Ecografia, risonanza magnetica nello screening mammografico: luoghi dove è meglio non avventurarsi? Stefano Ciatto

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1 Ecografia, risonanza magnetica nello screening mammografico: luoghi dove è meglio non avventurarsi? Stefano Ciatto

2 anni 35 - sintomatica EO: nodulo in regione infero-centrale Mammografia: quadro negativo

3 Mammografia negativa, seno denso

4 Mammografia negativa, seno denso

5 NCB = B2: tessuto adiposo

6 Mammografia negativa, seno denso NCB = B2, fibrosi

7 Mammografia negativa, seno denso NCB = B2: steatonecrosi

8 Domande e risposte Ecografia sistematica nei seni densi Rx negativi Identifica carcinomi aggiuntivi? SI Causa falsi positivi? SI Aumenta l impatto dello screening????? sulla mortalità? È fattibile (costi, personale, risorse)?????

9 Densità (classi ACR-BIRADS quantitativa) in CM screen detected (SD) e di intervallo (INT) SD D1 0-25% D % D % D4 >75% INT

10 Densità e rischio di ca. intervallo ACR-BIRADS OR D4 vs D ( ) D4 vs D1 D3-4 vs D ( ) 1.80 ( ) p Caumo F et al. Radiol Med D1 0-25% D % D % D4 >75% Intervallo Controlli

11 Densità e rischio di ca. intervallo. Le categorie D3-4 rappresentano il 30% della popolazione di screening e dei ca. di intervallo Studio Scenario D3-4 tra i CI Caumo F et al. Radiol Med, 2009 Corsetti et al. Eur J Cancer, 2008 Brancato et al.tumori, 2007 Screening 27 % Spontanee Spontanee Ciatto et al. Br J Cancer, 2004 Screening 38 % - Boyd et at. JNCI 1995 (50-59) Screening 24 % - - D3-4 nella popolazione 34 % 36 % 42 %

12 Studi vari sul contributo diagnostico di CM occulto alla mammografia mediante US in seni densi autore casistica CM occulti US+ (%) FP US (%) Gordon, ,706 (MX- dense) 44 (0.34) 235 (1.8) Kolb, ,193 (MX- D2-4) 33 (0.27) Buchberger, ,113 (MX- dense) 21 (0.34) Buchberger, ,103 (MX- D2-4) 32 (0.39) Crystal, ,517 (MX- dense) 7 (0.46) Kaplan, ,862 (MX- D3-4) 6 (0.32) 366 (3.0) 192 (3.1) 202 (2.4) n.d. 51 (2.7) Corsetti, ,449 (Mx- dense) 15 (0.23) 80 (1.2) CSPO, ,209 (MX-) 4 (0.33) 26 (2.1) Totale 50, (0.32) 1,152 (2.3)

13 Studi controllati Screening Breast Ultrasound in High-Risk Women (Berg W, et al. JAMA, 2008) (ACRIN Protocol A6666) 2637 soggetti alto rischio, D2-4 Mammografia e ecografia a tutte Diagnosi posta da: M+ US- M+ US+ M- US+ US- M- (ca. intervallo primo anno) Carcinomii Falsi positivi Sensibilità M (a 1 anno) = 50 % (20/40) Detection rate sola US = 4.5 Fasi positivi solo US = 8% (VPP = 6%) Tasso diagnostico aggiuntivo US = + 60 % (12/20) Risultati troppo buoni per US? Qualità della mammografia?

14 Studio Raphael Revisione di CM riferiti occulti alla M e diagnosticati allo screening US Corsetti et al, 2005 Rx occulti US+ ( ) Prima della revisione 29 (4.4) Dopo revisione cieca interna (sospetti/ sintomatici) 22 (3.0) Dopo revisione cieca esterna (sospetti) 19 (2.9)

15 Bisanti L, et al. Rischi e Benefici della Ecografia di Screening RIBES Dati preliminari (GISMa 2007) nel braccio con ecografia Ecografie (D2-3-4, 52.5% del totale) CM US+, occulti a M 19 (1.7 ) Incremental detection rate over M 19/59 = +32 %

16 Stima dei costi per ca. occulto a M e diagnosticato da screening US Assunzione: tasso di falsi positivi del 2% (dati medi osservati in letteratura) voce costo unitario casi costo totale ecografia bilaterale 36, biopsia con ecoguida 37, (2%) esame istologico 46, (2%) costo totale costo/ca. aggiuntivo (lett.) - 30 (3 ) (RIBES) 17 (1.7 ) costo/ca RX (0.80%) Ecografia sistematica nei seni densi carico di lavoro Esaminate (screening) Ecografie in seni densi (D3-4 = 30%) Radiologi necessari (200 gg 20 eco/gg) 1 radiologo in più

17 A volte il reperto ecografico dubbio non genera accertamenti invasivi inutili per la sua molteplicità Buona fortuna

18 Metanalisi di 19 studi di stadiazione preoperatoria mediante RM in candidati alla terapia conservativa (BCT) Houssami et al, 2008 Malattia più estesa a RM (VP) (BCT pianificata inadeguata) BCT > mastectomia 8.1 % BCT + estesa 11.3 % Malattia + estesa a RM (FP) (BCT pianificata adeguata) > mastectomia non giustificata BCT + estesa non giustificata 1.1 % 5.5%

19 Considerazioni critiche sul versante della sensibilità RM Pianificata BCT, stadiazione con RM Pianificata BCT, stadiazione senza RM Mastectomie immediate (RM+) 8.1% Mastectomie immediate (margini +) UK* 7.7% WLE più estensiva 11.3 % Reescissioni UK* (RM+) (margini +) 12.2% Mastectomie differite (RM-) in 10 anni? Mastectomie differite (recidiva) in 10 anni 7 % * Audisio R, personal communication of NHS results La stadiazione mediante RM induce sovratrattamento?

20 LA sensibilità di RM non è ottimale se ben studiata Una RM negativa non esclude recidive dopo QUART

21 Ci possiamo fidare di una risonanza positiva?

22 Considerazioni critiche sul versante della specificità RM Pianificata BCT, stadiazione con RM Mastectomie non giustificate 1.1% Conversioni non giustificate da WLE a WLE più estensiva 5.5 % Pianificata BCT, stadiazione senza RM Mastectomie non giustificate Re-escissioni non giustificate 0 % La stadiazione preoperatoria mediante RM induce sovratrattamento? SI

23 Effetti della stadazione con RM sui reinterventi per recidiva a lunga scadenza Studi non controllati Studio Triple assessment Triple assessment + MRI Fischer et al, 2004 Recidive a 40 mesi Solin et al, 2003 Recidive a 8 anni 6.8 % 1.2 % (p<0.01) 4 % 3 % (P=0.51) COMICE trial: UK Turnbull L. from Symposium Mammographicum Breast Cancer Research 2008, 10(3):P10doi: /bcr2008 Random ( ) Triple assessment Triple assessment + MRI Casi Reinterventi a 6 mesi 19.3 % 18.8 % (P=0.76)

24 Considerazioni varie La recidiva non ha impatto prognostico negativo Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial. Veronesi U et al. Eur J Cancer. 1990;26(6): casi 352 QUART Halsted 349 N % 24.6 % Recidive locali 11 7 Ca controlaterali Sopravvivenza a 10 anni 79 % 76 % Sopravvivenza a 13 anni 71 % 69 %

25 Considerazioni varie La recidiva non ha impatto prognostico negativo L intento di identificare precocemente i casi esposti al rischio di recidiva locale dopo conservativa è solo psicologico La recidiva ha certamente impatto psicologico negativo E meglio una mastectomia subito o una mastectomia differita? Accurata selezione dei casi a maggior rischio di recidiva Vogliamo far scegliere alla donna? Documento di Consenso: Sardanelli F. et al. Radiol Med 2008; : la frequenza di modificazione del planning terapeutico riportata è di circa un quinto dei casi, a fronte di un tasso conosciuto di recidive locali dopo trattamento conservativo e radioterapia senz altro inferiore sussiste quindi un rischio di overtreatment chirurgico E se usassimo la RM per quello che ha di migliore (il valore predittivo negativo) evitassimo la radioterapia postoperatoria nei casi RM negativi (la RT postoperatoria è inutile circa nel 90% dei casi, fonte di costi sociali, e di grande disagio per le pazienti)?

26 Nel dare indicazioni sull uso della tecnologia cerchiamo il meglio, non il peggio Grazie dell attenzione

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