37 CONGRESSO NAZIONALE ANMDO LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: QUALI FUTURI POSSIBILI. Dr. Leonardo la Pietra. Bologna, 10 giugno 2011

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1 37 CONGRESSO NAZIONALE ANMDO LA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: QUALI FUTURI POSSIBILI Dr. Leonardo la Pietra Bologna, 10 giugno 2011 Associazione Italiana Documentazione Sanitaria

2 Healthcare professionals and organizations should adopt the EMR as the standard method for recording all data related to patient care.

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4 Rapporto di una visita all Ospedale di Udine (1) Nel 1995 un gruppo di supervisori (un medico e un infermiera) esperti nel sistema di accreditamento australiano ha effettuato una visita sperimentale all Ospedale di Udine (1.400 p.l.) utilizzando come modello i criteri dell Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). Per maggiori dettagli si veda l articolo di F. Perraro Accreditamento: visita di due supervisori dell ACHS pubblicato in Quality Assurance (QA), volume 7, numero 1, marzo 1996: L impressione generale è stata di uno standard di assistenza generalmente alto, dovuto più all impegno degli operatori sanitari che a condizioni operative ideali.

5 Rapporto di una visita all Ospedale di Udine (2) Estratto dal rapporto conclusivo: Le Cartelle Cliniche sono risultate difficili da revisionare. Non vi era epicrisi alla dimissione per ogni paziente e le annotazioni sugli interventi chirurgici erano scritte a mano. In riferimento alla loro archiviazione non c era un sistema di codifica a colori e l accuratezza della codifica stessa era incerta. Le cartelle cliniche venivano trasferite su microfilm molto rapidamente (entro dodici mesi), sottraendole così a un controllo più facilmente praticabile nei reparti. La qualificazione del personale dell archivio delle cartelle cliniche era poco chiara. Per quanto attiene le attività di VRQ, la revisione retrospettiva delle cartelle sarebbe difficile da fare in questo ospedale.

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7 Anno 2002 Calcolo degli indicator i Controllo di qualità della codifica SDO Cartelle Cliniche Cartelle Cliniche Percorsi Assistenziali Qualità Documentazione 687 Diagnosi e Procedure 708 Esito del Ricovero

8 TOTALE Italian Medical 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 9,3%

9 TOTALE Italian Medical 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 7,4%

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11 Avedis Donabedian ( ) Quality assessment depends on information. Sometimes the process of care and its outcomes can be directly observed. More often, we must depend on medical records for information. The medical record remains the cornerstone of quality assessment, so we must do all we can to make it suitable for the purpose.

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14 Clinical Governance framework Il governo clinico vuole garantire ai pazienti la migliore assistenza, secondo le più recenti conoscenze scientifiche ed erogata secondo le più efficienti soluzioni organizzative.

15 L Associazione Italiana Documentazione Sanitaria Italian Medical ( è nata alla fine del 2004 e rappresenta ufficialmente l Italia all interno dell IFHRO (International Federation of Health Records Organizations AIDOS è una Associazione senza finalità di lucro che ha lo scopo di svolgere attività scientifico culturale in materia di documentazione sanitaria e di informatica clinica.

16 La documentazione sanitaria, sia in formato cartaceo che elettronico, costituisce lo strumento principale per il monitoraggio del processo di cura e la sua valorizzazione ha una ricaduta positiva sututta l attività sanitaria. La cartella clinica, in particolare, raccoglie gli elementi del paziente utili per la formulazione della diagnosi clinica e per le decisioni terapeutiche, ed è altresì lo strumento necessario per la gestione del rischio clinico e per il miglioramento della qualità assistenziale, per l analisi dell attività sanitaria ai fini medico legali, nonché per la raccolta di informazioni a scopo amministrativo ed economico.

17 AIDOS si propone inoltre di valorizzare il ruolo delle figure professionali che si occupano di gestione della documentazione sanitaria e dei dati clinici, di realizzare iniziative scientifico culturali e attività di formazione, di promuovere standard e pratiche comuni sui dati sanitari, di sviluppare rapporti di collaborazione con istituzioni nazionali ed estere.

18 Si tratta di una serie aperta di Quaderni, di cui si curerà l aggiornamento a seguito di significative variazioni normative, tecnologiche, organizzative attraverso apposita sezione del sito web dell Associazione (

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21 Collana di video didattici sul tema dell utilizzo della documentazione clinica e la sicurezza del paziente, realizzata con il supporto di RVA Rasini Viganò. 1. Documentazione clinica e tutela della riservatezza, Istituto Europeo di Oncologia, Milano 2. Documentazione clinica e sicurezza trasfusionale, Ospedale di San Giovanni in Persiceto, AUSL Bologna 3. Documentazione clinica ed erroneo sito di trattamento, Ospedale di Carate Brianza, AO di Desio e Vimercate 4. Documentazione clinica ed identificazione del paziente, Centro Cardiologico Monzino, Milano 5. Documentazione clinica e terapia farmacologica, A. O. U. Ospedali Riuniti di Ancona

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23 I CONGRESSO NAZIONALE - MILANO, OTTOBRE CARTELLA CLINICA: PASSATO, PRESENTE E FUTURO II CONGRESSO NAZIONALE - VENEZIA, 9 NOVEMBRE LA DOCUMENTAZIONE CLINICA A SUPPORTO DELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE III CONGRESSO NAZIONALE - PERUGIA, 5-6 NOVEMBRE LA DOCUMENTAZIONE CLINICA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE INCONTRO DI LAVORO (CON ABC SALUTE) MILANO 14 GIUGNO LA SANITÀ ONLINE IV CONGRESSO NAZIONALE - PORDENONE, 4-6 NOVEMBRE DOCUMENTARE IN SANITÀ: MODELLI STRANIERI E PER STRANIERI V CONGRESSO NAZIONALE MILANO, 15 NOVEMBRE IL QUADRO DELLA DOCUMENTAZIONE DIGITALE: MOSAICO POLICROMO O PUZZLE ROMPICAPO?

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26 Health Information Management and Patient Safety Electronic Health Records, Electronic Medical Records, Patient Health Records Privacy and Security Health Information Management and Scientific Research Management and Integration of Care Monitoring and Evaluation of Health Classification systems, Clinical Coding and Data Quality Management and Quality of Medical Records

27 Associazione Italiana Documentazione Sanitaria

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