I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza"

Transcript

1 Aprile-Giugno 2013 Vol. 41 N. 170 Pp I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza Adolescentologia Sandra Maestro 1, Giampiero I. Baroncelli 2, Silvia Ghione 2, Silvano Bertelloni 2 1 Sezione Clinica per i Disturbi della Condotta Alimentare, U.O. NPI 3: Psichiatria dello Sviluppo, IRCCS Stella Maris, Pisa 2 Medicina dell Adolescenza, Dipartimento Materno-infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa Riassunto I disturbi del comportamento alimentare sono un gruppo di condizioni estremamente complesse e strettamente intercorrelate tra loro dalla presenza di un anomalo rapporto con il cibo e una distorsione dell immagine corporea, ma con caratteristiche cliniche e psicopatologiche differenti. Attualmente questi disturbi sono un rilevante problema di salute pubblica. Il pediatra deve avere un adeguata conoscenza dei disturbi del comportamento alimentare, ai fini di una diagnosi precoce, di una tempestiva presa in carico all interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell evoluzione a lungo termine. Summary Eating disorders represent a heterogeneous group of diseases related to food intake and, in late childhood and adolescence, have at their core a morbid fear of weight gain. Eating disorders are a serious concern of public health, that require early recognition and appropriate management. Multisciplinary team approach is mandatory. Pediatricians should have appropriate knowledge and skills related to early diagnosis and assessment, acute management, re-feeding and long-term monitoring in order to improve the care and the outcome of affected children. Introduzione I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono un gruppo di condizioni estremamente complesse, caratterizzate da anomalie nei pattern di alimentazione, da un eccesso di preoccupazione per la forma fisica, da alterata percezione dell immagine corporea e da una stretta correlazione tra tutti questi fattori e i livelli di autostima (Fairburn e Harrison, 2003; Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010; Dalle Grave, 2011). A partire dagli anni 50 del secolo scorso, si è assistito ad un progressivo aumento dei DCA (Dalle Grave, 2011), tanto che nel Piano Nazionale della Prevenzione si afferma che la diffusione dei Disturbi Alimentari ha una rapidità ed una rilevanza sconcertanti: non si ha alcun altro esempio di malattia psichiatrica con una simile propagazione e con le caratteristiche di una vera e propria epidemia sociale (Ministero della Salute, 2010). Contemporaneamente vi è stato un decremento dell età di insorgenza (Favaro et al., 2009), tanto che sono sempre più frequenti diagnosi prima del menarca, fino a casi di bambine di 8-9 anni (Dalla Ragione, 2012). Ne deriva che, nell ambito dell assistenza pediatrica è oggi necessario dedicare maggiore attenzione ai DCA, anche perché permane un eccessivo ritardo diagnostico che può influire negativamente sul percorso diagnostico-terapeutico e sulla prognosi (American Academy of Pediatrics, 2010, Nicholls et al, 2011). Obiettivi del lavoro e metodologia della ricerca bibliografica Questo articolo si propone di offrire al pediatra un aggiornamento su alcuni aspetti salienti dei DCA e in particolare quelli dell inquadramento diagnostico, anche in rapporto alle nuove teorie transdiagnostiche e alla prossima classificazione del DSM-V, dell epidemiologia, dell approccio clinico e della valutazione delle indagini di laboratorio, delle possibilità di trattamento del disturbo e dell osteoporosi presente in queste pazienti. A tal scopo è stata condotta una ricerca bibliografica su Medline, utilizzando come motore di ricerca PubMed, con le seguenti stringhe: anoressia nervosa, adolescenza, classificazione, teoria transdiagnostica, epidemiologia, aspetti clinici, terapia, osteoporosi. Alcuni degli articoli citati sono poi derivati dall analisi delle referenze bibliografiche dei lavori selezionati. Sono stati applicati i seguenti limiti: lingua inglese e ultimi 10 anni di pubblicazione. Degli articoli identificati sono stati privilegiati i lavori secondari più recenti di revisione sistematica e quelli di elaborazione di nuovi meccanismi patogenetici, che tenessero conto delle nuove acquisizioni di genetica e neuroimaging. Sono stati inoltre individuati alcuni lavori in lingua italiana di rilievo per specifiche problematiche del nostro Paese. Il problema dell inquadramento nosografico Attualmente, il DSM-IV individua due forme principali di DCA: l anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN) (Tab. I). I soggetti che non soddisfano pienamente i criteri per l una o l altra forma vengono classificati come DCA non altrimenti specificati (EDNOS) (Tab. I) (American Psychiatric Association, 1994). Tra i problemi di questa classificazione, vi è l elevata percentuale (~60% dei pazienti, soprattutto tra i minori), che cadono all interno degli EDNOS. Questa situazione può derivare da diversi fattori (Dalle Grave, 2011): elevata percentuale di soggetti soprattutto in adolescenza che realmente presentano EDNOS rispetto a AN o BN; mancanza di criteri per distinguere un periodo di remissione da un espressione parziale dei DCA, ad esempio quando una paziente recupera l Indice di massa corporea (BMI) ma persiste l amenorrea (Tab. I); instabilità dell espressione sintomatica del disturbo per cui è frequente una migrazione trans-diagnostica, ad esempio quando un soggetto con AN restrittiva modifica il suo comportamento alimentare, virando in un AN di tipo binge-eating, in un EDNOS 74

2 I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza Tabella I. DCA: criteri diagnostici secondo l attuale DSM-IV e il futuro DSM-V. Criteri DSM IV Anoressia nervosa Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e/o al controllo dell alimentazione; percezione alterata del proprio peso o forme fisiche. Mantenimento volontario di basso peso (per esempio, Indice di Massa Corporea o BMI 17.5 kg/m2) e intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso. Nelle femmine post-menarca, amenorrea secondaria (assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi). Sottotipi: a) con restrizioni (AN-R); b) con abbuffate/condotte di eliminazione (AN-B/P). Bulimia nervosa a) Sottotipo con manovre di eliminazione. b) Sottotipo senza manovre di eliminazione. 1. Abbuffate ricorrenti (assunzione di grandi quantità di cibo con perdita di controllo ricorrenti). 2. Comportamenti di controllo del peso estremi (per esempio, dieta ferrea, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o diuretici, esercizio fisico eccessivo). 3. Eccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e/o al controllo dell alimentazione; per esempio, giudicare se stessi in modo esclusivo o predominante sulla base del peso, delle forme corporee e/o del controllo dell alimentazione. 4. Non soddisfacimento dei criteri diagnostici dell anoressia nervosa. Disturbi dell alimentazione atipici o non altrimenti specificati (EDNOS) Per il sesso femminile, tutti i criteri per l AN sono presenti, ma il ciclo mestruale rimane regolare. Tutti i criteri per l AN sono soddisfatti, ma il peso attuale è nella norma nonostante una significativa riduzione di peso. Tutti i criteri per la bulimia nervosa sono soddisfatti, ma le abbuffate e le condotte eliminatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi/settimana per 3 mesi. Disturbo dell alimentazione incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate, ma assenza delle regolari condotte eliminatorie tipiche della bulimia nervosa. valore di cut-off adeguato per l adulto; per un adolescente si dovrebbe fare riferimento a criteri che tengono conto dei valori normali per età, sesso e statura. Criteri DSM V Anoressia nervosa Restrizione dell introito calorico in rapporto ai fabbisogni con significativa perdita di peso*, in rapporto a età, sesso, traiettoria di crescita e salute fisica Intensa paura di prendere peso e di ingrassare o persistenti comportamenti che interferiscono con l incremento di peso pur in condizioni di peso significativamente basso. Disturbo nella percezione dell immagine corporea, influenza del peso corporeo o dell immagine nella stima di sé, persistente mancanza di consapevolezza della gravità dell attuale basso peso corporeo Sottotipi: a) Forma restrittiva: durante gli ultimi 3 mesi il soggetto non ha mai avuto episodi di abbuffate o comportamenti di eliminazione (vomito autoindotto, uso di lassativi o di diuretici). b) Forma con abbuffate e manovre di e/o manovre di eliminazione: negli ultimi 3 mesi il soggetto ha avuto ricorrenti episodi di abbuffate o comportamenti di eliminazione (vomito autoindotto o abuso di lassativi o diuretici). Bulimia nervosa a) Con manovre di eliminazione. b) Senza manovre di eliminazione. A. Episodi ricorrenti di abbuffate. Un episodio di abbuffata è definito da: 1. mangiare per un periodo discreto di tempo (circa 2 ore) una quantità di cibo che è decisamente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbero in uno stesso periodo o in analoghe circostanze. 2. senso di mancanza di controllo durante l episodio (per esempio sentire che non si può smettere di mangiare o controllare la quantità di quello che si sta mangiando). B. Ricorrenti e inadeguati comportamenti compensatori per prevenire l incremento di peso (vomito auto indotto, abuso di lassativi, diuretici o altri medicinali, digiuno o esercizio eccessivo). C. Le abbuffate e i comportamenti compensatori inappropriati avvengono almeno una volta alla settimana per 3 mesi. D. La valutazione di sé è ingiustificatamente influenzata dal peso corporeo o dalla forma fisica. Il comportamento disturbato non si verifica esclusivamente durante un episodio di anoressia nervosa. Disturbo da alimentazione incontrollata A. Ricorrenti episodi di abbuffate: Un episodio di abbuffata è caratterizzato da: 1. Mangiare per un periodo discreto di tempo (circa 2 ore) una quantità di cibo che è decisamente superiore a quella che la maggior parte delle persone mangerebbero nello stesso periodo o in analoghe circostanze. 2. Un senso di mancanza di controllo durante l episodio (p.e sentire che non si può smettere di mangiare o controllare la quantità di quello che si sta mangiando). Gli episodi di abbuffate sono associati con 3 o più dei seguenti comportamenti: a. mangiare molto più rapidamente del normale. b. mangiare fino a sentirsi pieno in modo sgradevole. c. mangiare grandi quantità di cibo, anche quando non ci si sente affamati. d. mangiare da soli, perché il soggetto si sente imbarazzato per la quantità di cibo che sta mangiando. e. sentirsi disgustato da se stesso, depresso o molto colpevole dopo essersi abbuffato. B. Il soggetto è significativamente stressato dagli episodi di abbuffate. C. Gli episodi di abbuffate si verificano almeno una volta alla settimana per tre mesi. D. Il comportamento disturbato non si verifica esclusivamente durante un episodio di anoressia nervosa o di bulimia nervosa. Disturbi della nutrizione o dell alimentazione non altrimenti specificati Queste condizioni dovrebbero essere prese in considerazioni solo se il soggetto ha un disturbo della nutrizione o dell alimentazione clinicamente significativo, ma che non incontra i criteri per nessuno dei disturbi già descritti. Sebbene non sia stata definita una gerarchia decisionale, a ciascun individuo dovrebbe essere assegnato il quadro clinico che più corrisponde ai sintomi presentati. * Perdita significativa viene definita come un peso inferiore ai limiti inferiori della norma o, per i bambini e gli adolescenti, inferiore al peso minimo previsto. 75

3 S. Maestro, G.I. Baroncelli, S. Ghione, S. Bertelloni o in una BN (Fig. 1a). A questo proposito, i nuovi orientamenti di ricerca, basati sulla convergenza di dati che derivano da studi di neuroimaging funzionale dei neurocircuiti della serotonina e della dopamina indirizzano verso una nuova concettualizzazione dei DCA, proponendo uno spettro psico-patologico unico, con manifestazioni cliniche differenti in rapporto all età e all evoluzione clinica (Brooks et al., 2012). L attitudine del soggetto nei confronti del controllo degli impulsi caratterizzerebbe l espressione fenotipica in questo modello caratterizzato da poli contrapposti: uno legato a eccesso di controllo (AN restrittiva) e l altro a assenza di controllo (disturbo da alimentazione incontrollata o BED) (Fig. 1b) (Brooks et al., 2012). criteri eccessivamente restrittivi nel DSM-IV per le forme principali di DCA, che per quanto riguarda l AN escludono ad esempio la possibilità di fare diagnosi nei maschi o nelle femmine pre-puberi; emergenza di nuove condizioni, come il binge eating disorder, che vanno a confluire negli EDNOS in assenza di un contenitore nosografico appropriato. Nel DMS-V previsto per quest anno (American Psychiatric Association, 2013), è quindi in atto un ampia revisione nella classificazione dei DCA; i principali cambiamenti riguardano: a) i criteri per l AN con la sostituzione di alcuni termini, la ridefinizione del concetto di basso peso con riferimento ai valori normali per età, sesso e statura, l eliminazione del criterio relativo all amenorrea; b) l introduzione di una nuova entità nosografica (BED) (Tab. I). In alternativa è stato proposto di creare un unica entità nosografica che contenga tutti i DCA (teoria transdiagnostica) (Fairburn & Bohn, 2005). Si verrebbero così a superare i problemi legati alla migrazione diagnostica (Dalle Grave, 2011) in accordo con le nuove proposte patogenetiche (Brooks et al., 2012) (Fig. 1). Il quadro epidemiologico Pur nell assenza di dati epidemiologi certi, la prevalenza dell AN è riportata intorno allo 0,5-1,0%, quella della BN all 1-3%, quella degli EDNOS, che sono particolarmente frequenti nelle adolescenti e nelle giovani adulte, intorno al 6-8% (Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010, Watson et al., 2012). L AN, la forma più tipica in adolescenza su cui sarà particolarmente focalizzato questo articolo, ha un picco di esordio tra 12 e 17 anni (Sigel, 2008); uno studio longitudinale italiano ha rilevato che l età media di insorgenza si è ridotta di circa un anno in un decennio (1970: 18,6 anni; 1981: 17,6 anni), con un incremento quasi pari al 100% delle diagnosi prima dei 16 anni (1970: 17%; 1981: 32%) (Favaro et al., 2009). Inoltre, nell ultima decade del secolo scorso tutte le nuove diagnosi in questo centro italiano sono state effettuate in ragazze di età inferiore a 18 anni (Favaro et al., 2009). Vi è una netta predilezione per il sesso femminile rapporto femmine/maschi = 9/1), ma la prevalenza tra i due sessi varia in rapporto all età (prepubertà o prime fasi della pubertà 1/1; media adolescenza 1/10; tarda adolescenza o giovane adulto 1/20) (Gonzales et al., 2007). Stanno comunque aumentando le diagnosi nei maschi (American Academy of Pediatrics, 2010; Dalla Ragione, 2012). Le classi sociali a rischio sono quelle medio-alte dei paesi occidentali, ma l AN (e i DCA in generale) si sta diffondendo a tutta la popolazione dei paesi industrializzati e con una tendenza a un incremento anche nei paesi extra-occidentali (Gonzales et al., 2007, Sigel, 2008; Dalla Ragione, 2012). Tra gli adolescenti, sono infatti in aumento i tentativi non necessari di dimagrimento, che possono rappresentare in soggetti predisposti un fattore scatenante (Sigel, 2008), in conseguenza della elevata percentuale di ragazze insoddisfatte della propria immagine corporea nella fascia anni (Dalla Ragione, 2012). In USA, il 61% delle ragazze e il 32% dei ragazzi hanno cercato di perdere peso anche quando non necessario, con un netto incremento negli ultimi 20 anni (Eaton et al., 2012). In Italia, il 17% dei ragazzi tra 11 e 14 anni e il 27% di quelli tra 15 e 18 anni ha intrapreso una dieta per dimagrire, spesso autoprescritta, anche se non necessaria (Società Italiana di Medicina dell Adolescenza, 2010). Il fenomeno si sta estendendo all età prepuberale: in bambini tra 5 e 8 anni è stato rilevato che circa il 60% desidera un corpo più magro già a questa età (Lowes et al., 2003). Stanno poi comparendo nuove forme di DCA, come vigoressia e ortoressia, assenti solo fino a pochi anni fa (Dalla Ragione, 2012). Le pressioni sociali e i fattori di rischio familiari Si ha oggi una pressione sociale per la magrezza, spesso estremizzata dai media (Bertelloni et al., 2011). I fattori culturali da soli non spiegano tuttavia l attuale e rapido incremento dei DCA, ma le pressioni esterne interagiscono con malesseri e sofferenze profonde. Fattori neuro-biologici individuali di vulnerabilità (Brooks et al., 2012), combinandosi con variabili socio-culturali, fanno dunque sì che il disagio psicologico trovi nell AN una sorta di soluzione disfunzionale, che permette all adolescente un estremo autocontrollo con attivazione di meccanismi neuroendocrini anche simili all addiction e, al contempo, la pone al centro delle attenzioni (Albayrak et al., 2012; Støving et al., 2009). A questo proposito, fattori di rischio vanno considerati aspetti familiari, come avere i genitori con disturbi psichiatrici (Fairburn et al., 1999), familiarità positiva per disturbi affettivi (Winokur et al., 1980; Gershon et al., 1984), episodi depressivi nelle madri (Garcia de Amusquibar & De Simone, 2003), tendenza all abuso di sostanze (Stern et al., 1992), o tratti specifici di personalità (elevati livelli di perfezionismo o maggiori preoccupazioni riguardo al peso e alla forma fisica) (Woodside et al., 2002; Westerberg-Jacobson et al., 2010). Per quanto riguarda la presenza di DCA nel contesto familiare, è stata riscontrata familiarità positiva per AN (Strober et al., 1990), padri con maggiori punteggi al test EAT (Westerberg-Jacobson et al., 2010); madri con alti punteggi nella sottoscala BN del test EAT-26 e più episodi di abbuffate (Garcia de Amusquibar & De Simone, 2003), obesità nei genitori di pazienti che svilupperanno BN (Fairburn et al., 1999). Il rilievo di situazioni di questo tipo da parte del pediatra deve suggerire un più attento followup della ragazza in particolare in adolescenza. La comorbilità Nei DCA, si ha frequentemente una co-morbidità con altri disturbi psichiatrici. In età pediatrica, i disturbi d ansia e i disturbi dell umore costituiscono le co-morbidità più frequenti tanto da suggerire la presenza di una connessione ezio-patogenetica fra le diverse entità nosologiche (Brooks et al., 2012). Nelle ricostruzioni anamnestiche viene spesso riferita l insorgenza di disturbi affettivi e d ansia precedenti la comparsa dei sintomi relativi al DCA (American Academy of Pediatrics, 2010; Dalle Grave, 2011; Dalla Ragione, 2012). Alcuni studi in passato hanno messo in evidenza la presenza di condizioni pre-morbose, tendenze temperamentali, che se accentuate da condizioni familiari possono favorire, in adolescenza, il formarsi di tratti atipici di personalità, come il perfezionismo, l ossessività, la rigidità, preludenti alle co-morbidità sull ASSE II, ovvero i Disturbi di Personalità (DP) (Costa e Montecchi 1996; Caretti et al., 2000). Altri tratti tipici dei soggetti con DCA, comuni ai DP, riguardano la 76

4 I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza A B Figura 1. Migrazione diagnostica dei DCA e tentativo di teoria unificante neurobiologica. A. Rappresentazione schematica dell evoluzione temporale dei DCA con la migrazione trasdiagnostica tra le varie forme cliniche individuate dal DSM-IV. La dimensione delle frecce rappresenta la grandezza di migrazione del campione. Le frecce che escono dal cerchio indicano la percentuale di guarigioni (modificata da Fairburn & Harrison, 2003). B. Modello teorico che cerca di unificare su basi neurobiologiche la migrazione trasdiasgnostica tra le varie forme di DCA in rapporto alla predominanza dei circuiti neuronali di tipo restrittivo o di tipo impulsivo; polimorfismi genetici potrebbero condizionare la maggiore espressività di fenotipi restrittivi o impulsivi (Brooks et al., 2012, modificata). DLPFC = corteccia prefrontale dorso-laterale OFC = corteccia orbito-frontale MPFC = corteccia prefrontale mediana ACC = corteccia cingolato anteriore DS = Striato dorsale AMD = amigdala CRV = cervelletto IPT = ipotalamo COMT = polimorfismo Val158Met nella catecol-o-metil transferasi 5HT2A = SNP associato al promotore del gene per il recettore 2a del 5-HT BDNF = polimorfismo Val66 Met nel brain-derived neurotrophic factor 77

5 S. Maestro, G.I. Baroncelli, S. Ghione, S. Bertelloni Tabella II. Anoressia nervosa: sintomi e segni principali. Organo o apparato Sintomi Segni Sistema nervoso Confusione mentale, difficoltà di concentrazione, apatia, letargia, astenia, facile faticabilità, cefalea, vertigini, lipotimia, tintinnii, disturbi del sonno (risvegli precoci al mattino) Neuropatia periferica, neuropatia ottica Apparato gastrointestinale Stipsi (anche importante), gonfiore addominale, senso di ripienezza, gastralgie, flatulenza, dolori addominali Stomatite angolare, erosioni dentali*, paradontomegalia, ipertrofia delle parotidi* Cardio-vascolare Palpitazioni Bradicardia, variazioni di polso e pressione arteriosa tra clinostatismo e ortostatismo, polsi deboli Apparato riproduttivo Rene Altri * indice di vomito autoindotto. Amenorrea (primaria o secondaria), ridotto interesse sessuale, ipo-/infertilità (scarsamente riportata dall adolescente) Poliuria (per eccessiva assunzione di liquidi, o per pseudodiabete insipido conseguente a deficit di ADH) Particolare sensibilità al freddo, eccessiva copertura con abiti ampi (per l ipotermia e per nascondere lo stato di magrezza), aumentata attività fisica (in particolare al mattino), crisi tetaniche Ipo- o atrofia del seno (femmina); riduzione/mancato incremento del volume testicolare(maschi) Capelli sottili e fragili con perdita della naturale lucentezza; pallore, ipotermia, edemi periferici, estremità fredde, debolezza muscolare, ipercarotideremia del palmo delle mani e/o della pianta del piede, ipertricosi/irsutismo. scarsa compliance alla prima visita, la non richiesta di aiuto con la convinzione di farcela da soli, la scarsa o nulla consapevolezza di malattia, l opposizione all autorità costituita, l errata percezione della realtà, l opposizione alle cure, la tendenza all ascetismo e all idealizzazione, che spesso si esprimono con uno spiccato senso della giustizia (Costa et al., 2009). Infine, la co-morbidità con i DP è, secondo alcuni autori, più comune tra i pazienti con DCA rispetto a tutte le altre diagnosi di Asse I (Bornstein, 2001; Grilo et al., 2003). Gli aspetti clinici Le manifestazioni dell AN sono complesse e variabili in rapporto a grado di denutrizione, coinvolgimento psichiatrico e socio-comportamentale. Un ridotto peso corporeo o un basso indice di massa corporea (BMI, kg/m 2 ) sono i cardini per sospettare la diagnosi di AN (Gonzales et al., 2007, Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010, Nicholls et al, 2011; Dalla Ragione, 2012). La definizione di magrezza patologica è però più difficile in adolescenza rispetto al soggetto adulto, in quanto si devono considerare le fisiologiche variazioni per età, sesso e stadio puberale (Cole et al., 2007). Riduzioni di peso maggiori a 1 kg/settimana sono da considerare ad alto rischio (Nicholls et al., 2011). Alla magrezza si associa un eccessiva valutazione del peso e delle forme corporee, tanto che le pazienti presentano un alterata percezione del corpo, per cui si sentono grasse nonostante l evidente stato di denutrizione e possono percepire come gonfie e sproporzionate specifiche parti del corpo (addome, cosce) (Nicholls et al., 2011). Alla restrizione dell apporto energetico, anche estremo, si associa spesso una ritualità rispetto al ritmo dei pasti con pratiche di spezzettamento e selezione dei cibi (food checking) (Sigel, 2008; Nicholls et al., 2011). Le adolescenti più giovani possono presentare una diminuzione nell assunzione dei fluidi, mentre in quelle più grandi si può avere un eccessiva assunzione di acqua, nel tentativo o di falsificare il peso o di ridurre il senso di fame (Nicholls et al., 2011). A volte, la paziente può assumere una quantità più o meno elevata di cibo fino a vere e proprie abbuffate. Questi episodi possono determinare comportamenti compensatori, come vomito autoindotto, uso di lassativi o attività fisica compulsiva (Gonzales et al., 2007, Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010). In un ampia percentuale di pazienti (30-80%) è presente un eccessiva attività motoria fino a vera e propria iperattività; quest ultima è stata correlata al deficit di leptina presente in queste persone, è frequentemente associata alle forme ad esordio precoce e può peggiorare sia il decorso del disturbo sia la compliance al trattamento (Holtkamp et al., 2006, Müller et al., 2009). In un adolescente che non ha ancora raggiunto la statura adulta, si può avere un rallentamento o un arresto della crescita staturale, che può compromettere il raggiungimento di un altezza adulta adeguata al bersaglio genetico (Eckhardt e Ahmed, 2010); tale evoluzione sfavorevole sembra essere più frequente nei maschi (Modan-Moses et al., 2003). Nelle ragazze oltre all amenorrea vi può anche essere ipotrofia del seno, mancata progressione nel suo sviluppo o vaginite atrofica. Nel maschio, la regressione delle caratteristiche sessuali secondarie è di meno immediata percezione, anche se può essere presente un ritardo o un arresto dello sviluppo (Gonzales et al., 2007, Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010). Tutte le varie manifestazioni (Tab. II) sono conseguenza della denutrizione e dei mezzi utilizzati per mettere in atto le condotte eliminatorie. Il laboratorio Nessuna indagine è patognomonica (Wiston, 2011); le indagini di laboratorio servono a monitore le complicanze della denutrizione, ma è necessaria una corretta interpretazione dei risultati, in quanto diversi parametri potrebbero sembrare falsamente nella norma (Tab. III). Sono presenti anomalie più o meno rilevanti a carico di tutti gli apparati endocrini (Tab. IV), che devono essere interpretate come un meccanismo di adattamento allo stato di denutrizione; sono infatti sostanzialmente reversibili con il miglioramento dello stato nutrizionale, il recupero del peso e/o la guarigione (Misra & Klibanski, 2010; Warren, 2011). Poco conosciuto è l assetto endocrino che caratterizza gli EDNOS (Tab. IV). Qualche nota di trattamento Il trattamento dei pazienti con DCA necessita di un team multidi- 78

6 I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza Tabella III. Anoressia nervosa e EDNOS: parametri di laboratorio utili nel monitoraggio clinico e loro interpretazione. Parametro Reperto di laboratorio Note interpretative Emocromo Leucopenia, piastrinopenia, anemia di grado variabile (presenti in fase avanzata di malnutrizione) Un emocromo nella norma può essere dovuto a disidratazione con emoconcentrazione (potendo portare a false interpretazioni con mancato riconoscimento della gravità della situazione) Glicemia Ridotta (in grado variabile) L ipoglicemia può contribuire ai disturbi neuro-psichici (per deficit energetico a livello della sostanza grigia) Elettroliti Deficit di potassio, sodio e calcio; sono possibili anche deficit magnesio e fosforo oltre che per la denutrizione, per diarrea o abuso di diuretici I livelli sierici possono risultare falsamente nella norma per ridistribuzione idrica Transaminasi Aumentate (per steato-epatosi o autoepatofagocitosi). Possono essere indice di alterazioni metaboliche e/o di abuso di alcol/farmaci. L ipertransaminasemia può essere esacerbata dalla rialimentazione Amilasi Aumentate Indice di vomito autoindotto Proteine Ridotte A volte iperalbuminemia come conseguenza dell ipovolemia Creatinina Normale Se aumentata si deve pensare a disidratazione ed emoconcentrazione o diminuzione del filtrato glomerulare Ferritina Aumentata Indice di contrazione del microcircolo e sequestrazione di ferro dalle emazie Colesterolo Spesso aumentato PCR/VES Normali o ridotte La normalità di tali parametri permette di escludere malattie infiammatorie croniche come base della malnutrizione Esame urine Riduzione del peso specifico Indice di anomala secrezione della vasopressina o pseudodiabete insipido ECG Densitometria ossea^ Imaging del sistema nervoso centrale Aumento dell intervallo QTcorretto, bassi voltaggi, inversione dell onda T, depressione del tratto ST, aritmie (es. extrasistoli sopraventricolari, tachicardia ventricolare) Riduzione della densità ossea di grado variabile, in rapporto alla sede esaminata Atrofia cerebrale generalizzata (sia della sostanza bianca che di quella grigia); si possono rilevare perdite di volume specifiche a livello del cingolo, del cervelletto e della regione occipitotemporale. Vi possono essere anomalie funzionali delle regioni frontali, limbiche, occipitali, striate e cerebellari. Un prolungamento del tratto QT è un fattore di rischio per morte improvvisa È dovuta sia a un deficit di formazione ossea (modelling) che di rimodellamento osseo (remodelling). Fattori condizionanti la gravità del deficit di massa ossea sono l età di insorgenza, la durata della malattia, la durata dell amenorrea, la massa ossea all esordio della malattia, l entità dell attività fisica Possono contribuire ad alcuni aspetti comportamentali/ deficit psicologici presenti in queste pazienti; in alcuni studi è stata riportata la risoluzione delle anomalie cerebrali con il recupero del peso corporeo. Il metodo più usato per il calcolo del QT corretto è la formula di Bazett, che prevede di dividere il QT misurato in un singolo battito, per la radice quadrata dell intervallo RR precedente in secondi (distanza tra due complessi QRS: un quadratino piccolo = 0,04 sec); può essere utile l esecuzione di un ecografia cardiaca per documentare un eventuale versamento pericardico. ^ eseguita con DXA (utilizzare metodi adeguati per il calcolo del deficit in rapporto ad età e altezza del soggetto), altri metodi (es densitometria a ultrasuoni) possono fornire risultati del tutto diversi; i ridotti valori di densità ossea sono probabilmente conseguenza sia delle alterazioni endocrine, in particolare dell ipogonadismo e del deficit di leptina, sia dei deficit nutrizionali. sciplinare in grado di affrontarne in maniera multidimensionale la complessità, che coinvolge le problematiche psichiatriche, comportamentali e somatiche (Nicholls et al, 2011; Dalla Ragione, 2012). L équipe curante deve essere composta da neuropsichiatri infantili/ psichiatri, pediatri/internisti, psicologi, dietisti, infermieri, ma può essere integrata da vari specialisti esterni sulla base delle esigenze del singolo paziente (es. cardiologo) e anche da figure non-sanitarie (es. educatori, insegnanti di danza o di creatività manuale, etc) (NICE 2004; Sigel, 2008; American Academy of Pediatrics, 2010, Nicholls et al., 2011; Della Ragione, 2012). Il team di cura deve sviluppare l attitudine ad elaborare per ogni singolo paziente un progetto coerente e condiviso, che reintegri la grave tendenza alla scissione che questi soggetti operano tra mente e corpo. Questo è di estrema importanza anche da un punto di vista prognostico, in quanto le ricadute sono più frequenti se il paziente viene trattato presso un reparto generale rispetto a un centro specialistico per DCA (Keel & Brown, 2010). In età pediatrica, un ulteriore fattore da tenere in considerazione riguarda la famiglia, che deve essere coinvolta nel percorso di cura per supportare i genitori nel trasformare l intensa conflittualità con la figlia, di cui il rifiuto alimentare è l epifenomeno, in flessibilità e rinnovata capacità di negoziazione (Nicholls et al., 2011). Una recente review conclude che vi sono sufficienti evidenze in letteratura a favore del trattamento familiare che rappresenta quello di scelta in adolescenza, mentre nell adulto nessuna specifica modalità tera- 79

7 S. Maestro, G.I. Baroncelli, S. Ghione, S. Bertelloni Tabella IV. Anoressia nervosa e EDNOS: assetto endocrino. Ormone AN EDNOS LH/FSH N o N o Estradiolo (femmine) Testosterone (maschi)? Leptina * TSH (poco)? FT4? reverset3? GH? IGF1? Cortisolo? GHrelina? * se perdita di peso; N = normale; = aumentato; ridotto peutica sembra essere superiore rispetto alle altre (Watson & Bulik, 2012). Di certo più lungo è l intervallo tra l esordio del DCA e la presa in carico, peggiori sono le prospettive prognostiche (Keel & Brown, 2010). La terapia farmacologica ha limitate indicazioni evidence based e non dovrebbe essere utilizzata di primo approccio o come monoterapia (Watson & Bulik, 2012). Alcuni autori ritengono che la farmacoterapia in questo disturbo fornisca più domande che risposte (Hebebrand, 2011). Pertanto, l approccio con psicofarmaci si dovrebbe valutare caso per caso, in base all esperienza dell équipe di cura anche in rapporto alla presenza di co-morbilità. Al momento non vi sono farmaci registrati in Italia con la specifica indicazione AN (www.aifa.it). Alcune linee guida (NICE, 2004) indicano il livello ambulatoriale come il setting più appropriato per il trattamento, ma tale rilievo si basa su un singolo lavoro con limiti metodologici. In età pediatrica, dove maggiore è la probabilità di incontrare le forme a esordio recente e i meccanismi fisiologici di adattamento al digiuno non sono ancora consolidati, l equilibrio clinico internistico è più instabile e il rischio delle complicanze tende ad essere più accentuato può rendere più frequentemente necessario il ricovero in ambiente ospedaliero (Nicholls et al., 2011); i criteri per decidere in questo senso per l età pediatrica sono riportati in tabella V (Bertelloni et al., 2010; Nicholls et al., 2011). Si tratta però di indicazioni di massima, che devono essere personalizzate in base delle singole situazioni cliniche e all esperienza del team di cura. La denutrizione estrema e l incapacità di sostenere un programma ambulatoriale o in day hospital di riabilitazione psicologica e nutrizionale è comunque il motivo principale di ospedalizzazione, anche per evitare esiti fatali (Academy of Pediatrics, 2010, Nicholls et al., 2011). A questo proposito, si deve sottolineare che l AN è la patologia psichiatrica a più alta mortalità, anche per un elevato rischio di suicidio (Arcelus et al., 2011). Il problema dell osteoporosi Oltre il 50% degli adolescenti con AN presentano osteopenia, cioè una densità minerale ossea (BMD) < 1 DS rispetto ai valori normali per età e sesso e più del 10% presentano osteoporosi (BMD < 2 DS); la patogenesi è multifattoriale, dipendendo da problematiche di tipo nutrizionale ed endocrino (Tab. IV) (Misra e Klibanski, 2011). Sono stati proposti diversi trattamenti per questa condizione (Tab. VI), che determina un aumentato rischio di frattura (57% ad un follow-up di 40 dalla diagnosi) (Lucas et al., 1999). Solo il recupero del peso corporeo e il ritorno ad una normale ciclicità mestruale sembrano essere in grado di migliorare il deficit di mineralizzazione ossea, in particolare nelle adolescenti, dove la patogenesi è più complessa derivando sia da un aumento del riassorbimento osseo, che da un deficit di osteoformazione (Tab. IV) (Misra e Klibanski, 2011; Warren, 2011). Tuttavia un recente trial in doppio cieco ha suggerito che l utilizzo di estrogeni per via transdermica sarebbe in grado di determinare un miglioramento del BMD, in quanto tale modalità di somministrazione non interferirebbe con la sintesi epatica di IGF1 (Misra et al., 2011). Rimangono tuttavia da definire i dosaggi più adeguati per questa fascia di età e per i vari stadi puberali e l impatto psicologico della ciclicità mestruale su queste ragazze. Un altro studio in doppio cieco ha prospettato l utilizzo associato di estrogeni e DHEA per os (Di Vasta et al., 2012). Non si hanno dati per quanto riguarda i pazienti maschili. Inoltre, non è ancora conosciuto se negli adolescenti la guarigione è in grado di assicurare il raggiungimento di un picco di massa ossea adeguato al potenziale genetico. Tabella V. Anoressia nervosa: indicazioni all ospedalizzazione nell adolescente. Parametro Criteri medici Criteri psichiatrici Frequenza cardiaca, battiti/min. Sintomatica o < 50 Ideazioni suicide Pressione arteriosa, mmhg < 80/50 (o ipotensione posturale)* Incapacità ad un alimentazione autonoma per via orale Ipoglicemia, mg dl Sintomatica o <54 Co-morbilità psichiatrica severa Potassiemia, meq/l ridotta (<3 meq/l) Problematiche familiari gravi (es. abusi) Fosfatemia ridotta Scarsa adesione al trattamento Temperatura, C Ipotermia ambulatoriale o insuccesso dello stesso Peso Rapido decremento o mancato incremento (in trattamento domiciliare) Altre Convulsioni, pancreatite anche se peso > 75% del peso ideale *sintomatica o asintomatica. 80

8 I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza Tabella VI. AN e deficit di massa ossea: strategie terapeutiche nell adolescente. Terapia Effetto su aumento BMD Effetto su marker ossei Note Vitamina D+ calcio inefficace inefficace Correggere deficit, se presente Estrogeni (per os) inefficace inefficace Valutare rischio tromboembolico e effetto psicologico Estrogeni (transdermici) efficace efficace 1 solo studio, ma randomizzato in doppio cieco Estrogeni os + DHEA efficace efficace 1 solo studio, randomizzato, dati meno sound GH inefficace inefficace IGF1 efficace efficace Associata a estrogeni per os, 1 solo studio con sole pazienti adulte Bisfosfonati inefficace Efficace nella donna adulta, lunga emivita (> 10 anni) con rischio teratogeno sconosciuto Recupero BMI e del ciclo mestruale efficace efficace Trattamento più fisiologico indicativo anche di un recupero neuropsichiatrico Il ruolo del pediatra nei DCA I pediatri di famiglia hanno un ruolo primario nella diagnosi precoce dei DCA, anche se l estrema eterogeneità delle espressioni sintomatiche di questi disturbi ne rende complessa l intercettazione. Persiste infatti un importante ritardo diagnostico, intorno a 8-12 mesi per quanto riguarda l AN, mentre l urgenza nell attivare tempestivamente i percorsi (in termini di strutture e figure specialistiche) più idonei ad aiutare i minori con DCA e le loro famiglie nelle varie fasi cliniche della malattia nasce dalla consapevolezza del determinismo psicopatologico di queste forme, che rende inutile semplici e soli consigli nutrizionali e dal fatto che una precoce diagnosi e un trattamento adeguato sono in grado portare alla guarigione entro 5 anni e a una successiva buona qualità di vita per la maggioranza dei pazienti (Kell e Brown, 2010). I segni di allarme per l insorgenza di un DCA, cui si deve porre particolare attenzione sono: preoccupazione per il cibo ed il peso: dieta eccessiva, conto delle calorie, pesarsi più volte al giorno; sentimenti di colpa e di vergogna relativamente all alimentazione (es. non volere mangiare di fronte agli altri); comportamenti bulimici e/o di eliminazione (compresa l eccessiva attività fisica); sentirsi grassi pur essendo il peso normale; eccessiva attenzione all esteriorità; ipersensibilità verso critiche di ogni tipo, in particolare rivolte al corpo; cambiamenti emotivi: irritabilità, tristezza, ritiro sociale. Il medico e tutto il personale sanitario devono poi essere consapevoli che soprattutto in età adolescenziale possono anche svolgere un ruolo iatrogeno, cioè rappresentare un elemento scatenante il DCA, laddove la richiesta di una dieta dimagrante non venga adeguatamente vagliata e riconosciuta come incongrua o vengano inadeguatamente prescritte diete ipocaloriche troppo rigide in soggetti in sovrappeso. Box di orientamento Cosa si sapeva prima I DCA sono un gruppo di condizioni estremamente complesse dal punto di vista clinico e ezio-patogenetico e strettamente intercorrelate tra loro dalla presenza di un anomalo rapporto con il cibo e di un alterazione nella percezione del proprio peso e della propria immagine corporea. Spesso la loro insorgenza si verifica in adolescenza e il rischio di mortalità elevato. Cosa sappiamo oggi I DCA: rappresentano un rilevante problema di salute pubblica (vera e propria emergenza sociale): si stima che in Italia ne siano affetti circa 2 milioni di adolescenti, anche se non sono disponibili dati epidemiologici certi; hanno presentato un progressivo abbassamento della soglia d insorgenza con una comparsa sempre più frequente in età peri-puberale, per cui il loro riconoscimento è sempre più di pertinenza del pediatra; se diagnosticati precocemente e tempestivamente presi in carico all interno di un percorso multidisciplinare di un team specialistico hanno buone probabilità di evoluzione a lungo termine in termini di qualità della vita. Cosa ci aspettiamo nei prossimi anni Le nuove teorie transdiagnostiche potrebbero portare all identificazione delle basi neurobiologiche comuni per tutti i DCA, con rilevanti ripercussioni in termini di identificazione dei minori a rischio e di nuovi approcci terapeutici. 81

9 S. Maestro, G.I. Baroncelli, S. Ghione, S. Bertelloni Bibliografia Albayrak O, Wölfle SM, Hebebrand J. Does Food Addiction Exist? A Phenomenological Discussion Based on the Psychiatric Classification of Substance-Related Disorders and Addiction. Obes Facts 2012;5: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition edition. Washington, D.C: American Psychiatric Association American Psychiatric Association. DSM-5: The Future of Psychiatric Diagnosis. ultimo accesso 11 gennaio * Nuova classificazione dei DCA secondo l American Psychiatric Association. American Academy of Pediatrics, Committee on Adolescence. Identification and management of eating disorders in children and adolescents. Pediatrics 2010;126: ** Lavoro indispensabile per una valutazione del problema dei DCA da parte del pediatra. Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies. Arch Gen Psychiatry 2011;68: Bertelloni S, Gravina G, Marucci S, et al. Anoressia nervosa: l approccio nella fase acuta. Area Pediatrica 2010;11: Bertelloni S, Tucci M, Bianchi di Castelbianco F, et al. Effetti dei media sugli stili alimentari in adolescenza. Ped Med Chir (Med Surg Ped) 2010;32:63-7. Bornstein R.F. A meta-analysis of the dependency-eating disorders relationship: Strength, specificity and temporal stability. J Psychopathol Behav Assess 2012;3: Brooks SJ, Rask-Andersen M, Benedict C, et al. A debate on current eating disorder diagnoses in light of neurobiological findings: is it time for a spectrum model? BMC Psychiatry 2012;12:76. ** Lavoro teorico di elevato valore, che cerca di collegare le basi genetiche e neurobiologiche della teoria trasdiagnostica. Caretti V, Dazzi N, Rossi. Disturbi dell Infanzia e dell Adolescenza. Masson 2000: Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, et al. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335:194. Costa E, Montecchi F. Anoressia o anoressie, una revisione clinico nosografia. Riv. Psicol. Psicosom Donna, Il Pensiero Scientifico Editore Costa E, Nazzaro F, Vona L. Trattamento dei DCA in comorbidità con i disturbi di personalità. Psiche Donna 2009:1. Dalla Ragione L. I disturbi del comportamento alimentare: un epidemia della modernità. In: Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento della Gioventù. Il Coraggio di guardare: Prospettive e incontri per la prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare, Eye03, Roma;2012: * Traccia la realtà italiana all interno di un libro dedicato alle problematiche di diagnosi e trattamento dei DCA in Italia. Dalle Grave R. Eating disorders: progress and challanges. Eur J Int Med 2011;22: ** Focalizza i progressi nel campo dei DCA negli ultimi 20 anni. Divasta AD, Feldman HA, Giancaterino C, et al. The effect of gonadal and adrenal steroid therapy on skeletal health in adolescents and young women with anorexia nervosa. Metabolism 2012;61: Eaton DK, Kann L, Kinchen S, et al. Youth risk behavior surveillance - United States, MMWR Surveill Summ 2012;61: Eckhardt SM, Ahmed SF. Linear growth in anorexia nervosa. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51:S Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, et al. Risk factors for anorexia nervosa: three integrated case-control comparisons. Arch Gen Psychiatry 1999;56: Fairburn CG, Bohn K. Eating disorder NOS (EDNOS): an example of the troublesome not otherwise specified (NOS) category in DSM-IV. Behav Res Ther 2005;43: Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003;361: Favaro A, Caregaro L, Tenconi E, et al. Time trends in age at onset of anorexia nervosa and bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 2009;70: * Ottimo lavoro sulla riduzione dell età di diagnosi dei DCA in Italia. Garcia de Amusquibar AM, De Simone C J. Some features of mothers of patients with eating disorders. Eat Weight Dis 2003;8: Gershon ES, Schreiber JL, Hamovit JR, et al. Clinical findings in patients with anorexia nervosa and affective illness in their relatives. Am J Psychiatry 1984;141: Gonzales A, Kohn MR, Clarke SD. Eating disorders in adolescents. Aust Fam Physician 2007;36: * Ottimo lavoro di revisione sulle problematiche cliniche e assistenziali dei DCA in adolescenza. Grilo CM, Sanislow CA, Shea MT, et al. The natural course of bulimia nervosa and eating disorder not otherwise specified is not influenced by personality disorders. Int J Eat Disord 2003;34: Hebebrand J.J Pharmacotherapy of anorexia nervosa: more questions than answers. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;50: Holtkamp K, Herpertz-Dahlmann B, Hebebrand K, et al. Physical activity and restlessness correlate with leptin levels in patients with adolescent anorexia nervosa. Biol Psychiatry. 2006;60: Keel PK, Brown TA. Update on course and outcome in eating disorders. Int J Eat Disord 2010;43: Lowes J, Tiggerman M. Body dissatisfaction, dieting, awareness and the impact of parental influence in young children. Br J Health Psychology 2003;8: Lucas AR, Melton 3rd LJ, Crowson CS, et al. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population- based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74: Ministero della Salute. Piano nazionale della prevenzione www. sanita.it (ultima consultazione 10 dicembre 2012). Misra M, Katzman D, Miller KK, et al. Physiologic estrogen replacement increases bone density in adolescent girls with anorexia nervosa. J Bone Miner Res. 2011;26: * Primo lavoro in letteratura che riporta un possibile efficace trattamento per l osteoporosi delle ragazze con AN. Misra M, Klibanski A. Bone health in anorexia nervosa. Curr Opin Endocrinol Diab Obesity 2011;18: * Ottimo update sul problema dell ostoporosi nell AN. Misra M, Klibanski A. Neuroendocrine consequences of anorexia nervosa in adolescents. Endocr Dev 2010;17: Modan-Moses D, Yaroslavsky A, Novikov I, et al. Stunting of growth as a major feature of anorexia nervosa in male adolescents. Pediatrics 2003;111: Müller TD, Föcker M, Holtkamp K, et al. Leptin-mediated neuroendocrine alterations in anorexia nervosa: somatic and behavioral implications. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2009;18: National Institute for Clinical Excellence (NICE). Eating Disorders. Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa. Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. NHS: London ** Una delle principali linee guida per la presa in carico dei pazienti con DCA. Nicholls D, Bryan-Waugh R. Eating disorders of infancy and childhood: definition, symptomatology, epidemiology, and comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 2008;18: Nicholls D, Hudson D, Mahomed F. Managing anorexia nervosa. Arch Dis Child 2011;96: ** lavoro di aggiornamento sul management dei DCA in età evolutiva. Sigel E. Eating Disorders. Adolesc Med 2008;19: Società Italiana di Medicina dell Adolescenza. Adolescenti: Abitudini e stili di vita: indagine (ultima consultazione 10 dicembre 2012). Stern SL, Dixon KN, Sansone RA, et al. Psychoactive substance use disorder in relatives of patients with anorexia nervosa. Compr Psychiatry 1992;33: Støving RK, Andries A, Brixen K, et al. Leptin, ghrelin, and endocannabinoids: Potential therapeutic targets in anorexia nervosa. J Psychiatr Res 2009;43: Strober M, Lampert C, Morrell W, et al. A controlled family study of anorexia nervosa: evidence of familial aggregation and lack of shared transmission with affective disorders. Int J Eat Disord 1990;9: Warren P. Endocrine manifestation of anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2011:96: ** Eccellente update sulle problematiche endocrine nell AN. Watson HJ, Bulik CM. Update on the treatment of anorexia nervosa: review of clinical trials, practice guidelines and emerging interventions. Psychol Med 2012;10:1-24. ** Eccellente revisione della letteratura sul trattamento e la presa in carico dei DCA. Westerberg-Jacobson J, Edlund B, Ghaderi A. Risk and protective factors for disturbed eating: a 7-year longitudinal study of eating attitudes and psychological factors in adolescent girls and their parents. Eat Weight Disord 2010;15:e

10 I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza Winokur A, March V, Mendels J. Primary affective disorder in relatives of patients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1980;137: Winston AP. The clinical biochemistry of anorexia nervosa. Ann Clin Biochem 2012;49: ** Eccellente revisione sulla valutazione dei parametri di laboratorio nell AN. Woodside DB, Bulik CM, Halmi KA, et al. Personality, perfectionism, and attitudes toward eating in parents of individuals with eating disorders. Int J Eat Disord 2002;31: Corrispondenza Silvano Bertelloni, Sezione di Medicina dell Adolescenza, Dipartimento Materno-Infantile, Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Via Roma, 67, Pisa. Tel.: Fax:

LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI

LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI Daniela Livadiotti Società Italiana di Medicina di Prevenzione e degli Stili di Vita INVECCHIAMENTO L invecchiamento può essere definito come la regressione

Dettagli

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Associazione per la Ricerca sulla Depressione C.so G. Marconi 2 10125 Torino Tel. 011-6699584 Sito: www.depressione-ansia.it Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Nella

Dettagli

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD)

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Che cos è? Il deficit di mevalonato chinasi è una malattia genetica. E un errore congenito

Dettagli

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS)

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Che cos é? Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) La sindrome di Blau è una malattia genetica. I pazienti affetti presentano rash

Dettagli

Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita. Serie N. 3

Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita. Serie N. 3 Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita Serie N. 3 Guida per il paziente Livello: medio Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita - Serie 3 (Revisionato Agosto 2006) Questo opuscolo è stato prodotto

Dettagli

Qual è la prevalenza dell ADHD?

Qual è la prevalenza dell ADHD? Che cos'è l'adhd (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder)? La Sindrome da Deficit di Attenzione ed Iperattività è una patologia neuropsichiatrica che insorge nei bambini in età evolutiva. L ADHD consiste

Dettagli

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica

AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica AGREE nella valutazione della qualità delle LG per la diagnosi e terapia delle cefalee in età pediatrica Pasquale Parisi, MD PhD et. al. Outpatience Service of Paediatric Neurology Child Neurology, Chair

Dettagli

Psicopatologia della DI, QdC, QdV

Psicopatologia della DI, QdC, QdV La psicopatologia nella disabilità intellettiva Dr. Luigi Croce psichiatra, docente all Università Cattolica di Brescia Ravenna 09/03/2012 Luigi Croce Università Cattolica Brescia croce.luigi@tin.it Disabilità,

Dettagli

Lista di controllo per la perdita di coscienza. Soffre di episodi inspiegati di. www.stars-italia.eu

Lista di controllo per la perdita di coscienza. Soffre di episodi inspiegati di. www.stars-italia.eu Collaboriamo con i pazienti, le famiglie e i professionisti sanitari per offrire assistenza e informazioni sulla sincope e sulle convulsioni anossiche riflesse Soffre di episodi inspiegati di Lista di

Dettagli

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo

PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata) Elaborato da: Delalio Alessia Guzza Lucia Resinelli Vilma Sandrini Massimo Malattia Renale Cronica Stadiazione Stadio Descrizione VFG (ml/min/1.73

Dettagli

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Che cos è la depressione? Tutti noi ci possiamo sentire tristi a volte, tuttavia la depressione è una cosa seria. La malattia della depressione a volte denominata Depressione

Dettagli

OSTEOPOROSI. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI. *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* Resp. Dott.

OSTEOPOROSI. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI. *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* Resp. Dott. C. I. D. I. M. U. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI Resp. Dott. Antonio Vercelli OSTEOPOROSI *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* *Cos è l osteoporosi?* L osteoporosi

Dettagli

Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione

Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione 3 Maggio 2012 Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione Emanuele Miraglia del Giudice Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Pediatria

Dettagli

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE

GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE GLI INDICATORI COME STRUMENTO PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA ASSISTENZIALE D r. C a r l o D e s c o v i c h U.O.C. Governo Clinico Staff Direzione Aziendale AUSL Bologna Bologna 26 Maggio 2010 INDICATORE

Dettagli

CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE

CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE Lega Friulana per il Cuore CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE Materiale predisposto dal dott. Diego Vanuzzo, Centro di Prevenzione Cardiovascolare, Udine a nome del Comitato Tecnico-Scientifico

Dettagli

SCHIZOFRENIA. 3. Eloquio disorganizzato( per es. deragliamento o incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico

SCHIZOFRENIA. 3. Eloquio disorganizzato( per es. deragliamento o incoerenza) 4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico DSM-V DISTURBO DELLO SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA E ALTRI DITURBI PSICOTICI SCHIZOFRENIA A. Due o più dei seguenti sintomi, presente per una parte di tempo significativa durante il periodo di un mese. Almeno

Dettagli

I disturbi del sonno Il progetto Ci piace sognare

I disturbi del sonno Il progetto Ci piace sognare I disturbi del sonno Il progetto Ci piace sognare Paolo Brambilla ASL Milano 2, Melegnano, Milano email: paolo.brambilla3@tin.it Gruppo di lavoro SIPPS Obesità e Stili di vita Sergio Bernasconi, Paolo

Dettagli

Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo

Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo Alimentazione e salute dell intestino: siamo quello che mangiamo La dieta, il microbiota intestinale e la salute digestiva sono intrecciati fra loro. Questi legami e il potenziale benefico dei probiotici

Dettagli

a state of complete physical, men al , an social well ll-bei ng an not merely the absence of disease or infirmity

a state of complete physical, men al , an social well ll-bei ng an not merely the absence of disease or infirmity SALUTE: definizione Nel 1948, la World Health Assembly ha definito la salute come a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. Nel1986

Dettagli

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Proteine: 1-1,2 g/kg/die; Calorie: 20-30/kg/die Es.: anziano di 60 kg 60-72 g di proteine; 1200-1800

Dettagli

Studio del manuale. Applicazioni internazionali del case management integrato: principi e pratica Conoscenza di base ed evoluzione futura Bibliografia

Studio del manuale. Applicazioni internazionali del case management integrato: principi e pratica Conoscenza di base ed evoluzione futura Bibliografia Indice Presentazione dell edizione originale Presentazione dell edizione italiana Prefazione Ringraziamenti Panoramica sulla diffusione del Metodo INTERMED La griglia INTERMED pediatrica per la valutazione

Dettagli

LA DEPRESSIONE NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI

LA DEPRESSIONE NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI Che cos è la depressione? LA DEPRESSIONE NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI La depressione è un disturbo caratterizzato da un persistente stato di tristezza che può durare mesi o addirittura anni. Può manifestarsi

Dettagli

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 Il processo infermieristico espresso con un linguaggio comune: sviluppo delle competenze professionali attraverso la capacità di formulare diagnosi infermieristiche

Dettagli

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA Che cos è la degenerazione maculare? La degenerazione maculare è una malattia che interessa la regione centrale della retina (macula), deputata alla visione distinta necessaria per la lettura, la guida

Dettagli

PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE

PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE SI PARTE DALLA VITAMINA D Relatore dr Donata Soppelsa Medico di medicina generale Associato alla Società Italiana di Nutriceutica Quali domande? E sufficiente l integrazione

Dettagli

Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica)

Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica) Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica) Cos è il diabete? Il diabete mellito, meglio noto come diabete, è una malattia che compare quando l organismo non produce insulina a sufficienza

Dettagli

La promozione dell attività fisica in Liguria, in Italia e nel mondo. Roberto Carloni Claudio Culotta

La promozione dell attività fisica in Liguria, in Italia e nel mondo. Roberto Carloni Claudio Culotta La promozione dell attività fisica in Liguria, in Italia e nel mondo Roberto Carloni Claudio Culotta Le politiche internazionali: l OMS World Declaration and Plan of Action on Nutrition Health for all

Dettagli

VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI

VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI 1 Questo schema di cura impiega i seguenti farmaci: vincristina, doxorubicina (adriamicina) o epidoxorubicina, cortisone. Le informazioni contenute in questo modello

Dettagli

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI State per compilare un questionario sull'utilizzo

Dettagli

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità Dott. Mag. Nicola Torina Coordinatore infermieristico Unità Terapia Intensiva di Rianimazione Metodologie operative

Dettagli

Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare

Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare Comparazione dello stress dei caregiver di pazienti affetti da Malattia di Alzheimer o Demenza Vascolare Grazia D Onofrio 1, Daniele Sancarlo 1, Francesco Paris 1, Leandro Cascavilla 1, Giulia Paroni 1,

Dettagli

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno Metodo epidemiologici per la clinica _efficacia / 1 La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno La buona ricerca clinica Non è etico ciò che non è rilevante scientificamente Non è

Dettagli

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Introduzione I percorsi di Arte Terapia e Pet Therapy, trattati ampiamente negli altri contributi, sono stati oggetto di monitoraggio clinico, allo

Dettagli

La nutrizione nei primi 1000 giorni. Contributo n 70

La nutrizione nei primi 1000 giorni. Contributo n 70 Mediterranean Nutrition Group La nutrizione nei primi 1000 giorni Contributo n 70 MeNu GROUP MediterraneanNutrition LA NUTRIZIONE NEI PRIMI 1000 GIORNI UN OPPORTUNITÀ PER PREVENIRE SOVRAPPESO E OBESITÀ

Dettagli

SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO. Che cosa è la tiroide?

SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO. Che cosa è la tiroide? SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO CAPITOLO 7 LA TIROIDE CHE SI AMMALA DI PIÙ È FEMMINILE 147 Che cosa è la tiroide? La tiroide è una ghiandola endocrina posta alla base del collo. Secerne due tipi di ormoni,

Dettagli

Cognition as an outcome measure in schizophrenia

Cognition as an outcome measure in schizophrenia Cognition as an outcome measure in schizophrenia Michael S. Kraus and Richard S. E. Keefe Sintesi di Anna Patrizia Guarino e Chiara Carrozzo La cognizione come risultato della misura in Schizofrenia Prima

Dettagli

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Obiettivi della giornata. Obiettivi del progetto

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA. Obiettivi della giornata. Obiettivi del progetto LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA Obiettivi della giornata Conoscere i presupposti normativi, professionali e deontologici della documentazione del nursing Conoscere gli strumenti di documentazione infermieristica

Dettagli

Identikit del drogato da lavoro

Identikit del drogato da lavoro INTERVISTA Identikit del drogato da lavoro Chi sono i cosiddetti workaholic? quanto è diffusa questa patologia? Abbiamo cercato di scoprirlo facendo qualche domanda al dottor Cesare Guerreschi, fondatore

Dettagli

REaD REtina and Diabetes

REaD REtina and Diabetes Progetto ECM di formazione scientifico-pratico sulla retinopatia diabetica REaD REtina and Diabetes S.p.A. Via G. Spadolini 7 Iscrizione al Registro delle 20141 Milano - Italia Imprese di Milano n. 2000629

Dettagli

FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE. Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata

FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE. Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata Cari pazienti! Vi sentite spesso fiacchi, stanchi, esauriti o giù di morale? Soffrite facilmente il freddo?

Dettagli

VADEMECUM PER MISURA DELLA VITAMINA D (25-idrossivitamina D e 1,25-diidrossivitamina D)

VADEMECUM PER MISURA DELLA VITAMINA D (25-idrossivitamina D e 1,25-diidrossivitamina D) DAI Diagnostica di Laboratorio - Laboratorio Generale - Direttore Dr. Gianni Messeri Gentile Collega, negli ultimi anni abbiamo assistito ad un incremento delle richieste di dosaggio di vitamina D (25-

Dettagli

Castrazione e sterilizzazione

Castrazione e sterilizzazione Centro veterinario alla Ressiga Castrazione e sterilizzazione Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali ed alternative Dr. Roberto Mossi, medico veterinario 2 Castrazione e sterilizzazione Castrazione

Dettagli

Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita

Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita Modificazioni dello spazio affettivo nel ciclo di vita di Francesca Battisti Come gestiamo le nostre emozioni? Assistiamo ad esse passivamente o le ignoriamo? Le incoraggiamo o le sopprimiamo? Ogni cultura

Dettagli

COME VINCERE IL CALDO

COME VINCERE IL CALDO Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie ESTATE SICURA COME VINCERE IL CALDO Raccomandazioni per il personale che assiste gli anziani a casa ESTATE SICURA COME VINCERE IL CALDO

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute TAVOLO NAZIONALE DI LAVORO SULL AUTISMO RELAZIONE FINALE Il Tavolo di lavoro sulle problematiche dell autismo, istituito su indicazione del Ministro della Salute, composto da rappresentanti

Dettagli

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio cloruro cloruro Data Revisione Redazione Approvazione Autorizzazione N archiviazione 00/00/2010 e Risk management Produzione Qualità e Risk management Direttore Sanitario 1 cloruro INDICE: 1. Premessa

Dettagli

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Testo aggiornato al 29 novembre 2011 Legge 15 marzo 2010, n. 38 Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore La Camera dei

Dettagli

VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE

VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE La stima del Filtrato Glomerulare (FG) èil miglior indicatore complessivo della funzione renale. La sola creatininemia non deve essere usata come indice di

Dettagli

DRG e SDO. Prof. Mistretta

DRG e SDO. Prof. Mistretta DRG e SDO Prof. Mistretta Il sistema è stato creato dal Prof. Fetter dell'università Yale ed introdotto dalla Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. Il sistema DRG viene applicato a tutte le

Dettagli

Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation. Sindrome di Behçet

Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation. Sindrome di Behçet Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Sindrome di Behçet Che cos è? La sindrome di Behçet (BS), o malattia di Behçet, è una vasculite sistemica (infiammazione dei vasi sanguigni) la

Dettagli

Ipertiroidismo. Serie n. 15a

Ipertiroidismo. Serie n. 15a Ipertiroidismo Serie n. 15a Guida per il paziente Livello: medio Ipertiroidismo - Series n. 15a (Revisionato Agosto 2006) Questo opuscolo è stato prodotto dal dott. Fernando Vera, dal Prof. Gary Butler

Dettagli

BORTEZOMIB (Velcade)

BORTEZOMIB (Velcade) BORTEZOMIB (Velcade) POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI Le informazioni contenute in questo modello sono fornite in collaborazione con la Associazione Italiana Malati di Cancro, parenti ed amici ; per maggiori

Dettagli

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI. Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959 INFORMAZIONI PERSONALI Nome Papalia Grazia Maria Data di nascita 29/06/1959 Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell ufficio I Fascia AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI REGGIO CALABRIA

Dettagli

Consumo medio giornaliero di sodio e potassio nella popolazione italiana adulta

Consumo medio giornaliero di sodio e potassio nella popolazione italiana adulta PROGRAMMA MINISAL Sottoprogetto ISS www.menosalepiusalute.it MINISAL-GIRCSI BUONE PRATICHE SULL'ALIMENTAZIONE: VALUTAZIONE DEL CONTENUTO DI SODIO, POTASSIO E IODIO NELLA DIETA DEGLI ITALIANI Consumo medio

Dettagli

DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine

DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine DA PORTO A., NANINO E., DEL TORRE M., SECHI L.A., CAVARAPE A. CLINICA MEDICA - Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria Misericordia di Udine VITAMINA D: SINTESI, METABOLISMO E CARENZA Il 40-50% della

Dettagli

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5

Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 Un aiuto per prendere decisioni più informate 1-5 L'unico test che fornisce una valutazione accurata dell aggressività del cancro alla prostata Un prodotto di medicina prognostica per il cancro della prostata.

Dettagli

PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO. UONPIA Varese, Busto A.

PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO. UONPIA Varese, Busto A. PROGETTO PER LA PREVENZIONE DEL MALTRATTAMENTO E ABUSO. UNA STRATEGIA BASATA SULLA TEORIA DELL ATTACCAMENTO UONPIA Varese, Busto A., Gallarate Mancanza di un sistema di monitoraggio nazionale Nel 201110.985

Dettagli

PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO

PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO PROBLEMI PSICOLOGICI NEI DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO Enrico Ghidoni Arcispedale S.Maria Nuova, UOC Neurologia, Laboratorio di Neuropsicologia, Reggio Emilia La situazione psicologica dei bambini

Dettagli

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA IL COLESTEROLO BENVENUTI NEL PROGRAMMA DI RIDUZIONE DEL COLESTEROLO The Low Down Cholesterol DELL American Heart Association ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA www.unicz.it/cardio

Dettagli

Che cosa provoca una commozione cerebrale?

Che cosa provoca una commozione cerebrale? INFORMAZIONI SULLE COMMOZIONI CEREBRALI Una commozione cerebrale è un trauma cranico. Tutte le commozioni cerebrali sono serie. Le commozioni cerebrali possono verificarsi senza la perdita di conoscenza.

Dettagli

PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E DELL EDUCAZIONE SVILUPPO MORALE E SESSUALE. Docente: S. De Stasio

PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E DELL EDUCAZIONE SVILUPPO MORALE E SESSUALE. Docente: S. De Stasio PSICOLOGIA DELLO SVILUPPO E DELL EDUCAZIONE SVILUPPO MORALE E SESSUALE Docente: S. De Stasio Diverse dimensioni delle norme morali L acquisizione di una norma morale è un processo che contiene diverse

Dettagli

FOGLIO ILLUSTRATIVO. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo.

FOGLIO ILLUSTRATIVO. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile DIBASE

Dettagli

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI PREMESSO CHE Nel 2001 è stata adottata in Italia la prima Carta dei diritti dei bambini in ospedale. Tale Carta era già ispirata alle norme

Dettagli

MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL

MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL Kosten Th., O'Connor P.: Management of drug and alcohol with drawal, The New England Journal of Medicine, 348: 1786-95, 2003 Tenendo conto della prevalenza dei

Dettagli

Sindromi da scarso Sé 1

Sindromi da scarso Sé 1 Roberto Carlo Russo* Sindromi da scarso Sé 1 È frequente il riscontro, di norma all inizio delle elementari, di segnalazioni da parte degli insegnanti di bambini timidi, particolarmente riservati, richiedenti

Dettagli

Cassano R, Yuvanon A, Bonavero M, Lostracco D, Monni A, Siniscalchi G.

Cassano R, Yuvanon A, Bonavero M, Lostracco D, Monni A, Siniscalchi G. PROTOCOLLI E PROCEDURE IN CHIRURGIA GESTIONE DELLA RITENZIONE URINARIA Pag. 1 di Pag. 9 ELABORAZIONE Cassano R, Yuvanon A, Bonavero M, Lostracco D, Monni A, Siniscalchi G. Data: 10/03/04 INDICE Premessa

Dettagli

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O CON STRESS FARMACOLOGICO Per la diagnosi e il trattamento delle seguenti patologie è indicato effettuare una scintigrafia

Dettagli

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale)

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) 1. Definisco l obiettivo e la relazione epidemiologica che voglio studiare 2. Definisco la base dello studio in modo che vi sia massimo contrasto

Dettagli

ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC)

ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC) OSPEDALE FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale M I L A N O S.C. RADIOLOGIA Direttore Dott. G. Oliva ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC) ESAMI DA ESEGUIRE (VALIDITA'

Dettagli

1 LEZIONE CHE COS E L ALLENAMENTO

1 LEZIONE CHE COS E L ALLENAMENTO 1 LEZIONE CHE COS E L ALLENAMENTO Sono molte le definizioni di allenamento: Definizione generale: E un processo che produce nell organismo un cambiamento di stato che può essere fisico, motorio, psicologico.

Dettagli

La nefropatia cronica. Una guida per i pazienti e le famiglie

La nefropatia cronica. Una guida per i pazienti e le famiglie La nefropatia cronica Una guida per i pazienti e le famiglie Iniziativa NKF-KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) della National Kidney Foundation L'iniziativa Kidney Disease Outcomes Quality

Dettagli

Patto europeo. per la salute mentale e il benessere. Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008

Patto europeo. per la salute mentale e il benessere. Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008 Patto europeo per la salute mentale e il benessere CONFERENZA DI ALTO LIVELLO DELL UE INSIEME PER LA SALUTE MENTALE E IL BENESSERE Bruxelles, 12-13 GIUGNO 2008 Slovensko predsedstvo EU 2008 Slovenian Presidency

Dettagli

L ALIMENTAZIONE ANTINFIAMMATORIA PER IL PODISTA. Dott.ssa Elisa Seghetti Biologa Nutrizionista - Neurobiologa

L ALIMENTAZIONE ANTINFIAMMATORIA PER IL PODISTA. Dott.ssa Elisa Seghetti Biologa Nutrizionista - Neurobiologa L ALIMENTAZIONE ANTINFIAMMATORIA PER IL PODISTA Dott.ssa Elisa Seghetti Biologa Nutrizionista - Neurobiologa L atleta moderno ha bisogno di un maggior numero di adattamenti metabolici all esercizio fisico.

Dettagli

Ereditarietà legata al cromosoma X

Ereditarietà legata al cromosoma X 16 Ereditarietà legata al cromosoma X Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra e dal Parco tecnologico di Londra IDEAS Genetic Knowledge Park in accordo alle

Dettagli

La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico.

La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico. La Salute dei denti e della bocca nel paziente oncologico. Per migliorare il grado di informazione dei pazienti su alcuni importanti argomenti (quali ad esempio le terapie svolte, l alimentazione da seguire

Dettagli

acqua Bevi ogni giorno in abbondanza

acqua Bevi ogni giorno in abbondanza 5. acqua Bevi ogni giorno in abbondanza 5. Bevi ogni giorno acqua in abbondanza Nell organismo umano l acqua rappresenta un costituente essenziale per il mantenimento della vita, ed è anche quello presente

Dettagli

La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta

La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta La valutazione degli indicatori di processo e di outcome Francesco Dotta U.O. Diabetologia, Policlinico Le Scotte Università di Siena GLI INDICATORI: DEFINIZIONE L indicatore è un informazione, quantitativa

Dettagli

Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale

Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Periodico di informazione per Medici & Farmacisti Anno XIII, N 2 Aprile 2013 A cura del DIP IP.. INTERAZIENDALEI ASSISTENZA FARMACEUTICA Via Berchet,

Dettagli

La degenerazione maculare correlata all età (DME) è una malattia della retina, nel fondo dell occhio.

La degenerazione maculare correlata all età (DME) è una malattia della retina, nel fondo dell occhio. Che cos è la Degenerazione Maculare correlata all Età (DME)? La degenerazione maculare correlata all età (DME) è una malattia della retina, nel fondo dell occhio. Essa porta a una limitazione o alla perdita

Dettagli

Cos e` la Psicosi da Depressione?

Cos e` la Psicosi da Depressione? Italian Cos e` la Psicosi da Depressione? (What is a depressive disorder?) Cos e` la psicosi depressiva? La parola depressione viene di solito usata per decrivere lo stato di tristezza di cui noi tutti

Dettagli

Questionario per operatori/professionisti che lavorano con le famiglie di minori con disabilità

Questionario per operatori/professionisti che lavorano con le famiglie di minori con disabilità Introduzione AIAS Bologna onlus, in collaborazione con altre organizzazioni europee, sta realizzando un progetto che intende favorire lo sviluppo di un ambiente positivo nelle famiglie dei bambini con

Dettagli

Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti FADOI 2014

Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti FADOI 2014 Come scrivere un case report - Linee guida per gli internisti Un case report è una dettagliata narrazione di sintomi, segni, diagnosi, trattamento e follow up di uno o più pazienti. Sebbene nell era della

Dettagli

Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo

Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo Dott.ssa Lorenza Donati Convegno Agli albori della salute: prevenzione

Dettagli

Misurazione e monitoraggio della complessità assistenziale Monitoraggio dei livelli ottimali di staffing Strumenti disponibili e tendenze

Misurazione e monitoraggio della complessità assistenziale Monitoraggio dei livelli ottimali di staffing Strumenti disponibili e tendenze Misurazione e monitoraggio della complessità assistenziale Monitoraggio dei livelli ottimali di staffing Strumenti disponibili e tendenze Filippo Festini Università di Firenze, Dipartimento di Pediatria,

Dettagli

Gli Omega-3 e la Vitamina D contro l Alzheimer - Le nuove prospettive per il terzo millennio -

Gli Omega-3 e la Vitamina D contro l Alzheimer - Le nuove prospettive per il terzo millennio - nutrizione & composizione corporea fisioterapia & recupero funzionale medicina d alta quota piani di allenamento articoli, studi, ricerche dal mondo della Nutrizione, delle Terapie Fisiche, delle Neuroscienze

Dettagli

LA VIOLENZA NEI LUOGHI DI LAVORO. CLAUDIO CORTESI cld.cortesi@gmail.com

LA VIOLENZA NEI LUOGHI DI LAVORO. CLAUDIO CORTESI cld.cortesi@gmail.com LA VIOLENZA NEI LUOGHI DI LAVORO CLAUDIO CORTESI cld.cortesi@gmail.com VIOLENZE NEI LUOGHI DI LAVORO: COSA SONO? any action, incident or behaviour, that departs from reasonable conduct in which a person

Dettagli

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE REGIONE LAZIO Direttore Generale Dott. Vittorio Bonavita U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE Ospedale Sandro Pertini Direttore: Prof. Vincenzo Di Cintio Gentile paziente, Le diamo il benvenuto nella nostra Struttura

Dettagli

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin EVIDENCE REPORT: PROFILASSI CON VITAMINA K NEI NEONATI PER LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA (a cura di Baiesi Pillastrini Francesca, Battistini Silvia, Parma Dila ) banca dati stringa di ricerca

Dettagli

Cos è il diabete? Qual è effettivamente il problema? Parliamo di diabete N. 42

Cos è il diabete? Qual è effettivamente il problema? Parliamo di diabete N. 42 Parliamo di diabete N. 42 Revisione agosto 2010 Cos è il diabete? What is diabetes? - Italian Diabete è il nome dato a un gruppo di diverse malattie in cui vi è troppo glucosio nel sangue. Il pancreas

Dettagli

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna Sono 33. Obiettivo: un CpF per ogni distretto sanitario. 10 sono in Romagna Aree di attività dei CpF: Informazione (risorse e servizi per bambini e genitori,

Dettagli

Staff - S.C. Neuropsichiatria Infantile

Staff - S.C. Neuropsichiatria Infantile INFORMAZIONI PERSONALI Nome Attilio Vercelloni Data di nascita 28/01/1960 Qualifica Amministrazione Incarico attuale Numero telefonico dell ufficio dirigente medico ASL DI VERCELLI Staff - S.C. Neuropsichiatria

Dettagli

Metodologie di comunicazione con persone disabili

Metodologie di comunicazione con persone disabili Metodologie di comunicazione con persone disabili Eleonora Castagna Terapista della Neuropsicomotricità dell Età Evolutiva Antonia Castelnuovo Psicomotricista Villa Santa Maria, Tavernerio Polo Territoriale

Dettagli

Con la vaccinazione l influenza si allontana. La prevenzione dell influenza

Con la vaccinazione l influenza si allontana. La prevenzione dell influenza Con la vaccinazione l influenza si allontana La prevenzione dell influenza La vaccinazione antinfluenzale è il mezzo più efficace di protezione dalla malattia e di riduzione delle sue complicanze per le

Dettagli

Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva

Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva Enrico Savelli U.O.NPI Ausl Rimini Roma, 5 Novembre 2011 Nonostante i formidabili progressi realizzati nell ultimo decennio nel campo delle Neuroscienze:

Dettagli

La depressione può colpire chiunque. Fattori di rischio, autoesame e interlocutori in breve

La depressione può colpire chiunque. Fattori di rischio, autoesame e interlocutori in breve La depressione può colpire chiunque Fattori di rischio, autoesame e interlocutori in breve «Faccio fatica a prendere qualsiasi decisione, seppur minima. Addirittura facendo la spesa. Ho sempre paura di

Dettagli

Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura

Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura Lo spessore medio-intimale come marker di rischio cardiovascolare. Qual è il suo significato clinico e come si misura Michele Liscio Riassunto L ecocolordoppler dei vasi sovraortici (TSA) rappresenta un

Dettagli

Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore ARTRITI DA

Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore ARTRITI DA Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore LA GOTTA ED ALTRE ARTRITI DA CRISTALLI REGGIO EMILIA,, APRILE 2007 La Gotta ed altre Artriti da Cristalli

Dettagli

Quali danni può provocare il consumo eccessivo di alcol?

Quali danni può provocare il consumo eccessivo di alcol? alcol Qual è la dimensione del problema? L alcol è una sostanza tossica per la quale non è possibile identificare livelli di consumo sicuri, anche a causa delle differenze individuali legate al metabolismo

Dettagli

LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO

LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO Risultati di una ricerca su un campione di 135 bambini Massimiliano Petrillo Magda Di Renzo CAMPIONE DI RICERCA 135 bambini (106 M / 29 F) Età compresa tra 2,5-16,5

Dettagli

L analisi dei villi coriali

L analisi dei villi coriali 12 L analisi dei villi coriali Testo modificato dagli opuscoli prodotti dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dell Ospedale Guy s and St Thomas di Londra. www.rcog.org.uk/index.asp?pageid=625

Dettagli