CORRETTO UTILIZZO E GESTIONE DELLA VAC THERAPY

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1 Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia 30 aprile 2014 CORRETTO UTILIZZO E GESTIONE DELLA VAC THERAPY Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr)!

2 SOMMARIO Meccanismo d azione Evidenze in letteratura Indicazioni, controindicazioni,rischi Casi clinici Rimborsabilità Devices e materiali disponibili

3 Componenti della Terapia a Pressione Negativa Software Drenaggio SensaT.R.A.C. Pad 3

4 Applicazione delle medicazioni: principi di base

5 Meccanismi d azione Stimolazione alla proliferazione cellulare Mantenimento di un ambiente umido per favorire la guarigione Rimozione dell essudato V.A.C. Therapy Incremento della perfusione locale Formazione del tessuto di granulazione Riduzione dell edema

6 6

7 V.A.C. Therapy: interazione schiuma/tessuto Macrodeformazione: avvicina i lembi della ferita permette un contatto diretto e completo con il letto della ferita distribuisce uniformemente la pressione elimina l'essudato e il materiale infetto Microdeformazione: riduce l'edema promuove la perfusione aumenta la proliferazione e la migrazione cellulare promuove la formazione di tessuto di granulazione

8 V.A.C. Therapy: interazione schiuma/tessuto Drape Foam Prima di applicare la PN Tissue Wound Foam Tissue Negative Pressure (Vacuum) Dopo applicazione PN Foam Lateral Compressive Stress Tessuto trazionato lateralmente e compresso localmente quando è a contatto con la schiuma

9 Microdeformazione e promozione della neoangiogenesi Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5): Non-V.A.C. System (day 7) V.A.C. System (day 7) Saxena V, et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004; 114(5):

10 Stimolo diretto alla proliferazione cellulare con la schiuma di poliuretano Microvessel density (%) 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 1.5% ± % ± 0.1 p = % ± % ± 0.1 p = % ± 0.3 V.A.C. Therapy with GranuFoam contact V.A.C. Therapy without GranuFoam contact Before V.A.C. Therapy n = 3 patients 0 Before treatment 1 week 2 weeks Microvessel density of wounds treated with V.A.C. Therapy and GranuFoam contact was significantly higher compared to areas not covered with foam during 1 st and 2 nd week of treatment. Wounds treated with V.A.C. Therapy and GranuFoam had greater microvessel density compared with the same wound prior to treatment (p=0.02). Greene AK, Ann Plast Surg Apr;56(4):

11 V.A.C. Therapy: perfusione locale 125 mmhg 400 mmhg Con l applicazione di una pressione negativa di 125 mmhg su una medicazione in poliuretano il flusso di picco è pari a 4 volte il valore di base Con pressioni negative pari o superiori a 400 mmhg, il flusso sanguigno è sceso sotto il valore di base La perfusione sanguigna è ottimale a 125 mmhg Morykwas et al. Ann Plast Surg Jun;38(6):

12 Promozione della formazione del tessuto di granulazione 140 Percentage increase Continuous (n=5) Intermittent (n=5) 0 Granulation tissue formation A. V.A.C. Therapy treated wounds filled with granulation tissue at a significantly greater rate than control wounds (with both continuous and intermittent therapy), p 0.01 B. The mean increase with continuous negative pressure (125 mmhg) was 63.3%, the mean increase for intermittently treated wounds was 103.4% Morykwas et al. Ann Plast Surg Jun;38(6):

13 Riduzione della attività selettiva delle metalloproteasi e delle citochine infiammatorie Effect of V.A.C. Therapy with and without GranuFoam contact on MMP-2/9 activity 1 80 Activity reduction (%) reduction is based comparison of activity values with and without foam contact % p= % p= % p= % p=0.15 MMP-2 active MMP-9/neutrophil gelatinase associated lipocalin n = 3 patients 1 week 2 weeks Role of MMP-2 and MMP-9 2 " 5-10 fold increased in chronic versus acute wound fluid " Matrix degradation and hypothetical effect on endothelial proliferation (lowering MMP-mediated angiostatin and endostatin production) 1. Greene AK et al. Ann Plast Surg Apr;56(4): Wysocki AB et al. J Invest Dermatol Jul;101(1):

14 Mantenimento di un ambiente umido e chiuso " un ambiente con il giusto grado di umidità favorisce la guarigione " la pellicola adesiva semipermeabile permette scambi gassosi " Previene la disidratazione cellulare 5 11 " Previene la morte cellulare " la pellicola adesiva semipermeabile protegge la ferita da insulti esterni e riduce le possibilità di contaminazione 14

15 Meccanismi di azione A) May directly stimulate cell proliferation F) Provides a closed moist wound environment E) Removes wound exudate containing molecules that can inhibit wound healing V.A.C. Therapy B) Increases local blood perfusion C) Promotes granulation tissue formation D) Reduces localized edema 15

16 V.A.C. Therapy: bibliografia a supporto V.A.C. Therapy Publication Numbers as of November 12, Articles (930) Peer Reviewed Articles (768) Abstracts (886) Book References (70) Veterinary Articles (18) Related Articles (592) RCT Articles (40) Non-English Language Articles (180) Peer Reviewed Non-English Articles (58)

17 17

18 Riduzione della area della ferita Efficacia: la V.A.C. Therapy ha un efficacia superiore del 71% nella riduzione dell area della ferita (studio randomizzato su 342 pazienti in 37 centri; trattamento di controllo prevalentemente con idrogel ed alginati) Blume PA, Walters J, Payne W, Ayala J, Lantis J. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy using Vacuum-assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes care 2008, 31:

19 Preparazione più rapida del letto della ferita alla ricezione dell innesto cutaneo Rapidità: la V.A.C. Therapy prepara il letto della ferita ad una velocità più che raddoppiata (studio controllato randomizzato su 60 pazienti con ulcere croniche delle gambe; trattamento di controllo con medicazioni avanzate) Vuerstaek JD, Jeroen DD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MHA, Veraart JCJM. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum assisted closure (V.A.C. ) with modern wound dressings. Journal of Vascular Surgery 2006, 44(5):

20 Favorevole rapporto costo/beneficio Cost-saving: la V.A.C. Therapy taglia di un terzo i costi del trattamento (studio randomizzato su 162 pazienti trattati con V.A.C. Therapy o con medicazioni avanzate per ferite del piede diabetico) Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJM. Resource utilization and economic cost of care based on a randomized trial of Vacuum-assisted Closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. The American Journal of Surgery 2008, 195(6):

21 Miglioramento della qualità di vita del paziente Qualità della vita: la V.A.C. Therapy migliora in modo significativo la qualità della vita (studio comparativo basato su questionari, condotto in 98 centri, con comparazione dei dati raccolti prima e dopo la V.A.C. Therapy) Augustin M, Zschocke I. Nutzenbewertung der Ambulanten und Stationaeren V.A.C. Therapie aus Patientensicht. MMW-Fortschritte der Medizin Originalien 2006, 1(148):S25 32

22 V.A.C. Therapy: indicazioni terapeutiche Su indicazione dell FDA, il sistema V.A.C. Therapy è indicato per: Ferite acute Ferite croniche Ferite traumatiche Deiscenze PIEDE DIABETICO Ulcere da pressione Ustioni a spessore parziale Ferite contaminate o infette Lembi Innesti

23 WHAT DO THEY NEED?

24 Il problema non è salvare l arto, ma la vita!

25 The main action in reducing social and economic costs in diabetic foot management should be reduction of major amputations Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39

26 MORTALITA PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D ARTO IN SOGGETTI DIABETICI 50 % 72 % Viventi Deceduti Amputazione al piede BKA AKA 2 0 Amputazione al piede 3 anni 5 anni BKA AKA Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3)

27 Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto con amputazione senza amputazione US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013

28 Among patients with a diabetic foot infection, about 50% undergo an amputation, 10% of which are proximal. Most of these amputations are probably avoidable by appropriate care Med Clin N Am 97 (2013)

29

30 Diabetologo Chirurgo vascolare Infettivologo Microbiologo Ortopedico Specialista Wound Care Specialista Terapia Antalgica Medico Iperbarico Dermatologo Podologo Radiologo interventista Chirurgo plastico Tecnico Ortopedico

31 TERAPIA MULTIMODALE

32 Diabetic foot care DEBRIDEMENT CHIRURGIA NPWT ANTIBIOTICO SCARICO OTI PTA By-pass MEDICAZIONI

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35 Edwards J Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Dumville J 2013 Game FL 2012

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37 NPWT vs standard moist wound dressings! 5 studi considerati, 605 pz! 2 studi, 502 pz totali!post amputation wounds!debrided foot ulcers Statistically significant increase in the proportion of ulcers healed with NPWT vs moist dressings

38 Authors conclusions There is some evidence to suggest that NPWT is more effective in healing postoperative foot wounds and ulcers of the foot in people with DM compared with moist wound dressings.

39

40 V.A.C. Therapy: indicazioni terapeutiche Controindicazioni: fistole non enteriche e/o inesplorate lesioni di natura maligna tessuto necrotico/escara osteomieliti non in trattamento Precauzioni: emorragie terapie anticoagulanti in atto problemi di ridotta emostasi della lesione

41

42 FDA ALERT Serious Complications with Negative Wound Therapy Devices Issued: November 13, 2009, Updated: February 24, 2011 o! Periodo: o! Morti: 12 o! Segnalazioni di eventi avversi: 174 o! Principale causa di morte: Sanguinamento o! Principale causa di eventi avversi non letali: comparsa o peggioramento di infezione

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46 Amputazione alluce in paziente con ischemia critica d arto. ABI 0,4 tcpo 2 11 mmhg

47 CASI CLINICI

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49 dopo debridement, 10 gg di NPWT

50

51 29 agosto 2012

52 11 settembre settembre settembre 2012

53 29/08/ /09/2011

54

55 TEMPO TOTALE DI GUARIGIONE 56 giorni

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57 Dopo 18 gg

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60 Tampone: MRSA Rx: osteomielite IV dito TcPO2: 2 mmhg EcoDoppler: stenosi serrata TA e TP, quest ultima riabitata a valle da collaterali TEXAS III D debridement - PTA - By Pass - NPWT

61 32 sedute OTI

62 27/01/ /04/2010

63 Gestione multidisciplinare 27 gen visita ambulatoriale diabetologo, ch.vascolare infermiera spec. Wound care tampone microbiologo rx piede radiologo 28 gen debridement chirurgico + VAC diabetologo equipe sala operatoria 30 gen studio angiografico + PTA radiologo interventista chirurgo vascolare 05 feb by-pass chirurgo vascolare equipe sala operatoria 01 mar debridement + innesti diabetologo equipe sala operatoria 04 mar medicazioni reparto diabetologo infermiera spec. Wound Care 20 mar medicazioni ambulatorio + OTI diabetologo, personale OTI infermiera spec. Wound Ricovero 1 14 gg Ricovero 2 5 gg

64 Amputazione TM distale per osteomielite 7 febbraio 2009 Deiscenza Infezione da MRSA + anaerobio con gangrena gassosa TcpO2 37 mmhg Febbre e malessere generale

65 Linezolid + metronidazolo ev 11 febbraio 2009 INIZIO NPWT (125 mmhg)

66 23 febbraio 2009

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69 7 marzo 2009

70 14 marzo 2009

71 6 aprile 2009

72 Gangrena V raggio Osteomielite IV V raggio Infezione da Pseudomonas Aer TcpO2 17 mmhg Glicemia 328 mg/dl PA 155/60 mmhg, FC 89 bpm TA 36.8 c GB (N 68%)

73

74 TcpO2 17 mmhg TcpO2 40 mmhg

75 TERAPIA MULTIMODALE

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81 Efficacy and safety of neutral ph super-oxidised solution (SOS) in severe diabetic foot infections GROUP AGE (y) LESS TISSUE TOXICITY ODOUR REDUCTION SURROUNDING CELLULITIS REDUCTION EXTENT OF GRANULATION TISSUE SOS 61.9 ± % 100% 80.9% 90.4% SOAP or POVIDONE IODINE 67.8 ± % 25% 43.7% 31.2% Martinez De Jesus et al, Int Wound J 2007, 4(4):353-62

82 A RCT to examine the efficacy and safety of a new super-oxidized solution for the management of wide post surgical lesions of the diabetic foot GROUP DURATION OF ANTIBIOTICS HEALING RATE (6m) HEALING TIME SOS 10.1 ± % 10.5 ± 5.9 POVIDONE IODINE 15.8 ± % 16.5 ± 7.1 Piaggesi et al, Int J Low Extrem Wounds 2010, 9(1):10-15

83 RIMBORSABILITA

84 DRG ambulatoriale DRG ricovero NON ESISTE!!

85 Overview: unità motore V.A.C. Therapy V.A.C. Ulta InfoV.A.C. ActiV.A.C. V.A.C.Via Possibilità di instillare? Sì No No No Livello di essudato gestibile Dimensioni ferita Qualsiasi Qualsiasi Mobilità del paziente Da media a grande Da media a piccola Acute care Sì Sì Sì Sì Home care No No Sì Sì

86 V.A.C. Therapy: medicazioni

87 INDICAZIONI PER L USO Il Sistema Prevena Incisional è stato concepito per la gestione delle incisioni chirurgiche chiuse e della cute integra circostante nei pazienti a rischio di sviluppare complicanze postoperatorie, come per esempio infezione. A tale scopo, mantiene un ambiente chiuso applicando all incisione un sistema per terapia a pressione negativa. Nella medicazione per incisioni chirurgiche Prevena lo strato a contatto con la cute contiene argento che riduce la colonizzazione batterica del tessuto.

88 CASO CLINICO 1

89 CASO CLINICO 2

90 Save the date Per informazioni ed iscrizioni:

91 U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe!!!!!!!!!!!!! Cristian Nicoletti Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Amelia Girelli Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care Luca Spazzapan Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva Elena Solagna Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo Marcello Lino Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Bruno Migliara Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Mattia Mirandola Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Andrea Griso Chirurgia Vascolare ed Endovascolare Marco Ceschi Ortopedico Giancarlo Mansueto Radiologo Interventista Marco Piacentini Podologo Davide Lucchetta, Andrea Malachin Tecnici ortopedici Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri

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