La terapia di gruppo nei disturbi del comportamento alimentare

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1 Università degli Studi di Milano - Bicocca Facoltà di Psicologia Corso di Laurea in Discipline della Ricerca Psicologico-Sociale La terapia di gruppo nei disturbi del comportamento alimentare Relatore Dott.ssa Monica Colombo Prova Finale di Marco Bassoli Matricola n Anno Accademico

2 Indice Riassunto 3 Abstract 3 Introduzione 4 Capitolo 1: I Disturbi del Comportamento Alimentare 5 1.1) Anoressia, Bulimia e Binge Eating Disorder 5 1.2) La Valutazione: Anamnesi e Strumenti psicometrici ) La Terapia 17 Capitolo 2: La Terapia di Gruppo ) Caratteristiche generali ) Ruolo del Terapeuta e Formazione del Gruppo ) Tipologie e confronto con la Terapia individuale 31 Capitolo 3: Trattamento di un Gruppo Binge Eating Disorder ) Progetto di percorso ) Esperienza Terapeutica di Gruppo ) Risultati 39 Conclusioni 51 Bibliografia 52 Appendice 55 2

3 Riassunto Il presente lavoro illustra un esperienza Terapeutica di Gruppo per il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare. Tali disturbi costituiscono l insieme di tutte le sindromi psichiatriche che si manifestano attraverso un comportamento alimentare disturbato. La multifattorialità nella genesi di tali patologie, l elevata percentuale d insuccessi, ricadute e cronicizzazione, spingono ad implementare interventi rivolti al corpo, alla mente, al contesto famigliare ed all ambito sociale e culturale nel quale il soggetto è inserito. Molte delle caratteristiche tipiche dei Disturbi Alimentari, quali le idee errate circa la nutrizione e l'immagine del corpo, i sentimenti di bassa autostima e di profonda solitudine che questi soggetti sperimentano, si prestano bene ad essere affrontate in un contesto gruppale, il quale facilita il confronto e concorre a creare un'atmosfera di mutuo supporto che rende più efficaci gli interventi terapeutici. Abstract This paper presents an experience of Group Therapy for the treatment of Eating Disorders. These disorders are the set of all psychiatric syndromes that are manifested through a disturbed eating behavior. The multifactorial nature in the genesis of these pathologies, the high percentage of failures, relapses and chronicity, make it necessary to implement interventions aimed at the body, mind, family background and social and cultural sphere in which the person is embedded. Many of the typical Eating Disorders characteristics, such as misconceptions about nutrition and body image, feelings of low self-esteem and profound loneliness which these individuals experience, are well suited to be dealt with in a context group, which facilitates comparison and helps create an atmosphere of mutual support that makes therapeutic interventions more effective. 3

4 Introduzione Questo lavoro presenta un esperienza che illustra l uso della Terapia di Gruppo nei Disturbi Alimentari, in specifico per la patologia Binge Eating Disorder. Tra i Disturbi Alimentari si distinguono tre categorie: Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa e Disturbo dell Alimentazione non Altrimenti Specificato (la cui forma più studiata è il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder). L Anoressia Nervosa è una malattia complessa caratterizzata da un'immagine distorta del proprio corpo e dal rifiuto del cibo; si parla di Bulimia Nervosa quando un individuo ingurgita enormi quantità di cibo per poi liberarsene tramite condotte compensatorie (vomito, abuso di lassativi/diuretici, clisteri, digiuno ed esercizio fisico eccessivo); il Binge Eating Disorder è caratterizzato dai ricorrenti episodi di abbuffate tipici della bulimia nervosa senza regolari condotte compensatorie. La Terapia di Gruppo, nata negli anni Quaranta, ha subito da allora una serie di adattamenti per potersi adeguare all'evoluzione della pratica clinica. La molteplicità delle forme è oggi così evidente che non è corretto parlare di Terapia di Gruppo, ma si deve piuttosto parlare di Terapie di Gruppo. Tale approccio terapeutico, con l ausilio di varie tecniche psicologiche, fornendo ai pazienti uno spazio dove interagire liberamente con gli altri ed aiutandoli ad individuare e comprendere ciò che non va nel loro modo di entrare in relazione, permette di ottenere importanti risultati anche nei Disturbi Alimentari. Gli strumenti psicometrici per lo studio dei Disturbi Alimentari sono diventati sempre più numerosi negli ultimi anni. Essi trovano larga applicazione a livello di screening diagnostico (clinico ed epidemiologico), valutazione degli indici di gravità, studi di follow-up, storia naturale dei disturbi e loro risposta a vari tipi di trattamento. Nel lavoro presente, i test psicometrici utilizzati sono il Binge Eating Scale (BES), il Body Uneasiness Test (BUT) ed il Sympton Chek List 90 Revised (SCL-90R); che nell ambito della Terapia Gruppale, hanno permesso di valutare i sintomi delle abbuffate, il disagio relativo alla propria immagine corporea e lo stato psicopatologico generale. Vedremo come tali test, insieme ai verbali degli incontri e soprattutto all osservazione, ci abbiano fornito utili indicazioni sull impatto della terapia proposta. 4

5 Capitolo 1: I Disturbi del Comportamento Alimentare 1.1) Anoressia, Bulimia e Binge Eating Disorder I Disturbi del Comportamento Alimentare, costituiscono l insieme di tutte le sindromi psichiatriche che si manifestano attraverso un comportamento alimentare disturbato. All interno di questa definizione, il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) distingue tre categorie patologiche: Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa; Disturbo dell Alimentazione non Altrimenti Specificato (NAS). Essi non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta ma riconoscono la loro origine in situazioni biologiche, psicologiche e sociali. In merito alla Diagnosi, nonostante l'introduzione dei sistemi classificatori dell'international Classifìcation of Diseases (ICD la cui prima edizione risale al 1948, mentre l ultima del 1994 è l ICD-10) e del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (dell'american Psychiatric Association o APA), abbia ampiamente rimaneggiato e ridefinito negli ultimi vent'anni la nosografia dei Disturbi Alimentari, e la decima edizione del primo e la quarta del secondo, con i nuovi criteri proposti abbiano rappresentato un evoluzione nella comprensione delle caratteristiche cliniche di queste patologie attraverso una specifica definizione e distinzione dei due più importanti disturbi, l'anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa, rimangono a tutt'oggi molti problemi irrisolti. Tuttavia l'aver stabilito dei confini più netti tra le due patologie ha avuto un effetto sostanziale oltre che sulla clinica anche sulla cura e sulla ricerca (Walsh e Garner, 1997). Per quanto concerne il DSM, la prima versione redatta dall APA risale al 1952 (DSM-I), successivamente nuove edizioni sono state pubblicate nel 1968 (DSM-II), nel 1980 (DSM-III), nel 1987 (DSM-III-Revised), nel 1994 (DSM-IV) e nel 2000 (DSM- IV-Text Revision o DSM-IV-TR, quella attualmente in vigore. Il DSM IV del 1994, tra le altre novità, ha avuto il merito di aver individuato un'altra categoria diagnostica, il Disturbo dell Alimentazione non Altrimenti Specificato (NAS), di cui fa parte il Disturbo da Alimentazione Incontrollata (o Binge Eating Disorder - BED), che affligge 5

6 individui che presentano alcuni ma non tutti i criteri diagnostici dell'anoressia o della Bulimia ed il cui quadro clinico può presentarsi spesso altrettanto grave e complicato. Tra i Disturbi Alimentari, Anoressia e Bulimia sono patologie ad esito potenzialmente infausto, se non curate con attenzione. Gli anoressici possono lasciarsi letteralmente morire di fame, mentre fra i bulimici è elevato il tasso di suicidio. Le alterazioni metaboliche o di altra natura causate dall'irregolarità del loro comportamento alimentare fanno aumentare, inoltre, il rischio di malattie cardiache. Allo scopo di fornire delle categorie inerenti il peso ponderale, alla metà degli anni ottanta si è fatta largo una formula per calcolare il Body Mass Index BMI (o Indice di Massa Corporea IMC), calcolato come rapporto tra peso in chilogrammi e il quadrato dell'altezza espressa in metri. In base al valore di BMI, l Organizzazione mondiale della sanità, ed in parte anche la medicina generica, usa delle categorie per definire termini da magrezza fino ad obesità in diverse sfumature: < 16,0: denutriti tra 16,0 e 18,4: sottopeso tra 18,5 e 24,9: normopeso tra 25,0 e 29,9: sovrappeso tra 30,0 e 34,9: obesità di I grado (leggera) tra 35,0 e 39,9: obesità di Il grado (media) 40,0: obesità di III grado (grave) Qual è la definizione di Anoressia Nervosa? È una malattia complessa caratterizzata da un'immagine distorta del proprio corpo e dal rifiuto del cibo. Secondo il DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) tale patologia è caratterizzata da: A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello o al di sopra del peso minimo normale per l'età e l altezza (ad esempio perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto o incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell'85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive l aspetto ed il peso corporeo, eccessiva influenza del peso e la forma del corpo sull autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso. D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si 6

7 manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per esempio estrogeni). Nel DSM-IV è prevista una sottoclassificazione in due sottotipi di Anoressia Nervosa: con restrizioni: nell'episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione; con abbuffate e/o condotte di eliminazione (binge eating / purging type): nell'episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate e/o condotte di eliminazione (per esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Il due sottotipi di Anoressia, con restrizioni e con abbuffate e/o condotte di eliminazione, si differenziano, inoltre, per differenti caratteristiche di personalità. In particolare i soggetti del primo sottotipo mostrano caratteristiche ossessive di personalità, più ansia sociale e sono normalmente più isolati, mentre quelli del secondo gruppo mostrano più problemi nell'area del controllo degli impulsi. In merito al limite di peso ponderale che indica la probabile presenza di Anoressia, è possibile fare riferimento, come peraltro nei criteri diagnostici dell ICD-10 per la ricerca (1992), ad un valore di BMI minore od uguale a 17,5 Kg/m 2 (De Giacomo, Renna, Santoni Ragiu, 2005). Quando si parla di Bulimia Nervosa? Quando un individuo ingurgita enormi quantità di cibo per poi liberarsene tramite condotte compensatorie. Anche per la diagnosi di quest ultima si fa riferimento al DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994): A. Ricorrenti episodi di abbuffate compulsive. Un'abbuffata è caratterizzata da: mangiare in un definito arco di tempo, in genere due ore, un quantitativo di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone consumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; sensazione di perdere il controllo durante l'episodio, cioè di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando. B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie volte a prevenire l'aumento del peso corporeo, quali vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie incorrono con una frequenza minima di due volte a settimana, per tre mesi. 7

8 D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Anche per la Bulimia Nervosa, il DSM-IV prevede due sotto-tipi: con condotte di eliminazione (purging type): nell'episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi; senza condotte d'eliminazione (non purging type): nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, e non si è dedicato regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. La suddivisione della Bulimia, con condotte di eliminazione e senza condotte di eliminazione, sottende una differenza non solo di tipo comportamentale ma anche di tipo psicopatologico e prognostico. I soggetti del primo sottotipo che sono stati i più studiati, generalmente presentano un peso più basso, più sintomi depressivi e maggiore grado di insoddisfazione per la forma del corpo e il peso. Più frequentemente presentano, inoltre, disturbi idroelettrolitici. Poco si sa ancora delle caratteristiche dei soggetti appartenenti al secondo sottotipo. Non è affatto semplice fare diagnosi di Bulimia perché alcuni soggetti possono essere in sovrappeso, altri possono avere un peso normale ed altri possono addirittura avere un peso inferiore alla norma. Il DSM-IV ha avuto il merito di introdurre una nuova categoria diagnostica il Disturbo dell'alimentazione non Altrimenti Specificato (NAS), la cui diagnosi è riservata ad una larga quantità di soggetti che hanno un Disturbo Alimentare che non soddisfa tutti i criteri per l'anoressia o per la Bulimia Nervosa. La definizione NAS non deve farci pensare che sono disturbi meno importanti. Alcuni tra questi si presentano con quadri clinici piuttosto seri e complicati. Inoltre, i disturbi dell'alimentazione NAS sono la categoria diagnostica di più frequente riscontro e che spesso rappresenta l'esito di altri disturbi quali l'anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa. Tuttavia sono i meno studiati e non sono ancora stati condotti studi significativi sul loro trattamento (Fairburn e Bohn). 8

9 Riportiamo qui di seguito i criteri previsti dal DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994): 1. Sono presenti tutti i criteri dell'anoressia Nervosa tranne l'amenorrea. 2. Sono presenti tutti i criteri dell'anoressia Nervosa tranne la significativa perdita di peso. 3. Sono presenti tutti i criteri della Bulimia Nervosa ma le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a due episodi a settimana per tre mesi. 4. Sono presenti condotte compensatorie anche dopo l'ingestione di piccole quantità di cibo in soggetti con peso nella norma. 5. I soggetti masticano e sputano ripetutamente grandi quantità di cibo senza deglutirle 6. Sono presenti ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte compensatone tipiche della Bulimia Nervosa (Disturbo da Alimentazione Incontrollata). L'ultima condizione viene definita Disturbo da Alimentazione Incontrollata e rappresenta uno dei più frequenti e importanti Disturbi Alimentari NAS, che sempre più spesso è individuato negli studi clinici e sulla popolazione generale come disturbo distinto, che necessita di un approccio specifico comportando differenti problemi medici oltre che psicopatologici. Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED), attualmente diagnosticabile quale disturbo alimentare non altrimenti specificato (NAS), è riportato nell Appendice B del DSM-IV tra le nuove manifestazioni cliniche proposte per ulteriori ricerche. Questo disturbo, seppur caratterizzato dai ricorrenti episodi di abbuffate tipici della Bulimia Nervosa, non contempla le regolari condotte compensatorie inappropriate quali vomito, abuso di lassativi/diuretici, clisteri, digiuno ed esercizio fisico eccessivo. Riportiamo i criteri proposti per la ricerca dal DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994): A. Ricorrenti episodi di abbuffate compulsive. Un'abbuffata si caratterizza per: 1) il consumare in un periodo di tempo definito, in genere 2 ore, un quantitativo di cibo significativamente maggiore a quello che la maggior parte delle persone consumerebbe nelle stesso tempo ed in circostanze simili; 9

10 2) la sensazione di perdere il controllo, cioè di non riuscire a smettere di mangiare o controllare cosa e quanto si sta mangiando. B. Gli episodi di alimentazione incontrollata si associano ad almeno tre dei sintomi che seguono: 1) mangiare molto più rapidamente del normale; 2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati; 4) mangiare da soli per l'imbarazzo causato dalla quantità di cibo ingerito, 5) sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o in colpa dopo gli abusi di cibo. C. Presenza di disagio marcato relativo al mangiare incontrollato. D. L'alimentazione incontrollata occorre almeno due volte a settimana per un periodo di sei mesi. E. L'alimentazione incontrollata non risulta associata ad uso regolare di condotte compensatorie, e non si verifica esclusivamente nel corso di anoressia nervosa o bulimia nervosa. In sostanza, i criteri diagnostici del DSM-IV individuano soprattutto nell'assenza di utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati l'elemento che permette di distinguere il BED dalla Bulimia Nervosa. Inoltre nella maggior parte dei casi il comportamento alimentare incontrollato viene scatenato da depressione, ansia e tensione. 10

11 1.2) La Valutazione: Anamnesi e Strumenti psicometrici La Valutazione, che deve comprendere un indagine approfondita degli aspetti organici, psichiatrici, psicologici, familiari e sociali è un momento complesso ma fondamentale che oltre a consentire di fare diagnosi, consente una prima presa di contatto empatico col paziente e la sua famiglia, e prepara il vero e proprio intervento terapeutico. Nonostante non vi sia un protocollo di valutazione dei Disturbi Alimentari universalmente accettato, tutti concordano sulla necessità di un assessment ampio, data la natura eterogenea e multideterminata di queste patologie (Garner, 1995). Diagnosi, Valutazione, e Misurazione, devono riguardare il comportamento alimentare disturbato, gli aspetti organici, la psicopatologia specifica e aspecifica, la motivazione e l'ambiente familiare e sociale. Un'Anamnesi approfondita deve mirare a raccogliere le seguenti informazioni: la storia del peso corporeo oltre che il peso attuale, la storia del ciclo mestruale e gli atteggiamenti del soggetto nei confronti del ciclo mestruale, la presenza di abbuffate, la storia della dieta, il tipo e la frequenza dei comportamenti volti all'ottenimento della perdita di peso utilizzati, la storia della famiglia nucleare e allargata, la motivazione al cambiamento. Contestualmente vanno valutate le condizioni fisiche e la presenza di comorbidità organiche tramite l'espletamento di esami clinici, chimico-fisici e strumentali. A proposito della psicopatologia specifica relativa al peso ed all'immagine corporea vanno indagate: la ricerca della magrezza, la paura di ingrassare, l'insoddisfazione per il peso e la forma del proprio corpo, la percezione alterata della propria taglia corporea, le pressioni socio-culturali alle quali il soggetto è esposto. Deve essere allo stesso tempo rilevata la presenza di alterazioni psicopatologiche più generali descritte in soggetti con disturbo dell'alimentazione: sentimenti d inefficacia, bassa autostima, mancanza di autonomia, ossessività, ipersensibilità interpersonale, introversione, abilità relazionali scarse e cattivo funzionamento sociale, ansia sociale, dipendenza, perfezionismo, paura della maturità psicobiologica, scarso controllo nell'area degli impulsi, sensazione di essere controllati da forze esterne, evitamento del conflitto, patologia dello sviluppo, fallimento del processo di separazioneindividuazione, vulnerabilità all'abuso di sostanze, deficit nel riconoscimento degli stimoli enterocettivi, pattern di pensiero disfunzionali, depressione, reazioni ad abuso

12 sessuale. Inoltre, bisogna cercare di stabilire quanto della sofferenza psicologica, le alterazioni cognitive e i sintomi comportamentali, siano attribuibili ad un disturbo emozionale di base, o invece, non siano una conseguenza della malnutrizione (Keys e coll., 1950). Diagnosi, Valutazione e Misurazione psicopatologica vengono effettuate mediante colloquio clinico, interviste cliniche (semistrutturate e strutturate) e la somministrazione di questionari di self-report e self-monitoring (auto-somministrati quindi strutturati). Gli Strumenti psicometrici per lo studio dei Disturbi dell'alimentazione trovano applicazione nello screening diagnostico (clinico ed epidemiologico), nella valutazione degli indici di gravità e negli studi di follow-up, sulla storia naturale dei disturbi e sulla loro risposta a vari tipi di trattamento (Cuzzolaro e coll. 1997). Secondo la teoria classica della misura, al test come strumento di misura, si richiede che siano verificate (Boncori, 2006): l attendibilità: se un test dichiara di misurare una data caratteristica, la misura ottenuta applicandolo dovrebbe risultare sempre la stessa, chiunque sia l operatore, qualunque sia il momento in cui il test viene somministrato, qualunque forma alternativa del test sia somministrata; la validità: capacità di un test di misurare la caratteristica che dovrebbe misurare e per la quale è stato progettato e costruito. La somministrazione di strumenti psicometrici assicura innegabili vantaggi quali l'oggettività della valutazione, la condivisibilità dei risultati tra diversi operatori, la possibilità di seguire nel tempo l'andamento del disturbo, attribuendo peso specifico differenziato all'azione di interventi terapeutici di varia natura; forniscono, inoltre, una guida per la pianificazione degli interventi e per gli adeguamenti successivi. I risultati psicometrici, avulsi dal contesto del processo diagnostico hanno un significato limitato, inoltre, una somministrazione impropria ne riduce drasticamente il valore. Anche i processi psicologici sottostanti alla comprensione delle domande e alle risposte dei test sono di fondamentale importanza. Infatti vari tipi di response bias, come desiderabilità sociale, risposte estreme, tendenza sistematiche a favore del sé. Le scale psicometriche possono consentire una valutazione diretta da parte dell operatore mediante interviste semistrutturate, oppure è il soggetto a rispondere ad interviste strutturate. Si distinguono, pertanto: Scale di eterovalutazione (Observer-Rated Measures, O-RM); 12

13 Scale di autovalutazione (Self-Report Inventories, S-RI). Le Scale di eterovalutazione (De Giacomo, Renna, Santoni Ragiu, 2005) vengono somministrate da un intervistatore. Il vantaggio è di evitare la sopravalutazione, spesso derivante dagli strumenti di auto-informazione, in quanto l'intervistatore in qualità di esperto clinico è capace di una definizione più accurata e affidabile del quadro psicopatologico. A livello di Scale di eterovalutazione (De Giacomo, Renna, Santoni Ragiu, 2005), negli ultimi anni sono state sviluppate numerose interviste strutturate e semistrutturate che trovano applicazione per i Disturbi Alimentari, quali il Clinical Rating Disorder Rating Instrument (CEDRI, Palmer e coll., 1987), l interview for Diagnosis of Eating Disorders (IDED, Williamson, 1990), la Structured Interview for Anorexia Nervosa (SIAN, Fichter e coll., 1991), l Eating Disorder Examination (EDE, Fairbum e Cooper, 1993), Structured Interview far Anorexic and Bulimic Disorders (SIAB, 3a revisione, Fichter e coll., 1999). Le Scale di autovalutazione (De Giacomo, Renna, Santoni Rugiu, 2005), cioè auto-somministrate, hanno i pregi della facilità e della rapidità d'impiego. Il paziente stesso fornisce e registra dati riguardanti il suo disturbo. Vi è però la possibilità di risposte false, involontarie o deliberate. Un caso particolare è il rischio di response sets, cioè di risposte seriali: il soggetto in esame risponde in modo relativamente indipendente dal contenuto specifico dei singoli items e, per esempio, tende a privilegiare in modo sistematico le risposte affermative oppure quelle negative o, ancora, quelle socialmente più gradite. Tuttavia le scale di auto-valutazione hanno il vantaggio di essere economiche, minimizzano gli errori dovuti all'intervistatore e ad altre minacce potenziali alla validità, che possono essere determinate dall'interazione tra intervistatore e soggetto. Ora ne vediamo brevemente alcune impiegate per i Disturbi Alimentari. Il Binge Eating Scale (BES, Gormally e coll., 1982 Appendice: Allegato 1) è fra gli strumenti più utili e diffusi nello studio psicometrico dei soggetti affetti da disturbo da alimentazione incontrollata per verificare la presenza di sintomi legati alle abbuffate. E' un test diretto alla valutazione del comportamento alimentare e, in particolare aiuta a valutare la gravità del sintomo abbuffata compulsiva (binge eating scale). 13

14 La sua compilazione deve essere effettuata selezionando l'affermazione che sembra più adatta a descrivere la propria condizione emotiva. Per ciascuno dei 16 gruppi di affermazioni è necessario selezionare una sola tra quattro possibilità. I risultati sono interpretati nel seguente modo: la presenza di sintomi di binge eating è improbabile se il punteggio complessivo è < 17, è possibile se il punteggio complessivo è compreso tra 17 e 27, è probabile se il punteggio complessivo è > 27 Il Body Uneasiness Test (BUT, versione italiana di Cuzzolaro e coll., 1999 Appendice: Allegato 2) è un test che esplora il disagio relativo all immagine del proprio corpo. È composto da 71 item con risposta a scelta multipla (scala Likert), ed è diviso in due parti: BUT a : composta da 34 item che esplorano atteggiamenti verso il corpo. Risultati: GSI (Indice globale di gravità), WP (paura morbosa-fobia dell'aumento di peso), BIC (preoccupazioni eccessive per il proprio aspetto fisico), A (evitamento collegato all immagine del corpo), CSM (controllo compulsivo della propria immagine), D (depersonalizzazione ovvero i vissuti di distacco e di estraneità rispetto al proprio corpo). BUT b : composta da 37 item che indagano su specifiche parti e funzioni del corpo. Risultati: PST (numero di item con punteggio 1), PSDI (media dei punteggi degli item con punteggio 1, cioè degli item contati da PST 1 diviso per il numero di risposte date). Come interpretare il risultato finale del BUT? la presenza di un disagio del corpo clinicamente significativo è improbabile se il punteggio GSI è < 1,2, mentre la presenza di un disagio del corpo clinicamente significativo è probabile se il punteggio GSI è >1,2. Gli altri punteggi e le risposte ai singoli item possono essere d aiuto per individuare aree problematiche sulle quali soffermarsi nel dialogo clinico e nel lavoro terapeutico e per seguire l andamento dei fenomeni nel corso del tempo. Altre scale di autovalutazione utilizzate nei Disturbi Alimentari sono: Eating Attitudes Test (EAT, Garner e Garfinkel, 1979); Eating Disorders Inventory e Eating Disorders lnventory-2 (EDI, Garner, Olmsted e Polivy, 1983; EDI-2, Garner, 1991); Bulimia Test e Bulimia Test-Revised (BULIT, Smith e Thelen, 1984; BULIT-R, Theien, 1991); Tree Factor Eating Questionnaire (TFEQ, Stunkard e Messick, 1985); Setting Condition Anorexia Nervosa Scale (SCANS, Slade e Dewey, 1986); Bulimic Investigatory Test of Ediburgh (BITE, Henderson e Freeman, 1987); Structured Interview for Anorexic and Bulimie Disorders (SIAB-S, 3a rev., Fichtere coll., 1998). 14

15 Un altra scala di autovalutazione, non specifica, ma impiegata spesso anche nei Disturbi Alimentari è il Sympton Chek List 90 Revised (SCL-90R, Derogatis, 1997 Appendice: Allegato 3), uno strumento diagnostico e di screening che misura lo stato psicopatologico generale (quindi dei sintomi psichiatrici). È formato da 90 items con risposta a scelta multipla (scala Likert), che compongono le seguenti dimensioni sintomatologiche: somatizzazione (riflette disturbi che sorgono dalla percezione di disfunzioni corporee); ossessione e compulsione (pensieri, impulsi e azioni sperimentate come incoercibili e non volute dal soggetto); sensibilità interpersonale (sentimenti di inadeguatezza e inferiorità nei confronti di altre persone); depressione (riassume un ampio spettro di sintomi concomitanti ad una sindrome depressiva); ansietà (insieme di sintomi e comportamenti correlati ad un'ansia manifesta); ostilità (pensieri, sentimenti e azioni caratteristici di uno stato di rabbia, irritabilità e risentimento); fobia (persistente risposta di paura irrazionale e non proporzionata nei confronti di persone, luoghi ed occasioni specifici che conduce a comportamento di evitamento/fuga); psicoticismo (pur includendo alcuni sintomi primari della schizofrenia, come allucinazioni, estraneità del pensiero, è da intendersi come una dimensione continua dell'esperienza umana caratterizzata da ritiro, isolamento e stile di vita schizoide); ideazione paranoide (disturbo del pensiero caratterizzato da sospetto, paura di perdita di autonomia misto ad ostilità ed idee di riferimento); disturbi del sonno (insonnia, sonno disturbato, risveglio precoce). Inoltre si ottengono anche i seguenti risultati: GT = somma di tutti i 90 item; Indice Globale di Gravità (GSI) = somma di tutti i 90 item (GT)/90, quindi è il punteggio medio; Totale Sintomi Positivi (PST) = somma del numero di sintomi autoriferiti (quindi 1); Indice del Distress dei Sintomi Positivi (PSDI) = GT/PST. 15

16 Il test S.C.L. 90/R si prefigge di indigare la sintomatologia in una popolazione apparentemente normale, valutare i cambiamenti nella sintomatologia sia per parametri specifici che per indici generali, favorire la predisposizione delle basi cliniche per fare la prognosi sul paziente, formulare una diagnosi psichiatrica (con riferimento al DSM IV) utilizzando la valutazione ottenuta. Altri questionari, che possono essere utilizzati per la valutazione della personalità o la presenza di psicopatologia generale (De Giacomo, Renna, Santoni Rugiu, 2005), sono: Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI, Hathaway e McKinley, 1940); Beck Depression Inventory (BDI, Beck e coll., 1976); Dissociation Questionnaire (DIS.Q, Vanderlinden e coll., 1993); Self Esteem Inventory (SEI, versione italiana di Cuzzolaro, 1996). La valutazione e la misurazione dovrebbero comprendere sempre i familiari quando possibile (De Giacomo, Renna, Santoni Rugiu, 2005). Possono essere somministrati ai familiari l SCL-90, il MMPI, il Five Minutes Speech Sample (FMSS, Gottschalk e Gleser, 1969) e il Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales III (FACES-III, Olson, 1985). È necessario tenere presente che il processo diagnostico non può esaurirsi con la somministrazione di test e questionari, ma deve sempre essere affiancato da un approfondito Colloquio clinico con il paziente (Giovanni, 2007). Il colloquio clinico è una tecnica di osservazione e di studio del comportamento umano per raccogliere informazioni (fine diagnostico), motivare (fine terapico), ed informare (orientamento). Il colloquio clinico è un caso particolare della vita di relazione del soggetto: la personalità dell esaminatore entra attivamente in questo rapporto condizionandolo. È importante che l esaminatore sia consapevole di influire attivamente sugli atteggiamenti assunti dal soggetto anche quando il suo ruolo non è di intervento attivo. Soprattutto nel colloquio, è fondamentale essere consapevoli dell esistenza di meccanismi di difesa (Trentini G., 2004), e cioè delle operazioni mentali messe in atto dall Io, a livello inconscio, per proteggersi dai movimenti affettivi dolorosi legati a qualche situazione spiacevole e per risolvere i propri conflitti. I più conosciuti sono: introiezione, proiezione, identificazione, interiorizzazione, identificazione proiettiva, fissazione, regressione, sublimazione, negazione, rimozione, repressione degli affetti, formazione reattiva, asceticismo, razionalizzazione, traslocazione, isolamento, intelettualizzazione, perfezionismo, ritiro emotivo, autismo. 16

17 1.3) La Terapia Nel diciannovesimo secolo le terapie proposte per la cura dell'anoressia Nervosa (gli altri disturbi dell'alimentazione non erano ancora giunti all'evidenza clinica) si basavano essenzialmente su interventi di tipo morale e nutrizionale. All'inizio del novecento, in seguito alle ricerche di Simmonds che riteneva l'anoressia causata da un'insufficienza pituitaria, ci si rivolse alle terapie somatiche. Negli anni successivi, con lo svilupparsi delle teorie psicoanalitiche, prese il sopravvento l'approccio psicologico. Negli anni Ottanta iniziarono a comparire in letteratura studi controllati sull'efficacia delle diverse forme d intervento, psicofarmacologiche e psicoterapiche, che hanno accreditato alcune terapie piuttosto che altre. È universalmente riconosciuta ad esempio l'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale nei Soggetti Bulimici (Fairburn, 1986, Fairburn e coll., 1993) e in quelli affetti da Disturbo da Alimentazione Incontrollata, così come l'efficacia della psicoterapia interpersonale. Mentre è acclarata una maggiore validità dell'approccio familiare per i Soggetti Anoressici in particolare in età adolescenziale (Minuchin e coll., 1978; De Giacomo e coll., 1992; Dare e Eisler, 1997; Selvini Palazzoli e coll., 1998; Fishman, 2004). Le linee guida dell'american Psychiatric Association (2000, 2005), nel DSM-IV- TR (American Psychiatric Association, 2002), a proposito del trattamento dell'anoressia Nervosa suggeriscono che gli interventi siano scelti ed integrati sulla base del raggiungimento dei seguenti obiettivi: il peso del soggetto deve tornare nella norma; il soggetto deve essere motivato al trattamento che deve contemplare sempre il ripristino di un'alimentazione adeguata, la correzione dei pensieri, atteggiamenti e comportamenti disfunzionali relativi al cibo, al peso ed alle forme del corpo; devono essere trattati il deficit dell'autostima, le complicanze fisiche e le comorbidità psichiatriche; si deve intervenire sulla famiglia li dove sia possibile; ci si deve occupare della prevenzione delle ricadute. Per la Bulimia Nervosa le stesse linee guida propongono quali obiettivi: la normalizzazione dell'alimentazione, che prevede la scomparsa di comportamenti quali l'abbuffata, i metodi di compenso ed il ricorso alla dieta restrittiva; 17

18 la correzione dei pensieri e le attitudini disfunzionali relativi al cibo, al peso ed alle forme del corpo; il trattamento del deficit dell'autostima, le complicanze fisiche, le comorbidità psichiatriche; lo sviluppo di una identità personale. Quando necessaria l'ospedalizzazione può avvenire a seconda del quadro clinico in ambiente internistico, in ambiente psichiatrico o in strutture residenziali specificamente dedicate alla cura di queste patologie. Tuttavia, deve essere finché possibile evitata in quanto essa stessa rappresenta un fattore prognostico negativo (Gowers e coll., 2000). Il Day hospital (o Ospedalizzazione parziale) è una modalità di erogazione del trattamento indicata per coloro che avendo ricevuto interventi, seppure intensivi, in regime ambulatoriale non ne hanno tratto alcun giovamento, oppure come primo intervento in coloro che presentano una forma grave, ma non a rischio della vita, del disturbo dell'alimentazione. Generalmente le attività vengono svolte in gruppo. Il trattamento viene condotto in Regime ambulatoriale nei casi meno gravi, dove non ci sia un rischio per la vita del soggetto. Tale regime richiede, secondo Yager (1988): che il soggetto sia fortemente motivato, che vi sia la disponibilità della famiglia a collaborare, infine che siano presenti criteri prognostici positivi come la giovane età ed una breve durata della sintomatologia e l'assenza di comorbidità psichiatriche importanti. Negli ultimi tempi si è andata sviluppando l'idea della Comunità residenziale per soggetti affetti da Disturbo dell'alimentazione con patologia di lunga durata o con famiglie problematiche non in grado di sostenere i figli nel percorso di cura e riabilitazione. In merito alle Terapie farmacologiche, negli ultimi anni si è assistito ad un proliferare di studi farmacologici controllati e non, al fine di individuare dei medicamenti che avessero una qualche efficacia terapeutica. La ragione del diffondersi di tale ricerca è dovuta allo sviluppo delle ipotesi di alterazioni a livello neurochimico e del SNC, che potrebbero svolgere un ruolo importante nella eziopatogenesi dei Disturbi Alimentari, e dal riscontro sempre più frequente in questi soggetti di altri sintomi psichiatrici suscettibili di trattamento con psicofarmaci. Tuttavia, la loro funzione specifica sia nell'anoressia Nervosa, sia nella Bulimia Nervosa, sia nel Disturbo da Alimentazione Incontrollata deve essere considerata marginale anche se spesso utile (Mitchell, 2001). È tuttavia comune ritenere che la terapia farmacologica abbia una sua 18

19 importanza, a patto che sia combinata con una forma di psicoterapia adeguata. L'uso del farmaco, dunque, va inserito all'interno di un progetto terapeutico più ampio che tenga in considerazione la sofferenza del soggetto e la necessità di formazione e di espressione del sé (Montecchi, 2002). Nell ambito della Riabilitazione nutrizionale, la gestione degli aspetti nutrizionali dell'anoressia e della Bulimia, è stata fino a poco tempo fa trascurata nonostante il comportamento dietetico di questi soggetti e la denutrizione o le alterazioni metaboliche che ne derivano, possano condurre a morte. L'idea era che la risoluzione dei problemi psicologici, che sono alla base di queste patologie, avrebbe fatto cessare i sintomi. Ma molti studi clinici hanno dimostrato che, finché non siano stati ridotti i sintomi provocati dal digiuno e dalla malnutrizione, una psicoterapia non può avere efficacia in quanto le ossessioni relative al cibo e al peso, la depressione spesso elevata, la confusione e l'ansia, impediscono ai soggetti il lavoro di introspezione e di insight tipico del percorso psicoterapico. A livello d Interventi nutrizionali, la nutrizione parenterale (infusione di sostanze nutritive in soggetti mediante un catetere posizionato nella vena cava superiore) ed enterale (tramite sondino naso-gastrico, che può essere tenuto in loco per più mesi o tramite gastrostomia endoscopia percutanea) sono giustificate solo nei casi in cui il soggetto è in reale ed imminente pericolo di vita. Gli Interventi psicologici, inizialmente di tipo motivazionale, solo successivamente alla correzione della denutrizione e delle malnutrizione, possono trasformarsi in una vera e propria psicoterapia, questo perché la denutrizione e la malnutrizione compromettendo le funzioni cognitive, contrastano il processo psicoterapico (Garner e Garfmkel, 1997). L'Approccio motivazionale ha lo scopo di aiutare i soggetti a riconoscere i propri problemi legati alla persistenza di un comportamento disadattivo e costruire quel coinvolgimento necessario affinché il soggetto possa scegliere autonomamente il cambiamento e, dunque, intraprendere un trattamento. In psicologia, la motivazione è l'espressione dei motivi che inducono un individuo a una determinata azione. Inoltre, essa può essere definita come l'insieme dei fattori dinamici aventi una data origine che spingono il comportamento di un individuo verso una data meta; ogni atto che viene fatto senza motivazioni rischia di fallire. La motivazione svolge fondamentalmente due funzioni: attivare e orientare comportamenti specifici. Nel primo caso si fa riferimento alla componente energetica di attivazione della 19

20 motivazione. Nel secondo caso si fa riferimento alla componente direzionale di orientamento. I colloqui motivazionali sono strettamente connessi agli stadi del cambiamento, così come descritti da Prochaska e Di Clemente (1983): pre-contempalzione, contemplazione, determinazione, azione. L'Approccio psicoeducazionale applicato nei Disturbi Alimentari, si basa sulla premessa che alcune credenze errate possano generare pensieri e informazioni disfunzionali (Olmsted e coll., 1991). Gli incontri di Terapia psicoeducazionale per i genitori hanno lo scopo di migliorare il livello delle conoscenze dei familiari sulle risorse terapeutiche, insegnare tecniche e abilità per migliorare le difficoltà di ordine relazionale e comunicativo che caratterizzano il funzionamento di queste famiglie, ed infine di offrire un supporto riconoscendo i problemi affrontati e gli sforzi fatti fino ad allora (Renna, 2003; Calò, 2002). L'uso di Tecniche cognitivo-comportamentali nel trattamento dei Disturbi dell'alimentazione è stato sviluppato a partire dagli anni Ottanta con lo scopo di consentire al soggetto il raggiungimento di un peso adeguato e l'abbandono dei comportamenti binge e purge (Halmi, 1985). Si basa sull'approccio delineato da Beck (Beck e coll., 1979) per la cura della depressione, adattato al fine di lavorare su specifiche caratteristiche riguardanti i Disturbi Alimentari quali: la natura egosintonica dei sintomi, l'interazione tra componenti biologiche e psicologiche, le convinzioni disfunzionali sul cibo e il peso, i sentimenti di inefficienza ed inefficacia. Secondo alcuni autori tuttavia, le tecniche di tipo cognitivo-comportamentale dovrebbero essere seguite o integrate con altre, come quelle individuali psicodinamiche e sistemiche, affinché i risultati possano essere mantenuti costanti nel tempo. Le tecniche comportamentali mirano all'acquisizione dell'autocontrollo e prevedono prima di tutto la formulazione di un contratto e l'assegnazione di compiti che il soggetto dovrà svolgere. Successivamente saranno utilizzati: il rinforzo negativo, il rinforzo positivo, il condizionamento operante, la desensibilizzazione sistematica. La Psicoterapia interpersonale, utilizzata inizialmente per la cura dei disturbi depressivi (Klerman, 1960), è stata adattata da Fairburn (Fairburn, 1993) per la cura di soggetti affetti da Bulimia Nervosa e Disturbo da Alimentazione Incontrollata. Questa terapia non mira a cambiare la personalità del soggetto in trattamento ma a modificare le sue relazioni con gli altri, aiutandolo ad affrontare problemi e a parlare delle sue 20

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