Management dei pazienti nelle strutture residenziali di assistenza

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1 Management dei pazienti nelle strutture residenziali di assistenza Maria Luisa Moro

2 La rete dei servizi si è profondamente modificata Long term care facility with ventilator and psychiatric patients Long term acute care hospital

3 Ospedale per acuti Unità Operative/ Ospedali di lungodegenza Strutture Residenziali per anziani Assistenza Domiciliare % dispositivi invasivi % pazienti/ residenti con bisogni sanitari complessi

4 1.172 presidi ospedalieri posti letto di ricoveri (Min Sal, al 31/12/2009) Riabilitaz. ord. 3% Acuti DH 27% Riabilitaz. DH 1% Lungodeg.1 % Nido 4% Acuti ordinario 64% presidi residenziali posti letto residenti (di cui anziani) (ISTAT, al 31/12/2009)

5 Strutture residenziali: un mondo molto diverso Marchi M et al, Dossier ASSR

6 .. con molte caratteristiche in comune Età avanzata degli ospiti Comorbidità = ricoveri ospedalieri frequenti Dati RER, 2011 Flusso FAR (ospiti pl convenzionati) ospiti 8777 ricoveri % ospiti ricoverati/anno 23% (range ricoveri 1 8)

7 .. con molte caratteristiche in comune Età avanzata degli ospiti Comorbidità: ricoveri ospedalieri frequenti Degenza lunga (a volte tutta la vita) Casa del residente (stanza singola a volte a pagamento; attività ricreative, ecc.) Risorse umane non sempre adeguate (forte turn over, scarsa formazione) Conoscenze e risorse per controllo delle infezioni insufficienti

8 LTCFs and hand hygiene Few studies have quantified the compliance to HH, which is generally lower than in acute care Author hospitals Setting Results Smith A, 2008 LTCFs in Ontario HH compliance 14.7%; mean HH time 15.9 sec. Pan A, 2008 LTCF in Italy HH compliance 17.5% Hand Hygiene observation in 4 Italian NHs using the WHO tool (Pozzetti C) NH N of observations % compliance % of not compliant with gloves A B C D

9 Il problema dell antibioticoresistenza in queste strutture Mody L et al, CID 2011; 52:654

10 Why is it a challenge? Prevalence of colonization with MRSA in LTCFs Country Study Year % MRSA among patients Germany ( ) Germany ( ) Northern ( ) Ireland Belgium ( ) UK (18 27) Italy ( ) Dulon M et al, BMC Infect Dis 2011; 11: 138

11 point prevalence survey in 2008, Bolzano residents and staff of a LTCF and geriatric unit in the associated acute care hospital LTCF residents: 74.8% were colonized with 1 resistant organism (64% ESBL, 38.7% with MRSA, 6.3% MBL, 2.7% with VRE). LTCF staff: 27.5%, 14.5%, 14.5%, 1.5% and 0% Geriatric unit patients: lower freq of colonization

12 New multidrug resistant bugs A nursing home; Agenzia sanitaria e sociale regionale

13 Agenzia sanitaria e sociale regionale

14 Diffusione in ospedale e in comunità, RER luglio 2011 aprile Totale Strutture residenziali socio sanitarie sanitarie e altri contesti assistenziali territoriali Totale strutture ospedaliere pubbliche

15 Interventi per contenere la diffusione Diagnosi tempestiva e accurata Ricerca attiva colonizzati Precauzioni da contatto (stanza singola/area delimit.) Coorting personale pazienti (ove possibile) Rinforzo misure assistenziali Informativa alla dimissione/trasferimento

16 Elementi presi in considerazione nella definizione delle misure di intervento

17 CRE: differenze tra ospedale e territorio Ospedali per acuti Rischio elevato di: esposizione a pazienti colonizzati/ infetti da CRE sviluppare infezione invasiva, con letalità elevata Domicilio Strutture residenziali esposizione a pazienti colonizzati meno frequente rischio di infezione invasiva più basso rispetto a pazienti ospedalizzati Il rischio di trasmissione è basso se è noto lo stato di colonizzazione del convivente trasferito dall ospedale (igiene delle mani) I conviventi in buona salute generalmente non sviluppano infezioni da CRE

18 Paziente colonizzato da CRE che viene dimesso da ricovero ospedaliero Ammissione/riammissione del paziente in strutture socio sanitarie territoriali non vi sono controindicazioni specifiche alla ammissione/riammissione devono essere implementate misure di controllo della trasmissione di minor intensità rispetto a quelle utilizzate in ospedale non è necessario valutare la persistenza della colonizzazione (no ad ulteriori tamponi rettali)

19 Ammissione/riammissione del paziente in strutture socio-sanitarie sanitarie territoriali Misure indicate per i residenti colonizzati igiene delle mani prima e dopo il contatto con il residente uso dei guanti per assistenza nelle attività quotidiane oltre che per le indicazioni standard uso di sovracamice quando è previsto un contatto ravvicinato con il residente copertura delle eventuali ferite quando il residente lascia la stanza igiene dell ambiente relativo alla stanza del residente

20 Nuova diagnosi di infezione o colonizzazione da CRE in paziente a domicilio o residente in struttura socio sanitaria territoriale Diagnosi di CRE in ambito territoriale non è necessario effettuare tamponi rettali per la ricerca attiva dei pazienti colonizzati da CRE al di fuori dell ospedale; ciò vale anche per i contatti dei casi di infezione individuati nelle residenze socio sanitarie è utile richiedere test di conferma per la produzione di carbapenemasi in presenza di possibile CRE*isolato da un esame effettuato per diagnosi clinica (es. urinocoltura) *enterobatterio Gram negativo con ridotta sensibilità ai carbapenemi: risultato interpretativo I o MIC 1

21 12 Post Acute Care Facilities in Israel 1,144 patients in 33 wards 1,004 patients without a history of CRKP: carriage 12.0% A policy of screening for carriage on admission was protective (OR, 0.41; p 0.03).

22 Contenere il rischio di trasmissione nelle strutture residenziali con misure fattibili Proteggere l ospedale (screening al ricovero?) Si può/deve fare di più?

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