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1 Mod.01 (Spazio riservato all ufficio) Rovereto, ore: Protocollo. n.... Matricola attribuita al richiedente:..... Tipologia alloggio. Servizio Gestione Alloggi tel / fax 0464 / L incaricato dell Azienda che assiste la compilazione della domanda: Domanda per l ottenimento di un alloggio o di un posto letto nell ambito del Progetto per l autonomia abitativa istituito con Protocollo d intesa tra A.p.s.p. C. Vannetti e Comune di Rovereto in data 19/04/2012 All A.p.s.p. Clementino Vannetti Servizio Gestione Alloggi Via Vannetti Rovereto (TN) Il sottoscritto... (cognome e nome) codice fiscale (Recapiti) tel. abitazione. tel. mobile CHIEDE nell ambito del Progetto per l autonomia abitativa, ai sensi del vigente Protocollo d intesa con il Comune di Rovereto istitutivo del Progetto per l autonomia abitativa, per sé e per il futuro nucleo familiare 1 la concessione in uso di un alloggio arredato la concessione in uso di un posto letto in alloggio collettivo arredato il rinnovo della concessione in uso di un alloggio arredato il rinnovo della concessione in uso di un posto letto in alloggio collettivo arredato per le seguenti motivazioni: (Si ricorda che per accedere al progetto è necessario essere in procinto di perdere o aver perso l alloggio.) 1 Nucleo familiare è da intendersi sinonimo di famiglia anagrafica. ovvero insieme di persone legate da vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela o da vincoli affettivi, coabitanti ed aventi dimora abituale nello stesso comune. Una famiglia anagrafica può essere costituita da una sola persona.

2 A tale proposito, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) DICHIARA di essere nato/a il (gg/mm/aaaa) a...(comune)... (Provincia)... (Stato) di risiedere in Via/Piazza... n.... C.A.P.... Comune... Provincia... di avere il domicilio in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) Via/Piazza... n.... C.A.P.... Comune... Provincia... di avere la seguente condizione professionale: Indicare una delle seguenti condizioni: occupato lavoratore dipendente, occupato lavoratore autonomo o imprenditore, occupato in forme atipiche (co.co.co., co.pro., lavoro a orario ridotto, lavoratore occasionale, ecc.), studenti, disoccupato, casalinga, pensionato l assenza di titolarità riconducibile per intero in capo ai componenti del nucleo familiare costituendo e con riferimento al triennio antecedente la data di presentazione della domanda di un diritto di proprietà, usufrutto o abitazione su un alloggio adeguato; di aver presentato nell anno corrente o nell anno precedente regolare domanda per l accesso agli alloggi di edilizia pubblica canone sociale o canone moderato - nell ambito delle politiche per la casa della Provincia Autonoma di Trento; di non aver subito sfratti esecutivi promossi per morosità o inadempienze contrattuali nell anno corrente e nei due anni antecedenti a quello di presentazione della domanda; di non essere insolvente a qualunque titolo; di essere in grado di onorare regolarmente, con mezzi normali di pagamento, le obbligazioni assunte alle scadenze pattuite; di essere in possesso di: cittadinanza di Stato appartenente all Unione Europea (indicare quale ) cittadinanza di altro Stato non appartenente all Unione Europea (indicare quale ) e di essere immigrato regolare secondo quanto previsto dal D. Lgs. 286/1998 e ss. mm.; di essere residente da almeno 12 mesi in via continuativa nel Comune di Rovereto; che il nucleo familiare è composto, oltre all intestatario, da: 1. Cognome e nome., nato il

3 2. Cognome e nome., nato il 3. Cognome e nome., nato il 4. Cognome e nome., nato il 5. Cognome e nome., nato il 6. Cognome e nome., nato il che al richiedente, ovvero ad un componente del nucleo, è stata riconosciuta un invalidità pari a. che i redditi netti dei componenti del proprio nucleo relativi alla mensilità precedente quella di presentazione della presente domanda sono complessivamente pari a.. (in euro). che i redditi ai fini dei componenti del proprio nucleo relativi all ultimo biennio fiscale sono i seguenti (in euro): ANNO Redditi esenti ai fini (ad es. ass. Spese Redditi Ritenute Addizionale Cognome e nome componenti nucleo accompagnamento / mediche ind. disoccup.o mobilità, sostenute minimo vitale ecc.) Indicare una delle seguenti condizioni: occupato lavoratore dipendente, occupato lavoratore autonomo o imprenditore, occupato in forme atipiche (co.co.co., co.pro., lavoro a orario ridotto, lavoratore occasionale), studente, disoccupato, casalinga, pensionato, minore in età prescolastica.

4 ANNO Redditi esenti ai fini Cognome e nome componenti nucleo Redditi (ad es. ass. accompagnamento / ind. disoccup.o mobilità, Ritenute Addizionale Spese mediche sostenute minimo vitale ecc.) che il nucleo familiare costituendo presenta la seguente situazione ritenuta rilevante ai fini della valutazione della domanda di ottenimento di alloggio: Ai fini dell istruttoria allega la seguente documentazione a) b) c) d) e), lì FIRMA 3 3 Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).

5 Servizio Gestione Alloggi tel / fax 0464 / INFORMATIVA HOUSING SOCIALE Informativa all'interessato in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n 196 Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO: I dati personali da Lei fornitici attraverso la presente documentazione verranno trattati esclusivamente ai fini dell espletamento delle procedure per le quali detta documentazione è stata resa. Si precisa come il trattamento dei dati è effettuato ai sensi di quanto previsto dalla L.R. n. 7/2005, dallo Statuto dell A.P.S.P. e dal Regolamento per la gestione del patrimonio immobiliare e dei servizi di housing sociale approvato con deliberazione del CdA dell A.P.S.P. n. 19 dd e ss mm.. 2. NATURA DEI DEL CONFERIMENTO DEI DATI: I dati di norma sono raccolti presso l interessato. Il conferimento dei dati personali richiesti è necessario per dar corso alle procedure di Suo interesse e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata prosecuzione del rapporto. Per le finalità di cui al punto 1, potrebbe essere necessario conferire anche dati giudiziari e le seguenti categorie di dati sensibili: dati idonei a rivelare le origini razziali ed etniche e/o dati idonei a rivelare lo stato di salute; 3. MODALITA DI TRATTAMENTO: Il trattamento di tutti i dati di cui al punto 2 sarà effettuato a mezzo di supporti cartacei e/o informatici; 4. COMUNICAZIONE DEI DATI: I dati sensibili non possono essere diffusi. Gli stessi possono essere comunicati, in tutto o in parte ove necessario e comunque per le finalità del trattamento in oggetto e nei soli casi previsti dalla legge e per le finalità sopra indicate ai seguenti soggetti: Comune di Rovereto. Ai dati possono avere accesso anche organi ispettivi e di controllo in obbligo di legge. Oltre ai soggetti sopra specificati i dati conferiti potranno essere trattati da parte di eventuali soggetti terzi nominati responsabili del trattamento, il cui nominativo è disponibile presso gli uffici. 5. AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI: Non è prevista la diffusione dei dati sensibili salvo diversa previsione di legge. 6. TITOLARITA : Il titolare del trattamento è l Azienda Pubblica Servizi alla Persona Clementino Vannetti, avente sede in Via Vannetti 6 a Rovereto (TN). 7. RESPONSABILE INTERNO DEL TRATTAMENTO DEI DATI E INCARICATI: Il responsabile del trattamento è il Direttore dell Azienda, il quale a sua volta provvederà a incaricare per il trattamento dei Suoi dati dipendenti e collaboratori previa opportuna formazione e/o informazione. 8. DIRITTI DELL INTERESSATO: In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 facendo riferimento ai nostri uffici amministrativi di Via Vannetti, Rovereto (TN).

6 Servizio Gestione Alloggi tel / fax 0464 / CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Ai sensi dell art. 23 del d.lgs 196/2003 Il sottoscritto: Il sottoscritto: OPPURE In qualità di: esercitante legalmente la potestà, famigliare, prossimo congiunto, convivente, amministratore di sostegno, curatore, tutore ACQUISITE le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, CONSAPEVOLE, che il trattamento riguarderà i dati sensibili di cui all art. 4 comma 1 lett. d); che il trattamento riguarderà i dati giudiziari; raccolti nella documentazione da Lei resa; che un eventuale rifiuto, potrebbe comportare l'impossibilità da parte dell'ente di dar corso alle procedure di Suo interesse o d interesse della persona da Lei rappresentata, con conseguente mancata prosecuzione del rapporto; presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle [ ] operazioni indicate nell'informativa. presta il suo consenso per il trattamento dei dati giudiziari necessari per lo svolgimento delle [ ] operazioni indicate nell'informativa. [ ] presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell informativa. (Luogo e data) Firma

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