Diabete mellito e disturbi del comportamento alimentare

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1 G It Diabetol Metab 2011;31:24-34 Rassegna Diabete mellito e disturbi RIASSUNTO I disturbi (DCA) sono considerati una vera e propria malattia con criteri diagnostici basati su caratteristiche psicologiche, comportamentali e fisiologiche. Hanno un forte impatto sullo stato di salute individuale e possono potenzialmente minacciare la vita stessa. Negli ultimi venti anni sono stati fatti molti progressi nella comprensione dei meccanismi che portano a questa condizione. In generale, in termini di eziopatogenesi, classificazione, incidenza, sono state raggruppate tre categorie: anoressia nervosa, bulimia nervosa, altri disturbi non classificabili diversamente (EDNOS), incluso il binge eating. I disturbi sono comuni anche nel diabete sia di tipo 1 sia di tipo 2. I DCA sono molto frequenti nella sua forma clinica e subclinica nelle giovani con diabete di tipo 1 (binge eating e EDNOS). I DCA complicano e rendono ancora più instabile il diabete. EDNOS e BMI eccessivo creano molti problemi nel controllo del diabete e nella prevenzione delle complicanze: è necessario comprendere i meccanismi che sottostanno ai DCA, la loro complessità, le complicanze mediche e psicologiche per potere terapizzare nel giusto modo queste condizioni. La natura stessa dei DCA richiede un intervento complesso e multidisciplinare, nutrizionale, psicologico, diabetologico, psichiatrico. SUMMARY Eating disorders and diabetes Eating disorders are considered medical illnesses with diagnostic criteria based on psychological, behavioural, and physiologic characteristics. Eating disorders considerably impact the health status of affected individuals, potentially in a life-threatening manner. Over the past two decades, much progress has been made in the classification and understanding of eating disorders. In general terms, information about the classification, incidence, etiology, and effects of eating disorders encompasses three groups of psychopathologies with associated eating pattern abnormali- F. Tomasi 1, V. Miselli 2 1 UOC Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Arcispedale S. Anna ; 2 UOC Diabetologia, Malattie Metaboliche e Nutrizione Clinica, AUSL di Reggio Emilia, Presidio Ospedaliero di Scandiano (RE) Corrispondenza: dott. Franco Tomasi, UOC Diabetologia, Dietologia e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, corso Giovecca 203, Ferrara G It Diabetol Metab 2011;31:24-34 Pervenuto in Redazione il Accettato per la pubblicazione il Parole chiave: disturbi, anoressia nervosa, bulimia, diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, classificazione, terapia Key words: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia, type 1 diabetes, type 2 diabetes, classification, treatment

2 Diabete mellito e disturbi 25 ties: anorexia nervosa; bulimia nervosa; and eating disorders not otherwise specified (EDNOS), including binge eating disorder. Disordered eating is not uncommon and can be detrimental to both short- and long-term health for patients with type 1 (and type 2) diabetes. Clinical and subclinical disordered eating behaviours such as binge eating disorder and EDNOS are more common in adolescent girls with type 1 diabetes than age-matched control subjects. Both comorbid disordered eating (subclinical as well as clinical) and elevated BMI can have a negative influence on glycemic control and health outcomes in type 1 diabetes. Understanding the complexities of eating disorders, such as influencing factors, comorbid illness, medical and psychological complications, and boundary issues, is critical in the effective treatment of eating disorders. The nature of eating disorders requires a collaborative approach by an interdisciplinary team of psychological, nutritional, and medical specialists. Tabella 1 Classificazione dei disturbi del comportamento alimentare (da DSM IV American Psychiatric Association, 1994). Anoressia nervosa con restrizioni con abbuffate/condotte di eliminazione Bulimia nervosa con condotte di eliminazione (vomito, diuretici, lassativi, enteroclismi) senza condotte di eliminazione (compenso con digiuno, attività fisica strenua) Disturbo da alimentazione incontrollata (BED) Disturbi non altrimenti specificati (EDNOS) Introduzione I disturbi (DCA) rappresentano oggi un problema sociosanitario di rilevante importanza in tutti i Paesi del mondo occidentale. I DCA sono caratterizzati da un alterazione e da un rapporto problematico con il proprio corpo e con la propria identità, il cui nucleo centrale è rappresentato dalla estrema preoccupazione per il peso e l aspetto fisico, caratteristiche peculiari di chi ne è affetto. A causa del frequente riscontro di comorbilità psichiatrica e di complicanze mediche, sono tra i disturbi psichiatrici a più elevato rischio di mortalità 1,2. I DCA riconoscono una patogenesi multifattoriale nella quale possono essere identificati aspetti genetici, psicologici e socioculturali che, con modalità estremamente variegate da caso a caso, svolgono i ruoli di fattori predisponenti (individuali, familiari, culturali), precipitanti (insoddisfazione per il proprio peso e le forme del corpo e quindi dieta come tentativo di migliorare l autostima e il controllo di sé) e perpetuanti (sintomi del digiuno e reazioni degli altri) 3. La classificazione e i criteri diagnostici per un corretto inquadramento dei DCA sono riportati rispettivamente nelle tabelle 1 e 2 4. I più importanti modelli cognitivo-comportamentali per il trattamento dei DCA si basano principalmente sul presupposto che l anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) siano alimentate da idee disfunzionali nei confronti del peso e delle forme corporee; idee che in molti casi derivano dagli imperativi culturali che impongono di raggiungere un livello di peso assolutamente non realistico. Osservando l importanza culturale attribuita alla magrezza, non è difficile comprendere come le donne, soprattutto quelle con una persistente scarsa autostima, possano arrivare alla conclusione che i propri fallimenti personali siano in qualche modo legati al loro peso e che il raggiungimento della magrezza sia in grado di migliorare notevolmente la loro autostima. Per le persone che sviluppano DCA, questi pensieri disfunzionali si legano inesorabilmente alle contingenze rinforzanti positive e negative associate al successo o al fallimento nei comportamenti di controllo del peso. Una volta che il dimagrimento sia stato raggiunto, il processo viene ulteriormente perpetuato dai sintomi emotivi e psicologici secondari alla denutrizione, che tendono a mantenere pensieri disfunzionali e comportamenti idiosincratici nei confronti del controllo del peso. Il tentativo di regolare il peso a un valore più basso aumenta la possibilità di andare incontro alle abbuffate; queste ultime, intensificando la paura di ingrassare, portano le persone ad attuare misure sempre più radicali per controllare il loro peso. Nella presente rassegna verranno presi in considerazione gli aspetti epidemiologici dei DCA nella popolazione generale e fra i diabetici e i rapporti peculiari esistenti fra il diabete mellito sia di tipo 1, sia di tipo 2 e i DCA al fine di individuare l esistenza di una possibile relazione di causa-effetto fra tali patologie. Verranno altresì discussi le conseguenze dei DCA sul diabete e alcuni aspetti peculiari dei DCA stessi in caso di diabete. Ne verrà infine descritto, seppur schematicamente, il possibile trattamento. Epidemiologia dei disturbi La diffusione dei DCA è maggiore nel genere femminile e nell età adolescenziale e giovanile. La prevalenza dell AN è stimata fra lo 0,2 e lo 0,8% nella popolazione femminile; quella della BN fra l 1 e il 2% 5-7 ; quella del BED (binge eating disorder o disturbo da alimentazione incontrollata) è fra il 3 e il 4% nell intera popolazione 8, mentre oscilla fra il 5 e il 30% a seconda delle diverse casistiche in caso di sovrappeso od obesità 9. Molto più frequenti sono i cosiddetti DCA non altrimenti specificati (EDNOS, eating disorders not otherwise specified): si tratta di sindromi parziali in cui sono presenti alcuni, ma non tutti, i sintomi necessari per la diagnosi di AN o BN che coinvolgono circa il 4-10% delle adolescenti e delle giovani donne 10,11. Per quanto riguarda la loro incidenza, i DCA hanno un andamento diverso: in particolare, quella dell AN, negli ultimi anni,

3 26 F. Tomasi e V. Miselli Tabella 2 Criteri diagnostici per l inquadramento dei disturbi. Anoressia nervosa A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso. C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea per 3 cicli mestruali consecutivi. Sottotipi 1) con restrizioni: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi); 2) con abbuffate/condotte di eliminazione: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Bulimia nervosa A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambe le seguenti caratteristiche: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (per es. un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l episodio (per es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Sottotipi 1) con condotte di eliminazione: nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi; 2) senza condotte di eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Disturbo da alimentazione incontrollata (BED) A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi i seguenti elementi: 1) mangiare, in un periodo definito di tempo (per es. entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l episodio (per es. la sensazione di non riuscire a fermarsi, oppure a controllare che cosa e quanto si sta mangiando). B. Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) mangiare molto più rapidamente del normale; 2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; 3) mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati; 4) mangiare da soli a causa dell imbarazzo per quanto si sta mangiando; 5) sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi o molto in colpa dopo le abbuffate. C. Presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato. D. Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta, mediamente, almeno per 2 giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. E. L alimentazione incontrollata non è associata con l utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (per es. uso di purganti, digiuno, eccessivo esercizio fisico) e non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa o di bulimia nervosa. Disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS) Questa categoria include quei disturbi dell alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico disturbo. 1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell anoressia nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare. 2) Tutti i criteri dell anoressia nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta ancora nei limiti della norma. 3) Tutti i criteri della bulimia nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi. 4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente a inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (per es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). 5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.

4 Diabete mellito e disturbi 27 sembra essersi stabilizzata intorno ai 20 casi annui per abitanti con un picco di esordio che va dai 15 ai 19 anni di età, mentre quella della BN risulta in aumento con 30 casi annui per abitanti, con esordio soprattutto fra i 20 e i 24 anni di età 6,7. Per quanto riguarda il genere, anche se come già ricordato i DCA si manifestano soprattutto in persone di sesso femminile, non sono rari i maschi che ne soffrono 12. La percentuale di soggetti affetti da DCA che richiede un trattamento, pur essendo aumentata, rimane comunque ancora molto bassa per una scarsa consapevolezza di malattia e quindi per un insufficiente motivazione al trattamento, situazione questa che si verifica soprattutto nell AN 13. Una diagnosi precoce dei DCA è di fondamentale importanza perché un intervento tempestivo ha più elevate probabilità di successo e riduce il rischio di cronicizzazione. Con le opportune terapie, messe in atto da equipe pluriprofessionali (nutrizionista, dietista, psichiatra e/o psicologo) specificatamente formate a tali problematiche, si ottiene, in circa il 50% dei casi, una remissione totale; nel 30% dei pazienti si ha una remissione parziale e nel restante 20% un evoluzione verso la cronicizzazione. Disturbi e diabete di tipo 1 La prima descrizione di un associazione fra DCA e diabete di tipo 1 venne pubblicata nel 1980 sul British Medical Journal da Fairburn e Steel 14, che riportarono tre casi di AN in giovani diabetiche con insorgenza del DCA dopo la diagnosi di diabete di tipo 1. Alla pubblicazione di questo articolo, fece seguito una lettera inviata al BMJ da Bruni 15 nella quale veniva riportato un caso di associazione tra diabete di tipo 1 e AN da lui presentato nel 1972 all VIII Congresso dell EASD. In seguito sono stati pubblicati numerosi studi clinici e rassegne che concordano sul fatto che l associazione DCA e diabete di tipo 1 è più frequente di quanto ci si potrebbe attendere casualmente. Fra i lavori più recenti a tale proposito, va citata la metanalisi di Mannucci e coll. 28 nella quale sono stati inclusi 8 studi caso-controllo che hanno valutato la prevalenza di AN e BN in 748 giovani donne con diabete di tipo 1 di età compresa fra i 15 e i 35 anni e in 1687 ragazze non diabetiche. Mentre la prevalenza dell AN non si è rivelata diversa fra le giovani con diabete e i controlli, quella della BN è risultata significativamente più elevata fra le diabetiche (1,73%) rispetto ai controlli (0,69%). Un ulteriore lavoro da ricordare, anch esso per la vastità del campione studiato, è quello di Jones e coll. 29 che, in un gruppo di 356 adolescenti con diabete di tipo 1 di età compresa fra i 12 e i 19 anni, confrontate con 1098 adolescenti non diabetiche, hanno evidenziato una prevalenza dei DCA conclamati pari al 10% nelle diabetiche e al 4% nei controlli e dei DCA borderline al 14% nelle diabetiche e all 8% nei controlli. In particolare, i DCA diagnosticati nelle adolescenti con diabete erano classificabili come BN nel 30,6% dei casi, BED nel 25%, AN nel 16,7% e EDNOS nel 27,7%. Per quanto riguardava la comparsa temporale dei DCA, in ben il 70% dei casi questi si erano manifestati dopo l esordio del diabete. L 8,8% delle diabetiche faceva frequentemente ricorso alla manipolazione e/o all omissione delle dosi di insulina (insulin purging) e le diabetiche con DCA, in particolare quelle che lo praticavano, avevano valori di HbA 1c maggiori rispetto a quelli riscontrati nelle altre diabetiche. Il riscontro di un peggiore compenso metabolico in persone con diabete e DCA, in particolare fra quelle che praticano l insulin purging, è stato riportato anche da altri autori A conclusioni diverse, circa il maggior deterioramento del compenso metabolico in caso di DCA, è invece giunto uno studio prospettico di Colton e coll. 34, che hanno seguito per 5 anni un gruppo di ragazze adolescenti con diabete di tipo 1 in alcune delle quali era stato diagnosticato un DCA. Al termine del periodo di osservazione, non è stata individuata alcuna correlazione fra DCA e compenso metabolico, dal momento che le ragazze con DCA, prevalentemente BN, avevano valori di HbA 1c che, seppur leggermente più elevati rispetto a quelli delle ragazze senza DCA, non differivano da questi in maniera significativa. Gli autori hanno ipotizzato che l assenza di correlazione fra DCA e compenso metabolico fosse dovuta alla precocità dell intervento terapeutico messo in atto nei casi di DCA che si sarebbe dimostrato in grado di contenere le abbuffate e l insulin purging e quindi avrebbe evitato il peggioramento del compenso metabolico. A proposito delle diverse modalità di scelta delle condotte compensatorie adottate, gli studi che hanno indagato tali comportamenti mostrano come alcune adolescenti utilizzino a questo scopo solo l insulin purging 35-37, altre l insulin purging associato al ricorso al vomito autoindotto e/o a lassativi 38 e altre ancora il vomito autoindotto e/o l uso di lassativi senza ricorrere all insulin purging 18. Una successiva metanalisi di Nielsen e coll. 39 ha confermato, in adolescenti femmine e in giovani donne con diabete di tipo 1, la presenza di comportamenti quali le abbuffate nel 60-80% del campione e l induzione volontaria di glicosuria da omissione o riduzione del dosaggio di insulina, finalizzata a ottenere una perdita di peso, nel 12-40% del campione. Conseguenze dei disturbi nel diabete di tipo 1 Nelle persone con diabete di tipo 1 i DCA sono spesso causa diretta o indiretta di altre problematiche: in particolare determinano alterazioni del metabolismo lipidico 40 e potrebbero rappresentare un fattore di rischio per l insorgenza delle complicanze croniche del diabete Per quanto riguarda infatti l evenienza di complicanze microvascolari nelle persone con DCA e diabete di tipo 1, esistono molti dati di letteratura che dimostrano che i DCA stessi portino a uno scarso controllo metabolico, causa principale, come è noto, delle complicanze a lungo termine del dia-

5 28 F. Tomasi e V. Miselli bete 44. In particolare, le persone con diabete di tipo 1 che ricorrono all insulin purging, come metodo di compenso dopo le abbuffate, hanno un rischio molto elevato di incorrere nelle complicanze croniche proprio per lo scarso controllo metabolico: diversi studi hanno infatti dimostrato che l HbA 1c di queste persone è significativamente superiore rispetto a quella in persone con diabete di tipo 1 con le medesime caratteristiche, ma in assenza di DCA. La Greca e coll. 45 hanno evidenziato che il 50% delle persone con diabete di tipo 1 che avevano livelli di HbA 1c compresi tra 9,0 e 11,9% e il 70% di quelle i cui valori di HbA 1c erano 12% faceva ricorso all insulin purging il che invece non si verificava fra quelle con HbA 1c < 9,0%. Peveler e coll. 46, poi, hanno dimostrato come la presenza di complicanze microvascolari fosse presente nel 21% di persone con DCA, nel 47% di quelle con comportamenti alimentari disordinati e nel 48% di quelle che facevano un uso improprio dell insulina. Da questo studio è anche emersa una correlazione positiva tra DCA e presenza di due o più complicanze gravi. Fra quelle croniche evidenziate con maggiore frequenza in letteratura vanno ricordate la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia e il piede diabetico. Per quanto riguarda quelle acute, Peveler e coll. 46 hanno riscontrato che il 24% di adolescenti e l 11% di giovani adulti sono andati incontro a uno o più ricoveri ospedalieri per chetoacidosi secondaria all insulin purging. Studi recenti hanno poi messo in evidenza che persone con diabete di tipo 1 che ricorrono all insulin purging hanno un rischio di mortalità 2,5-3 volte superiore a quelle che non ricorrono a questo metodo di compenso. È emerso inoltre che l età di morte è significativamente più bassa tra le donne che ricorrono all insulin purging (45 anni) rispetto a quelle che invece ne fanno un uso appropriato (58 anni). Dal diabete di tipo 1 ai disturbi Un attenta lettura del modello eziopatogenetico proposto per lo sviluppo di DCA può far intuire quali siano i fattori che rendono i soggetti affetti da diabete di tipo 1 uno dei gruppi a rischio per tali patologie. Oltre agli elementi già ricordati, nel diabete di tipo 1 esistono anche fattori di rischio specifici collegati al diabete e/o alla terapia insulinica e tali fattori sono elencati nella tabella 3. Fra questi merita un cenno la problematica rappresentata dal fatto che le adolescenti con diabete di tipo 1 hanno un peso corporeo e quindi un BMI maggiore rispetto a quello delle coetanee non diabetiche e ciò, alla luce del fatto che BMI elevato e DCA correlano strettamente, potrebbe rappresentare un fattore importante nella genesi dei DCA per le motivazioni esposte più avanti. Per spiegare i meccanismi che potrebbero favorire la comparsa dei DCA in corso di diabete di tipo 1 si possono formulare diverse ipotesi: innanzitutto, la restrizione dietetica, cui vengono sottoposti questi pazienti sin dal momento della diagnosi, potrebbe facilitare la comparsa di comportamenti alimentari abnormi in quelli fra di loro più suscettibili. Oltre a ciò va ricordato il fatto che, come è ben noto, il diabete di tipo 1 al suo esordio si accompagna frequentemente a un evidente calo ponderale, mentre con l inizio della terapia insulinica il peso perduto viene rapidamente recuperato 53 : ebbene, tali oscillazioni ponderali, soprattutto quando si verifichino in epoca adolescenziale, nella quale è molto spesso presente una caratteristica preoccupazione per il peso e l aspetto fisico, potrebbero concentrare l attenzione della persona sulla forma corporea, favorendo la comparsa di un DCA. Da non dimenticare, poi, la focalizza- Tabella 3 Fattori di rischio specifici per disturbi nel diabete di tipo 1. Fattori predisponenti BMI (kg/m 2 ), nelle femmine, superiore rispetto alle coetanee non diabetiche Rapido incremento ponderale con l avvio della terapia insulinica (nella maggior parte dei casi dopo la sperimentazione di un rapido calo ponderale) Caratteristiche familiari (rigidità, criticismo, aspettative elevate sul controllo glicometabolico, ruolo attivo nella gestione del diabete, alti livelli di conflitto, incapacità di riconoscere le emozioni e interagire con esse, difficoltà a promuovere l autonomia) Pressione a ignorare i segnali interni della fame a favore di una pianificazione dei pasti Fattori precipitanti Aumentato rischio di complicanze mediche nel corso di tutta la vita Cronicità della malattia Forte pressione a mantenere un perfetto controllo della glicemia a cui segue senso di colpa e di fallimento se non è raggiunto l obiettivo Tristezza, rabbia, isolamento sociale e maggiore dipendenza dalla propria famiglia Difficoltà ad adeguarsi alla dieta prescritta Fattori iatrogeni Prescrizione alimentare con attenzione particolare ad alcune categorie di alimenti Pianificazione dei pasti Focus sulla compliance piuttosto che sulla collaborazione

6 Diabete mellito e disturbi 29 zione che il diabete impone comunque sul cibo e l aumento dell attenzione sul corpo che esso comporta. Infine, nelle persone con diabete di tipo 1 si osservano spesso irregolarità nello svuotamento gastrico, che potrebbero influire sulle sensazioni fisiologiche di fame e sazietà, contribuendo alla genesi di alterazioni 54. Per quanto riguarda in particolare il diabete di tipo 1, nella grande maggioranza dei casi, la comparsa del diabete precede quella del DCA, suggerendo l ipotesi che il dia - bete stesso rappresenti un fattore di rischio soprattutto per la BN nella quale un metodo di compenso utilizzato dopo le abbuffate è rappresentato molto speso dall in - sulin purging. e che alcuni sintomi depressivi siano spesso riscontrati in persone con DCA. Per tale motivo, l adolescente con diabete di tipo 1, a rischio di depressione, dovrebbe venire sottoposto a una valutazione psicosociale che ricerchi la presenza di sintomi depressivi quali: tristezza, sensazione di vuoto, diminuzione dell appetito e/o perdita di peso, problemi del sonno o letargia, agitazione, affaticamento, basso interesse, diminuita capacità di pensiero o di concentrazione, indecisione, ricorrenti pensieri di morte e/o suicidio o tentativi di suicidio 56. Se il team diabetologico sospettasse la presenza di un DCA è importante valutare i segni, i sintomi e le complicanze mediche connesse a questo tipo di disturbo. Tali aspetti sono elencati nella tabella 4. Diagnosi dei disturbi nel diabete di tipo 1 Al di là dei criteri diagnostici classici da utilizzare per la diagnosi di DCA, Colton e coll. 55 hanno richiamato l attenzione su alcuni particolari segni di allarme che potrebbero indicare la presenza di DCA tra i giovani con diabete di tipo 1: livelli inspiegabilmente elevati della glicemia a cui si accompagni una rapida perdita di peso potrebbero, per esempio, essere secondari a un DCA e a pratiche compensatorie quali l omissione o la riduzione volontaria della terapia insulinica. Anche episodi ricorrenti di chetoacidosi diabetica vanno inclusi tra i segnali di insulin purging per ottenere una perdita di peso. Elevati valori glicemici, inoltre, potrebbero nascondere abitudini alimentari errate, come l evenienza di abbuffate, mentre ricorrenti ipoglicemie accompagnate da una ridotta crescita staturale e/o dalla perdita di peso possono indicare una restrizione alimentare (il digiuno, una severa restrizione calorica o un eccessivo utilizzo dell attività fisica per la perdita di peso). Anche gli esami ematochimici possono risultare utili nella diagnosi di DCA, in particolare nelle persone che utilizzano condotte di eliminazione. Oltre ovviamente al periodico controllo dell HbA 1c, può risultare utile verificare gli elettroliti, in particolare potassio e sodio, dal momento che una ipopotassiemia, associata a un incremento dei livelli di bicarbonato, potrebbe essere secondaria al frequente ricorso al vomito autoindotto o all abuso di diuretici, o una iposodiemia potrebbe invece dipendere dall eccessivo consumo di acqua. Le alterazioni dei parametri bioumorali sono più probabili nei giovani con diabete di tipo 1 che ricorrono all insulin purging. La valutazione risulta più complessa nei casi in cui questi valori si presentino nella norma (più frequentemente tra i di - sturbi di entità lieve). In questo caso è importante valutare sintomi quali: scarsa autostima, dispercezione corporea, depressione, ansia e manipolazione della dieta. È importante sottolineare come la depressione maggiore sia stata riscontrata in 1 caso su 5 tra le persone con diabete di tipo 1 Peculiarità dei disturbi nel diabete di tipo 1 Come abbiamo visto, è bene ricordare che, nelle persone con diabete di tipo 1, i DCA possono assumere alcuni aspetti clinici particolari: in caso di BN, viene spesso utilizzato l insulin purging quale mezzo per il controllo del peso e questo particolare comportamento può essere considerato un equivalente dei metodi purgativi classici della BN (vomito autoindotto, lassativi, diuretici ecc.). La manipolazione delle dosi di insulina allo scopo di perdere peso è peraltro frequente nelle giovani diabetiche, anche in assenza di fenomeni di perdita di controllo sul cibo. Se al pasto, infatti, non viene associata la giusta quantità di insulina, la glicemia aumenta marcatamente e compaiono glicosuria e poliuria. Il risultato finale è l escrezione di glucosio (e quindi di calorie) con le urine con conseguente rapido calo ponderale per disidratazione e riduzione dell introito calorico; le variazioni di peso nelle persone con diabete di tipo 1 non riflettono in maniera fedele il comportamento alimentare. Per esempio, la presenza di frequenti abbuffate, pur in assenza di comportamenti compensatori, può determinare scompenso glicometabolico con massiva glicosuria e calo ponderale; ciò spiega perché, tra le persone con diabete di tipo 1, quelle con BED siano spesso normopeso o sottopeso; le crisi ipoglicemiche, che si accompagnano a un forte impulso verso il cibo, possono essere difficili da distinguere (per la stessa persona) da episodi di perdita di controllo. Uno studio attento è quindi raccomandabile in tutte le persone con diabete di tipo 1 caratterizzato da ampia variabilità glicemica ed elevati valori di HbA 1c specialmente se di sesso femminile, perché alterazioni anche minime nei rapporti con il cibo possono determinare un rilevante peggioramento dell equilibrio metabolico.

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