IA SQ-01 Rev 2 del

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1 ISTRUZIONE OPERATIVA AZIENDALE IA SQ-01 Rev 2 del Certificato N 9122 AOLS Data applicazione Redazione Verifica Approvazione Dr.ssa M.V. Forleo Gruppo di lavoro Dr.ssa L. Dolcetti Prof. D. Foschi Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa A. Spazzolini Dr. M. Agnello

2 2/9 STATO DELLE REVISIONI Rev n Data Descrizione modifica Redazione Verifica Approvazione 00 01/08/2010 Prima emissione Dr.ssa E. Falappi Revisione Parziale (logo e matrice delle responsabilità) Dr.ssa A. Bellotto Dr.ssa R. Candolfi Dr.ssa M.V. Forleo Dr.ssa L.Dolcetti Dr.ssa C. Meroni Dott.F.Raimondi Dr.ssa L.Dolcetti Dr.ssa C. Meroni Dott.F.Raimondi Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa P.Crollari Dr. M. Agnello Revisione totale Dr.ssa M.V. Forleo Gruppo di lavoro* Dr.ssa L. Dolcetti Prof. D. Foschi Dr.ssa G. Saporetti Dr.ssa A. Spazzolini Dr. M. Agnello INDICE 1. PREMESSA 2. OGGETTO E SCOPO 3. CAMPO DI APPLICAZIONE 4. RIFERIMENTI NORMATIVI/ DOCUMENTI DI RIFERIMENTO 5. ACRONIMI E DEFINIZIONI 6. RESPONSABILITA 7. LA CHECK LIST PRE E PERIOPERATORIA 8. MODALITA OPERATIVE 8.1 LA CHECK LIST IN REPARTO Quando effettuare il controllo in reparto 8.2 LA CHECKLIST IN SALA OPERATORIA FASE: Sign In FASE: Time Out FASE: Sign Out 8.3 ARCHIVIAZIONE DELLA CHECK LIST 9. INDICATORI 10. ALLEGATI E MODULI * Gruppo di lavoro costituito da : Barbato Ornella, Berto Paola., Colombo Francesco, Della Porta Vanessa, Fornari Roberta,, Garavaglia Maria Teresa, Piol Anna, Spazzolini Anna, Valle Ivano.

3 3/9 1. PREMESSA L'attività chirurgica, sia per i volumi di attività che per la complessità delle procedure ad essa correlate, richiede azioni e comportamenti pianificati e condivisi al fine di prevenire incidenti peri-operatori e garantire la buona riuscita degli interventi. Particolare rilevanza assumono i processi di comunicazione all interno dell équipe operatoria nella quale il chirurgo, l anestesista e l infermiere non lavorano isolatamente l uno dall altro ma devono assicurare un clima di collaborazione tra le diverse professionalità, indispensabile per prevenire l occorrenza di incidenti. 2. OGGETTO E SCOPO La checklist è uno strumento di verifica e autocontrollo dell esecuzione di una serie di azioni che devono essere effettuate prima, durante e dopo l intervento, per garantire la sicurezza del paziente. La checklist è composta da due parti: una che deve essere compilata in reparto, l altra che va compilata in sala operatoria. Attenzione: la checklist proposta non sostituisce la checklist di controllo farmaci, presidi e apparecchiature e la checklist di conteggio garze già in uso in Azienda; pertanto tali checklist dovranno continuare ad essere compilate. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente istruzione operativa è rivolta principalmente alle componenti professionali delle équipe chirurgiche: chirurghi, anestesisti, infermieri, tecnici. Si applica a tutti i pazienti ricoverati in regime ordinario, in regime di ricovero giornaliero e ambulatoriale (es. chirurgia a bassa complessità), che accedono alle sale operatorie delle diverse specialità chirurgiche. Non si applica agli interventi in emergenza. 4. RIFERIMENTI NORMATIVI / DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Raccomandazione Ministeriale n 2 per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico Raccomandazione n 3 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura Guidelines for safety surgery: safe surgery saves lives WHO Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist Ministero della Salute Marzo 2008 Ministero della Salute Marzo 2008 Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali - Ottobre 2009 Standard per Ospedali e per la sicurezza del paziente Joint Commission International Marzo 2011 Marcatura del sito chirurgico IA SQ-02 Rev.0 del 10 Ottobre 2011 Prelievo e trasporto campioni per anatomia patologica I DMP-D10 Rev. 0 del

4 4/9 5. ACRONIMI E DEFINIZIONI Di seguito alcune definizioni di uso comune: Équipe operatoria Evento avverso Interventi chirurgici Raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti Sicurezza dei pazienti N.a. TAO TVP L équipe operatoria comprende chirurghi, anestesisti, infermieri, tecnici e tutto il personale di sala operatoria coinvolto nell attività chirurgica. La responsabilità della sicurezza e dell esito degli interventi chirurgici non è attribuibile al singolo chirurgo, ma a tutti i componenti dell équipe. Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, indesiderabile e non intenzionale. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile. Si definiscono interventi chirurgici tutte le procedure eseguite in sala operatoria che comprendono incisioni, escissioni, manipolazioni o suture di tessuti che solitamente richiedono anestesia locale, regionale, generale o profonda sedazione per il controllo del dolore. Nell ambito del sistema di monitoraggio degli eventi sentinella proposto dal Ministero della Salute si intendono tutte le indicazioni, rivolte alle strutture sanitarie e/o ai professionisti, finalizzate alla riduzione del rischio di occorrenza di eventi avversi e prodotte da istituzioni del SSN. Dimensione della qualità dell'assistenza sanitaria, che garantisce, attraverso l'identificazione, l'analisi e la gestione dei rischi e degli incidenti possibili per i pazienti, la progettazione e l'implementazione di sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore, i rischi potenziali e i conseguenti possibili danni ai pazienti. N.a. sta per non applicabile e va utilizzato in tutti quei casi in cui uno specifico requisito non si possa applicare al paziente Terapia con anticoagulanti orali Trombosi venosa profonda 6. RESPONSABILITA Il percorso al quale è soggetto il paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico, coinvolge ambiti e competenze professionali differenti sia in reparto che in sala operatoria. L équipe operatoria comprende chirurghi, anestesisti, infermieri, tecnici e tutto il personale di sala operatoria coinvolto nell attività chirurgica. La responsabilità della sicurezza e dell esito degli interventi chirurgici è attribuibile in varia misura a tutti i componenti dell équipe a seconda delle specifiche competenze. 7. LA CHECK LIST PRE E PERIOPERATORIA La Check list deve essere considerata uno strumento guida per l esecuzione dei controlli, a supporto delle équipe operatorie, con la finalità di favorire in modo sistematico l aderenza all implementazione degli standard di sicurezza raccomandati per prevenire la mortalità e le complicanze post-operatorie. La checklist prevede le risposte si, no e N.a. ed è divisa in due parti che devono essere compilate in momenti diversi: a) prima parte: in reparto

5 5/9 b) seconda controlli in sala operatoria : in sala operatoria a) in reparto è l infermiere, designato dal coordinatore infermieristico, a compilare la check list ed a verificare che le azioni ed i controlli indicati siano stati correttamente eseguiti. Nel caso in cui una o più delle azioni previste dovessero risultare non effettuate (es. tricotomia, consenso informato, ecc.) la/e risolve direttamente o provvede a comunicare verbalmente all operatore competente la mancanza riscontrata (ad es. medico se si tratta del Consenso informato) ed a registrare la carenza nella check list. Il medico provvede a controllare che il consenso informato all intervento chirurgico e alla eventuale trasfusione sia datato e firmato dal medico che lo ha acquisito oltre che dal paziente; il foglio di terapia e la cartella anestesiologica siano compilate e ove necessario sia stata fatta la richiesta di emocomponenti; se al momento della verifica non fossero presenti, lo segnala e risolve come descritto di seguito. Le non conformità / carenze risolte devono essere controfirmate nella corrispondente colonna della Check list da chi ha risolto ovvero effettuato l azione mancante (es: sanitario che ha effettuato la tricotomia, medico che ha firmato il consenso..). La check list datata e firmata, viene allegata alla cartella clinica in modo che sia disponibile per la sala operatoria. N.B. I requisiti evidenziati in grassetto e contrassegnati con asterisco sono indispensabili per il trasferimento/accesso del paziente nel Blocco Operatorio. b) Per quanto riguarda la compilazione della seconda parte della check list, è consigliabile la designazione di un coordinatore, tra i componenti dell équipe operatoria, responsabile della compilazione. Il coordinatore ha la funzione di porre le domande ai componenti dell équipe e di compilare materialmente la Check list. Dal momento che la maggior parte dei controlli in sala devono essere effettuati verbalmente, è importante creare un ambiente lavorativo collaborativo in cui l équipe fornisca puntualmente le risposte, facilitando così anche il compito del coordinatore. Come suggerito anche dalle Linee Guida del WHO e del Ministero della Salute è opportuno identificare come coordinatore l infermiere di sala. 8. MODALITA OPERATIVE In questo paragrafo sono indicate le modalità da seguire nei diversi ambiti 8.1 LA CHECKLIST IN REPARTO L infermiere dell Unità Operativa di ricovero ha il compito, prima che il paziente venga trasportato in Blocco Operatorio, di procedere alla sua identificazione e di controllare che il modulo (MA SQ-01/IA SQ-01) riporti i seguenti dati: Unità Operativa (reparto) di degenza; n di cartella clinica; cognome, nome e data di nascita del paziente; tipo di intervento; carattere di elezione o di urgenza dell intervento; marcatura del sito chirurgico (quando applicabile); eventuale lateralità della procedura; avvenuta identificazione del paziente.

6 6/9 E che: 1. sia stata verificata la presenza o meno di allergia al lattice (ed eventuali altre ); 2. sia stato predisposto l eventuale percorso latex free; 3. il/i consenso/i informati sia/siano stati firmati; 4. la cartella anestesiologica sia completa; 5. il foglio di terapia sia adeguatamente compilato; 6. sia stato rispettato il digiuno; 7. la preparazione del paziente sia avvenuta come previsto (tricotomia, rimozione protesi, lenti a contatto, piercing, smalto, gioielli ); 8. sia stata effettuata la richiesta di emocomponenti (quando applicabile); 9. la premedicazione sia stata eseguita (quando previsto); 10. la terapia di prevenzione della TVP sia stata somministrata (quando previsto); 11. la profilassi antibiotica sia stata prescritta e/o somministrata (quando previsto); 12. la profilassi per l endocardite batterica sia stata somministrata (quando previsto). Se il controllo si conclude positivamente la check list, datata e firmata da infermiere e medico, viene allegata alla cartella clinica ed il paziente può essere affidato al personale addetto e trasferito nel Blocco Operatorio. Se il controllo si conclude negativamente (o in caso di dubbi) si procede come descritto al paragrafo 7 a) QUANDO EFFETTUARE IL CONTROLLO IN REPARTO Il controllo può essere effettuato al prericovero, il giorno precedente, alcune ore prima dell intervento o al momento della premedicazione del paziente. Se viene eseguito in anticipo,, il giorno dell intervento andrà completato con le azioni che devono essere fatte prima di inviare il paziente in sala operatoria (ad esempio: premedicazione.). 8.2 LA CHECKLIST IN SALA OPERATORIA La checklist di sala operatoria prevede tre fasi: 1 FASE: Sign In 2 FASE: Time Out 3 FASE: Sign Out FASE: Sign In Il Sign In si svolge prima dell induzione dell anestesia, richiede la presenza di tutti i componenti dell équipe e comprende i seguenti controlli: 1.e 2. Conferma da parte del paziente di identità, procedura, sito e consensi Il coordinatore deve verificare verbalmente con il paziente la correttezza dell identità, del sito, della procedura e che sia stato dato il consenso all intervento chirurgico, all anestesia e ad eventuali trasfusioni di emocomponenti e che sia stato rispettato il digiuno. Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione, è necessario controllare e confrontare i dati presenti in cartella clinica con quelli del braccialetto identificativo (che comunque dovrebbe essere utilizzato ai fini della corretta identificazione in tutti i pazienti).

7 7/9 3. Sito marcato Il coordinatore deve contrassegnare la corrispettiva casella soltanto dopo aver verificato, guardando, che il sito chirurgico sia stato marcato, ovvero che tale controllo non sia applicabile al tipo di intervento chirurgico (ad esempio interventi su organi singoli), come indicato nella Raccomandazione Ministeriale n. 3 per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. 4. Presa in carico del paziente Il coordinatore deve controllare con l anestesista che siano stati effettuati i controlli per la sicurezza dell anestesia (gestione paziente, farmaci e presidi, apparecchiature) e che sia confermato e gli opportuni provvedimenti per prevenire le lesioni da decubito e la caduta dal letto operatorio. 5. Identificazione dei rischi del paziente Il coordinatore deve controllare verbalmente con l anestesista che sia stato valutato il rischio di reazioni allergiche, di difficoltà di gestione delle vie aeree, di perdita ematica e presi in considerazione gli eventuali accorgimenti da porre in atto. 6. Controlli per la sicurezza dell anestesia Il coordinatore deve controllare verbalmente con l anestesista che siano stati effettuati i controlli per la sicurezza dell anestesia (checklist farmaci, presidi e apparecchiature). 7. Posizionamento del monitoraggio Il coordinatore deve verificare insieme all anestesista che il monitoraggio sia stato posizionato correttamente FASE: Time Out Il time out è un breve momento di pausa chirurgica che si svolge dopo l induzione dell anestesia e prima dell incisione cutanea, richiede il coinvolgimento di tutti i componenti dell équipe e comprende i seguenti sette controlli: 1. Presentazione dell équipe Il coordinatore chiede conferma che tutti i membri dell equipe siano presenti per nome e per ruolo. 2. Conferma da parte di tutta l équipe del paziente, del sito, della procedura e del corretto posizionamento Il coordinatore chiede all équipe operatoria di confermare ad alta voce il nome del paziente, la procedura chirurgica, il sito chirurgico e il corretto posizionamento del paziente rispetto all intervento programmato (ad esempio il coordinatore dice ad alta voce: Adesso è l ora del time out, quindi continua: Siete d accordo che il nome del paziente è XY, che sta per essere sottoposto ad intervento di AZ e che sia posizionato correttamente?. Le caselle devono essere crocettate soltanto dopo che il chirurgo, l anestesista e l infermiere professionale abbiano dato conferma Anticipazione di eventuali criticità Successivamente, ogni componente a turno revisiona gli elementi critici del proprio programma operatorio, utilizzando, come guida, le domande della checklist.

8 8/9 6. Profilassi antibiotica Il coordinatore chiede ad alta voce di confermare che la profilassi antibiotica sia stata somministrata come previsto dal protocollo o la sua non applicabilità. Il responsabile della somministrazione della profilassi antibiotica deve fornire conferma verbale. Nel caso in cui l antibiotico sia stato somministrato da oltre i 60 minuti, deve essere somministrata la dose aggiuntiva di antibiotico. Fino a quando la dose aggiuntiva non sia stata somministrata, il coordinatore deve lasciare la relativa casella in bianco. 8. Visualizzazione immagini La visualizzazione delle immagini è importante per garantire l adeguata pianificazione ed esecuzione degli interventi chirurgici. Il coordinatore deve chiedere al chirurgo se la visualizzazione delle immagini è necessaria per l intervento; in caso affermativo, conferma che le immagini essenziali sono disponibili nella sala e pronte per essere visualizzate durante l intervento FASE: Sign Out L obiettivo del Sign Out è quello di facilitare l appropriato trasferimento delle informazioni all équipe ed al personale responsabile dell assistenza del paziente dopo l intervento. Il Sign out deve essere effettuato durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica e prima che il paziente abbandoni la sala operatoria. Comprende i seguenti sei controlli in cui i componenti dell équipe operatoria confermano: 1. Nome della procedura chirurgica registrata Dal momento che la procedura potrebbe essere stata modificata nel corso dell intervento, il coordinatore deve confermare con il chirurgo e con il resto dell équipe la procedura che è stata effettuata. 2. Conteggio di strumenti, garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico Il ferrista o l infermiere di sala operatoria deve confermare ad alta voce l effettuato conteggio sulla base delle indicazioni riportate nella Raccomandazione Ministeriale n. 2 per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all interno del sito chirurgico. Nel caso in cui si verifichino discrepanze nel conteggio finale, l équipe operatoria deve essere avvisata tempestivamente, in modo da poter adottare gli opportuni provvedimenti. 3. Etichettatura del campione chirurgico (incluso nome del paziente e descrizione) L infermiere di sala operatoria conferma la corretta etichettatura dei campioni chirurgici leggendo ad alta voce i dati anagrafici del paziente (nome, cognome, data di nascita), data del prelievo, reparto di provenienza e la descrizione dei campioni. La non corretta identificazione dei campioni chirurgici può causare gravi conseguenze ai pazienti e la prevenzione di tali errori è fondamentale per la loro sicurezza. 4. Eventuali problemi o malfunzionamento relativi all utilizzo di dispositivi medici Il coordinatore assicura che qualora siano emersi eventuali problemi nel funzionamento dei dispositivi, essi siano stati identificati e segnalati, in modo da evitare che il dispositivo venga riutilizzato prima che il problema sia stato risolto. 5. Revisione degli elementi critici per l assistenza post-operatoria

9 9/9 Il coordinatore conferma che il chirurgo, l anestesista e l infermiere abbiano revisionato gli aspetti importanti e gli elementi critici per la gestione dell assistenza postoperatoria del paziente, focalizzando l attenzione sugli eventuali problemi intraoperatori o anestesiologici che possano influire negativamente sul decorso postoperatorio. 6. Profilassi del tromboembolismo post-operatorio Il coordinatore chiede conferma al chirurgo che sia stato predisposto il piano per la profilassi del tromboembolismo postoperatorio (mobilizzazione precoce, dispositivi compressivi, farmaci). Si ricorda che il controllo non sostituisce in nessun caso la prescrizione della terapia in cartella. 8.3 ARCHIVIAZIONE DELLA CHECK LIST Al termine della compilazione la check list, datata e firmata, deve essere inserita nella cartella clinica del paziente di cui diventa parte integrante. 9. INDICATORI Nelle attività di controllo saranno utilizzati alcuni indicatori per verificare il livello di adesione alla checklist ed il grado di completezza di ciascuna checklist esaminata. Indicatore 1: livello di adesione all utilizzo della check list: Check list compilate/interventi effettuati Target: 95% di checklist compilate Indicatore 2: compilazione Time Out : Check list con Time Out compilato/ interventi effettuati Target: 90% di checklist con time Out compilato. 10. ALLEGATI E MODULI Modulo aziendale Check list pre e peri operatoria MA SQ-01 /IA SQ-01 Rev 2 del