TERAPIA -FASE DI ASSESSMENT

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1 Modello di un approccio terapeutico interdisciplinare con integrazione delle discipline mediche e psicoterpiche cognitivo comportamentali: studio d efficacia del Percorso Diagnostico-Terapeutico per Bulimia Nervosa Ballardini Donatella, Medico Specialista in Scienza dell Alimentazione e Pediatria Schumann Romana, Psicologa Psicoterapeuta CENTRO GRUBER Servizio di Diagnosi e Terapia per i Disturbi del Comportamento Alimentare Servizio di Diagnosi e Terapia per i Disturbi d Ansia e Psicosomatici Via Santo stefano, n 10, Bologna- Razionale per la costruzione del modello Le riflessioni sull integrazione terapeutica nei trattamenti per i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) partono dagli anni 80 ed ancora oggi dopo più di vent anni non possiamo essere soddisfatti delle percentuali di efficacia dei trattamenti: un terzo dei pazienti fa un tentativo terapeutico ma lascia il setting entro una decina di sedute, quindi prima che la terapia possa realmente avviarsi o concludersi (Mahon et al. 2000; 2001). Del 70% dei pazienti che rimangono in trattamento un terzo non guarisce. La ricerca sempre più pone l attenzione sul fatto che le terapie devono tenere conto dei fattori aggiuntivi (Fairburn et al. 1993), tanto che le cosiddette comorbilità devono essere considerate ormai parte integrante dei quadri di DCA fra questi: la cronicizzazione, altri quadri morbosi di interesse psichiatrico come Disturbi d Ansia e dell Umore, Disturbo Ossessivo Compulsivo, Dipendenza e/o abuso di sostanze, Disturbi di Personalità, Multiimpulsività (Thompson-Brenner et al. 2003; Hudson et al. 2005), fattori patogeni a monte del disturbo come traumi e abbandoni subiti, attaccamento disfunzionale e disorganizzato della prima infanzia, abusi. A questi aspetti vanno aggiunte le gravi comorbidità con disturbi fisici collegati alla malnutrizione, debilitazione fisica, prostrazione per i digiuni o per gli eccessi alimentari, sintomatologie secondarie alle condotte di eliminazione o ai comportamenti compensatori. L età dei pazienti è un altro fattore critico che impone di aggiungere nell équipe competenze di counselling e terapia familiare. La multiformità di tutti questi aspetti porta alla necessità da un lato di un offerta terapeutica allargata ampia e flessibile (Milos et al. 2003), da un altro rende necessaria la personalizzazione di ogni singolo percorso terapeutico pur non rinunciando a quegli aspetti di razionalizzazione e standardizzazione che sono indispensabili per una valutazione dell efficacia terapeutica, sia a breve che a lungo termine. Gli aspetti sopracitati portano quindi ad una visione diagnostica che va oltre ai criteri del DSM IV tanto che si potrebbe affermare che la diagnosi per i DCA deve essere fin dall inizio differenziale, complessa e processuale e che deve essere capace di integrare gli orientamenti ed i linguaggi teorici in gioco e rendere le azioni e le modalità degli operatori mirati e consapevoli. Se caratteristica dei DCA è la perdita dell integrazione bio-psicosociale dell individuo, l intervento di tutti i membri del team terapeutico deve quindi avere funzioni re-integratrici. I pazienti si trovano per lo più sottomessi a circoli viziosi psico- fisici invalidanti, spesso sovrapposti, caratterizzati da restrizione alimentare reale e/o cognitiva, senso di perdita del controllo e senso di panico per l uscita dal controllo, espressione emotiva disfunzionale, deficit multipli, compromissione organica di diverso grado. Questo quadro complesso fa comprendere da sé che necessita di trattamenti non solo integrati ma anche simultanei (stesso luogo e stesso momento); la diagnosi medica confrontata con quella psicoterapica e psichiatrica possono garantire una progettazione terapeutica specifica per il paziente riducendo a un minimo il rischio residuo. Per il processo diagnostico interdisciplinare è fondamentale che ogni gradino diagnostico risulti giustificato da un anamnesi psicopatogena ed un anamnesi somatica basati sull evidenza e verificate con strumenti mirati. Una collaborazione stretta con obbiettivi condivisi tra medico e psicoterapeuta mette in gioco i saperi specifici di entrambi i gruppi di esperti potendo così realizzarsi una visione globale delle complesse configurazioni sintomatiche del singolo paziente.

2 Partendo da queste considerazioni generali abbiamo strutturato un percorso diagnostico terapeutico per DCA in cui tutti i passi e le tematiche della terapia fossero esplicitate (cioè manualizzate in moduli e modelli corredati da istruzioni operative riguardanti sia i contenuti che il linguaggio), condivise (attraverso una comunicazione interdisciplinare strutturata e cartelle per i pazienti con aree in comune per i terapeuti, riunioni interdisciplinari caso per caso) e apprese dai membri dell équipe (formazione comune per linguaggio e contenuti) e che potesse permettere da un lato un alta personalizzazione sulle esigenze del paziente e una buona elasticità sul continuum diagnostico-terapeutico dei DCA dall altro avere quelle caratteristiche di strutturazione che permettono ripetibilità e congruenza necessarie per valutazioni d efficacia sia nel singolo caso clinico che nel gruppo statistico. La terapia integrata I due campi psicoterapico e nutrizionale, così come sopra descritti sonno stati strutturati in un incastro interdisciplinare e organizzati per la terapia della Bulimia Nervosa in 25 sedute psicoterapiche e 25 sedute di Riabilitazione Nutrizionale e organizzate in due pacchetti: Fase dell Assessment: 4 sedute psicoterapiche e 4 di riabilitazione nutrizionale, vedi fig. 1 Fase terapeutica: 21 sedute psicoterapiche e 21 di riabilitazione nutrizionale vedi fig 2 Figura 2 RN-CBT Figura 1 CONTENUTI PERCORSO TERAPEUTICO Percorso d identificazione d dei passi di cambiamento relativamente al circolo vizioso restrizione-disinibizione disinibizione-compensazione TERAPIA -FASE DI ASSESSMENT Razionale medico-nutrizionale Razionale psicoterapico Spiegazione del razionale della Riabilitazione Nutrizionale Spiegazione del razionale della CBT Spiegazione del razionale per l autol auto-osservazioneosservazione Gestione delle emozioni e definizione di strategie e competenze per la gestione dei vissuti fobici,ossessivi e depressivi Percorso di guida all ascolto ascolto e alla decodificazione di fame e sazietà e altri sintomi fisici legati alla patologia Avvio della ristrutturazione cognitiva attraverso: Riconoscimento delle cognizioni di mantenimento (circoli viziosi) Identificazione delle credenze di base disfunzionali Training per il ripristino di un alimentazione fisiologica Programma di regolarizzazione dei pasti Sensibilizzazione ai bisogni qualitativi e quantitativi di cibo Ristrutturazione cognitiva personalizzata su: Cibo-Peso - Corpo Definizione del significato della psicopatologia Spiegazione della connessione del binge con la restrizione e la restrizione cognitiva Recupero delle potenziali competenze Definizione del razionale per gli obiettivi di peso e intake nutrizionale Elaborazione della decisione al cambiamento Definizione delle distorsioni cognitive su peso, cibo, fisiologia Analisi degli stimoli determinanti il circolo vizioso restrizione - binge Avvio alla ricostruzione dell autostima CBT

3 Lo studio Materiali e metodi. Abbiamo valutato l efficacia del trattamento in n. 52 Bulimiche (BN) curate presso il Centro Gruber con un approccio terapeutico interdisciplinare strutturato e certificato come Percorso Diagnostico-Terapeutico per Bulimia Nervosa (secondo la norma ISO 9001: 2000 certificato dalla BVQI SINCERT- UKAS n ) con un periodo medio di follow-up di 4 anni. E stato preso in considerazione anche un gruppo di controllo di 57 donne sane di controllo (C). Le BN avevano effettuato il pacchetto di 25 sedute psicoterapiche ad orientamento cognitivocomportamentale e 25 sedute di Riabilitazione Nutrizionale ( a settimana). Sia alle Bulimiche al tempo T0 (preterapia) che al Follow-up (T Follow-Up) che ai controlli sono stati somministrati EDI (Eating Disorders Inventory), EAT (Eating Attitude Test), QIS (Questionario delle Insicurezze Sociali, le cui sottoscale sono: paura di essere criticati, paura dei contatti sociali, capacità di imporsi, paura di dire di no, sensi di colpa sociali e livelli di eccessiva aderenza alle regole sociali) ed è stata inoltre somministrata un intervista semistrutturata e da questa sono state considerate le risposte alle domande atte a definire dati sociodemografici, dati antropometrici e dati su comportamenti e cognizioni collegate alla restrizione alimentare e al controllo del peso. Per la determinazione del comportamento e l intake alimentare è stato inoltre somministrato un diario di autoosservazione per 15 giorni alle BN al T0 e al T Follow-up e ai C. Ai fini della determinazione della BN sono stati presi in considerazione i criteri del DSM-IV. I tre gruppi erano omogenei per età, livello socio-economico, grado d'istruzione e provenienza geografica. Risultati. Le pazienti BN presentavano al T0 un età media di anni ed un BMI di 20,67+2,51 e il tempo di durata della malattia era di anni 3,44+2,62. L età media al follow-up era di anni e il BMI di 20,78+2,03. Il gruppo di controllo aveva un età di 23+5 anni e un BMI di 20,85+2,05. L 88,4% (46/52) delle pazienti al follow-up non soddisfaceva i criteri del DSM-IV per la BN. Di queste il 74% (34/46) presentava una remissione totale, il 21,7% (10/46) dichiarava episodi di perdita di controllo non comunque associati all introduzione di grandi quantità di cibo con una frequenza < 2 volte al mese, tali episodi erano più episodi di desiderio di restrizione ( avrei voluto mangiare di meno ) senza la completezza della dimensione psicopatologica del binge; il 4,6% (2/46) presentava pochi episodi di vomito autoindotto nell ultimo anno (max 1,5 episodi al mese) non associati ad abbuffate ma ad eventi definiti come stressanti, quindi il vomito autoindotto era più una risposta generica a stati d ansia molto forti. 6 soggetti che rientravano ancora nei criteri DSM IV (2 presentavano episodi di abbuffata associata a diete e semidigiuni, 2 abbuffate con vomito autoindotto, 1 solo vomito autoindotto e 1 abbuffata + iperattività). Nessun soggetto aveva abuso di lassativi. Infine nessun soggetto aveva avuto viraggio in altri DCA.I punteggi dell EAT riportati nella Tab 1, sono al T follow-up significativamente inferiori (p<0,01) e normalizzati rispetto al T0. Le BN al T0 avevano valori superiori al cut-off nel 68,8% mentre al follow-up solo nel 12% dei casi. I punteggi delle 6 sottoscale dell'qis erano tutti significativamente più bassi rispetto a quelli all'inizio della terapia(p<0.01) per tutte le sottoscale e comparabili ai valori delle donne sane. Sono riportati nella Tab.1 i risultati di elementi indicatori di restrizione alimentare e di restrizione cognitiva e nella Tab. 2 indicatori di desiderio di magrezza e di controllo sul peso. Punteggi dell'edi sono invece riportati nella Tab3. Tabella 1 - Comportamenti e cognizioni correlate nella restrizione alimentare BN T0 (N.59) BN Follow-up (N.52) C (N. 57) Calorie accettate * * Fare pasti a intervalli medi 57.6% 92.3% * 94.7% * di 4 ore Idea di dover ridurre il 94.8% 48% * 53.7% * proprio intake Mangiare con voracità 91.7% 48% 27.8% Mangiare di notte 19% 2% * 3.7% * EAT Tot EAT Sottoscala Digiuno p<0.001 *ns p<0.01

4 Tabella 2 - Comportamento e cognizioni correlate al desiderio di magrezza e al controllo del peso BN T0 (N.59) BN Follow-up (N.52) C (N. 57) Alta Frequenza del pesarsi 61.4% 5.8% 18.5% Alta importanza sociale 69.5% 32.7% 22.2% attribuita alla snellezza Alto valore personale 91.5% 28.8% 13% connesso alla snellezza EDI -Desiderio di magrezza p<0.001 p<0.01 Tabella 3 EDI BN T0* BN TFup* C Impulso alla magrezza 14, , , Bulimia 11, , , Insoddisfazio corporea 16, , , Inadeguatezza 10, , , Perfezionismo 6, , , Sfiducia Interpersonale 6, , , Consapevolezza enterocettiva 14, , , Paura della maturità 8, , , Conclusioni. Nella Bulimia Nervosa il modello terapeutico integrato qui esposto che vede affiancare una psicoterapia cognitivo comportamentale a un intensivo percorso di riabilitazione nutrizionale, focalizzato sulla ristrutturazione delle cognizioni e sul recupero delle fisiologiche capacità di percepire i bisogni fisici, è efficace a lungo termine nel modificare il comportamento alimentare ed il desiderio di magrezza, inducendo un'uscita dal quadro sintomatologico DSM IV. I risultati evidenziano che nella grande maggioranza dei casi vi è una remissione del circolo vizioso psico-biologico, attraverso l abbandono della restrizione alimentare, della restrizione cognitiva e la normalizzazione dell intake nutrizionale. Vi è inoltre un uscita dagli aspetti fobici collegati al desiderio di magrezza e al controllo del cibo. Si evidenzia un miglioramento del funzionamento sociale e lavorativo, quale conseguenza delle capacità acquisite nella percezione, comprensione e gestione delle emozioni e delle relazioni interpersonali. In tale contesto la sporadica presenza di singoli sintomi può essere letta come una vecchia risposta ad eventi stressanti: il bisogno di controllo attraverso la restrizione di cibo. In tutti casi la disinibizione successiva non ha più le caratteristiche dell abbuffata (per l acquisita capacità di ascoltare i limiti biologici indicati dal proprio corpo) e solo in rarissimi casi sfocia in un vomito autoindotto. Il recupero bio-psicologico crea l apertura al recupero sociale e di competenze personali, competenze di introspezione, alla gestione degli aspetti d ansia aprendo così l individuo ad una psicoterapia degli aspetti patogeni sottostanti non più oscurati e manipolati dai sintomi biologici e psicologici del DCA. Si vuole sottolineare la particolare utilità dell integrazione fra le necessità terapeutiche e le possibilità dei percorsi di certificazione della Qualità: si tratta sicuramente di uno sforzo notevole sia in termini di energie e investimenti che in termini teorici, ma sembra appare un lavoro fruttuoso sia per la riuscita terapeutica nei confronti del paziente, ma è anche una garanzia per i terapeuti in termini di efficacia e deontologia.

5 Andreoli V., Cassano GB. & Rossi R. DSM-IV Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Terza edizione italiana. Milano Parigi Barcellona: Masson Editore, Beumont P.J.V.: Nutritional counseling and supervised exercise. In; Garner D.M., Garfinkel P.E. (Eds.), Handbook of treatment for eating disorders, 2nd ed. New York, Guilford Press, 1997, pp Beumont P.J.V., Touyz S.W.: The nutritional management of anorexia and bulimia nervosa. In: Brownell K.D., Fairburn C.G. (Eds.), Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York, Guilford Press, 1995, pp Blundell JE. & Hill AJ. (1993) The biological control of appetite. Advances in the Biosciences; 90. Eldredge KL. & Agras WS. (1997) The relationship between perceived evaluation of weight and treatment outcome among individuals with binge eating disorder. J Eating Disord; 22. Fairburn, C., Jones, R., Peveler, R., Hope, R., O'Connor, M. (1993). Psychoterapy and bulimia nervosa: The long terms effects of interpersonal psychotherapy, behaviour therapy, and cognitive behaviour therapy. Archives of General Psychiatry, 50, Fairburn C. (1996). Overcoming Binge eating. New York: The Guilford Press. Trad. It. Come vincere le abbuffate. Verona: Fairburn CG, Cooper Z., Doll HA, Norman PA. & O Connor MA. (2000) The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women. Arch Gen Psychiat; 57. Fichter MM., Quadflieg N. & Brandl B. (1993) Recurrent overting: an empirical comparison of binge eating disorder, bulimia and obesity. J Eating Disord ; 14. Garner DM. & Garfinkel PE. (1979) The eating Attitude Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa.psychological Medicine; 9. Herrin M.: Nutrition counseling in the treatment of eating disorders. New York, Brunner Rooutledge (Ed), Herzog W, Deter HC, Fiehn W, Petzold E(1997). Medical findings and predictors of long-term physical outcome in anorexia nervosa: a prospective, 12-year follow-up study. Psychol Med 27(2): Hoek Wijbrand, Treasure Janet L.(1998). Neurobiology in the treatment of eating Disorders.Wiley, West Sussex Hudson, J.I., Hudson, R.A., Pope, H.G. (2005). Psychiatric comorbidity and eating disorders. In Annual Eating Disorders Review Part 1. Wonderlich,S., Mitchell,J., de Zwaan, M., Steiger, H. (Eds.). Radcliff, Oxford, Kirkley B.G., Agras W.S., Weiss J.J.: Nutritional inadequacy in the diets of treated bulimics. Behav. Ther., 16 (3): , Mahon, J. (2000). Dropping Out from Psychological Treatment for Eating Disorders: What are the Issues?. European Eating Disorders Review, 8 (3), Mahon J, Bradley, S.N., Harvey, P.K., Winston, A.P., Palmer, R.L. (2001). Childhood trauma has doseeffect relationship with dropping out from psychotherapeutic treatment for bulimia nervosa: A replication. International Journal of Eating Disorders, 30(2), Marcus M.D., Garner D. & Garfinkel P. (1993) Adapting treatment for patient with Binge Eating Disorder. Handbook of treatment for eating disorders; 6. Marcus MD., Wing R. & Lamparski DM. (1992) Binge eating and dietary restraint in obese patients. Addict Behav; 10. Milos, G.F., Spindler, A.M., Buddeberg, C., Crameri, A.(2003). Axes I and II Comorbidity and Treatment Experiences in Eating Disorder Subjects. Psychotherapy and Psychosomatics, 72(5), O Connor M., Touyz S., Beumont P.J.V.: Nutritional management and dietary counseling in bulimia nervosa: some preliminary observations. Int. J. Eat. Disord., 7, , 1988Thompson-Brenner, H., Glass, S., Westen, D. (2003). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for bulimia nervosa. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(3), Reiff D.W., Reiff K.K.L. Eating disorders: nutrition therapy in the recovery process. Gaithersburg, MD., Aspen Publishers, Russel J., Byrnes S,: Nutritional management. In: Hoek H.W., Treasure J., Katzman M.A., (Eds.), Neurobiology in the treatment of eating disorders. New York, John Wiley & Sons Ltd, 1998, pp Salvy S.J., McCargar L.: Nutritional interventions for individuals with bulimia nervosa. Eating Weight Disord., 7, Vandereycken Walter, Beumont Pierre J. V.(1998). Treating Eating Disorders. In Ethical, Legal and Personal Iusses. The Athlone Press, London Wilfey DE., Wilson T. & Agras WS. (2003) The clinical significance of Binge Eating Disorder. J Eating Disord; 34.

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