RUOLO DEL DIETISTA NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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1 Dott.ssa Giulietta Tarrini U.O. Malattie del Metabolismo e Disturbi del comportamento Alimentare Ricercatore EBN RUOLO DEL DIETISTA NELLA PREVENZIONE E NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Indice A. Premesse 2 B. Obiettivo della ricerca 3 C. Parole Chiave 3 D. Strategia della Ricerca 3 Tab. 1: Documenti selezionati relativi a Linee Guid 3 E. Criteri di selezione 4 E.1. Linee guida dei DCA E.2. Linee Guida per Obesità E.3. Le Positions of the American Dietetic Association per DCA E.4. Le Positions of the American Dietetic Association per l Obesità F. Sintesi 5 F.1. Ruolo specifico per l Anoressia Nervosa F.2. Ruolo specifico per Bulimia Nervosa F.3. Ruolo specifico per il BED F.4. Sviluppi emergenti F.5. Ruolo specifico per l Obesità F.6. Un approccio Ideologico all Obesità e ricadute Professionali F.7. Il Counseling Nutrizionale G. Conclusioni 9 H. Appendice 9 Tab. 2: Descrizione dei documenti trovati e analizzati Tab. 3: Sinossi delle evidenze nelle NICE Tab. 4: Pubblicazioni selezionate Tab. 5: Data Base di 66 Indirizzi di Lavoro (IL) categorizzati in 12 macro-aree che competono al ruolo professionale de Dietista Area dell Assessment 2. Area degli atteggiamenti collaborativi nei riguardi dei membri del Team 3. Atteggiamento nei riguardi del Self 4. Area degli atteggiamenti nei riguardi della PDCA 5. Area della Formazione 6. Area della Conoscenza per la Formazione 7. Area della Prescrizione 8. Funzione di Educatore Nutrizionale 9. Funzione di Counselor Nutrizionale 10. Funzione di Counselor Comportamentale 11. Area della Ideologia Personale: opinioni e valori che orientano sul piano sociale 12. Area della Organizzazione Manageriale I. Bibliografia Essenziale 16 ====================== Ruolo del Dietista nella.. G. Tarrini

2 A. Premesse La complessità dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), dall Anoressia nervosa all Obesità attraverso il Binge Eating (DCA-OB), richiede una particolare struttura assistenziale rappresentata dal Team Approach Multi-disciplinare e Multi-professionale (TMDP). Un TMDP efficiente è quello in cui ogni professionista esercita il suo ruolo in un area disciplinare e di specifica competenza in cui non necessariamente può essere un esperto formato a 360. Non può quindi ogni membro operare da solo e tutti hanno bisogno della collaborazione l uno dell altro e si trovano nelle medesime condizioni per l interazione e per l integrazione. Questo aspetto è di peculiare interesse e importanza nei DCA-OB dove le specifiche aree nutrizionali, psicologiche, psichiatriche, endocrinologiche, metaboliche e internistiche interagiscono profondamente e si sovrappongono in misura rilevante l una con l altra. Pertanto nel TMDP le modalità di lavoro dei singoli professionisti devono favorire l interazione ed integrarsi per il profitto del paziente che ha un ruolo centrale e deve essere guidato e indirizzato nei differenti momenti dell iter terapeutico. Gli aspetti di base che fanno capo al TMDP fanno perno su due ambiti contrapposti: 1 la metodologia della formazione dedicata al team approach e 2 i contenuti formali relativi alle competenze di ruolo. Questi ambiti rappresentano un campo di interesse decisamente innovativo e all avanguardia dove è necessario fare una verifica di quando affidato alla letteratura nei differenti aspetti delle evidenze e cioè chi fa che cosa e come deve essere formato a farlo per conseguire l obbiettivo condiviso. Il modello tradizionale, in cui la maggior parte dei Dietisti sono stati formati, ha fornito concrete soluzioni per la maggior parte delle patologie nutrizionali, ma nel campo dei DCA-OB il Dietista ha bisogno di una formazione specifica che consideri le conoscenze e le abilità necessarie sopratutto al Counseling Nutrizionale. Si deve inoltre orientare verso l approccio dell Empowerment 1 e per poter meglio affrontare questo difficile ambito è necessario che il Professionista sia disposto a comprendere le teorie e i concetti di base che serviranno per stimolare il raggiungimento dell'apprendimento consapevole. Questo apprendimento interagisce con la formazione, con la cultura del "sapere" e con la cultura organizzata di ruolo che attiene al patrimonio dei valori e dei comportamenti professionali. Nel 1995 veniva fatta questa affermazione: "Utilizzando l Empowerment come una tecnica intellettuale, viene presentato un approccio olistico per l educazione alla salute. Argomenti come il sentirsi bene, la propria immagine corporea, la motivazione, l adattamento, il management dello stress, il problem solving, il supporto sociale, la propria consapevolezza e la speranza sono messi in discussione. Gli educatori alla salute hanno la responsabilità di sostenere i bisogni fisici, emotivi, cognitivi e spirituali delle persone che devono combattere contro una malattia cronica. 2 La terapia dei DCA-OB rappresenta la sfida della medicina nel prossimo futuro perché comprende la correzione degli stili di vita e dei comportamenti dannosi per la salute. Questa sfida non ha impegnato più di tanto la comunità assistenziale in tutto il XX Secolo, mentre attualmente è al centro dell'attenzione della comunità scientifica che da tempo ha attivato ricerche su questi aspetti della Società Moderna. Esistono invece evidenze che, con metodologie appropriate, si possono superare i limiti della semplice prescrizione di comportamenti. 3 Considerando che i DCA-OB rappresentano una area emergente, dove non è ancora scritto chi fa che cosa, come e dove e in assenza di codificazioni metodologiche relative ai ruoli professionali, abbiamo rilevato 1 Empowerment. Termine anglosassone intraducibile con una sola parola italiana (da to empower = rendere abile, capace; dare potere). Indica una vero e proprio processo terapeutico educativo. 2 Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Educ Couns, 26, , Melchionda N: L Obesità: Evoluzione della Terapia. Management Multi-dimensionale a breve e lungo termine, Edizioni Pendragon, Bologna. Linee Guida Italiane Obesità, LiGIO 99, Identificare, Valutare, Trattare, Task Force Obesità Italia (TFOI), Edizioni Pendragon, Bologna 2

3 l importanza di una ricerca sistematica sulle Banche Dati per ricercare indirizzi di lavoro relativi alle diverse figure professionali, soprattutto Dietisti e Psicologi che presentano sovrapposizioni di competenze di ruolo. B. Obiettivo della ricerca L obiettivo è stato quello di ricercare, attraverso una revisione della letteratura internazionale di questi ultimi 10 anni, quali sono le evidenze sul ruolo del Dietista nel suo approccio professionale sia per la prevenzione che per la terapia dei DCA-OB. Va precisato che il ruolo del Dietista si esplica a tre livelli: 4 1. I contenuti tecnico-professionali 2. Le modalità relazionali nei riguardi del Paziente: tipo di approccio (prescrizione, counselling, terapia cognitiva del comportamento, psicoterapia cognitivo-comportamentale) 3. Le modalità relazionali nei riguardi degli altri membri del Team e del Sè C. Parole Chiave dietary/counseling AND eating disorder/ diet therapy eating disorder/ diet therapy OR anorexia nervosa OR bulimia nervosa OR obesity Diversamente combinate tra loro D. Strategia della Ricerca La ricerca è stata effettuata consultando le pagine del Centro Studi EBN (Evidence Based Nursing) dell azienda Ospedaliera di Bologna. Sono state esaminate le seguenti Banche Dati: - National Guide Clearinghause (per le linee guida) - Cochrane Library e Joanna Briggs Istitute (per le revisioni sistematiche) - PubMed, Cinahl, Embase (per studi primari RCT) Tab. 1: Documenti selezionati relativi a Linee Guida Data Base Stringa e limiti Doc trovati Eating Disorder/ diet therapy OR anorexia nervosa OR bulimia nervosa OR obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 5 anni Eating Disorders Linee guida Doc Selez Estremi Management of Eating Disorders. Evidence Report/Technology Eating disorders guidelines from Autori e sede di pubblicaione AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, NICE (DCA) National Institute for Clinical Excellence 4 Ridefinizione dei ruoli. Per questo si richiede una ridefinizione significativa del ruolo dei professionisti e dei pazienti. I nuovi ruoli proposti sono basati sulle significative differenze tra la strategia di trattamento delle malattie acute e quella delle malattie croniche. La Sindrome Metabolica contiene variabilmente molte alterazioni metaboliche di cui il Diabete è una componente molto rilevante. L'Ipertensione e le Iperlipoproteinemie sembrano sconfitte dalla nutrita rosa di farmaci a disposizione, ma non sufficienti. Non così altrettanto si può dire per l'obesità, ancora considerata con futilità e disinteresse. Non parliamo dei fattori non metabolici di rischio cardiovascolare lasciati totalmente alla discrezionalità del Paziente. Le modificazioni del comportamento devono scaturire dal Paziente stesso piuttosto che imposte dal Professionista. Questo approccio rappresenta una sostanziale e significativa modificazione di quello tradizionale e richiede nuovi ruoli da parte di entrambi. I pazienti devono accettare e capire definitivamente che la cura giornaliera è sottoposta alla loro personale responsabilità. Il Professionista deve rivedere il suo ruolo come consulente ed il Paziente deve diventare il decision-maker. La Terapia Cognitivo-Comportamentale rappresenta il metodo più avanzato nel processo evolutivo per la cura della Sindrome Metabolica e dei Disturbi del Comportamento Alimentare, in tutte le loro espressioni cliniche. 3

4 NICE National Collaborative Centre for Mental Health, British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, January 2004, 85, NICE Clinical Guideline NICE (Obesity) National Institute for Clinical Excellence National Collaborative Centre for Mental Health, Clinical Guideline 43, Eating Disorders AND obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 5 nni Eating Disorders. Obesity. Guidance on the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adult and children Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report hin.nhlbi.nih.gov/obgdpa lm.htm Eating Disorder AND obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 15 anni NHLBI, Obesity Guidelines- Practical Guide National Institutes of Health Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Preprint June nes/cholesterol/atp Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines Position: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders Practice Guideline for the Treatmnt of patients with Eating Disorders. 3rd ed. Washington (DC). A Quick Referente Guide Position: Weight Management ATP III National Heart, Lung, and Blood Institute. American College of Cardiology Foundation. American Heart Associatio Grundy SM e Coll. Circulation , 2004 Medline Eating Disorder/ diet therapy OR anorexia nervosa OR bulimia nervosa OR obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 5 anni ADA American Dietetic Association J Am Diet Assoc 106: , 2006 Medline Eating Disorder/ trattament OR anorexia nervosa OR bulimia nervosa OR obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 5 anni APA American Psychiatric Association. Working Group on Eating Disorders: Yager J Chair, Devlin MJ, Halmi CA, Herzog DB, Mitchell JE, Powers P, Zerbe KJ. American Psychiatric Association (APA), 2006 ADA (Obesity) American Dietetic Association Cummings S e Coll. J Am Dietet Assoc 102, , 2002 Medline Eating Disorder/ trattament OR anorexia nervosa OR bulimia nervosa OR obesity Linee guida pubblicate negli ultimi 10 anni E. Criteri di selezione E.1. Linee guida dei DCA: - National Institute for Clinical Excellence (NICE), American Phychiatric Association (APA), Agency for healthcare Research and Quality(AHRQ),

5 E.2. Linee Guida per Obesità: - National Institutes of Health (NIH), Task Force Obesità Italia (TFOI): Linee Guida Italiane Obesità (LiGIO 99), Task Force Obesità Italia (TFOI): Perdere peso Come Orientarsi, 1998 E.3. Le Positions of the American Dietetic Association per DCA 5 - Position (Anoressia e Bulimia), Position (si aggiunge Binge Eating Disorder), Position (si aggiungono gli EDNOS), Position: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders, 2006 E.4. Le Positions of the American Dietetic Association per l Obesità - Weight Management, ADA e Canadian Dietetic Association: Women's Health and Nutrition, Weight Management, Individual, Family, School and Community-Based Interventions for Pediatric Overweight, Non è stato trovato materiale pertinente sulle Banche dati: PubMed, Cinahl, Embase relativi a RCT sull argomento di studio. - Abbiamo ricercato le Revisioni Sistematiche sul ruolo del Dietista nella prevenzione e nella terapia dei DCA nelle Banche dati di Cochrane Library e Joanna Briggs Istitute ma non è stato trovato materiale pertinente - Abbiamo reperito documenti interessanti sul National Guide Cleringhause e PubMed relativi alle Linee Guida restringendo il campo dal 2004 in avanti. Solo estendendo la ricerca su PabMed ai Clinical Trial e a tutte le pubblicazioni siamo riusciti a reperire materiale interessante e pertinente. In appendice le tabelle 2,3,4,5. F. Sintesi In questi ultimi 10 anni il problema dei DCA è emerso nella sua globale importanza e le conoscenze in merito sono ormai acquisite dagli addetti ai lavori perché informazione è stata fatta. Tutti i professionisti, e in particolar modo i Dietisti, ormai conoscono a pieno la materia e in genere sanno che cosa sono i DCA-OB. Non sempre tuttavia, tutti sanno cosa fare e tanto meno lo possono fare in un assetto terapeutico monoprofessionale, perché il vero problema è come lavorare in assetto multidisciplinare. Sappiamo quanto è difficile, non ci sono regole condivise perché siamo costretti ancora oggi a lavorare all interno di strutture basate sulla organizzazione per Discipline. Invece la complessità dei DCA richiede una particolare struttura assistenziale rappresentata dal Team Multi-disciplinare con integrazione delle Professionalità che si avvale della metodologia Team Approach appropriata, ove si rende necessaria una formazione specifica. E questa affermazione una evidenza su cui esiste una totale ed inequivocabile condivisione in tutte le comunità assistenziali e scientifiche che si occupano di DCA. Il Team Approach richiede l integrazione dello stile di lavoro, dell apprendimento, delle conoscenze, della formazione, delle prospettive e soprattutto intensa comunicazione tra i professionisti. Conflitti, sovrapposizioni, difficoltà di comunicazione e problemi relazionali sono all ordine del giorno e il risultato può essere variabile, positivo o negativo. La costante sovrapposizione dei compiti deve essere superata dall integrazione delle professionalità per la quale occorre formazione. 5 Una position paper è un documento che rappresenta una opinione su un argomento di un autore o di una specifica fonte. Tale documento varia dal formato di una semplice lettera all editore fino ad un documento molto più complesso e accademico. Le position paper sono anche usate dalle grandi organizzazioni per rendere pubblico il pensiero ufficiale e le relative proprie raccomandazioni. Sono anche usate comunemente in campo accademico per sostenere la discussione su argomenti emergenti non sostenuti da sperimentazione o da ricerche originali, normalmente presenti negli articoli accademici. Comunemente questo tipo di documento può sostenere le opinioni o le posizioni che nel futuro saranno supportate dall evidenza relativa alla oggettiva e estensiva discussione dell argomento. 5

6 Sono 4 i documenti della ADA dal 1988, 1994, 2001, Nel 1988 si afferma: L approccio multidisciplinare è il più efficace metodo di trattamento. Il vantaggio include la conoscenza, il supporto, la ripartizione delle responsabilità e il modello collaborativo relazionale. La sfida è quella di mantenere aperte tutte le linee di comunicazione, evitare le duplicazioni e le replicazioni delle dinamiche familiari, riconoscere la forza e la limitazione dei singoli membri e di ridurre il pericolo delle conflittualità. Nel documento del 2001 è fermamente consolidata la Terapia Medico-Nutrizionale come stretto appannaggio del Dietista formato in modo specifico, sia per il suo stretto ruolo professionale, sia per tutti gli aspetti che riguardano l integrazione multi-disciplinare per operare nel Team Approach I punti salienti del Position Statement ADA 2006 sono: 1. L intervento nutrizionale è una componente essenziale 2. La natura dei DCA richiede un approccio collaborativo da parte del Team multi-disciplinare 3. Il Dietista è un membro integrato del trattamento in Team 4. Il Dietista provvede al Counseling Nutrizionale, riconosce i segni clinici delle diverse patologie e assiste il monitoraggio medico e la psicoterapia. Dalle Posizione di Società Scientifiche, dalle Linee Guida, dalle affermazioni pubblicate da esperti, e da tutti i lavori pubblicati relativamente al trattamento dell DCA-OB sono stati estratti i compiti, le funzioni, le responsabilità, le raccomandazioni, e le conoscenze per la formazione del Dietista che possiamo chiamare Indirizzi di Lavoro (IL) Si tratta di azioni, atteggiamenti professionali verso gli altri Membri del Team, verso il Self e verso le PDCA. Ne sono stati identificati 330 categorizzati in 12 Macro-aree, nella Tab. 5. Ne vengono riportati 66. Alcuni compiti del Dietista sono simili nei quattro compartimenti, questi compiti sono riferiti come Indirizzi di Lavoro relativamente alle 12 macro-aree senza essere preceduti dal DCA specifico. Per es., per quanto riguarda la macroarea 1, l Assesment, i punti si riferiscono a tutti i compartimenti. Invece i compiti del Dietista si diversificano nei quattro compartimenti quando l Indirizzo di lavoro è preceduto da AN, BN, BED, OB. F.1. Ruolo specifico per l Anoressia Nervosa Gli obiettivi specifici del Dietista sono tipicamente riferiti alla riabilitazione nutrizionale per ristabilire il peso desiderabile e per normalizzare i comportamenti. Non possono sempre essere raggiunti nella fase di ricovero per svariati motivi che non dipendono da considerazioni scientifiche o professionali ma circostanziali. Ciò implica difficili risposte a quando, dove e come stabilire le modalità di trattamento. F.2. Ruolo specifico per Bulimia Nervosa Come nell Anoressia Nervosa il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. La Terapia cognitivocomportamentale rimane il trattamento più efficace oggi. L Educazione Nutrizionale e del Counseling Nutrizionale sono un supporto di base. L obiettivo primario è la riduzione o la eliminazione delle perdite di controllo e dei comportamenti compensatori. Lo sviluppo di un modello alimentare normale con tre pasti e tre spuntini determina la rottura del circolo vizioso e deve includere: il rating della fame e della sazietà, l orario e i dettagli dell ambiente in cui consuma il cibo, gli episodi di perdita di controllo, i pensieri, le emozioni e gli stressor associati al mangiare. Il Dietista è l esperto che spiega come eseguire l automonitoraggio, come analizzare il contenuto della registrazione e le fluttuazioni del peso e infine provvedere al Counseling Nutrizionale di accompagnamento alla CBT. F.3. Ruolo specifico per il BED Come per la Bulimia Nervosa la CBT ha come obiettivo primario la riduzione delle perdite di controllo e successivamente quello della perdita di peso. I risultati a breve termine sono positivi ma non a lungo termine. La perdita di peso è scarsa. Il ruolo professionale è quello di analizzare la storia dettagliata della perdita di controllo, della sua comparsa il relazione alla evoluzione del peso, agli eventi scatenanti che risalgono spesso fino alla prima 6

7 infanzia e alla storia delle diete. Il riconoscimento del BED nelle sue forme sottosoglia è difficile. Molte delle raccomandazioni relative all Educazione Nutrizionale e al Counseling che si applicano per la Bulimia Nervosa sono valide anche per il BED F.4. Sviluppi emergenti 1. Il problema della Prevenzione 2. Ruolo nel Disease Management (DM) La prevenzione primaria sulla popolazione generale deve lasciare il posto ad intereventi mirati per categorie a rischio. I fattori di rischio principali sono il Dieting e i metodi non accreditati per la perdita di peso. I messaggi devono essere centrati sulla salute piuttosto che sul peso ed orientati alla famiglia. E noto che nei soggetti obesi il Dieting precede il binge eating ma nel 50% dei casi può precedere la comparsa dell obesità. Per individui con BED non ancora obesi gli interventi possono avere come effetto la prevenzione di un inappropriato aumento di peso F.5. Ruolo specifico per l Obesità La prima ADA Position viene promossa in collaborazione con la Canadian Dietetic Association Il Dietista dovrebbero abbracciare queste raccomandazioni e assumere un ruolo proattivo nella loro implementazione. Segue la Position ADA-CDA del 1999: Riguarda la particolare attenzione che deve essere data alle cause biologiche, psicologiche, sociali, economiche e politiche che espongono la donna a particolare rischio di malattie e condizioni correlate alla nutrizione tra cui le prime 5 sono le cardiovascolari, i tumori, l osteoporosi, il peso e il diabete Si ribadisce la nuova terminologia: Management del peso definito come l adozione di un comportamento alimentare sostenibile per la salute, accompagnato da esercizio fisico, e per la riduzione del rischio di malattia con il miglioramento del senso di benessere La modificazione degli stili di vita relativi all introduzione di alimenti e alla attività fisica rimane la caratteristica di base del trattamento. Il Dietista gioca il ruolo primario nel management del peso attraverso l aiuto a formulare obiettivi realistici che possono essere ottenuti e mantenuti con un approccio alimentare per la salute come dalle indicazioni delle correnti Linee Guida Nutrizionali. I dati a disposizione sui risultati degli interventi per la perdita di peso sostenuta da modificazioni degli stili di vita indicano che è realistica una riduzione del 3-6% del peso iniziale dopo 4-5 anni. La perdita di peso del 5% migliora lo stato di salute e si oppone all aumento di peso che si sarebbe verificato se non fosse stato attivato alcun intervento. Tradizionalmente la valutazione si basava sulla perdita di peso totale mentre oggi si realizza che la prevenzione dell aumento di peso e non la perdita di peso è l obiettivo più importante. La certezza dell inutilità dell approccio unidimensionale con la semplice riduzione dell introduzione di calorie o l aumento della spesa calorica, obbliga alla impostazione di un paradigma multi-dimensionale basato su 5 obiettivi rilevanti e su 8 caratteristiche intrapersonali associate: 1. Formulazione dell obiettivo di peso ragionevole 2. Prevenzione dell aumento di peso legato alla normale vulnerabilità all ambiente tossico 3. Perdita di peso se necessaria 4. Prevenzione delle ricadute 5. Accettazione del sovrappeso o dell Obesità quando non è possibile la perdita di peso. Le caratteristiche intrapersonali associate sono: 1. Auto-stima 2. Immagine corporea 3. Self-efficacy 4. Internal Locus of Control 5. Motivazione 6. Management dello stress 7. Assertività 8. Problem-Solving and Decision Making Si suggeriscono azioni appropriate: 7

8 1. Sviluppare appropriate procedure per aiutare la PDCA a identificare il peso accettabile 2. Sollevare la cooperazione dei media, dell industria del gioco e della moda 3. Lavorare sull empowerment delle ragazze e delle donne per opporsi alla pressione della magrezza 4. Verificare se gli obiettivi ragionevoli sono più sostenibili 5. Formulare messaggi dinamici e non contraddittori per ottenere lo sviluppo di comportamenti appropriati 6. Identificare approcci innovativi per l Educazione Nutrizionale 7. Sforzarsi continuamente per sviluppare e amplificare programmi innovativi 8. Aumentare la consapevolezza e l attenzione per le frodi e per i falsi ideologici 9. Accettare l idea del non trattamento e incoraggiare le PDCA di far solo quello che è appropriato e necessario La possibilità di successo per il buon management dei 5 obiettivi, delle 8 caratteristiche intrapersonali come fattori causali e di attuare le azioni suggerite richiede un profondo cambiamento. Ciò dipende dallo stadio del cambiamento in cui la PDCA si trova secondo il modello di Prochaska F.6. Un approccio Ideologico all Obesità e ricadute Professionali La risposta del Dietista all approccio multi-disciplinare dell Obesità ha come primo risvolto non solo un protocollo per la pratica professionale ma anche lo sviluppo di una ideologia di pensiero che può condizionale quello pratico. Si tratta di affrontare l Obesità come una condizione sociale, psicologica e biologica di dimensioni enormi, con implicazioni professionali e ricadute assistenziali relative ai bisogni dell utenza che presuppongono un modello di azione quasi rivoluzionario L Obesità una malattia come le altre, tuttavia è necessario considerare i fattori che ne fanno una malattia unica: 1. Il numero dei soggetti da trattare è impressionante. 2. La medicalizzazione implica il coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale che affermano di non avere gli strumenti e il personale necessari per mettere in atto il modello multidisciplinare. 3. L Educazione e il Counseling sono molto costosi. 4. Le ricadute sono scoraggianti. 5. Subentrano scetticismo e antipatia. 6. I pazienti richiedono la pillola con effetti magici. 7. I farmaci comunque non possono essere usati a lungo termine. 8. Il messaggio accademico e deontologico è comunque chiaro: occorre un management multiprofessionale. 9. Il Servizio Sanitario Nazionale non ha le risorse sufficienti. Non rimane che puntare l attenzione decisamente al ruolo determinante del Dietista, che, coadiuvato dal medico, dallo psicologo e dal fisiologo dell esercizio, può essere considerato il professionista di riferimento e si richiede la sua disponibilità basata sul raggiungimento di un elevato livello di empowerment. F.7. Il Counseling Nutrizionale Indica un'attività professionale che tende a orientare, sostenere e sviluppare le potenzialità del cliente promuovendone atteggiamenti attivi, propositivi e stimolando le capacità di scelta. E una metodologia fondata sul concetto dell ascolto attivo e sull'attenzione rivolta alle risorse interne e alle potenzialità della PDCA. Compiti del Counselor devono favorire lo sviluppo e l'utilizzazione delle potenzialità del cliente, aiutandolo a superare eventuali problemi di personalità che gli impediscono di esprimersi pienamente e liberamente. Il superamento del problema, la vera trasformazione, comunque, spetta solamente al cliente: il counselor può solo guidarlo, con empatia e rispetto, a ritrovare la libertà di essere se stesso. Costruire una relazione professionale di collaborazione è fondamentale. Il compito è reso difficile dal fatto che la PDCA si considera auto-sufficiente e ritiene di risolvere il problema da se con sentimenti opposti di bassa auto-stima. Pertanto l aiuto professionale viene rifiutato, nonostante la consapevolezza di trovarsi di fronte ad una difficoltà insormontabile. Tale condizione di ambivalenza richiede che il Counselor sia attivo, 8

9 diretto, credibile e onesto e trasmettere simpatia e senso dello humor. Il Counselor deve fare riferimento a tre figure complementari: consigliere, facilitatore e maestro. Il suo ruolo è fornire informazioni, consigli, direttive, incoraggiamento, ma è compito della PDCA usare questi input. Tuttavia bisogna far presente che l attitudine a lasciar fare conduce ad uno stadio di cronicità. La relazione è collaborativa se si riconosce che la PDCA è coraggiosa nell ammettere che ha bisogno di aiuto e lo chiede. Il Counselor deve dimostrare un interesse genuino per le ansie, le ossessioni, le misinterpretazioni, essere curioso, interessato ed empatetico. Lo sforzo di correggere i problemi sarà apprezzato nonostante l alto livello di ambivalenza. Molti pazienti si sentono sollevati dall opportunità di raccontare la loro storia e di esporre i loro pensieri e sentimenti nei riguardi del disordine alimentare. Ogni storia darà l opportunità di imparare di più in relazione alla prospettiva di cambiamento e le riflessioni retrospettive danno un senso al contesto del disordine e comunicano empatia e rispetto. Per essere di successo il Counselor deve essere convincente sulla guarigione e dare sicurezza sul miglioramento come diretta conseguenza dell ingaggio terapeutico. A differenza di altri approcci a carattere psicologico, non considera l'individuo come portatore di problemi, ma come portatore e origine delle soluzioni.si avvale di una pluralità di strategie operative flessibili, orientate alla definizione di un percorso di sviluppo e di evoluzione personale.non impone una direttiva, ma mette in condizione di esplorarsi per trovare la propria soluzione. Le PDCA con AN raramente chiedono il trattamento volontariamente. Il rifiuto è una forma di difesa come adattamento di protezione. Altre volte il rifiuto ha una valenza positiva che contribuisce dare senso di competenza, self-control e purezza morale. Il risvolto è la difficoltà di mettere in pratica gli elementi del Counseling e quindi di avere un successo terapeutico. Non esiste un metodo raccomandato. L empatia è difficile perché il terapista non piace e l anoressica non piace al terapista. Lo stile socratico considera la PDCA come un discepolo che deve trarre le conclusioni da solo. Una serie di atteggiamenti può essere utilizzata: essere collaborativo, onesto, curioso, attento, sistematico, paziente con strategia. G. Conclusioni La letteratura internazionele consultata ha evidenziato come la posizione del Dietista si inserisce in modo indispensabile nel modello multidisciplinare per il trattamento e la prevenzione dei DCA-OB, che ha la nutrizione come fattore eziopatogenetico, e quindi terapeutico, primario. Quindi il ruolo e la responsabilità del Dietista sono fondamentali. In particolar modo emerge che l Obesità, veicolo della Sindrome Metabolica, costituisce sotto molti aspetti, una parte rilevante dei DCA. Essa rappresenta un problema nazionale data l elevata prevalenza. Ne consegue la priorità assoluta di coinvolgere il Dietista, e le altre figure professionali del Team Aproach. H.Appendice Tab. 2: Descrizione dei documenti trovati e analizzati Estremi 1. Management of Eating Disorders. Evidence Report/Tech nology. Autori e sede di pubblicazione Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, Descrizione Non sono riportate raccomandazioni nutrizionali specifiche Obiettivi. Il Centro RTI International University of North Carolina at Chapel Hill Evidence-based Practice Center (RTI-UNC EPC) ha fatto una revisione sistematica sull evidenza del trattamento della AN, BN e BED Sorgente dei dati: MEDLINE Cumulative Index to Nursing and Applied Health (CINAHL) PSYCHINFO Educational Resources Information Center (ERIC) National Agricultural Library (AGRICOLA) Cochrane Collaboration libraries. Metodi di revisione Sono stati inclusi studi dal 1980 al Risultati. Sonostati selezionati 30 studi-trattamento per AN, 47 per BN, 25 per BED, and 34 studi di esito 9

10 2 Eating Disorders 3 Eating Disorders. Obesity. Guidance on the prevention, identificatio, assessment and management of overweight and obesity in adult and children. National Institute for Clinical Excellence (NICE) National Collaborative Centre for Mental Health, British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists, January 2004, 85, NICE Clinical Guideline N 9: rg.uk. National Institute for Clinical Excellence (NICE) National Collaborative Centre for Mental Health, Clinical Guideline 43, 2006 per AN, 13 per BN, 7 per entrambi AN e BN, e 3 per BED. AN: gli studi sono in conclusivi, alcune forme di terapia della famiglia sono efficaci. La CBT può ridurre il rischio delle ricadute negli adulti dopo la ripresa del peso. BN: La fluoxetina (60 mg/day) riduce i sintomi bulimici e la psicopatologia associata nel breve termine. La CBT individuale o in gruppo è efficace nel breve e lungo termine. Il trattamento più efficace per i soggetti che non rispondono alla fluoxetina e alla CBT non è noto. BED: La CBT individuale o di gruppo riduce il BE e migliora il livello della perdita di controllo. per oltre 4 mesi dopo il trattamento. Tuttavia non è efficace per la perdita di peso. Per il trattamento farmacologico sono necessarie ulteriori ricerche. Elevati livelli di depressione e di compulsività sono associati agli esiti negativi nella AN, elevata mortalità associata all uso di alcool e di sostanze. La depressione è associata ai cattivi risultati nella BN e la BN non è associata ad un aumento del rischio di mortalità. Non sono consentite conclusioni per il BED. Conclusions. L efficacia e i risultati di esito per AN, BN e BED hanno una elevata variabilità e sono necessari ancora studi con disegni per aumentare la potenza della statistica, misure standardizzate e sofisticate metodologie. Sono state pubblicate le raccomandazioni secondo un processo rigoroso e multidisciplinare che assegna il livello di evidenza dalla A, supportato da RTC, alla C come opinione di esperti. Oltre 100 raccomandazioni sono di livello C. Nessuna raccomandazione per l Anoressia Nervosa. Il livello A è stato assegnato alla Terapia Cognitivo-Comportamentale per la Bulimia Nervosa poiché superiore alle altre psicoterapia e ai farmaci Vedi Sinossi delle evidenze (Tab. 3) Raccomandazioni Generali 1. Strategie d aiuto per raggiungere e mantenere il peso per la salute a. Dieta b. Attività Fisica 2. Per i bambini a. Dieta Cereali iintegrali e amidi, 5 porzionii di frutta e verdura, Riduzione dei grassi, Linitare fritti, devande, Fare colazione, Limitare l alcol b. Attività Fisica (Esercizi piacevoli, Ridurre le attività sedentarie) Raccomandazioni Specifiche 1. Intervento sugli stili di vita 2. Intervento comportamentale a. Bambini: strategie (Controllo delgi stimoli, Automonitoraggio, Obiettivi, Premio per raggiungimento degli iobiettivi, Problem Solving) b. Adulti: strategie (Auto-monitoraggio, Controllo degli stimoli, Identificazione degli obiettivi, Mangiare lentamente, Assicurarsi un supporto sociale, Problem Solving, Assertività, Ristrutturazione Cognitiva, Rinforzo del cambiamento, Prevenzione del relaps, Strategie per far fronte alla riprea del peso) 1. Attività Fisica a. Adulti (30 minuti ad intensità moderata per 5 volte alla settimana) b. Bambini (60 minuti ad intensità moderata per 5 volte alla settimana) 2. Dieta a. Adulti: Deficit di 600 calorie, Dieta di , Dieta di 1000 per massimo 12 settimane o intermittente (2-4 giorni alla settimana) b. Bambini: Non è raccomandata 4 Practical Guide to the Identification National Institutes of Health (NIH) Bethesda, Md: Le prime Linee Guida sviluppate dal Governo Federale indirizzate al controolo del peso e dell Obesità, condizioni che interessano 97 milioni di Americani e che rappresentano la seconda causa di malattia che si può prevenire. Le raccmandazioni sono basate su revisioni estensive della letteratura scientifica. Si tratta di un valido strumento clinico per I professionisti che lavorano 10

11 valuation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.... National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; Preprint June 1998 nel campo dell Obesità e del sovrappeso. E incluso l algoritmo del trattamento e di altri utili indicazioni e referenze come aiuto per il clinico Text Version 5 Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines 6 Position: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders ATP III National Heart, Lung, and Blood Institute. American College of Cardiology Foundation. American Heart Associatio Grundy SM e Coll. Circulation , American Dietetic Association (ADA) J Am Diet Assoc 106: , 2006 National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) National Cholesterol Education Program Coordinating Committee Nel capitolo V sono riportate raccomandazioni nutrizionali specifiche per abbassare il colesterolo LDL e ridurre il rischio cardiovascolare. In generale si promuove uno stile di vita più salutare attraverso un approccio al cambiamento dello stile di vita, si insegna il valore nutrizionale dei principali nutrienti legati ai grassi e fattori dietetici che possono ridurre il rischio per CHD come omega 3, acidi grassi monoinsaturi, e antiossidanti. Incremento di una regolare attività fisica. La registered dietitians assume un ruolo specifico nell intervento nutrizionale, ma anche nelle preparazioni tecniche di cucina e una guida all uso di TLC diet, e un role of the dietitian in menagement of metabolic sindrome per condurre i pazienti complicanti al cambiamento dello stile di vita.. I punti salienti del Position Statement ADA 2006 sono: 1. L intervento nutrizionale è una componente essenziale 2. La natura dei DCA richiede un approccio collaborativo da parte del Team multi-disciplinare 3. La RD è un membro integrato del trattamento in Team 4. La RD provvede al Counseling Nutrizionale, riconosce i segni clinici e assiste il monitoraggio medico la psicoterapia Anoressia Nervosa. Il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. Il cibo continua ad essere il farmaco e nessun farmaco si è dimostrato efficace in trial randomizzati e controllati così come le psicoterapie che rappresentano un supporto integrativo e sostanziale. La restrizione energetico-proteica severa può complicare ulteriormente i comportamenti provocando alterate percezioni relative al consumo di cibo. Gli obiettivi sono tipicamente riferiti come riabilitazione nutrizionale per ristabilire il peso desiderabile e a normalizzare i comportamenti. Non possono sempre essere raggiunti nella fase di ricovero per svariati motivi che non dipendono da considerazioni scientifiche o professionali ma circostanziali. Ciò implica difficili risposte a quando, dove e come stabilire le modalità di trattamento. L efficacia dei programmi dipende dalla motivazione individuale al cambiamento. La resistenza al trattamento deve essere affrontata con un aggiustamento incrementale delle calorie da kcal/kg. La partenza può essere anche da 1000 ma progressivamente fino ad aumentare il peso al livello fisiologico a mantenerlo. Bulimia Nervosa. Come nell Anoressia Nervosa il trattamento multi-disciplinare è fondamentale. La Terapia cognitivocomportamentale rimane il trattamento più efficace oggi. L Educazione Nutrizionale e del Counseling Nutrizionale sono un supporto di base. L obiettivo primario è la riduzione o la eliminazione delle perdite di controllo e dei comportamenti compensatori. Lo sviluppo di un modello alimentare normale con tre pasti tre spuntini determina la rottura del circolo vizioso. Il modello permette di riacquistare le sensazioni interne di fame e sazietà. La quantità di calorie introdotte deve essere all inizio basata sul mantenimento del peso per limitare lo stimolo della fame. L automonitoraggio è una misura obiettiva che assiste il paziente nella valutazione e nello sviluppo del trattamento. Può essere utile per aiutare il paziente a identificare gli antecedenti degli episodi di perdita di controllo. Deve includere: rating della fame e della sazietà, l orario e i dettagli dell ambiente in cui consuma il cibo, gli episodi di perdita di controllo, i pensieri, le emozioni e gli stressor associati al mangiare. La RD è l esperto che spiega come eseguire l automonitoraggio, come analizzare il contenuto della registrazione e le fluttuazioni del peso, provvedere al Counseling Nutrizionale di accompagnamento alla CBT. Fornisce la conoscenza di canoni dell alimentazione normale, degli effetti del digiuno, del metabolismo dei nutrienti, degli equivoci sulla regolazione del peso, delle conseguenze dei comportamenti compensatori. BED. Come per la Bulimia Nervosa la CBT ha come obiettivo primario la riduzione delle perdite di controllo e successivamente quello della perdita di peso. I risultati a breve termine sono positivi ma non a lungo termine. La perdita di peso è scarsa. Il ruolo professionale è quello di analizzare la storia dettagliata della perdita di controllo, della sua comparsa il relazione alla evoluzione del peso, agli eventi scatenanti che risalgono spesso fino alla prima infanzia e alla storia delle diete. Il riconoscimento del BED nelle sue forme sottosoglia è 11

12 7 Practice Guideline for the Treatmnt of patients with Eating Disorders. 3rd ed. Washington (DC). A Quick Referente Guide. 8 Position: Weight Management American Psychiatric Association (APA). Working Group on Eating Disorders: Yager J Chair, Devlin MJ, Halmi CA, Herzog DB, Mitchell JE, Powers P, Zerbe KJ. American Psychiatric Association (APA), 2006 American Dietetic Association Cummings S e Coll. J Am Dietet Assoc 102, , 2002 difficile. Molte delle raccomandazioni relative all Educazione Nutrizionale e al Counseling che si applicano per la Bulimia Nervosa sono valide anche per il BED Sviluppi emergenti. La prevenzione primaria sulla popolazione generale deve lasciare il posto ad intereventi mirati per categorie a rischio. I fattori di rischio principali sono il Dieting e i metodi non accreditati per la perdita di peso. I messaggi devono essere centrati sulla salute piuttosto che sul peso ed orientati alla famiglia E noto che nei soggetti obesi il Dieting precede il binge eating ma nel 50% dei casi può precedere la comparsa dell obesità. Per individui con BED non ancora obesi gli interventi possono avere come effetto la prevenzione di un inappropriato aumento di peso Quick Reference Guide a. Anoressia Nervosa. Riabilitazione Nutrizionale Counseling. 1. Ristabilire il peso che permette la ripresa del ciclo mestruale: 2. Normalizzare il comportamento alimentare: kcal/die aumentando di kcal/al di 3. Riservare il sondino naso-gastrico nei casi estremi 4. Limitare l attività fisica 5. Ottenere la normalizzazione della percezione della fame e della sazietà 6. Correggere le sequele biologiche e psicologiche della malnutrizione b. Bulimia Nervosa. Riabilitazione Nutrizionale 1. Stabilire il ritmo normale di pasti 2. Interrompere le abbuffate 3. Normalizzare la varietà di tutti gli alimenti 4. Correggere l assetto elettrolitico 5. Minimizzare le restrizioni 6. Favorire l esercizio fisico c. Binge Eating Disorder. Riabilitazione Nutrizionale: effetto della dieta sul peso e binge eating 1. I programmi comportamentali a dieta low or very low possono aiutare a perdere peso e ridurre le perdite di controllo 2. A volte la perdita di peso è difficile da mantenere e il binge eating ricompare 3. La CBT in gruppo o individuale adattata ha evidenza di efficacia così come programmi di autoaiuto o di auto-aiuto guidato 4. La Psicoterapia Interpersonale ha uguale efficacia La prima ADA Position viene promossa in collaborazione con la Canadian Dietetic Association (CDA) nel La Position 1997 assume un particolare sostegno con la pubblicazione delle Linee Guida Nordamericane che rappresenta una potentissima risorsa da utilizzare in collaborazione con i medici o in modo indipendente Le RD dovrebbero abbracciare queste raccomandazioni e assumere un ruolo proattivo nella loro implementazione. Segue la Position ADA-CDA del 1999: Riguarda la particolare attenzione che deve essere data alle cause biologiche, psicologiche, sociali, economiche e politiche che espongono la donna a particolare rischio di malattie e condizioni correlate alla nutrizione tra cui le prime 5 sono le cardiovascolari, i tumori, l osteoporosi, il peso e il diabete Infine la ADA Position del 2002: L obiettivo del trattamento dell Obesità deve essere rifocalizzato dalla sola perdita di peso al Management del Peso che vuol dire: raggiungere il miglior peso possibile nel contesto della salute globale Si ribadisce la nuova terminologia: Management del peso definito come l adozione di un comportamento alimentare sostenibile per la salute, accompagnato da esercizio fisico, e per la riduzione del rischio di malattia con il miglioramento del senso di benessere La modificazione degli stili di vita relativi all introduzione di alimenti e alla attività fisica rimane la caratteristica di base del trattamento. La RD gioca il ruolo primario nel management del peso attraverso l aiuto a formulare obiettivi realistici che possono essere ottenuti e mantenuti con un approccio alimentare per la salute come dalle indicazioni delle correnti Linee Guida Nutrizionali I dati a disposizione sui risultati degli interventi per la perdita di peso sostenuta da modificazioni degli stili di vita indicano che è realistica una riduzione del 3-6% del peso iniziale dopo 4-5 anni. La perdita di peso del 5% migliora lo stato di salute e si oppone all aumento di peso che si sarebbe verificato se non fosse stato attivato alcun intervento Tradizionalmente la valutazione si basava sulla perdita di peso totale mentre oggi si realizza che la prevenzione dell aumento di peso e non la perdita di peso è l obiettivo più importante. Dobbiamo rifiutare il concetto che il successo del management del peso sia identificato nel raggiungimento della magrezza Tab. 3: Sinossi delle evidenze nelle NICE Farmacologici Psicologici 12

13 Nella AN i farmaci non devono essere usati da soli o come terapia primaria (C) Nella AN gli effetti collaterali devono essere segnalati (C) Per la BN come alternativa al primo passo self-help si raccomanda l uso di antidepressivi (B) I Pazienti con BN devono essere informati che i farmaci possono ridurre la frequenza del binge eating e del vomito ma gli effetti a lungo termine non sono noti (B) Per la BN la dose di fluoxetina deve essere più alta di quella usata per la depressione (60 mg/die) Nessun farmaco è raccomandato per BN ad eccezione degli antidepressivi (B) I Pazienti con BED devono essere informati che i farmaci possono ridurre la frequenza del binge eating ma gli effetti a lungo termine non sono noti (B) Tutte le psicoterapie (C) L intervento familiare nei bambini e degli adolescenti ha una evidenza di livello (B) L intervento alimentare non deve essere il solo trattamento (C) Come possibile primo passo i pazienti possono essere incoraggiati per programmi self-help (B) Si consideri l incoraggiamento e il supporto che può dare ai programmi selfhelp in un limitato numero di casi (B) La CBT adattata è raccomandata con sessioni per 4-5 mesi (A) In alternativa si può considerare la Psicoterapia Interpersonale per 8-12 mesi La CBT adattata è raccomandata mesi 4-5 (A) Tab. 4: Pubblicazioni selezionate Estremi 1 Linee Guida Italiane Obesità, LiGIO 99, Identificare, Valutare, Trattare 2 Perdere Peso Come Orientarsi. Criteri di Autori e sede di pubblicazione Task Force Obesità Italia (TFOI). Edizioni Pendragon Bologna, Task Force Obesità Italia (TFOI). Traduzione Italiana di Weighing the Options, Report della National Descrizione LiGIO'99 costituiscono un punto riferimento culturale che scaturisce dal confronto dell'esperienza clinica, dalla conoscenza della letteratura e dalle riflessioni di un folto gruppo di esperti. Dopo decadi in cui l'obesità è stata considerata con futilità e disinteresse è nata l'esigenza di fornire alla Comunità scientifica, sanitaria e politica italiana un documento per la progettazione di piani di intervento per la prevenzione, per fornire una garanzia alla popolazione che ha bisogno di una risposta deontologica e clinicamente adeguata, come fino ad ora è spesso mancata, e infine per dare ai medici di medicina generale e agli specialisti di settori disciplinari strettamente implicati una base tecnica per migliorare la propria professionalità. Il licenziamento nel giugno 1998 delle NIH Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults ha indotto la Task Force Obesità Italia a preparare un documento che rappresenta la fedele traduzione di quello Nord-Americano piuttosto che preparare un documento totalmente italiano. Queste LiGIO'99 contengono Raccomandazioni e Dichiarazioni, basate sull'evidenza, che non assicurano necessariamente il successo della Prevenzione e del Trattamento dell'obesità ma invitano a tenere in considerazione un nuovo modello operativo assistenziale non lasciato alla semplice volontà dei soggetti con Obesità. Nella I. Sezione, I. Introduzione il Sottogruppo LiGIO'99 della Task Force Obesità Italia ha voluto mettere in evidenza il superamento del presupposto moralistico, sostituito dal modello psico-biologico-sociale con cui oggi deve essere affrontato il Management dell'obesità. La II. Sezione, II. Documento Riassuntivo, costituisce un riassunto delle NIH Guidelines e contiene le Raccomandazioni. Permette una rapida e semplice consultazione senza alcuna difficoltà per colui che desidera essere immediatamente operativo. La III. Sezione, III. Razionali, Dichiarazioni, Raccomandazioni, Evidenze, fornisce invece tutti i razionali e una vasta articolazione di conoscenze che hanno permesso di arrivare a dichiarazioni basate su una graduazione di evidenze necessarie a dare un peso differenziato all'operatore attento e critico. La IV. Sezione, IV. Appendici, rappresenta uno sforzo del Sottogruppo LiGIO'99 della TFOI per dare una concreta integrazione all'opera del NHLBI. I contenuti delle Appendici rappresentano un doveroso aggiornamento e una integrazione preparata da esperti che hanno voluto aggiungere elementi di conoscenza indispensabili e condivisi per il lettore attento e desideroso di formazione. Sono trattati alcuni problemi tra cui quello della "Diet Industry", i criteri per la valutazione dei programmi per perdere peso, i metodi di valutazione del comportamento alimentare, le prevenzione, l'infanzia, il modello cognitivo-comportamentale, la terapia farmacologica Questo libro fornisce una guida dettagliata su come l'industria del dimagrimento possa arrivare ad aiutare gli individui ad avere successo nella perdita di peso a lungo termine. Il volume è la traduzione italiana di Weighing the option, report del gruppo americano Food and Nutrition Board, il più importante al mondo per lo studio delle complicanze del sovrappeso 13

14 valutazione dei Programmi per il Management del Peso Corporeo Academy of Sciences Edizioni Pendragon Bologna, 1998 Tab. 5: Data Base di 66 Indirizzi di Lavoro (IL) categorizzati in 12 macro-aree che competono al ruolo professionale de Dietista 1. Area dell Assessment 1. Valuta l intake di nutrienti, lo stato di malnutrizione, la storia del binge eating e dell attività fisica 2. Estende la valutazione ai componenti della famiglia data la possibilità di informazioni non attendibili 3. Valuta la storia del peso e delle sue fluttuazioni 4. Raccoglie i dati necessari per il coordinamento dell attività degli altri membri del Team 5. Cerca anche informazioni sui pensieri e sulle attitudini che riguardano il cibo 2. Area degli atteggiamenti collaborativi nei riguardi dei membri del Team 1. Accetta la supervisione dello Psicoterapeuta e ha scelto personalmente di trovarsi in questa posizione 2. E consapevole che il tipo di lavoro è fortemente emozionale sia per il paziente che per i terapeuti 3. Accetta i comportamenti idiosincrasici, è aperto alla critica e gestisce la conflittualità che lo riguarda 4. Ha la percezione dei confini e delimitazioni delle proprie competenze 5. Partecipa alle riunioni periodiche con la discussione e la valutazione dell andamento del percorso terapeutico 3. Atteggiamento nei riguardi del Self 1. Richiede una ridefinizione significativa del suo ruolo per procedere nel processo dell Empowerment 2. Se i suoi problemi personali non sono stati risolti è consapevole che può arrecare danno nel corso della terapia 3. Assume le proprie responsabilità ed elabora le proprie e altrui emozioni 4. L equilibrio tra empatia e collusione, autorevolezza e conflitto richiedono un training personale accurato 5. Si propone di essere flessibile, paziente, amorevole e non giudicante 4. Area degli atteggiamenti nei riguardi della PDCA 1. La sua vision è mettere a disposizione le sue competenze per l Educazione della PDCA 2. Nella relazione professionale fa sentire la PDCA accettata in modo incondizionato senza alcuna valutazione negativa 3. L elemento del controtransfert più significativo consiste in una risposta empatica 4. Considera lo stato emozionale della PDCA e valuta i problemi che interferiscono con la sua qualità di vita 5. Non considera l individuo come portatore di problemi, ma come portatore e origine delle soluzioni 5. Area della Formazione 1. La T. Medico-Nutrizionale dei DCA è una specializzazione che richiede formazione con la conoscenza delle patologie psicologico-psichiatriche del comportamento 2. L Educazione e il Counseling Nutrizionale hanno un ruolo primario che sostiene la Terapia Cognitivo- Comportamentale 3. OB. Addestramento per il management dei fattori intrapersonali che condizionano il comportamento: Auto-stima, Immagine corporea, Self-efficacy, Locus of Control Interno, Motivazione, Controllo dello stress, Assertività. 4. OB.BED. Il consumo di calorie in eccesso è omeostatico quando esprime la normale vulnerabilità nei riguardi dell ambiente. E non-omeostatico quando esprime la presenza del BED, una malattia mentale 6. Area della Conoscenza per la Formazione 14

15 1. La Terapia Medico-Nutrizionale dei DCA richiede Cambiamento dell operatività professionale 2. AN. La PDCA ha avuto spesso relazioni conflittuali con le figure autoritarie. Tale conflitto si apre anche nella relazione professionale 3. OB. La natura dell associazione tra OB e DCA non è nota. Gli studi indicano che non devono essere concettualmente distinte e fanno parte di uno scenario unico 4. BN. L obiettivo nutrizionale primario è la eliminazione della perdita di controllo e dei comportamenti compensatori 5. BED. L obiettivo primario è la eliminazione della perdita di controllo e successivamente la perdita di peso 7. Area della Prescrizione 1. Il ruolo come tecnico che usa strumenti non sufficiente nel campo dei DCA 2. Nel modello dietologico la prestazione è ripetitiva e non tiene conto delle caratteristiche psicologiche della Persona 3. OB. L approccio uni-dimensionale basato sulla dieta e l attività fisica è poco inutile 4. AN. La resistenza al trattamento non può essere affrontata col modello prescrittivi 5. BN. L obiettivo di regolarizzare il timing dei pasti, considerando il caos di partenza, è difficile 6. BED. Lo sviluppo del modello alimentare con tre pasti e tre spuntini, che determina la rottura del circolo vizioso abbuffata-vomito/restrizione è altrettanto difficile 8. Funzione di Educatore Nutrizionale 1. Il compito è dare le informazioni e, per la breve natura dell interazione, non permette la considerazione di un contesto psicologico 2. Promuove comportamenti e attitudini che riguardano il peso e la salute con obiettivi realistici raggiungibili 3. AN. Deve promuovere la conoscenza degli effetti psicologici e biologici del digiuno e del metabolismo dei nutrienti 4. OB. Stimola il Locus of Control Interno modificando la percezione delle responsabilità e suscitando l attenzione verso un ambiente tossico che può essere reso flessibile e favorevole 9. Funzione di Counselor Nutrizionale 1. Se l Empowerment è insufficiente non si arriva al livello di Counselor 2. Incontra la PDCA per un lungo tempo e lavora nel campo delle relazioni umane con la loro complessa dinamica 3. E consapevole che per ottenere elevati risultati sono fondamentali elevati livelli di Self-efficacy dei professionisti 4. OB. Aumentare la Self-efficacy della PDCA che è predittore della capacità di cambiamento del comportamento alimentare 5. AN. La resistenza al trattamento è una forma di difesa come adattamento per la protezione alle pressioni esterne 6. AN. Non esiste uno stile raccomandato se non il fatto che deve tenere aperto il dialogo a lungo termine 7. AN. Lo stile socratico è raccomandato e si riferisce a considerare la Persona come un discepolo che deve trarre le conclusioni da solo 8. OB. Si avvale di una pluralità di strategie operative flessibili, orientate alla definizione di un percorso di sviluppo e di evoluzione personale 10. Funzione di Counselor Comportamentale 1. Aiuta la Persona a riconoscere e distinguere l alimentazione indotta da emozioni da quella dovuta alla fame fisiologica 2. Interviene nel processo di ristrutturazione dei pensieri che che riguardano il dieting, la nutrizione e i comportamenti alimentari 3. Il successo per il buon management del peso richiede un profondo cambiamento che tiene in considerazione lo stadio di partenza secondo il modello di Prochaska 4. BN. OB. Usa strategie per migliorare i risultati del Counseling Nutrizionale: a. Tecniche per cambiare il comportamento con azioni (Automonitoraggio, Controllo degli stimoli) b. Tecniche per cambiare il comportamento con pensieri (Ristrutturazione cognitiva) 15

16 c. Tecniche per cambiare il comportamento con attenzione ai processi (Problem-Solving) 5. OB. Affronta l Obesità come una condizione psico-socio-biologica di dimensioni epidemiche che presuppone un modello di azione innovativo 11. Area della Ideologia Personale: opinioni e valori che orientano sul piano sociale 1. AN.BN. Chi si trova in posizione di superiorità (genitore, maestro e medico) deve essere consapevole dell importanza e dell effetto che la sua stessa persona produce 2. OB. Considera che il sovrappeso può essere il marker di stili di vita dannosi per la salute ma anche l espressione della cultura della società di appartenenza. In questo caso non devono essere riferiti solo alla salute 3. OB. Deve avere aspettative realistiche sul tempo e sul livello dei risultati 4. OB. Le prospettive sociali possono variare dall accettazione alla intolleranza della propria forma e taglia corporea 5. OB Non è sufficiente pensare che basta mangiare di meno e consumare di più facendo esercizio fisico. Volendo progettare un possibile modello multi-disciplinare è bene considerare i fattori che fanno dell Obesità una malattia unica 6. OB. Rivede il concetto di risultato che non dovrà essere unicamente mirato alla perdita di peso ma anche al Management della salute a lungo termine 7. OB. Per molto tempo l Obesità è stata considerata un problema futile o cosmetico. E stato difficile convincere pubblico e professionisti che invece è una malattia come le altre per la quale occorre strutturare un modello di cura adatto 12. Area della Organizzazione Manageriale 1. Assume il ruolo di Team Case Manager 2. Documenta le strategie di intervento e si incontra con gli altri membri del Team per la revisione del processo terapeutico 3. OB.BED. Partecipa alle riunioni del Team per la selezione dei soggetti, la formazione dei gruppi terapeutici e lo sviluppo della Terapia Cognitivo-Comportamentale adattata: a. Per soggetti normali b. Con binge eating lieve c. Con BED e/o comorbidità psicologico-psichiatrica 4. OB. Gli obiettivi rilevanti del modello multi-dimensionale sono: a. Formulazione del peso ragionevole b. Prevenzione dell aumento del peso c. Perdita di peso se necessaria per la salute d. Prevenzione delle ricadute 5. Accettare il sovrappeso o l obesità quando non è possibile la perdita di peso 6. OB. Una position della ADA sul ruolo del DF per il management dell attività fisica non esiste. La ragione è intuitiva ma non logica 7. OB. Si ritiene che il modello intelligente sarebbe quello di avere un professionista specializzato nel Team Multi-disciplinare I. Bibliografia Essenziale 1. Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Management of Eating Disorders. Evidence Report/Technology. Department of Health and Human Services, Rockville, 2. American Dietetic Association. Position: nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Am Diet Assoc 88, American Dietetic Association. Position: Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating. J Am Diet Assoc 94, American Dietetic Association and the Canadian Dietetic Association. Position: Women's Health and Nutrition. Denise B, Calvert FS. J Am Diet Assoc 95, American Dietetic Association. Position: Weight Management. Cummings SM, Goodrick GK, Foreyt GP. J Am Diet Assoc 97, American Heart Association. Special Report: AHA Guidelines for Weight Management Programs for Healthy Adults. Dallas, Tex: American Heart Association,

17 7. American Dietetic Association. The dietitian s role in developing and implementing the first federal obesity guidelines. J Am Diet Assoc 98, American Dietetic Association and Dietitians of Canada. Position: Women's Health and Nutrition Affienito S, Kerstetter JJ. Am Diet Assoc 99, American Dietetic Association. Position: Medical Nutrition Therapy and Pharmacotherapy. J Am Diet Assoc 99, American Dietetic Association. Position: Nutrition intervention in the treatment of anorexia nervosa, bulimia 2001 nervosa, and eating disorders not otherwise specified (EDNOS). J Am Diet Assoc 101, American Dietetic Association. Position: Weight Management. Cummings S e Coll. J Am Dietet Assoc 102, American Dietetic Association. Position: Nutrition Intervention in the Treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, and Other Eating Disorders. J Am Diet Assoc 106, American Dietetic Association: Standards of practice and standards of professional performance for registered 2006 dietitians (generalist, specialty, and advanced) in behavioral health care. Emerson M e Coll. J Am Diet Assoc 106, American Psychiatric Association text revision, Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders (4th ed.), 1994 American Psychiatric Association, Washington, DC American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J 2000 Psychiatry 157 (suppl 1), S1 S American Psychiatric Association (APA). Practice guideline for the treatmnt of patients with eating disorders. 3rd 2006 ed. Washington (DC). American Psychiatric Association 17. Anderson RM, Funnell M. The Art of Empowerment. Stories and Strategies for Diabetes Educators. Americam 2000 Diabetes Association 1701 North Beauregard Street, Alexandria, Virginia Bandura A. Il senso di auto-efficacia. Aspettative su di sé e azione. Erickson Beumont PJV e Coll. Nutritional counseling and supervised exercise. In: Garner DM, Garfinkel PE, Editors. Handbook 1997 of treatment for eating disorders (2nd ed.), Guilford Press, New York, Beck JS. Cognitive Therapy. Basics and Beyond, Guilford Press, New York, NY, Berkman ND e Coll. Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature. Int J Eat Disord 40, Brownley KA e Coll. Binge eating disorder treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat 2007 Disord 40, Brunzell C, Hendrickson-Nelson M. Nutrition Counceling. In: The outpatient treatment of Eating Disorders. Mitchell 2001 JE Ed. University of Minnesota Press, , 24. Bruscaglioni M. La gestione dei processi nella formazione degli adulti. Franco Angeli Bulik CM e Coll. Anorexia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord , Christie BW, Kight MA. Educational empowerment of the clinical dietitian: a proposed practice doctorate curriculum J Am Diet Assoc 93, Dalton S. The Dietitians Philosophy and Practice in Multidisciplinary Weight Management. J Am Diet Assoc 98, 1998 Suppl 1, S49-S Dansinger ML e Coll. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Ann Intern Med 147, Devlin MJ. Is there a place for obesity in DSM-V? Int J Eat Disord 40, Suppl, S Dingemans AE e Coll. Binge eating disorder: A review, Int J Obes Relat Metab Disord 26, Fairburn CG, Brownell KD. Eating Disorders and Obesity: A Comprehensive Handbook (2nd ed.), The Guilford Press, New York, NY 32. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 361, Frank A. A multidisciplinary approach to obesity management: the physician's role and Team care alternatives. J Am 1998 Diet Assoc 98, (Suppl 2) S Fumetto M. The Fat of the Land: The Obesity Epidemic and What Overwekght Americans Can Do About It. New York, NY, Viking 35. Gardner H. Multiple Intelligences: The Theory in Practice. New York, Basic Books Grundy SM e Coll. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American 2004 Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110, Melchionda N e Coll. Cognitive behavioral therapy for obesity. One-year follow-up in a clinical change. Eating & 1996 Weight Disorders 8, Melchionda N e Coll: Disease Management of the Metabolic Syndrome in a Community. Study Design and Process 2006 Analysis on Baseline Data. Metabolic Syndrome and Related Disorders 4, Melchionda N e Coll: The QUOVADIS study: Features of obese Italian patients seeking treatment at specialist 2004 centers. Diabetes Nutrition & Metabolism 16, Melchionda N. L Obesità: Evoluzione della Terapia. Management Multi-dimensionale a breve e lungo termine. Edizioni 1996 Pendragon, Bologna 41. Melchionda N. Le Diete fanno ingrassare. E necessario un motore per il controllo cognitivo del comportamento Edizioni Pendragon, Bologna 42. Miller W.R. and S. Rollnick. Motivational Interviewing: Preparing People for Ch ange. (2nd ed.), Guilford Press, New

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