Che cosa significa dare spazio al paziente nella mediazione nei servizi socio-sanitari? sanitari? Università di Modena e Reggio Emilia

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1 Che cosa significa dare spazio al paziente nella mediazione nei servizi socio-sanitari? sanitari? Claudio Baraldi e Laura Gavioli Università di Modena e Reggio Emilia

2 In questo seminario osserveremo anzitutto il significato dei seguenti fenomeni: 1.Mediazione attraverso la traduzione 2. Dimensione culturale di traduzione/mediazione 3. Dimensione interculturale di traduzione/mediazione

3 Fattori per descrivere la mediazione/traduzione 1. Centralità della comunicazione (interazione) 2. Dimensioni: culturale, interculturale, interlinguistica 3. Funzione della mediazione 4. Azioni del mediatore (coordinamento, soddisfazione, autonomia), in particolare nel dare spazio al paziente

4 Rilevanza degli indicatori linguistici (verbali e Rilevanza degli indicatori linguistici (verbali e non verbali) Che cosa guardare? Caratteristiche della mediazione/traduzione nella comunicazione Analisi delle interazioni (trascrizioni di audio o videoregistrazioni) Verifica delle azioni nell interazione

5 La mediazione/traduzione nella comunicazione La mediazione si realizza nella comunicazione, in particolare nell interazione L interazione è data da una sequenza di azioni alternate in cosidetti turni con la partecipazione di tre parti (paziente, operatore sanitario, mediatrice)

6 Dimensione culturale La mediazione presenta caratteristiche diverse in contesti diversi. Ad esempio: a scuola, nei servizi sanitari, in tribunale, o in altri contesti legali come il CPT Rapporti diversi con il sistema complessivo Questo sistema ha propri presupposti culturali e la mediazione si produce in base a questi presupposti

7 I presupposti culturali si manifestano nell interazione Possono essere concepiti come aspettative generalizzate all interno dei sistemi sociali, ad esempio nel sistema sanitario (o della medicina)

8 Nel sistema sanitario, presupposti culturali sono aspettative che riguardano: 1. Il valore della salute dei pazienti e del trattamento della malattia 2. I ruoli di medici e pazienti 3. L'adattamento dei pazienti al trattamento (cura, prevenzione) della malattia

9 La mediazione nel sistema complessivo La mediazione si inserisce sempre in un sistema di comunicazioni più ampio Questo sistema ha propri presupposti culturali (valori, modi di partecipare, risultati attesi) La mediazione si produce in base a questi presupposti La mediazione può determinare cambiamenti in questi presupposti

10 Forme di comunicazione medico/paziente 1. Comunicazione centrata sul medico (o voce della medicina ): Primato della competenza del medico Adattamento del paziente Gerarchia di ruoli 2. Comunicazione centrata sul paziente: Attenzione e sensibilità del medico per l espressione l del paziente Incoraggiamento della partecipazione del paziente Comunicazione interpersonale medico/paziente

11 Nella comunicazione centrata sul medico le aspettative prevalenti sono cognitive (prestazione del medico e adattamento del paziente) ) e normative (relazione gerarchica basata sulla differenza di competenze) Nella comunicazione centrata sul paziente,, le aspettative prevalenti sono affettive (auto-espressione di medico e paziente)

12 Le differenze tra presupposti culturali possono essere osservate nell interazione attraverso specifici indicatori linguistici di contesto (contextualisation cues). Questi indicatori permettono di osservare la relazione tra ciò che viene detto (e fatto) nella comunicazione e i presupposti culturali (le aspettative) che fungono da premessa per la comunicazione stessa (l interazione).

13 Dimensione interculturale Le persone e le culture non sono pacchetti pre- costituiti,, ma costruiscono la propria rilevanza e identità nella comunicazione Pertanto la dimensione interculturale non deriva necessariamente dall incontro di persone o culture diverse Nella comunicazione la diversità culturale (valori, modi di partecipare, risultati attesi) può emergere o non emergere e può emergere in molti modi È dunque necessario osservare se e come nella comunicazione emerge la diversità culturale

14 La comunicazione che avviene attraverso la mediazione è generalmente definita interculturale Tuttavia, perché si abbia una comunicazione (e una mediazione) interculturale è necessario che nell'interazione: 1. Siano evidenziati presupposti culturali diversi 2. La diversità di presupposti culturali venga gestita

15 Un esempio. Una signora con una bambina per mano attraversa la strada sul pedonale, con il semaforo rosso. Passa un uomo in bicicletta, L uomo ha il semaforo verde dal suo lato. Dicono: U: C era rosso signora! D: Ah sì, va beh (( D è già quasi dall altro lato della strada)) U: Ma non ha visto che è rosso, non si passa con il rosso! D: (ironicamente) No, non avevo visto, santo cielo quante storie! U: Ma guarda che roba!

16 I presupposti culturali principali che si osservano in questi casi sono di due tipi: 1. Presupposti del sistema sanitario 2. Presupposti legati alla cultura di provenienza dei pazienti (al loro essere ad es. nigeriani o arabi ) L'azione del mediatore dovrebbe mediare tra questi due tipi di presupposti, cioè gestirne la compresenza, in modo da assicurare il successo dell'interazione

17 L'aspettativa è che le aspettative sul valore della salute e della malattia,, sui ruoli di medici e pazienti, sull adattamento dei pazienti al trattamento medico, possano variare nelle culture di riferimento dei partecipanti (medici e pazienti, stranieri o italiani)

18 Dimensione interlinguistica Studi sulla traduzione nell interazione interazione: 1. La traduzione comporta un'interpretazione dei significati tradotti 2. Tale interpretazione non riguarda soltanto un testo, ma si produce in un'interazione 3. I significati di questa interazione sono prodotti attraverso la traduzione 4. L'interprete è un partecipante attivo e coordina l'interazione mentre traduce

19 Nell interazione interazione: Le azioni dell'interprete e degli altri partecipanti (ad es. medici e pazienti) sono coordinate e contribuiscono insieme a costruire la traduzione come interazione L interrelazione tra le azioni dei diversi partecipanti permette di comprendere la struttura dell'interazione, il significato del suo contesto e il significato del rapporto tra istituzione e utente

20 Queste considerazioni chiariscono il legame tra traduzione e mediazione: La traduzione è mediazione in quanto non solo assicura una comprensione reciproca tra le parti, ma facilita anche un coordinamento tra le parti La letteratura sull'interpretazione dialogica riconosce che l'interprete è un mediatore a tutti gli effetti.

21 In queste situazioni la mediazione dell'interpete può facilitare: 1. La riproduzione di determinati presupposti culturali (riproduzione culturale) oppure 2. L adattamento interculturale basato sul riconoscimento reciproco del valore dei presupposti culturali

22 In senso generale, si può osservare che 1. Le azioni degli interpreti-mediatori sono proiettate da altre azioni, che evidenziano i presupposti culturali del sistema sociale, nello specifico da azioni di trattamento sanitario 2. L interazione che ne deriva produce una nuova interpretazione o ri-contestualizzazione di questi presupposti culturali. La mediazione può determinare cambiamenti in questi presupposti

23 In sintesi: 1. La mediazione avviene in un sistema sanitario basato su particolari presupposti culturali 2. Questa mediazione può determinare dei cambiamenti in questi presupposti culturali cioè può ri-contestualizzare il sistema sanitario 3. Gli indicatori linguistici ricavabili dall'analisi della traduzione rendono evidenti sia i presupposti culturali che guidano l'interazione, sia la loro ricontestualizzazione

24 E importante osservare: 1. I modi in cui l'interprete-mediatore reagisce ai turni dei suoi interlocutori che sono potenzialmente traducibili 2. I presupposti culturali dell interazione e della traduzione 3. Le negoziazioni dell interazione e della traduzione tra interprete-mediatore mediatore,, medico e paziente 4. Le forme di ricontestualizzazione della comunicazione prodotte attraverso la traduzione- mediazione

25 Un primo dato significativo rilevabile è che la traduzione può avvenire in modi diversi. Pertanto possiamo definire come attività traduttiva : 1. In prima istanza,, la reazione del mediatore a turni potenzialmente traducibili 2. In seconda istanza,, la forma dell'interazione che ne deriva

26 Prima forma dell interazione traduzione come reazione immediata al turno potenzialmente traducibile (coppia adiacente turno da tradurre/ turno tradotto) La traduzione immediata nei nostri dati non è così frequente come ci si potrebbe aspettare. Sembra rilevante in casi facili di interazione: : ad es., quando l operatore fornisce istruzioni, oppure si richiedono informazioni di tipo medico (esempio( 1)

27 Seconda forma dell interazione traduzione come riassunto di una sequenza di turni L'interprete fornisce feedback che segnalano comprensione e incoraggiano a continuare (ad es. mhm, ok ), risponde direttamente agli interlocutori o chiede chiarimenti Questa forma è correlata a situazioni più complesse: ad es. istruzioni per terapie che richiedono collaborazione del paziente, espressioni di dubbi o preoccupazioni, espressioni di imbarazzo o desiderio di rassicurazione

28 L'interprete-mediatrice parla con un partecipante alla volta e quindi promuove un interazione diadica che coinvolge due soli parlanti Ciò sembra necessario per il medico, per spiegare procedure complesse e per il paziente per parlare dei propri sintomi. L'interprete-mediatrice rende possibile tutto questo (esempi 2, 3) 3

29 L'interprete-mediatrice fornisce feedback, risposte dirette o richieste di chiarimento non soltanto quando medici e pazienti forniscono informazioni,, ma anche quando esprimono stati emotivi,, come rassicurazioni o bisogni di rassicurazione, imbarazzo ecc.. (esempio( 4)

30 Questa organizzazione dell interazione esclude uno dei partecipanti (medico o paziente) e rende quindi difficile ricoinvolgerlo successivamente (continuazione esempio 2). E quindi importante il modo in cui il paziente può essere coinvolto nuovamente. In altri termini, è importante capire come si intrecciano tra loro: le sequenze mediatrice/paziente le sequenze mediatrice/medico la traduzione in senso stretto

31 Questa organizzazione dell interazione ha importanti conseguenze sulla funzione e la forma che assume la mediazione, che può essere di vari tipi. La funzione della mediazione è osservabile dalla sua forma, che è a sua volta osservabile attraverso indicatori linguistici.

32 Funzione della mediazione La mediazione può: Promuovere e gestire la partecipazione e la diversità di prospettive: dar voce al paziente e coordinare la comunicazione tra medico e paziente Favorire una medicina centrata sul paziente (e sulla sua cultura, se emerge)

33 La mediazione può naturalmente anche inibire tutto questo, ma non è questo il senso che le si vuole dare in un servizio sanitario e probabilmente in un servizio pubblico più in generale Di conseguenza, la mediazione è intesa come promozione di dialogo (mediazione dialogica)

34 Per dialogo si intende una forma particolare di comunicazione basata su: 1. La promozione di una distribuzione equa delle partecipazione alla comunicazione (equit( equità) 2. La manifestazione di sensibilità per i valori, gli interessi e i bisogni degli interlocutori (empatia( empatia) 3. Il trattamento del disaccordo e delle prospettive alternative come arricchimento della comunicazione (empowerment( empowerment)

35 Promuovere il dialogo significa: Creare un coordinamento efficace nella comunicazione tra i partecipanti e quindi promuovere efficacemente la voce del paziente nel coordinamento con quella del medico (medicina centrata sul paziente) Questa è la funzione della mediazione dialogica

36 Azioni dialogiche del mediatore (e dell operatore sanitario) Un azione è dialogica se promuove opportunità di dialogo nella comunicazione Il successo comunicativo dell azione dialogica dipende dalla comprensione e dall accettazione accettazione degli interlocutori L azione dialogica è l opportunità che hanno medico e mediatore per rendere probabile il dialogo nella comunicazione tra medico e paziente

37 Tipi di azioni dialogiche che danno voce al paziente 1. Confermare/sostenere le iniziative del paziente, promuovendo narrazioni alternative (nell interazione mediatrice/paziente) 2. Assumere la prospettiva del paziente (attraverso la traduzione) 3. Sostenere la negoziazione della traduzione (nell interazione mediatrice/medico)

38 Funzioni delle azioni dialogiche 1. Prestare attenzione alle esperienze, alle emozioni e alle idee dei partecipanti 2. Connotare positivamente le esperienze, le emozioni e le idee dei partecipanti 3. Incoraggiare la partecipazione attiva 4. Promuovere il coordinamento di prospettive diverse 5. Parlare in prima persona (narrare) 6. Creare le condizioni per lo sviluppo di storie alternative (promuovere narrazioni, favorire spostamenti in positivo nella posizione discorsiva dei partecipanti) Escludere: azioni contro qualcosa o qualcuno, valutazioni,

39 Alcune azioni dialogiche Apprezzamenti per le espressioni personali, che comportan connotazioni positive e tracciano nuovi orizzonti comunicativi Segnali di riconoscimento che manifestano sostegno per le espressioni personali e feedback positivi Comportamenti affettivi non verbali che manifestano aspettative affettive, cioè aspettative di espressione di emozioni, sostenendo la partecipazione Segnali di comprensione e eco che manifestano ascolto attivo sostenendo le azioni del paziente Formulazioni che manifestano aiuto, attenzione ed apertura nei confronti degli interlocutori Domande promozionali che promuovono uguali opportunit di partecipazione, l emergenza l di idee ed esperienze inespres o il chiarimento di idee ed esperienze solo parzialmente espresse. Suggerimenti di azioni che manifestano il coinvolgimento personale nella narrazione di storie alternative

40 In particolare, le formulazioni manifestano aiuto, attenzione ed apertura nei confronti del paziente. Prendono in considerazione affermazioni precedenti, trattandone il nocciolo,, cioè: rendendolo esplicito commentandolo sviluppandolo 1. Dimostrano attenzione e sensibilità per le espressioni del paziente 2. Proiettano una direzione per le azioni successive, invitando l operatore sanitari a reagire alle espressioni del paziente

41 Esemplificazione di una forma di mediazione dialogica (attraverso formulazione affettiva): 1. La mediatrice incoraggia la paziente ad esprimere le sue preoccupazioni (attraverso eco e feedback di sostegno); incoraggia la narrazione della storia personale della paziente, promuovendo una narrative mediation 2. Nel formulare le preoccupazioni della paziente attraverso la traduzione,, la mediatrice promuove il bisogno di rassicurazione della paziente ed insieme la presa in carico (perspective-taking) da parte del medico della relazione con la paziente.

42 La mediazione come formulazione affettiva promuove partecipazione attiva e, di conseguenza, adattamento interculturale: 1. Le iniziative della mediatrice dimostrano attenzione e sensibilità per il paziente, permettendogli di esprimersi 2. La traduzione proietta la direzione per le azioni successive del medico, offrendogli l opportunità di confermare e sostenere l espressione del paziente

43 Altro esempio (terza( forma dell interazione interazione) traduzione come negoziazione della rilevanza della traduzione. I partecipanti: segnalano che non vogliono o non hanno bisogno che singoli turni o una serie di turni vengano tradotti quindi rispondono direttamente, oppure chiedono conferma di avere compreso bene Questa forma evidenzia come il medico possa co- coordinare l'interazione

44 Si aprono possibilità di comunicazione in cui ciascuno parla la lingua dell'altro. In particolare, i medici possono contribuire direttamente all'adattamento interculturale, sempre peraltro con il sostegno dell'interprete-mediatrice (esempio( 5). 5

45 Aspettative affettive La mediazione dialogica è basata su aspettative affettive che permettono di sostenere e confermare le espressioni personali degli interlocutori La mediazione dialogica assegna rilevanza all espressione personale

46 Persona e cultura Essendo basata su aspettative affettive, la mediazione dialogica ha successo se e quando crea: Opportunità di espressione di prospettive e emozioni personali (equità) Sensibilità per queste prospettive e emozioni (empatia) Ciò significa che una mediazione interculturale di successo non fa necessariamente emergere differenze culturali nella comunicazione (vedi esempio 4 dove la partecipazione della paziente può essere interpretata come una caratteristica culturale della cultura araba o femminile o semplicemente della persona )

47 Monologo e mediazione etnocentrica La mediazione dialogica è l opposto della mediazione etnocentrica La mediazione etnocentrica è basata sul monologo del mediatore (o di una delle parti) Per monologo, si intende una forma di comunicazione che ignora o sopprime le differenze di prospettiva nella comunicazione Il monologo è associato all etnocentrismo, che è preferenza per una prospettiva del Noi e una posizione

48 Azioni nella mediazione etnocentrica Mediatore oppure operatore sanitario: Diritto esclusivo o prioritario di agire Controllo della distribuzione delle opportunità di azione Mancanza di attenzione/sensibilità per il paziente Costruzione di una narrazione del Noi Paziente Azioni proiettate dal potere del mediatore/medico di determinarne la posizione nel discorso

49 Esemplificazione di mediazione etnocentrica: Mediazione come valutazione di identità- noi: aspettative normative adattamento del paziente mancata restituzione di prescrizioni (esempio 6)

50 Altra esemplificazione di mediazione etnocentrica: Mediazione come separazione diadica istruzioni domande risposte traduzioni condensate feedback sostegno affettivo (esempio 2 e continuazione; esempio 3)

51 In questi esempi,, la mediazione promuove una riproduzione culturale nell interazione interazione, attraverso: 1. La sostituzione dei partecipanti e delle loro identità culturali (valutazione delle identità-noi noi) 2. La separazione dei partecipanti e delle loro identità culturali (separazione diadica)

52 In sintesi 1. La mediazione è costruita nell interazione attraverso un azione di coordinamento dei partecipanti 2. La traduzione è una forma di mediazione 3. La traduzione/mediazione può essere dialogica e promuovere un approccio centrato sul paziente 4. Le azioni di tutti i partecipanti all interazione sono rilevanti nel costruire la comunicazione e il tipo specifico di comunicazione

53 Che cosa suggerisce la ricerca Di osservare le comunicazioni/interazioni e le conseguenze delle azioni dei partecipanti Di osservare la traduzione come azione di coordinamento e di mediazione (non soltanto ha tradotto bene/male / ha tradotto tutto ) Di non rinunciare a contribuire alla comunicazione solo perché è coinvolta una lingua/cultura straniera: partecipando attivamente si può imparare molto

54 E ancora Che ci sono azioni che promuovono la partecipazione del paziente e la sua prospettiva personale o culturale Che un azione (una domanda, una risposta, un aggiunta, una riformulazione) ha sempre una conseguenza nella comunicazione Che la comunicazione è gestita anche localmente e che quindi un azione sbagliata (ad es. che riveli una conseguenza etnocentrica) può essere ritrattata Che non ha senso e può essere dannoso basare l azione l su generalizzazioni culturali (stereotipi): non so mai a quale interlocutore sono di fronte e non sono tutti così Che si può imparare dall osservazione delle azioni altrui