Al GESTORE del Servizio Idrico Integrato che ha emesso le fatture: AIMAG S.p.A. Io sottoscritto/a,

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1 Modulo per la domanda di agevolazione in base all indicatore ISEE simulato in materia di tariffe del Servizio Idrico Integrato Al GESTORE del Servizio Idrico Integrato che ha emesso le fatture: AIMAG S.p.A. Io sottoscritto/a, DATI ANAGRAFICI RESIDENTE COGNOME: NOME: COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA: PROV. DATA DI NASCITA: pref. e n. telefonico: COMUNE DI RESIDENZA: PROV. INDIRIZZO E N CIVICO: N INT. CAP. CODICE FISCALE: - ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, DICHIARANDO un valore dell indicatore ISEE simulato del mio nucleo familiare per il 2009 pari a.. calcolato sui redditi presunti 2009 come da simulazione che A L L E G O alla presente richiesta, completa della documentazione richiesta: C H I E D O in base agli atti approvati dall Agenzia di Ambito Ottimale di Modena (ATO 4), di usufruire dei benefici relativi all agevolazione della spesa annua del servizio idrico integrato per l anno 2009 dell utenza al servizio dell abitazione occupata da me e dal mio nucleo familiare ubicata all indirizzo sotto riportato e intestata a: un componente del medesimo nucleo (utenza individuale) al condominio (utenza centralizzata)... Comune..... Via n Civico.... n Interno. titolare contratto Cod Ut *.... (*indicare il codice utente che è riportato sull ultima fattura recapitata) beneficio da quantificare nella misura annuale massima prevista di: 150 euro, qualora l indicatore ISEE sia inferiore o uguale a 0; 130 euro, qualora l indicatore ISEE sia compreso tra 0,01 e 2.750; 90 euro, qualora l indicatore ISEE sia compreso tra 2.750,01 e 5.500; 60 euro, qualora l indicatore ISEE sia compreso tra 5.500,01 e 7.500; 30 euro, qualora l indicatore ISEE sia compreso tra 7.500,01 e

2 DICHIARO INOLTRE di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del DPR 445 del 2000 e che potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle finanze; di essere a conoscenza che nel caso in cui sia verificato che l attestazione ISEE sulla base dei rediiti certificati 2009 sia superiore a , gli enti competenti chiederanno al gestore del servizio di effettuare il recupero dei benefici economici impropriamente goduti; di essere a conoscenza che la richiesta di agevolazione per il servizio idrico integrato può essere richiesta una sola volta a semestre/all anno; di essere consapevole, delle responsabilità penali che mi assumo per falsità in atti e dichiarazioni mendaci. MI IMPEGNO INFINE 1) A comunicare al gestore del servizio idrico integrato ogni informazione relativa alla decadenza del beneficio richiesto. 2) A presentare entro il al Comune di residenza per i controlli l attestazione ISEE sulla base dei redditi certificati * * * * Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto legislativo n 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali, acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva: devono essere forniti per determinare la situazione economica del nucleo familiare di chi richiede una prestazione sociale agevolata, ai sensi del decreto legislativo n. 109 del 1998, e successive modificazioni, e del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n. 221, e successive modificazioni; sono raccolti e scambiati tra gli enti nteressati ai sensi delle leggi vigenti al solo fine di di erogare le prestazioni sociali agevolate e di effettuare i controlli previsti. DATA... - agevolazione primo semestre - (ENTRO IL ) DATA - agevolazione secondo semestre -(ENTRO IL ) DATA - agevolazione intero anno - (ENTRO IL ) FIRMA...

3 _INFORMAZIONI- L Agenzia d Ambito di Modena ha stabilito che le famiglie con mutata condizione reddituale rispetto al 2008 in relazione all attuale crisi economica, possono richiedere una riduzione delle tariffe del Servizio Idrico Integrato (acquedotto, fognatura e depurazione), attraverso l applicazione dell ISEE (Indicatore Situazione Economica Equivalente) simulato. In proposito si forniscono le seguenti istruzioni per la compilazione della domanda: CHI PUÒ PRESENTARE LA DOMANDA: la domanda di agevolazione relativa alle bollette 2009 va presentata dall utente del servizio idrico, residente o domiciliato, che attesti un valore dell ISEE simulato inferiore a ; l agevolazione può essere richiesta per le bollette relative all abitazione occupata dal/dalla dichiarante e dal suo nucleo familiare, a condizione che l utenza sia intestata ad uno dei componenti il nucleo familiare medesimo (oppure al condominio per le utenze che non dispongono di contatori individuali). DOCUMENTAZIONE NECESSARIA: l utente del servizio idrico che intende richiedere l agevolazione secondo l indicatore ISEE simulato deve produrre l ISEE simulato calcolato sui redditi dello stesso anno per il quale si richiede l agevolazione (per l agevolazione 2009, l ISEE deve essere calcolata sui redditi presunti 2009), con la possibilità di farsi assistere dai CAF convenzionati, e producendo la documentazione richiesta a dimostrazione della mutata condizione reddituale in relazione all attuale crisi economica. COME PRESENTARE LA DOMANDA: per fare domanda l utente deve compilare l apposito modulo di richiesta denominato agevolazione tariffa ISEE simulato scaricabile dal sito (sezione Tariffe-Agevolaz.). Il modulo della domanda può essere ritirato anche presso gli sportelli del proprio Gestore (Aimag, Hera, SorgeAqua) e presso l ATO 4, Comuni e Caf. Il modulo della domanda debitamente compilato, insieme all allegato ISEE simulato, va inoltrato al proprio Gestore, cioè il Gestore che eroga il servizio e emette la bolletta (Aimag, Hera, SorgeAqua) con le seguenti modalità: per posta, fax o per consegna diretta (anche attraverso l ATO 4 di Modena). QUANDO VA PRESENTATA LA DOMANDA: coloro che intendono beneficiare dell agevolazione anticipata per semestre, attraverso l applicazione dell indicatore ISEE simulato, relativa alle bollette 2009 devono far pervenire la domanda al Gestore entro il 30 giugno 2009 e avranno diritto ad un rimborso pari al 50% dello sconto annuo previsto; se la condizione reddituale ridotta permane sarà possibile rideterminare l ISEE simulato, sulla base della situazione reddituale aggiornata, e ripresentare la domanda di agevolazione anticipata entro il 30 novembre 2009 per ottenere l ulteriore 50% dello sconto annuo (in alternativa si può presentare la domanda di agevolazione una sola volta entro il 30 novembre 2009 per ottenere l intero sconto). COME SARÀ ACCREDITATA L AGEVOLAZIONE ISEE SIMULATO: il Gestore del servizio provvederà a riconoscere il 50% dell agevolazione ISEE 2009 nella prima bolletta utile del secondo semestre 2009 e l eventuale ulteriore 50% nella prima bolletta utile del Per le utenze condominiali il Gestore emetterà due appositi assegni circolari (o altra modalità equivalente) intestati al richiedente, ciascuno pari al 50% dello sconto annuo. Per chi presenta la domanda a novembre l intero sconto verrà riconosciuto nella prima bolletta utile del 2010 (oppure attraverso l emissione di un assegno circolare, o altra modalità equivalente, per le utenze condominiali). Ulteriori informazioni possono essere ottenute da: AIMAG S.p.A. Via Mario Merighi, Mirandola (MO);.n verde fax Via Alghisi, Carpi (MO);.n verde fax oppure da Agenzia d Ambito di Modena (ATO 4), Via Morandi, Modena;.tel. n int. 4. oppure rivolgendosi al proprio Comune o ai CAF aderenti al protocollo anticrisi (vedi sito ATO)

4 DICHIARAZIONE VALORE ISEE SIMULATO (per l assistenza nella compilazione ci si potrà rivolgere ai CAF aderenti al protocollo anticrisi vedi elenco reperibile sul sito dell ATO ) IO SOTTOSCRITTO/A NATO/A A IL RESIDENTE A VIA.NR.. CON DOMICILIO (solo se diverso dalla residenza) a. VIA. NR..TEL.. C.F... DICHIARO che nel mio nucleo familiare, a seguito della attuale situazione di crisi economica, sono presenti una o più persone che si trovano in una delle seguenti condizioni: dipendente della ditta con sede a posto in cassa integrazione ordinaria/straordinaria dal al per un periodo presunto di in mobilità dal per un periodo presunto di iscritto alle liste del Centro per l Impiego di lavoratore disoccupato in conseguenza della crisi economica dal (a decorrere dal 1/6/2008) con dichiarazione di immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa, iscritto alle liste del Centro per l Impiego di lavoratore autonomo che ha cessato l attività dal a causa della crisi economica (precisare nome della Ditta con sede a ) DICHIARO INOLTRE che l'uitimo ISEE valido del nucleo familiare era pari a che la presunta condizione reddituale/patrimoniale della famiglia per l'anno 2009, definita sommando ai redditi ridotti a seguito della mutata condizione occupazionale (reddito mensile convenzionalmente moltiplicato per 12 mensilità), tutte le restanti condizioni rimaste immutate (patrimonio mobiliare e immobiliare, altri redditi), è rideterminata secondo il valore dell ISEE simulato nella misura di che la presente stima vale ai soli fini della agevolazione tariffaria.

5 DICHIARO Di essere consapevole delle pene previste per dichiarazioni mendaci e atti falsi ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000.., li.. IL DICHIARANTE ALLEGATI : 1 foglio di calcolo per la simulazione dell ISEE ogni altro documento utile a dimostrare la riduzione del reddito rispetto al 2008, in relazione all attuale crisi economica (vedi eleco seguente)

6 DOCUMENTI O DATI UTILI AL CALCOLO DELL ISEE SIMULATO PER I LAVORATORI DIPENDENTI Ultima dichiarazione ISEE in corso di validità (se sprovvisti è necessario chiedere ai CAF l elenco dei documenti necessari per la compilazione dell ISEE) Buste paga del 2009 Per disoccupazione con requisiti ridotti CUD 2008 o buste paga 2008 Lettera di licenziamento Documentazione INPS o verbale di accordo per ricorso alla cassa integrazione (CIG) PER I LAVORATORI AUTONOMI Ultima dichiarazione ISEE in corso di validità (se sprovvisti è necessario chiedere ai CAF l elenco dei documenti necessari per la compilazione dell ISEE) Modello Unico 2008 (sui redditi 2007) completo di IVA INOLTRE : data di iscrizione alle liste di mobilità del Centro per l impiego ragione sociale della ditta e durata del periodo di cassa integrazione data di iscrizione alle liste di disoccupazione del centro per l impiego competente data dichiarazione immediata disponibilità a svolgere attività lavorativa data cessazione attività di lavoro autonomo

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8 FAC SIMILE FOGLIO DI CALCOLO PER LA SIMULAZIONE DELL ISEE 2009 Modello Base Anno di sottoscrizione della Dichiarazione: 2009 Divisa di riferimento: Numero componenti il nucleo familiare: euro lire Quadro B (Barrare e compilare solo se si verifica la situazione descritta) Nel nucleo sono presenti n. superiore al 66% 0 soggetti con handicap permanente grave o invalidità Nel nucleo sono presenti figli minori e solo uno dei loro genitori Nel nucleo, in presenza di figli minori, entrambi i genitori (o l'unico genitore se il nucleo è composto esclusivamente dall'unico genitore e dai suoi figli) hanno svolto attività di lavoro o di impresa per almeno sei mesi nell'anno in cui sono stati prodotti i redditi qui dichiarati Quadro C La casa di abitazione del nucleo è: Canone annuale della locazione, previsto dal contratto: di proprietà in locazione (in caso di comodato e simili, specificare locazione con canone zero; nei casi di diritto reale di godimento specificare proprietà, vedi anche Domande&Risposte - Quadro C) Modelli Allegati Quadro F4 Somma dei redditi (IRPEF e IRAP) di tutti i componenti il nucleo: Quadro F5 Somma dei patrimoni mobiliari di tutti i componenti il nucleo: Quadro F6 Valore ICI delle quote parti dell'immobile di abitazione di proprietà dei componenti il nucleo: Mutuo residuo dell'immobile di abitazione a carico dei componenti il nucleo: Somma dei valori ICI al netto dell'eventuale mutuo residuo degli altri immobili di proprietà dei componenti il nucleo (la detrazione del mutuo deve essere applicata singolarmente su ogni immobile, in caso di differenze negative considerare il valore pari a zero; quindi sommare le differenze così ottenute): Risultato della simulazione

9 Valore ISE Scala Equivalenza Valore ISEE Indice di rendimento utilizzato nel calcolo NOTA BENE Il simulatore sopra riportato è disponibile on line nel sito Web dell Inps: (servizi on line elenco di tutti i servizi ISEE simulazione).

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