Tavola rotonda: COMUNITA LOCALE, SCUOLA SERVIZI NPIA: ESEMPI DI BUONE PRASSI DALLA PARTE DEI BAMBINI.

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1 Tavola rotonda: COMUNITA LOCALE, SCUOLA SERVIZI NPIA: ESEMPI DI BUONE PRASSI DALLA PARTE DEI BAMBINI. L ANORESSIA A MILANO, RETE PER LA PREVENZIONE E LA CURA Carlo Lenti, Direttore U.O.C. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile dell'università di Milano, A.O. S. Paolo Alessandro Albizzati, Dirigente I livello A.O. S. Paolo, Milano

2 EPIDEMIOLOGIA Negli ultimi 10 anni si sono stimati 30 nuovi casi ogni abitanti tra i 10 e i 19 anni l'anno. INCIDENZA 0.8 casi/ ab. nella popolazione generale (inc. max. tra i 15 e i 18 anni) casi / per i maschi 1-4 casi / per le femmine 8.1 casi/ femmine che giungono al medico di base (inc. max. tra i 20 e i 24 anni) 80 casi / femmine tra i 15 e i 19 anni. PREVALENZA:.2-0.3% per anoressia nervosa (Hoek, 1993, Fombonne, 1995) maschi 5-10% dei soggetti anoressici 0.1% per bulimia nervosa (Hoek, 1993;Fombonne 1996) maschi: % soggetti bulimici 4-10% per le sindromi parziali (Shisaslak,1995)

3 Impatto sociosanitario Nonostante l incidenza non molto elevata, i disturbi alimentari sono assai rilevanti sul piano della gravità e gravosità, e sono considerati tra le patologie ad elevato impatto socio-sanitario nelle Linee di Indirizzo Regionali per la NPIA (DGR 6860/2008 ), per: complessità (compromissione multisistemica, associazione di problemi organici e psichiatrici); gravità (dal punto di vista sanitario e/o per l elevato carico assistenziale); possibile cronicizzazione (o evolutività verso condizioni gravemente invalidanti nell età adulta); necessità di una presa in carico integrata duratura; elevato carico assistenziale.

4 Diagnosi di disturbi alimentari Anoressia Nervosa Disturbo alimentare NAS Bulimia nervosa Disturbo emotivo di rifiuto del cibo Alimentazione selettiva Alimentazione restrittiva Rifiuto del cibo Disfagia funzionale Rifiuto pervasivo Perdita di appetito secondaria a depressione Binge Eating Disorder Iperalimentazione compulsiva Iperfagia Iperfagia associata a disturbi organici

5 Comorbidità e decorso di malattia il 30% circa dei soggetti affetti da DA presenta un secondo disturbo psichiatrico diagnosticabile mediante D.S.M. IV-TR (Es. Dist. Affettivo, Dist. D Ansia, Dist.Personalità), che spesso contribuisce al mantenimento del sintomo alimentare, ostacolando la terapia. I DA sono le patologie psichiatriche con il più alto indice di mortalità (10%, in età adulta) dopo le politossicodipendenze. Circa il 20 % dei DA cronicizza

6 Comorbidità in età evolutiva 20-50% dei DA sono in comorbidità con Depressione Ansia DOC Disturbi di personalità cluster B e C. Steinglass,2006; Canalda, 2006; Graber 2001

7 Decorso della malattia in età evolutiva Fase I: disturbo alimentare centrale Fase II: aumento dell assertività e di emozioni negative anche se non sanno a chi/cosa sono dirette. Fase III: Possibilità di discussione e contrattazione N:B: in alcuni casi di soggetti traumatizzati, maltrattati o abusati si osserva nel passaggio tra fase I e II un atteggiamento regressivo

8 Trattamento Trattamento multidisciplinare integrato e prevede al collaborazione tra diversi professionisti e la condivisione degli obbiettivi terapeutici. (Golden 2003; Lask,2000; Robin, 1998). Figura di riferimento (case manager) è di solito il neuropsichiatra infantile a cui spetta il compito di coordinare le diverse figure compreso lo psicoterapeuta individuale. Costruire un alleanza terapeutica, qualsiasi sia il modello di riferimento teorico, rappresenta una difficile sfida in pazienti in età evolutiva (Lask e Bryant-Waugh, 2000). Diversi studi dimostrano come la relazione terapeutica sai fondamentale per condizionare l esito della malattia e debba considerare non solo il paziente ma anche la famiglia.( Pereira 2006; Garcia 2002; Halmi, 2005; Magagna, 2008). Nella pianificazione di un intervento mirato è necessario un inquadramento diagnostico completo che prevede almeno: consultazione e anamnesi della coppia genitoriale, inquadramento del funzionamento psicologico e sociale del paziente, visita pediatrica.

9 Trattamento: punti cardine (Lask e Bryant-Waugh, 2000) Determinazione di un range di peso adeguato e di un apporto calorico nutrizionale specifico per l età tenendo in considerazione che una variazione di peso irrilevante nell adulto, nel bambino può dare origine ad alterazioni fisiche potenzialmente irreversibili, stasi nel trattamento e negativizzazione della prognosi.(nicholas & Viner, 2005; AAP 2003; Golden, 2003) la presa in carico della coppia genitoriale o della famiglia (counselling o terapia familiare) ponendo l attenzione sulla informazione ed educazione dei genitori e l accertamento che essi sono responsabili della salute del figlio. i contatti con la scuola la possibilità di intensificare trattamenti quali: rinutrizione, terapia individuale (cognitiva o psicodinamica), fisioterapia, terapia di gruppo. la valutazione di un eventuale ricovero in una struttura specializzata per disturbi dell alimentazione (APA,2006) Modalità di trattamento: è utile poterle valutare a seconda dello stadio della malattia e gestire il passaggio da un regime all altro con cautela (interruzione continuità della relazione terapeutica (Golden, 2003).

10 Riflessioni(I) PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE Studi recenti svolti sulla popolazione generale (Stewart et al, 2006, O Hara e Smith, 2007) rilevano l esistenza di pregiudizi, preconcetti e stigmatizzazioni che rallentano l invio e la presa in carico di condizioni pre-morbose o all esordio. La popolazione generale considera il disturbo alimentare una patologia che viene cercata allo scopo di attirare l attenzione e manipolare la famiglia per ottenere vantaggi secondari. Inoltre dagli studi condotti da Becker et al.(1999) i medici di base sottovalutano il problema alimentare in più del 50% dei casi, minimizzando i sintomi o intervenendo dal punto di vista strettamente comportamentale o farmacologico.

11 Riflessioni (II) CURA Nella città di Milano, l intervento per queste condizioni appare spesso frammentato e non coordinato. L estrazione dal database ASL dei piccoli pazienti con DRG correlato a disturbi del comportamento alimentare e il loro incrocio con i dati di accesso alle UONPIA evidenzia che pochissimi utenti proseguono il loro percorso nel servizio specialistico pubblico al di fuori del regime di ricovero, che spesso peraltro è assai prolungato. La possibilità di usufruire in ambito cittadino dell intero range di strutture e modalità di trattamento appare fondamentale per garantire l appropriatezza e l efficacia

12 Riflessioni (III) RICOVERO OSPEDALIERO Il ricovero ospedaliero è indicato nelle situazioni di maggiore gravità clinica, ed in particolare in quelle che presentino elementi di rischio significativo e necessità di controllo ancora più elevato, come ad esempio presenza di grave ideazione suicidaria famiglia gravemente disfunzionale (abuso, patologie psichiatriche gravi, ipercriticismo genitoriale e relazioni invischianti) massiccio abuso di lassativi indicazione internistica (bradicardia, riduzione bianchi, alterazioni elettrolitiche ecc) Rappresenta attualmente una delle aree maggiormente critiche poiché non esistono nella città strutture per l età evolutiva dedicate a questa problematica né reparti di NPIA.

13 Invio, contatto telefonico Disturbo Alimentare DH DIAGNOSTICO Non dist.alim Invio ambulatorio Non grave DH RIABILITATIVO (< 5/7 giorni) Grave DH TERAPEUTICO (5 /7 giorni) Residenziale Ricovero ordinario Urgen te Invio in P.S.

14 Il progetto AREA DEL BISOGNO: disturbi alimentari in età evolutiva DISTURBI ALIMENTARI ORGANICI INFANZIA DISTRUBI ALIMENTARI NON ORGANICI PREADOLESCENZA E ADOLESCENZA Il progetto coinvolge le sei UONPIA della città di Milano (Fondazione Policlinico, Fatebenefratelli, Sacco, S. Paolo, S. Carlo, Niguarda) e l ASL città di Milano.

15 Rete di risorse Se da un lato esiste una discreta omogeneità nell'area dei disturbi del comportamento alimentare precoci (0-3), molto variabili sono le risposte all'urgenza/emergenza tramite PS pediatrico, la possibilità di garantire una diffusa rete di interventi ambulatoriali, le possibilità di ricovero, il raccordo tra le diverse strutture. UONPIA San Paolo: Day Hospital diagnostico, riabilitativo e terapeutico specifico per i disturbi del comportamento alimentare in età evolutiva ; raccordo psichiatria adulti; ambulatorio DCA. UONPIA Niguarda: Comunità terapeutica che accoglie DCA Sacco: Raccordo stabile con la psichiatria adulti ed attività condivise sui DCA Attività di supporto al PS (UONPIA Policlinico, San Paolo, Niguarda) Attività multidisciplinari per i bambini con disabilità complessa e disturbi alimentari (UONPIA Policlinico con U. per la Disabilità Complessa e raccordo con ambulatorio di Sindromologia Pediatrica, UONPIA Niguarda con ambulatorio multiprofessionale dedicato, UONPIA Fatebenefratelli)

16 Il progetto OBBIETTIVI: Rilevazione dei percorsi effettivi degli utenti all interno dei servizi sanitari della Città di Milano Analisi epidemiologica dettagliata Formazione degli operatori (UONPIA, medici di base, pediatri ecc) Condivisione di percorsi diagnostico-terapeutici specifici Potenziamento delle risorse e delle strutture esistenti Miglioramento nell accesso ai servizi, nella tempestività della diagnosi e nella messa in campo di interventi mirati per prevenire la cronicizzazione Continuità della presa in carico dall età evolutiva all età adulta Strutturazione di modelli condivisi clinico-organizzativi

17 Riferimenti bibliografici National Institute of Clinical Exellence, Eating disorders: anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.understanding NICE guidance: a guide forpeople with eating disorders, their advocates and carers, and the public January American Psychiatric Association TREATING EATING DISORDERS, A Quick Reference Guide based on Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders,Third Edition, originally published in July A guideline watch, summarizing significant developments in the scientific literature since publication of this guideline, may be available in the Psychiatric Practice section of the APA web site at Practice Guideline for The Treatment of Patients With Eating Disorders Third Edition Work group of eating Disorders. Joel Yager, M.D., Chair, Michael J. Devlin, M.D., Katherine A. Halmi, M.D.,David B. Herzog, M.D., James E. E., itchell III, M.D., Pauline Powers, M.D., Kathryn J. Zerbe, M.D., This practice guideline was approved in December 2005 and published in June A guideline watch, summarizing significant developments in the scientific literature since publication of this guideline, may be available in the Psychiatric Practice section of the APA web site at Anorexia Nervosa and Related Eating Disorders in Childhood and Adolescence di Bryan Lask, Rachel Bryant-Waugh Treatment Manual Fort Anorexia Nervosa: A family Based Approach, di James Lock,Daniel Le grange, W. Stewart Agras, Christopher Dare.

18 Non ne potevo fare a meno! Fortunata.

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