La Riabilitazione Respiratoria:

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1 Azienda S. Camillo Forlanini Dipartimento di Malattie Polmonari L ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE ROMA AGENZIA DI SANITA PUBBLICA DEL LAZIO La Riabilitazione Respiratoria: Angelo Sbrocca Unità Operativa Complessa Insufficienza Respiratoria e Riabilitazione Azienda S. Camillo Forlanini

2 Definizione di R.R. Un insieme multidimensionale di servizi diretti a persone con malattie polmonari ed alle loro famiglie, di solito da parte di un team interdisciplinare di specialisti con lo scopo di raggiungere e mantenere il massimo livello di indipendenza e di attività nella comunità.

3 Aspetti fondamentali dell attività riabilitativa sono quindi: Individualizzazione del trattamento riabilitativo Multidisciplinarietà del programma terapeutico Reinserimento del paziente nel suo ambiente Aspetto educazionale (al fine di promuovere la gestione della malattia)

4 Scopo dei P.R.R. Recuperare i pazienti ad uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente ed impedire l ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato della malattia. ERS

5 Evidenza scientifica dei PRP A. Studi randomizzati controllati (RCT). Elevato numero di studi. L evidenza (prove di documentata efficacia) deriva dagli obiettivi ben disegnati che garantiscono una solida base di riscontri nella popolazione. B. RCT. Scarso numero di studi. C. Studi non randomizzati. Studi osservazionali. D. Giudizio di un gruppo di esperti. L evidenza deriva dagli obiettivi di studi prospettici che comprendono solo un limitato numero di RCT. L evidenza è il risultato di studi non controllati, non randomizzati od osservazionali. Si basa sull esperienza clinica o sulla conoscenza che non soddisfa i criteri elencati nelle precedenti categorie.

6 La medicina basata sull evidenza indica con certezza, alla luce di numerosi studi prospettici randomizzati e controllati e da meta-analisi, che al pari dell ossigenoterapia i PRP hanno una chiara evidenza scientifica di tipo A nel loro complesso.

7 I gruppi di studio canadesi che hanno confermato (Lancet)) l evidenza l scientifica provata dei programmi di R.R. hanno anche precisato che essi funzionano secondo uno schema ben preciso: Allenamento arti inferiori Allenamento arti superiori Allenamento muscoli respiratori Intervento psicosociale e comportamentale A B B-C C

8 PRR in Pneumologia Prevalentemente: 1. Patologia cronica evolutiva (BPCO, insufficienza respiratoria etc.) Raramente: 2. Esiti stabilizzati di eventi acuti (esiti di interventi chirurgici toracici, lesioni spinali alte)

9 La R.R. non è curativa e non blocca il progressivo peggioramento fisiopatologico ma può ridurre parte della disabilità. Lo scopo è: Ridurre i sintomi (dispnea) Mantenere uno stile di vita attivo ed indipendente Massimizzare le capacità funzionali Ridurre i costi sanitari

10 E quindi fondamentale comprendere che non ci si può attendere un miglioramento della funzione respiratoria o del grado di ostruzione bronchiale. (Ad esempio è inutile misurare il VEMS che semmai può migliorare con l uso dei farmaci).

11 Selezione dei pazienti La R.R. seleziona i pazienti anche perché i programmi hanno un costo elevato. Secondo gli studi seguiti negli anni (Lancet) vengono scartati oltre il 50% degli aspiranti al trattamento.

12 Selezione dei pazienti Non dovrebbero essere ammessi ai programmi di R.R. i fumatori (ciò è valido tassativamente per alcuni paesi del nord Europa e del nord America).

13 Selezione dei pazienti In linea di massima vengono accettati anche i pazienti che si sottopongono a programmi di sospensione del fumo di sigaretta contemporaneamente al PRR.

14 Selezione dei pazienti Età L età non è un fattore limitante ai PRR. L allenamento L all esercizio (anche ad alta intensità) è risultato efficace in pazienti molto anziani (90 anni!)

15 Selezione dei pazienti Controindicazioni assolute ai PRP 1. Mancata volontà di partecipazione del paziente. Questa è oggi considerata l unica l controindicazione assoluta ai trattamenti riabilitativi. (Linee guida AIPO)

16 Selezione dei pazienti Tuttavia molti autori hanno confermato che non devono sottoporsi a programmi di R.R. soggetti con: 1. Malattie evolutive associate (tumori, tbc) 2. Concomitanti gravi malattie extrapolmonari

17 Selezione dei pazienti Controindicazioni relative ai PRP: Incomprensioni di linguaggio Inadeguata situazione famigliare Evidenza di gravi problemi finanziari

18 Conclusioni 1. Il miglioramento della tolleranza all esercizio dopo PRP non è correlata con l etl età,, il sesso, l uso l dell ossigeno, la spirometria, l emogasanalisil emogasanalisi. 2. L ipercapnia a riposo non è criterio di esclusione. 3. I benefici dei PRP sono riscontrati in pazienti di gravità la più variabile e sono indipendenti dalla funzione polmonare.

19 Conclusioni Pertanto anche i pazienti con malattia molto avanzata sono candidati ai PRP e comunque i più adatti sono quelli che comprendono che i loro sintomi dipendono dalla malattia polmonare e sono motivati a migliorare il loro stato di salute.

20 Componenti dei PRP e loro attuale relativa evidenza scientifica di efficacia Ottimizzazione della terapia medica Cessazione del fumo Educazione Fisioterapia toracica Allenamento all esercizio fisico generale Allenamento dei muscoli respiratori Allenamento degli arti superiori Coordinazione respiratoria Terapia occupazionale Ossigenoterapia a lungo termine Riposo dei muscoli respiratori (VM) Supporto psicosociale Nutrizione A A C B A B B C C A B C B

21 Programmi di RR e loro evidenza scientifica I programmi devono tener conto: 1. Massimizzazione della terapia A 2. Programmi educazionali C 3. Allenamento muscolare A 4. Fisioterapia toracica B 5. Tempi occupazionali C 6. OLT A 7. Terapia ventilatoria B 8. Terapia nutrizionale B 9. Psicoterapia C 10. Cessazione fumo A

22 Valutazione dell outcome Misure obbligatorie di outcome A. Misure di impairment (menomazione) 1. Valutazione clinica (diagnosi, severità dei sintomi, stile di vita etc.). 2. PFR includono la spirometria e l EGA l all inizio dei PRP (inutile ripetere tali esami al termine del ciclo di RR). 3. Misura dei muscoli respiratori (metodo di Black e Hyatt) ) se i PRR sono volti a migliorare le funzioni dei muscoli respiratori.

23 A. Misure di Activity 1. Test di sforzo (valuta la tolleranza all esercizio del paziente e possibili desaturazioni) 2. Test di sforzo incrementale su cicloergometro o pedana mobile (per graduare l intensitl intensità dell allenamento) 3. Test del cammino (oppure shuttle test) (valuta la tolleranza all esercizio misurando le distanze percorse in 6 o 12 minuti) 4. Valutazione della dispnea

24 La dispnea In tutti gli studi condotti sui PRP si è accertato un miglioramento della dispnea sia con test da sforzo che nello svolgimento delle attività di vita quotidiana (ADL). La riabilitazione polmonare migliora il sintomo dispnea nei pazienti con BPCO.

25 La dispnea Possiamo misurare la dispnea con metodi psicofisici o scale cliniche (che dipendono principalmente dall esercizio che determina la dispnea).

26 La dispnea 1. Scala di Fletcher e del British Medical Research Council (BMRC) 2. Scala Analogica Visiva (VAS) 3. Scala di Borg 4. Baseline Dyspnea Index: : BDI 5. Transitional Dyspnea Index: : TDI E assolutamente indispensabile misurare il grado di dispnea

27 SCALA ANALOGICA VISIVA + - VAS

28 SCALA DI BORG MODIFICATA 10 ESTREMA 9 GRAVISSIMA 8 MOLTO GRAVE 7 GRAVE 6 NOTEVOLE 5 IMPORTANTE 4 MEDIA 3 MODERATA 2 LEGGERA 1 MINIMA 0 ASSENTE

29 C. Misure di Partecipation (Handicap) 1. Qualità della vita Misurata con questionari specifici di malattie come il Saint George Respiratory Questionnaire o il Chronic Respiratory Disease Questionnaire. Punteggi compromessi dei questionari che rilevano la qualità di vita sono associati ad un numero di ospedalizzazioni e ad un maggior uso di risorse sanitarie. Non ci sono invece correlazioni dirette con la severità delle BPCO. Il trattamento riabilitativo migliora nettamente la qualità della vita.

30 Qualità della vita E quindi obbligatorio misurare la qualità della vita.

31 Misure di outcome complementari 1. Valutazione dell utilizzo delle risorse sanitarie. Numerosi studi hanno accertato la riduzione dei giorni di ospedalizzazione dei soggetti che si sono sottoposti a PRP (rispetto agli anni precedenti).

32 Misure di outcome complementari 2. Sopravvivenza Nonostante numerosi studi, randomizzati e non, suggeriscono un tendenziale miglioramento della sopravvivenza dei pazienti BPCO, non è a tutt oggi provata la certezza di tale affermazione.

33 Allenamento all esercizio fisico 7-10 giorni di letto riducono la massa muscolare del 10-15%. BPCO Aumento della richiesta ventilatoria Riduzione della capacità ventilatoria Dispnea Decondizionamento dei muscoli scheletrici Depressione Ansia Riduzione attività fisica

34 Allenamento arti inferiori Una importante letteratura sostiene l efficacia l di questo tipo di allenamento (A) 1. Migliora la disabilità e le tolleranze per un dato carico coinvolgendo i muscoli della deambulazione

35 Allenamento arti inferiori 2. Si utilizza il cammino libero o su treadmill, il cicloergometro o la salita delle scale per programmi che variano da 4 a 46 settimane (per volte la settimana)

36 Allenamento arti inferiori 3. L attività è programmata per raggiungere 30 minuti al giorno di esercizio ad un carico pari al 60-70% del consumo di O 2 di picco (ottenuti con prove di sforzo incrementale).

37 Allenamento arti inferiori 4. L utilità sull uso uso dell O 2 nel trattamento non è dimostrata

38 Allenamento arti inferiori 5. L uso della ventilazione meccanica sembra migliorare la tolleranza all esercizio fisico, ma l uso l di queste metodiche è ancora in fase sperimentale. Secondo Ambrosino e coll. (comunicazione congresso AIPO 2004) non è utile ventilare i pazienti meno gravi. In questo tipo di pazienti una corretta R.R. ottiene gli stessi benefici. Nei pazienti più gravi è stata invece confermata l utilitl utilità della ventilazione.

39 Allenamento arti inferiori 6. I PRP si sono dimostrati utili in associazione a ventilazione meccanica non invasiva notturna.

40 Allenamento arti inferiori 7. La reversibilità degli effetti benefici dell esercizio esercizio fisico sono noti, tuttavia non è provata l efficacia l della ripetizione di un PRR in riferimento alla diminuzione del numero di ospedalizzazioni.

41 Conclusioni L allenamento degli arti inferiori è fondamentale nei PRR per i soggetti affetti da BOC. Risulta ancora oggi difficile stabilire le caratteristiche ottimali del programma, la sua durata, le eventuali ripetizioni dei cicli di allenamento.

42 Allenamento arti superiori Sono stati proposti come utili per i BPCO (migliora la funzione delle braccia e riduce la dispnea) 1. Non ci sono risultati certi sull utilit utilità di questo tipo di allenamento per i BPCO 2. Più certa è invece l efficacia l nei soggetti tetraplegici e nella preparazione all intervento chirurgico 3. E sconsigliato in pazienti con fibre muscolari danneggiate e in soggetti con miopatie e malattie neuromuscolari progressive.

43 Allenamento arti superiori Conclusioni Non è consigliabile l uso l generalizzato di questo allenamento in soggetti BPCO.

44 Componenti educazionali e psicosociali Tutti gli esperti concordano sull efficacia della componente educazionale e psicosociale per la migliore riuscita di PRP. Tuttavia l evidenza l scientifica (C) dimostra la scarsa utilità di tali programmi soprattutto nel breve termine e come singola modalità terapeutica.

45 Tecniche di coordinazione respiratoria Le tecniche di respirazione diaframmatica ed a labbra socchiuse dovrebbero indurre: Aumento del flusso respiratorio Miglioramento della dispnea Migliore sensazione di benessere Gli studi condotti non confermano però l efficacia l di tali metodiche.

46 Tecniche di coordinazione respiratoria E sconsigliato l utilizzo l nelle BPCO severe perché la respirazione diaframmatica influenza negativamente il movimento del torace, la sua efficacia meccanica ed il lavoro respiratorio.

47 Fisioterapia toracica Tecniche che facilitano la clearance delle secrezioni delle vie aeree. 1. Drenaggio posturale 2. Percussioni 3. Flutter 4. ELTGOL E accertata l utilitl utilità nei pazienti ipersecretivi cronici (Fibrosi cistica,bronchiectasie Bronchiectasie)

48 Nutrizione E accertata l utilità dei programmi nutrizionali associati ai PRR in casi selezionati poiché: 1. Il peso corporeo ha effetto sulla sopravvivenza dei BPCO 2. Una ridotta massa corporea ha effetto negativo sulla capacità aerobica dei pazienti BPCO 3. La riduzione del peso corporeo è rilevante nelle sindromi delle apnee notturne 4. Fattore nutrizionale e BPCO sono spesso correlati

49 Organizzazione Equipe Multidisciplinare 1. Medico: : possibilmente specialista in malattie dell Apparato Respiratorio con conoscenza di fisiopatologia respiratoria. 2. Coordinatore: : fisioterapista responsabile dei programmi e del coordinamento del team. 3. Fisioterapista della Riabilitazione: : in Italia manca la figura del terapista respiratorio. 4. Infermiere respiratorio: : gestione terapia medica, O2 terapia, ventilazione meccanica etc. 5. Psicologo 6. Dietologo 7. Assistente sociale

50 Sede I PRP possono essere eseguiti in: 1. Ambiti domiciliari (completamento di cure ospedaliere) 2. Day Hospital (per i pazienti meno gravi) 3. Ospedale (pazienti gravi, poco mobilizzabili, etc.) 4. Ambulatorio (cicli brevi, manovre singole di fisioterapia)

51 Sede La R.R. non coincide con la fisioterapia perché è caratterizzata dalle multidisciplinarietà e complessità dell intervento. Pertanto è eseguibile principalmente in Ospedale o Day Hospital.

52 Costo dei PRP 1. Rapporto costo - beneficio (risorse usate - risorse risparmiate) E risultato positivo questo dato ed è ormai certa la diminuzione dell ospedalizzazione dopo un programma riabilitativo.

53 Costo dei PRP 2. Rapporto costo - utilità (risorse usate - qualità di vita prodotta) I risultati sono incerti. Alcuni studi sono stati particolarmente positivi in rapporto ad altre metodiche comunemente usate. Altri studi non hanno però confermato tale trend positivo.

54 Costo dei PRP 3. Rapporto costo - efficacia (risorse usate - effetti clinici) I dati sono in contrasto tra loro ma indicano una maggiore efficacia laddove siano stati selezionati in modo corretto i pazienti da sottoporre a PRR.

55 Problemi aperti 1. Non siamo in grado di predire con certezza quali siano i parametri che indicano il successo di un PRR. 2. La durata, l intensitl intensità,, il tipo di allenamento adatto al paziente non sempre sono conosciuti e spesso si seguono metodi empirici. 3. Incerto è l uso e la modalità dei programmi di mantenimento. 4. Poco conosciuto è l utilizzo dei programmi di R.R. in patologie diverse dalla BPCO. 5. Non è certa la validità della messa a riposo dei muscoli respiratori con la ventilazione non invasiva a pressione positiva. 6. Non sono state ancora inquadrate le componenti dei PRP utili ai soggetti in ventilazione meccanica o affetti da patologie sistemiche gravi. 7. Molte delle attuali evidenze sono basate su studi retrospettivi.

56 Conclusioni 1. L evidenza scientifica dimostra che i programmi di R.R. nei soggetti con malattie respiratorie croniche hanno effetti clinici positivi. 2. E accertato il miglioramento della dispnea e delle tolleranze all esercizio fisico dopo PRP. 3. I programmi sono costosi ed impegnativi e pertanto vanno applicati in centri specializzati in grado di selezionare e valutare i pazienti.

57 Il libro dei sogni? I programmi di RR costituiscono un atto medico importante che tende a recuperare il paziente ad uno stile di vita indipendente, produttiva, soddisfacente. Per questo motivo ogni progetto riabilitativo è individualizzato e costruito in modo integrato e coerente attraverso la collaborazione di diverse figure professionali. Il lavoro multidisciplinare si svolge attraverso la formulazione di obiettivi terapeutici e riabilitativi, documentati in cartella clinica e verificati costantemente dall equipe.

58 Il libro dei sogni? Pertanto: si chiede all Azienda di operare in conformità delle linee guida AIPO che esprimono la nuova concezione di riabilitazione in Italia puntando: all acquisto di strumentazione tecnica all avanguardia al costante aggiornamento scientifico e culturale in grado di fornire al personale la preparazione più moderna ed efficiente in ambito diagnostico, terapeutico e riabilitativo.

59 Il percorso del paziente con patologia respiratoria VALUTAZIONE DIAGNOSTICA PRELIMINARE Anamnesi Esame Obiettivo ECG Rx Torace Emogasanalisi Spirometria MIP-MEP MEP Walking Test Valutazione psico- diagnostica Stabilità del quadro patologico respiratorio Fisiokinesiterapia Servizio di psicologia Servizio nutrizionale Test da sforzo cardio-respirat respirat. Valutazione OLT Esami biomurali di routine PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA Trattamento medico farmacologico O 2 Terapia Ventiloterapia Diagnostica strumentale Consulenza cardiologica Servizio di psicologia RICOVERO INCONGRUO Il paziente non presenta patologia respiratoria DIMISSIONE

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