale con servizi igienici; - locale lavoro infermieri; - locale relax addetti alle sale operatorie; - deposito materiale sporco; Vediamo nello specifico alcuni di questi ambienti: 1) La presala si trova appena prima della sala operatoria. Qui il paziente viene accolto dall anestesista e dal personale dedicato. Il questa zona viene identificato il paziente e il sito chirurgico. Viene garantito uno o più accessi venosi. Ha un monitor per il controllo non invasivo dei parametri vitali, una torretta con prese elettriche e attacchi vari, mobilio con i presidi atti all anestesia generale,locale o periferica. Ha una zona dedicata al lavaggio del team chirurgico, e una zona che contiene alcuni presidi monouso necessari per gli interventi. 2) Le sale operatorie sono il cuore del blocco operatorio qui viene indotta l anestesia e viene effettuato l intervento chirurgico. Esse sono equipaggiate da: Apparecchiatura per l anestesia (Ventilatore) e monitor Carrello con farmaci d emergenza e liquidi Lettino operatorio antidecubito e radiotrasparente con i vari supporti per le diverse posizioni che l operando deve assumere (cosciali, gambali di Allen, reggi braccia, archetto) Cinghie di protezione per immobilizzare il paziente Tavolo madre dove viene collocato sterilmente lo strumentario chirurgico Pagina 3

4 Servitore, piccolo tavolino di supposto che si posiziona sul campo operatorio per preparare i strumenti usati con maggiore frequenza Elettrobisturi (Valleylab, Erbe) Sistema di aspirazione Prese al muro con i vari erogatori di O2 (Ossigeno: ogiva bianca), N2O (Azoto: ogiva blu), ARIA (ogiva nera), ARIA STRUMENTALE (ogiva bianca e nera), CO2 (Anidrite Carbonica: ogiva grigia), VUOTO (ogiva gialla), recupero gas anestetici (ogiva viola) e prese elettriche Torretta con il computer per consultare intranet e per visionare medarchiver Lampade scialitiche Contenitori per la teleria usata Pali per fleboclisi Rot rigidi (rifiuti ospedalieri trattati) e contenitori per taglienti Pedanine e scalette Orologio con timer La sala operatoria deve essere spaziosa per far si che il personale chirurgico sterile non si contamini con l equipe non sterile. Il disegno architettonico deve essere semplice e ordinato in modo da evitare l accumulo di polvere nelle aree difficili da pulire. I muri, i pavimenti e le superfici sono lisce, sono fatte di materiale non poroso e ignifughe. All interno del blocco operatorio l aria immessa dall impianto di climatizzazione viene trattata e purificata fino ad una percentuale del 99,9%, ciò per impedire la proliferazione di agenti patogeni che potrebbero causare infezioni al paziente. Altra funzione che svolge l impianto è quello di mantenere salubre l ambiente dall inquinamento prodotto dai gas anestetici utilizzati durante gli interventi. Ciò avviene per diluizione, immettendo numerosi volumi di aria (almeno 15) all interno delle sale operatorie. Il livello di umidità è del 50-55% e la temperatura deve mantenersi su C. 3) La sala risveglio: E adiacente alla sala operatoria ed è un unità di cure post-anestesiologiche. I pazienti intubati o estubati raggiungono questa zona subito dopo l intervento chirurgico. Qui vengono monitorati i parametri vitali grazie a delle postazioni attrezzate che permettono di vigilare sul paziente ancora non pienamente autonomo emodinamicamente. Quando le condizioni del paziente risultano stabili il paziente viene ritrasferito al reparto di appartenenza. Esempio del percorso pulito/sporco del paziente chirurgico: Pagina 4

5 Il paziente arriva tramite il camminatore nella zona filtro del Blocco Operatorio con il suo letto, viene poi trasferito sulla barella propria del Blocco Operatorio dal personale ausiliario. Ciò permette di evitare l accesso del letto del paziente nei percorsi puliti, accesso consentito esclusivamente nei casi di urgenza o per particolari problemi logistici. Attraverso il corridoio del pulito l operando raggiunge la sala assegnata, entra in presala di anestesia. Quando i tempi logistici lo consentono entra nella sala e viene disposto sul lettino operatorio. Viene eseguito quindi l intervento chirurgico. Al termine del quale il paziente esce dalla sala attraversando il corridoio dello sporco che arriva fino alla sala risveglio. CIRCOLAZIONE INTERNA AL BLOCCO OPERATORIO La circolazione interna è organizzata in modo tale da ridurre progressivamente il rischio infettivo attraverso il rispetto di tappe obbligate rigidamente consequenziali. Al fine di mantenere l ambiente delle sale operatorie il più possibile sterile, chiunque vi entri deve indossare: una divisa regolamentare composta da pantaloni e casacca zoccoli puliti/copri scarpe un copricapo in TNT (Tessuto non Tessuto) che contenga completamente la capigliatura una mascherina in TNT che copra bocca e naso La mascherina ed il copricapo devono essere sostituiti dopo ogni intervento chirurgico. All uscita dal blocco operatorio bisogna gettare mascherina e cuffia, indossare il camice bianco e cambiare gli zoccoli. Tutte le porte di accesso al blocco operatorio devono rimanere chiuse eccetto il tempo strettamente necessario al passaggio del paziente, del personale e delle attrezzature. In particolare le porte di ingresso alle sale operatorie sono automatiche. EQUIPE CHIRURGICA e CONCETTO di PROCESSO I membri dell equipe chirurgica sono: chirurgo I op, chirurgo aiuto, medico specializzando, anestesista, infermiere strumentista, infermiere circolante, infermiere d anestesia, Pagina 5

6 infermiere della centrale di sterilizzazione, personale ausiliario. Tutto il team chirurgico entra a far parte di un processo che ha al centro l operando e ha come obbiettivo prefissato un successo ideale del 100%. Il processo è dato da una serie consequenziale di fasi ben distinte l una dall altra dettate dalla sfera tecnico-scientifica e dirette a raggiungere la GOLD CARE. In definitiva, il processo, visto specificatamente nell ambito della sala operatoria, è la sequenza di attività prefissate svolte da un gruppo di professionisti. Vediamo nello specifico i membri dell equipe: Chirurgo: E colui che indirizza il flusso di tutta l attività della sala operatoria. Colui che nello specifico ha il potere decisionale dell atto operatorio. Anestesista: E il medico specializzato che è responsabile del monitoraggio e del controllo dello stato fisiologico del paziente durante la chirurgia. Infermiera strumentista: La strumentista è quella risorsa umana che, nella gestione dell utente sottoposto ad intervento chirurgico, si avvale delle proprie competenze professionali per raggiungere un risultato efficace pianificato per l atto operatorio. E a tutti gli effetti un elemento dell equipe operatoria e svolge un azione fondamentale di supporto tecnico ed assistenziale. E suo compito gestire lo strumentario chirurgico e i presidi generici, garantendone sterilità, appropriatezza e adeguata disponibilità sulla base di conoscenze scientifiche e dell esperienza acquisita e consolidata col tempo. Conoscenze scientifiche + Esperienza = Ottima strumentista Nello specifico è richiesta la conoscenza di: Anatomia e fisiologia Tecniche di strumentazione Tecniche chirurgiche e tempi operatori delle fasi demolitive e ricostruttive Funzione e modalità di impiego dei singoli ferri chirurgici La conoscenza di tutte le differenti suture per calibro filo, curvatura e sezione ago e di tutte le modalità di impiego a seconda della tipologia e dello spessore del tessuto sul quale vanno impiegati. Le diverse tecniche di coagulazione utilizzate Le caratteristiche tecniche dei presidi speciali diversi per ogni area chirurgica (suturatrici meccaniche, kit recupero sangue, cemento per protesi ortopediche, presidi emostatici etc) I possibili imprevisti e complicanze perioperatorie Pagina 6

7 Non esiste ancora a livello nazionale una scuola di formazione specifica per strumentisti, non esistono ovviamente neppure i relativi riconoscimenti giuridicoprofessionali, nonostante la presenza del ruolo sul registro operatorio. La docenza in materia viene eseguita attraverso un sistema di diffusione delle conoscenze detto a matrice, secondo cui uno strumentista preparato ed esperto forma direttamente sul campo il neoassunto. Vediamo nello specifico le varie competenze della strumentista: Allestimento della sala operatoria con il materiale utile per lo specifico intervento (preparazione del materiale, dello strumentario chirurgico, dei presidi monouso, dei presidi per il sostegno dei pazienti). Gestione e controllo delle apparecchiature elettromedicali (elettrobisturi, letto, colonne video, recupero intraoperatorio, microscopio). Presa visione lista operatoria. Verifica della sterilità del materiale necessario per l intervento. Controllo e lettura della cartella clinica del paziente. Lavaggio chirurgico delle mani e vestizione sterile. Vestizione sterile dell equipe chirurgica. Preparazione sterile del tavolo operatorio e del servitore per le varie tipologie di intervento chirurgico. Gestione e pieno controllo del tavolo operatorio. Responsabilità dell ordine e della sterilità del tavolo operatorio. Responsabilità del mantenimento della sterilità di tutte le fasi intraoperatorie. Salvaguardia dell incolumità fisica del paziente. Tutela della sicurezza morale e privata del paziente. Conteggio incrociato di garze, aghi e strumenti all inizio, durante e a fine intervento o al cambio del turno. Identificazione e tutela del materiale istologico ricevuto dal chirurgo. Osservazione del campo operatorio per anticipare le necessità di ogni singolo tempo chirurgico. E responsabile della gestione e dell utilizzo appropriato del materiale presente sul tavolo operatorio preservando la propria e l altrui incolumità. Medicazione sterile della ferita chirurgica. Infermiere di sala o circolante: E l infermiere specializzato che presta la sua assistenza al paziente, collabora con lo strumentista alla fornitura dei materiali sterili e anche con tutta l equipe chirurgica, nella fase perioperatoria. Vediamo nello specifico le sue competenze: Allestimento della sala operatoria con il materiale utile per lo specifico intervento. Pagina 7

8 Gestione e controllo del funzionamento delle apparecchiature elettromedicali. Identificazione del paziente e del sito chirurgico. Controllo della completezza della cartella clinica (consenso informato, esami ematici, Rx torace, eventuale segnalazione di virologia positiva, eventuale presenza di protesi, mezzi di sintesi e pacemaker). Compilazione della documentazione infermieristica e registro operatorio. Preparazione dei materiali sterili e non sterili necessari per l intervento. Collaborazione con la strumentista nell allestimento del tavolo operatorio. Gestione del corretto posizionamento del paziente sul letto operatorio in collaborazione con il medico. Prevenzione delle lesioni muscolo scheletriche (utilizzo di presidi adeguati antidecubito e controllo integrità cutanea a inizio e fine intervento). Controllo e gestione della preparazione cutanea pre-operatoria del paziente (controllo corretta esecuzione della tricotomia, eventuale ampliamento della stessa e controllo di eventuale comparsa di lesioni cutanee post tricotomia). Posizionamento adeguato della piastra dell elettrobisturi. Posizionamento del catetere vescicale con urinometria standard od oraria, posizionamento della sonda termometrica rettale e delle bende elastiche ove necessarie. Collaborazione alla vestizione sterili dell equipe. Collegamento apparecchiature elettro-meccaniche o pneumatiche necessarie. Collaborazione nel conteggio incrociato delle garze, dello strumentario chirurgico e degli aghi all inizio, durante e alla fine dell intervento e al cambio turno. Mantenimento dell ambiente asettico dentro la sala operatoria (controlla che nessun operatore fuori campo urti superfici sterili. Controlla la movimentazione di personale considerato non sterile ). Asetticamente apre e consegna tutto il materiale sterile di cui ha bisogno il team chirurgico. Allerta il personale esterno come radiologia, anatomo-patologo, cardiologo ove necessario. Identificazione, documentazione e fissaggio con formalina dei campioni istologici asportati al paziente. Scarico al centro di costo del paziente di tutti i presidi monouso utilizzati nel corso dell intervento chirurgico. Manipolazione e smaltimento dei rifiuti biologici ospedalieri (Rot) e taglienti. Controllo ambientale (pulizia adeguata della sala). Infermiera di anestesia: E l infermiera specializzata che collabora con l anestesista per il mantenimento dello stato fisiologico del paziente nel periodo perioperatorio. Vediamo nelle specifico le sue competenze: Pagina 8

9 #fase preoperatoria o pre-induzione: Allestimento della sala operatoria (funzionamento ventilatore tramite test pre-uso; controllo presenza farmaci per induzione, per il mantenimento e per il risveglio; controllo del carrello delle emergenze). Accoglienza del paziente in presala (identificazione del paziente e valutazione livello di coscienza e del suo stato d ansia; controllo documentazione infermieristica; controllo eventuali allergie a farmaci). Verifica corretta preparazione del paziente per l intervento (digiuno preoperatorio; tricotomia; presenza monili, protesi dentarie, lenti a contatto; controllo del corretto abbigliamento del paziente: camiciotto, cuffia e assenza di slip e calzini). Monitoraggio non invasivo dei parametri vitali (cannulazione vena periferica, rilevazione dei parametri vitali). #fase intraoperatoria o d induzione: Assistenza nel posizionamento del paziente sul letto operatorio. Monitoraggio invasivo dei parametri vitali (preparazione del materiale per posizionamento di cvc). Preparazione e conoscenza dei farmaci atti all induzione, al mantenimento e al risveglio del paziente. Assistenza all anestesista nell induzione dell anestesia (assistenza nell induzione, nell intubazione, nel posizionamento di maschera laringea; assistenza nelle varie tipologie di anestesia generale, spinale, epidurale e loco regionale). autonomia). Broncoapirazione e posizionamento SNG (esecuzione in collaborazione od Assicurare il confort e la sicurezza del paziente. Rifornimento materiale anestesiologico e gas anestesiologici. Gestione delle pompe infusionali. Scarico al centro di costo del paziente dei farmaci e presidi anestesiologici utilizzati. #fase postoperatoria o risveglio: Assistenza nell estubazione e nel risveglio del paziente. Assistenza nel trasferimento del paziente in sala risveglio. Monitoraggio dei parametri vitali (SpO 2, FC, PA, ECG, PVC). Controllo della respirazione e applicazione dell ossigeno terapia ove necessaria. Controllo della ferita chirurgica e delle perdite ematiche attraverso i drenaggi ove presenti. Controllo della diuresi e della fleboclisi. Controllo del livello di coscienza, dell orientamento e della mobilitazione degli arti. Pagina 9

10 Posizionamento ottimale del paziente sul proprio letto per garantire il confort, la sicurezza e l adeguata espansione polmonare. Accertamento del livello del dolore ed eventuale somministrazione di antidolorifici. Dimissione del paziente dal blocco operatorio. Comunicazione efficace e completa con l infermiera del reparto di appartenenza del paziente. Gestione dell entrate e dell uscita di tutti i farmaci stupefacenti (oppioidi) e compilazione dell apposito registro con valore legale. Compilazione della documentazione infermieristica. L infermiera della centrale di sterilizzazione: E l infermiera specializzata responsabile di tutta l attività della centrale di sterilizzazione e quindi della sterilità dello strumentario chirurgico. Fra le sue competenze: Accensione dell autoclave e esecuzione dei controlli giornalieri ( riscaldamento, vuoto, bowie-dick test). Scelta del tipo di sterilizzazione a seconda dei presidi da sterilizzare. Conoscenza delle varie tecniche di sterilizzazione (gas plasma, vapore saturo, ossido di etilene, sterilizzazione chimica). Lettura e controllo delle ricevute di sterilizzazione (indicatori di processo). Effettuazione e controllo delle procedure di manutenzione e dei test settimanali e mensili obbligatori. Controllo dell integrità e della pulizia dello strumentario decontaminato. Assemblaggio del set chirurgico e sua corretta composizione. Stoccaggio ed adeguata conservazione dello strumentario interno ed esterno. Controllo delle scadenze. Ausiliari: Figure di supporto presenti nel blocco operatorio. Lavorano in autonomia e in collaborazione con il personale infermieristico e medico. Tra le tante competenze infermieristiche vediamo nello specifico: 1. Il lavaggio chirurgico delle mani 2. Conta garze e conta strumentario chirurgico 3. Compilazione cartella clinica 4. Uso dell elettrobisturi e posizionamento della piastra neutra 1.LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI Pagina 10

11 Il lavaggio chirurgico preoperatorio delle mani consente di ridurre del 70% la flora batterica transitoria e l abbattimento di quella resistente, inibendone lo sviluppo. Il lavaggio, della durata di 5-6 min, prevede l uso di soluzioni antisettiche: iodiopovidone o clorexidina Tale procedura deve essere effettuata utilizzando l apposito sistema monouso di spugnetta/spazzola. Nell ultimo decennio, in molte realtà ospedaliere lo spazzolino multiuso e gli erogatori di soluzione disinfettante sono stati sostituiti infatti dal sistema monouso spugnetta/spazzolino. Secondo il DPR 392 del 6/10/98, questo è considerato a tutti gli effetti un presidio medico-chirurgico e soddisfa pertanto tutti i requisiti delle norme vigenti (ISO 9001). Il suo impiego, infatti, permette di creare le condizioni più idonee per garantire un accurata igiene delle mani e della cute del personale ospedaliero e dei pazienti prima di ogni intervento chirurgico. E stato inoltre rilevato (Laboratorio di Batteriologia del Dipartimento di Igiene e Medicina di Comunità dell Università degli Studi di Torino) che tale sistema agisce con un tempo di azione che varia dai 30 secondi per quello a base di clorexidina gluconato al 4% (attiva su Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, Escherichia coli e Enterococcus hirae) e di 5 minuti per quello a base di polivinil pirrolidone iodio al 7,5% (attivo su Proteus vulgaris, Salmonella typhimurium, Candida albicans, Staphilococcus aureus e Escherichia coli). Sequenza e razionalità della procedura: -Prima del lavaggio mani bisogna togliere gli anelli e i bracciali, le unghie devono essere corte, limate e prive di smalto. -Aprire la confezione e inumidire la spugna. -Bagnare sotto acqua corrente tiepida mani e avambracci fino a due dita al di sopra del gomito, emulsionare per 30 secondi ciascuna mano, spazzolare le unghie. -Procedere al lavaggio degli spazi interdigitali (1min). Aspetto razionale: Le unghie sono sito di annidamento batterico. Le mani e gli avambracci costituiscono il distretto corporeo più a contatto con il campo operatorio. -Lavare le braccia fino a 4-5cm sopra il gomito seguendo movimenti circolari. -Emulsionare per 30 secondi e risciacquare con acqua tiepida progredendo dalla punta delle dita alla periferia. -Lavare di nuovo le mani (30 sec-1 min) dopo aver gettato la spugnetta nel cestino di raccolta. Risciacquare con acqua tiepida tenendo le mani più in alto rispetto agli altri distretti (avambracci, braccia, gomiti). Aspetto razionale: Il risciacquo, attuato nel rispetto della corretta posizione delle mani, favorisce lo scivolamento dei microrganismi. L acqua tiepida inibisce la concentrazione di microrganismi. Pagina 11

12 -Asciugare mani e avambracci con l ausilio di una salvietta sterile (contenuta generalmente nella confezione del camice), avendo cura di iniziare dalle singole dita per passare poi al palmo, al dorso, al polso e per ultimo all avambraccio fino alla piega del gomito. -Si utilizzano entrambi i lati della salvietta, uno per ogni braccio. Aspetto razionale: Si evita una successiva contaminazione e/o invalidazione dell intera procedura. 2.CONTA GARZE e STRUMENTARIO CHIRURGICO La ritenzione di materiale estraneo all interno del sito chirurgico può causare gravi danni ai pazienti, quali infezioni, reintervento chirurgico, perforazione intestinale, fistola o ostruzione e morte. QUANDO? Ogni volta che si eseguono interventi chirurgici che comportano l apertura di cavità peritoneale, retro peritoneale, pelvica o toracica. La conta va anche effettuata durante procedure laparoscopiche (interventi senza l esecuzione di ampie soluzioni di continuo sull addome o sul torace) poiché c è sempre il rischio che tale procedura venga convertita in procedura a cielo aperto. Il conteggio va fatto: prima di iniziare l intervento chirurgico (conta iniziale) prima di chiudere una cavità all interno di un altra cavità prima di chiudere la fascia muscolare alla chiusura della cute (conta finale) al momento dell eventuale cambio dell infermiere o chirurgo responsabile COME? Le garze si trovano in pacchetti da 5 pezzi o 10 pezzi per ciascuna confezione. Le garze vengono aperte sul tavolo madre e contate singolarmente ad alta voce dalla strumentista sottovisione diretta della circolante. L infermiere di sala, dopo aver trascritto il numero di garze sull apposita scheda, si accerta che i Rot siano vuoti e coperti da teleria. Devono essere utilizzate solo garze radiopache e sono di utilizzo esclusivo durante l atto operatorio. Esistono dei contenitori preposti per la conta pezze utili a facilitarne il conteggio. Tutti gli strumenti, garze od altro materiale aggiunti nel corso dell intervento devono essere immediatamente conteggiati e registrati nella documentazione operatoria. Tutto il materiale che viene utilizzato va controllato nell integrità prima e dopo l uso. DA CHI? Il conteggio deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista e infermiere di sala) preposto all attività di conteggio. Il chirurgo si accerta che il conteggio sia stato eseguito e che corrisponda. Il conteggio deve essere registrato con il nome e la qualifica del personale che lo esegue. Pagina 12

13 Si ricorda che l attuale orientamento giuridico in tema di lesioni colpose conseguenti ad omissione del conteggio o della rimozione dei corpi estranei all interno del sito chirurgico, estende l attribuzione di responsabilità a tutti componenti dell equipe chirurgica (sentenze della Corte di Cassazione IV sezione penale: 26 Maggio 2004 n 39062; 18 Maggio 2005 n 18568; 16 Giugno2005 n 22579). 3. COMPILAZIONE della CARTELLA INFERMIERISTICA La cartella infermieristica da noi in uso in sala operatoria ha una pagina dedicata alla conta delle pezze, degli aghi e degli strumenti. Ha uno spazio riservato ai dati del paziente e uno per la firma dei membri dell equipe. L altra pagina è dedicata alla rintracciabilità dei set chirurgici utilizzati per l intervento. Ogni set chirurgico in uso ha un etichetta (indicatore di processo) che indica l attuazione del ciclo di sterilizzazione, essa ha un numero relativo al ciclo di sterilizzazione effettuato, la data di sterilizzazione del set, la data di cessazione della sterilità e il nome dell infermiera di sterilizzazione che ha assemblato il set. 4. L ELETTROBISTURI e IL POSIZIONAMENTO PIASTRA NEUTRA L elettrobisturi è quello strumento elettromedicale impiegato negli interventi chirurgici al fine di effettuare il taglio e la coagulazione di tessuti biologici mediante corrente ad alta frequenza. Esso permette a seconda del suo utilizzo un'azione di taglio (giallo) o di coagulo (blu) sul paziente operato. L elettrobisturi grazie all'effetto termico generato dalla corrente fa evaporare l acqua contenuta nella cellula. I bisturi elettrici si dividono in mono e bipolari: L elettrobisturi monopolare è costituito da un elettrodo attivo detto manipolo nelle mani del chirurgo e da un elettrodo neutro detto piastra collegato al paziente. La piastra va applicata sulla cute integra del paziente. Si predilige una parte del corpo con una buona presenza muscolare (es: coscia, polpaccio, gluteo, deltoide). La piastra deve aderire perfettamente alla cute del paziente, cute che va preventivamente asciugata, tricotomizzata se fosse necessario e sgrassata. Essa deve essere applicata il più vicino possibile al sito di incisione e non deve essere posta su protuberanze ossee o in prossimità di strutture metalliche (per esempio artroprotesi). Il manipolo bipolare invece è costituito da una pinza emostatica con cavo di collegamento, con tale strumento non è necessario l utilizzo della piastra, poiché il circuito dell energia si chiude tra le due branche della pinza che costituiscono una il polo attivo e l altra quello neutro. Pagina 13

14 Se il paziente è portatore di pace-maker, poiché l attività dell elettrobisturi monopolare può interferire con gli input del pacemaker, si preferisce usare una corrente bipolare oppure va posizionato vicino al paziente un magnete. ORGANIZZAZIONE DEL NOSTRO BLOCCO OPERATORIO Il Blocco Operatorio del CBM è dotato all attivo di 7 sale operatorie. Cinque sale sono ubicate nel blocco operatorio situato al piano -1 (2 le sale non ancora attive) per interventi di chirurgia maggiore e due sale operatorie per interventi di chirurgia minore sono situate al 2 piano (Day Surgery). Il blocco operatorio è funzionante 5 giorni a settimana, dal lunedì al venerdì. Per garantire però un servizio H24 il personale infermieristico è reperibile nelle ore di inattività della sala in caso d urgenza. Le specialità chirurgiche da noi presenti sono: Chirurgia Generale Cardiochirurgia Urologia Ginecologia Ortopedia Chirurgia Ricostruttiva Senologia Otorinolaringoiatria Oculistica Schema organizzazione settimanale sale operatorie. (N/A = non attiva) Pagina 14

15 Ogni pomeriggio verso le si stampa da med-archiver la lista operatoria del giorno successivo. Vengono effettuate le farmacie della varie specialistiche e delle presale. Si preparano i carrelli per i primi interventi in programmazione. Viene compilata la lavagna con i turni delle infermiere e le sale assegnate (2 infermiere strumentiste in ogni specialistica). Il primo paziente della mattina scende dal reparto alle 7e30 tramite camminatore e verso le 8 si inizia l intervento chirurgico. Si deve portare a termine tutta la lista operatoria,ma la seduta operatoria deve finire al massimo alle Se la seduta operatoria ha necessità di continuare dopo le 21 vengono chiamate le infermiere reperibili. LA CHECKLIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA (documento del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali) Sulla base delle raccomandazioni Guidelines for Surgery l OMS ha costruito una checklist per la sicurezza in sala operatoria contenente 19 item, quale strumento guida per l esecuzione dei controlli, a supporto delle equipe operatorie, per prevenire la mortalità e le complicanze post-operatorie. Sulla base delle indicazioni OMS, il Ministero ha adattato la checklist alla propria realtà nazionale ed ha aggiunto ai 19 item dell OMS un ulteriore item riguardante il controllo del piano per la profilassi del tromboembolismo venoso. La checklist include 3 fasi (Sign In, Time Out, Sign Out), 20 item con i controlli da effettuare nel corso dell intervento chirurgico e le relative caselle da contrassegnare ( ) dopo l avvenuto controllo Fasi I 20 controlli della checklist Sign In Quando: prima dell induzione dell anestesia Chi: è richiesto il coinvolgimento di tutti i componenti dell equipe Time Out 1) il paziente ha confermato identità, sede di intervento, procedura e consensi 2) conferma marcatura del sito di intervento 3) conferma dei controlli per la sicurezza dell anestesia 4) conferma posizionamento del pulsossimetro e verifica del corretto funzionamento 5) identificazione rischi allergie 6) identificazione rischi difficoltà di gestione delle vie aeree o rischio di aspirazione 7) identificazione rischio di perdita ematica 1) si sono presentati tutti i componenti dell équipe con il proprio nome e Pagina 15

16 Quando: dopo l induzione dell anestesia e prima dell incisione chirurgica per confermare che i diversi controlli siano stati eseguiti Chi: è richiesto il coinvolgimento di tutti i componenti dell equipe Sign Out Quando: si svolge durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica e prima che il paziente abbandoni la sala operatoria Chi: è richiesto il coinvolgimento di tutti i componenti dell équipe funzione 2) il chirurgo, l anestesista e l infermiere hanno confermato identità del paziente - sede d intervento - procedura - corretto posizionamento 3) criticità chirurgo 4) criticità anestesista 5) criticità infermiere 6) conferma profilassi antibiotica eseguita negli ultimi 60 minuti 7) visualizzazione immagini diagnostiche 1) conferma nome della procedura effettuata e sua registrazione 2) conferma conteggio finale di garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico 3) conferma etichettatura del campione chirurgico 4) conferma problemi relativamente all uso di dispositivi medici 5) chirurgo, anestesista e infermiere revisionano gli aspetti importanti e gli elementi critici per la gestione dell assistenza post operatoria 6) conferma del piano per la profilassi del tromboembolismo venoso LE TRE FASI DELLA CHECKLIST 1 Fase: Sign In Il Sign In si svolge prima dell induzione dell anestesia, richiede la presenza di tutti i componenti dell équipe e comprende i seguenti controlli: Conferma da parte del paziente di identità, procedura, sito e consenso Il coordinatore deve verificare verbalmente con il paziente la correttezza dell identità, del sito, della procedura e che sia stato dato il consenso all intervento chirurgico. Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione, è necessario coinvolgere i familiari o altre persone in grado di rispondere correttamente. Sito marcato Pagina 16

17 Il coordinatore dovrà contrassegnare la corrispettiva casella soltanto dopo aver verificato, guardando, che il sito chirurgico sia stato marcato, ovvero che tale controllo non sia applicabile al tipo di intervento chirurgico (ad esempio interventi su organi singoli). Controlli per la sicurezza dell anestesia Il coordinatore dovrà controllare verbalmente con l anestesista che siano stati effettuati i controlli per la sicurezza dell anestesia (gestione paziente, farmaci e presidi, apparecchiature) e che sia stato confermato il corretto posizionamento e funzionamento del pulsossimetro. Identificazione dei rischi del paziente Il coordinatore dovrà controllare verbalmente con l anestesista che sia stato valutato il rischio di reazioni allergiche, di difficoltà di gestione delle vie aeree, di perdita ematica. 2 fase: Time Out Il time out è un breve momento di pausa chirurgica che si svolge dopo l induzione dell anestesia e prima dell incisione cutanea, richiede il coinvolgimento di tutti i componenti dell équipe e comprende i seguenti sette controlli: Presentazione dell équipe Il coordinatore chiede ad ogni componente dell équipe operatoria di presentarsi, enunciando il proprio nome e il proprio ruolo. Se tale presentazione è già avvenuta nel corso della giornata operatoria, può essere sufficiente che ognuno confermi di conoscere tutti gli altri componenti dell équipe. Chirurgo, anestesista ed infermiere confermano il paziente, il sito, la procedura ed il corretto posizionamento Il coordinatore chiede all équipe operatoria di confermare ad alta voce il nome del paziente, la procedura chirurgica, il sito chirurgico e il corretto posizionamento del paziente rispetto all intervento programmato (ad esempio il coordinatore dice ad alta voce: Adesso è l ora del time-out, quindi continua: Siete d accordo che il nome del paziente è XY, che sta per essere sottoposto ad intervento di riparazione di ernia inguinale destra? ).La casella deve essere riempita soltanto dopo che il chirurgo, l anestesista e l infermiere professionale abbiano dato conferma. Anticipazione di eventuali criticità Successivamente ogni componente, a turno, revisiona gli elementi critici del proprio programma operatorio, utilizzando, come guida, le domande della checklist; (ad esempio il chirurgo potrebbe dire: Questo è un intervento di routine di X durata e successivamente chiedere all anestesista ed all infermiere se ci sono elementi di Pagina 17

18 preoccupazione; l anestesista potrebbe rispondere: non ho particolare preoccupazioni per questo caso, mentre l infermiere potrebbe dire: La sterilità è stata verificata, non ci sono altri elementi di particolare preoccupazione ). Profilassi antibiotica Il coordinatore chiede ad alta voce di confermare che la profilassi antibiotica sia stata somministrata nei 60 minuti precedenti. Il responsabile della somministrazione della profilassi antibiotica deve fornire conferma verbale. Nel caso in cui l antibiotico sia stato somministrato da oltre i 60 minuti, dovrà essere somministratala dose aggiuntiva di antibiotico. Fino a quando la dose aggiuntiva non sia stata somministrata, il coordinatore deve lasciare relativa casella in bianco. Visualizzazione immagini La visualizzazione delle immagini è importante per garantire l adeguata pianificazione esecuzione degli interventi chirurgici. Il coordinatore deve chiedere al chirurgo se la visualizzazione delle immagini è necessaria per l intervento; in caso affermativo, conferma che le immagini essenziali sono disponibili nella sala e pronte per essere visualizzate durante l intervento. 3 fase: Sign Out L obiettivo del Sign Out è quello di facilitare l appropriato trasferimento delle informazioni all equipe ed al personale responsabile per l assistenza del paziente dopo l intervento. Il Sign out dovrebbe essere completato prima che il paziente abbandoni la sala operatoria, può anche coincidere con la chiusura della ferita chirurgica, dovrebbe essere completato prima che il chirurgo abbia lasciato la sala operatoria e comprende i seguenti sei controlli L infermiere di sala conferma verbalmente insieme all equipe operatoria: - Nome della procedura chirurgica registrata Dal momento che la procedura potrebbe essere modificata nel corso dell intervento, il coordinatore deve confermare con il chirurgo e con il resto dell equipe la procedura che è stata effettuata (ad esempio potrebbe chiedere: Quale procedura è stata effettuata? oppure chiedere conferma: Noi abbiamo effettuato la procedura X, è vero? ). - Conteggio di strumenti, garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico L infermiere di sala operatoria deve confermare ad alta voce l effettuato conteggio (sulla base delle indicazioni riportate nella Raccomandazione n. 2 per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico). Nel caso in cui si verifichino discrepanze nel conteggio finale, l equipe operatoria deve essere avvisata tempestivamente, in modo da poter adottare gli opportuni provvedimenti. - Etichettatura del campione chirurgico (incluso nome del paziente e descrizione) Pagina 18

19 L infermiere di sala operatoria conferma la corretta etichettatura dei campioni chirurgici leggendo ad alta voce i dati anagrafici del paziente e la descrizione dei campioni. - Problemi o malfunzionamenti nell utilizzo dei dispositivi Il coordinatore assicura che qualora siano emersi eventuali problemi nel funzionamento dei dispositivi, essi vengano identificati e segnalati, in modo da evitare che il dispositivo venga riutilizzato prima che il problema sia stato risolto. Revisione degli elementi critici per l assistenza post-operatoria: Il coordinatore conferma che il chirurgo, l anestesista e l infermiere abbiano revisionato gli aspetti importanti e gli elementi critici per la gestione dell assistenza postoperatoria del paziente, focalizzando l attenzione sugli eventuali problemi intraoperatori o anestesiologici che possono influire negativamente sul decorso postoperatorio. Profilassi del tromboembolismo post-operatorio Il coordinatore chiede conferma al chirurgo che sia stato predisposto il piano per la profilassi del tromboembolismo postoperatorio, come da procedura aziendale (mobilizzazione precoce, dispositivi compressivi, farmaci); La checklist compilata può essere collocata nella documentazione clinica del paziente oppure archiviata per la valutazione della qualità degli interventi. I SEDICI OBIETTIVI PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA Le raccomandazioni riportate sono riferite a 16 obiettivi specifici, che riguardano importanti aspetti per la sicurezza dei pazienti nel processo peri-operatorio; i primi 10 obiettivi derivano dal documento OMS Guidelines for Safe Surgery, con adattamenti alla realtà nazionale, mentre i successivi 6 sono stati elaborati dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, anche con la collaborazione degli esperti del gruppo di lavoro per la sicurezza dei pazienti. Obiettivo 1 Operare il paziente corretto ed il sito corretto Obiettivo 2 Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico Obiettivo 3 Identificare in modo corretto i campioni chirurgici Obiettivo 4 Preparare e posizionare in modo corretto il paziente Obiettivo 5 Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali Obiettivo 6 Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria Pagina 19

20 Obiettivo 7 Controllare e gestire il rischio emorragico Obiettivo 8 Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica Obiettivo 9 Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio Obiettivo 10 Prevenire il tromboembolismo postoperatorio Obiettivo 11 Prevenire le infezioni del sito chirurgico Obiettivo 12 Promuovere un efficace comunicazione in sala operatoria Obiettivo 13 Gestire in modo corretto il programma operatorio Obiettivo 14 Garantire la corretta redazione del registro operatorio Obiettivo 15 Garantire una corretta documentazione anestesiologica Obiettivo 16 Attivare sistemi di valutazione dell attività in sala operatoria Bibliografia: L infermiere strumentista (A.Peruzzi) ed. Masson Nursing Medico-Chirurgico (Brunner- Suddarth) Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e checklist (Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali) Ottobre 2009 L assistenza infermieristica di base (L. Juchli) ed. Rosini Pagina 20