Piani nutrizionali per DCA, simulazioni e casi clinici. Dott.ssa Tiziana Stallone Biologo Nutrizionista, PhD

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1 Piani nutrizionali per DCA, simulazioni e casi clinici Dott.ssa Tiziana Stallone Biologo Nutrizionista, PhD

2 CLASSIFICAZIONE DEI DCA Anoressia Nervosa Sottopeso Paura di ingrassare Dismorfofobia Bulimia Nervosa Abbuffate e condotte compensatorie Perdita di controllo Dismorfofobia Scarsa autostima Disturbi da Alimentazione incontrollata (abbuffate, senza condotte compensatorie) 1. AN Restrittiva 2. AN Bulimica 1. BN con condotte di eliminazione 2. BN senza condotte di eliminazione Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-V) anni: 7 AN, 10 BN, 70 disturbi subliminali (3 milioni di persone) Uomo : donna AN =1 : 10 BN 1 : 20

3 LA CONSULENZA NUTRIZIONALE Non si può pensare ad un metodo esclusivo e risolutivo Bisogna avere a disposizione più strategie

4 STORIA DEL PESO La riabilitazione inizia dall ascolto -Consapevolezza del proprio peso -Stato d ansia legato al peso -Oscillazioni significative di peso -Situazioniin cui il peso è variato

5 DIETE PREGRESSE -Dieteincongrue (slatentizzazione) -Tentativi autonomi -Dieting

6 COMPORTAMENTO ALIMENTARE NELL AN Anoressia Orexis: appetito e an: prefisso privativo Comportamento Alimentazione rigida, controllata, pianificata, monotona -Rigidità, regole autoimposte -Paura della convivialità -Ritualità dei pasti -Paura della sensazione di fame -Negazione della malattia Personalità anoressica Personalità rigida, perfezionista, determinata Richiesta alte prestazioni in ogni ambito Autocontrollo e senso del dovere Sessuofobia e paura delle responsabilità dell età adulta

7 AN: VALUTAZIONE INGESTA E DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Strumenti Intervista alimentare e diario alimentare è il momento più importante! Cosa chiedere -Cibi accettati -Alimenti tabu e falsi miti -Cibi scatenanti -Digiuni e meccanismi compensativi Abitudini frequenti Preferite alimentazioni iperproteiche, ipolipidiche e ipoglucidiche e con restrizione idro-salina Frutta e verdura alimenti tranquillizzanti

8 AN: LINEE GUIDA NUTRIZIONALI PRIMO OBBIETTIVO Proposta di schema alimentare di riferimento concordato e accettato -Non perdere ulteriormente peso -Migliorare lo stato nutrizionale (edemi-cellularità) -Piano nutrizionale che parte dai cibi accettati e con modifiche e integrazioni spiegati e concordati -Introduzione graduale degli altri alimenti e scelta degli equivalenti nutrizionali meno ansiogeni -Raggiungimento graduale di un introito ed adeguato ai fabbisogni Linee guida. Royal College of Psychiatrists, Ottobre 2010 UK Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, Council Report CR130, Liverpool July 2005 De Filippo, Covino, Silvestri, Contaldo. Disturbi del comportamento alimentare. Terapia dietetica. Idelson-Gnocchi Poi ancora American Dietetic Assiciation, ANSISA

9 LINEE GUIDA NUTRIZIONALI PER L AN QUOTA CALORICA -Apporto calorico iniziale kcal (incluso l uso di eventuali integratori) -L apporto calorico tiene conto della valutazione ingesta al momento della consulenza Trovare un punto intermedio -Si parte da una rilevazione del metabolismo a riposo, incrementato del 30% -Incrementi calorici graduali (200kcal) -valutazione costante della COMPLIANCE -Rispettare tabù -Alimentazione frazionata Integrazioni consigliate -Multivitaminica -L-Glutammina (aa utile per enterociti) 500mg -Arginina (aa risposta immunitaria c. mediata) 500mg -Fibre solubili, probiotici e prebiotici -Omega 3 (EPA E DHA)

10 Durante il percorso di riabilitazione DIARIO ALIMENTARE E LISTA DI ALIMENTI TABU La lista di alimenti tabù aiuta a guidare il percorso di riabilitazione e la costruzione dei piani nutrizionali Il diario alimentare Consente di monitorare l alimentazione del paziente e le situazioni problematiche Aiuta a modificare le abitudini alimentari Può far sì che il paziente diventi «nutrizionista di se stesso» in grado di analizzare e modificare attivamente il suo modo di pensare e di comportarsi nei confronti del cibo

11 COMPLICANZE Refeeding syndrome. Eccessivo apporto rispetto alle capacità biologiche Edema, ipopotassiemia, ipofosforemia, tutti elementi di sicuro rischio clinico Sindrome da rialimentazione con piani nutrizionali superiori alle 2000 Kcalorie Supplementazioni proteico-energetiche ad alta quota calorica, 1kcal per ml (200ml, 200kcal, 20g di proteine) Viene evitata frazionando i carboidrati nella dieta Intake iniziale di 20Kcal/kg/giorno Ridotta motilità gastrica Impedisce la normale digestione del pasto con un precoce ed elevato senso di sazietà, meteorismo, stipsi Edema

12 CONSIGLI PER IL NUTRIZIONISTA -Informare il paziente delle gravi conseguenze cliniche della anoressia (consapevolezza) -Svuotare il cibo dal suo significato calorico, per puntare sul suo ruolo nello stato di salute -Cibo per far incrementare la massa muscolare e attivare il «metabolismo» -Rapporto empatico, ma di «polso» E SCONSIGLIATO -Puntare ad un rapido incremento ponderale -Alimentazione imposta -Dieta ipercalorica e iperglucidica -Non tener conto delle fobie alimentari

13 PIANI NUTRIZIONALI Necessità di personalizzazione di ogni singolo percorso PN a menu giornaliero (riduce l ansia da scelta legata agli alimenti) PN senza pane e senza pasta (senza alimenti tabu) PN a piatti unici (riduce l ansia da più portate) PN semisolida (pseudo-disfagia riferita) PN a schema libero (ultimo obbiettivo) Calarsi nella logica del paziente, al fine di scardinare gradualmente le false convinzioni

14 PIANO NUTRIZIONALI PER L AN LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI Colazione Latte screm 150ml Fette biscottate n. 2 Colazione Latte screm 150ml Fette biscottate n.2 Colazione Latte screm 150ml Fette biscottate n.2 Colazione Latte screm 150ml Fette biscottate n.2 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Vitellone magro100g Patate100g Cracker n.1 pacc Verdura Pranzo Fiocchi di latte 100g Mais bollito 100g Grissini 30g Verdura) Pranzo Bresaola 50g Patate 100g Cracker n.1 pacc Verdura Pranzo Carne 100g + patate 100g Cracker n.1 pacc Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Cena Merluzzo 150g Fagioli 150g Cracker 30g Verdura Cena Tonno al naturale conf. 80g Fagioli 150g Cracker n.1 pacc Verdura Cena Ricotta mucca 100g Lenticchie150g Cracker 30g Verdura Cena Uova n.1 Patate 100g Cracker n.1 pacc Verdura VENERDI SABATO DOMENICA INDICAZIONI 1200Kcal/die Comp. bromatologica (media settimanale) CHO: 176,44g; P: 78,00g; L: 21,77g; Fibra 29,40g; Colazione Latte scremato 150ml Fette biscottate n.2 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Salmone affumicato 50g Mais bollito 100g Cracker n.1 pacc Verdura) Spuntino 2 Frutta fresca 200g Colazione Latte scremato 150g Fette biscottate n.2 Spuntino 1 Yogurt 0,1% di grassi, n.1 da 125g Pranzo Gamberetti 150g Patate 100g Cracker n.1 pacc Verdura) Spuntino 2 Frutta fresca 200g Colazione Latte scremato 150g Fette biscottate n.2 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Seppie 150g Piselli bolliti 100g Pane 60g Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g -Acqua 1,5-2 l/die -Olio 10g/die -Tè, tisane, camomilla (a piacere) -Salsa di pomodoro, aromi e spezie (a piacere) -Aceto e succo di limone (a piacere) Porzioni indicative di verdura: -cotta 200g -cruda 50g Cena Pollo coscia 100g Purè di patate 100g Cracker n.1 pacc Verdura Cena Cernia150g Patate 150g Cracker n.1 pacc Verdura Cena Petto di tacchino100g Purè di patate 100g Cracker 30g Verdura

15 PIANO NUTRIZIONALI PER L AN LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Pasta 30g+fagioli 150g Pane 60g Verdura Pranzo Pasta 60g Mozzarella mucca 50g Pane 60g Verdura Pranzo Riso 30g,lenticchie 150g Pane 60g Verdura Pranzo Pasta 60g+ricotta vaccina 50g Pane 60g Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Spuntino 2 Frutta fresca 200g Cena Spezzatino manzo 120g + patate 150g Pane 60g Verdura Cena Calamari 180g+piselli 150g Pane 60g Verdura Cena Cernia 180g+patate 150g Pane 60g Verdura Cena Pollo coscia 100g Patate 150g Pane 60g Verdura VENERDI SABATO DOMENICA INDICAZIONI 1500kcal MENU GIORNALIERO A PIATTO UNICO 1500Kcal/die. (media settimanale degli alimenti). Carboidrati totali: 212,10g; proteine: 64,61g; lipidi: 49,30g; fibra: 31,20g. Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Riso 60+n.1 uovo + prosciutto cotto 30g + verdure grigliate Pane 60g Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Pasta 60g+ragù di carne magra 50g Parmigiano 10g Pane 60g Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g Colazione Latte scremato 250ml Biscotti secchi n.3 Spuntino 1 Frutta fresca 200g Pranzo Pasta 60g+vongole 100g Pane 60g Verdura Spuntino 2 Frutta fresca 200g -Acqua 1,5-2 l/die -Olio 30g/die -Tè, tisane, camomilla (a piacere) -Salsa di pomodoro, aromi e spezie (a piacere) -Aceto e succo di limone (a piacere) Porzioni indicative di verdura: -cotta 200g -cruda 50g Cena Seppie 180g+patate 150g Pane 60g Verdura Pizza margherita 300g Verdura Cena Melanzane grigliate al forno con mozzarella 100g Pane 80g

16 E., donna, 18 anni Anoressia nervosa secondaria a depressione reattiva Stratigrafia distale-prossimale della regione anteriore della coscia dal ginocchio fino ai 2/3 della lunghezza del femore. Dall alto verso il basso: cute (frecce) e sottostante grasso strutturale superficiale. La linea rossa indica una regione di grasso profondo residuale localizzata a livello del ginocchio. Le due linee gialle delimitano lo strato muscolare del retto femorale.

17 E., donna, 19 anni Anoressia nervosa secondaria a depressione reattiva

18 E., donna, 19 anni Anoressia nervosa secondaria a depressione reattiva Passata da un monopasto a due pasti principali Migliorata la qualità dell alimentazione

19 I DCA DI TIPO COMPULSIVO BULIMIA E OBESITA PSICOGENA Luisel Ramos anni

20 Bulimia (dal greco) Limos= fame e buos= bue COMPORTAMENTO ALIMENTARE NEI DCA DI TIPO COMPULSIVO (Bulimia Nervosa) Il termine compulsione è riferito al bisogno irrefrenabile di compiere azioni, anche se abbiano conseguenze negative Comportamento Crisi bulimica: nascosta, rituale, ossessiva seguita da atteggiamenti compensativi solo nella «bulimia nervosa» Violenti sensi di colpa con comportamenti autopunitivi e lesivi della propria autostima Ciclo restrizione-abbuffata Vomito (bulimia) Personalità bulimica -Incapacità di controllo degli impulsi -Insicurezza, disistima, ansia -Desiderio di riempire un vuoto interiore, ricerca ossessiva del cibo RICERCA DI AUTOCONTROLLO

21 ABITUDINI ALIMENTARI Strumenti Intervista alimentare e diario alimentare Cosa chiedere -Alimenti che danno sazietà e gratificazione -Alimenti non ansiogeni -Alimenti tabu e falsi miti -Cibi scatenanti -Momenti di maggiore criticità BN Abitudini frequenti -Eccessiva restrizione alimentare (digiuno che precede l abbuffata) Complicanze Disturbi gastrointestinali, coliche addominali

22 LINEE GUIDA (BN ) PRIMO OBBIETTIVO Proposta di schema alimentare concordato, accettabile, sostenibile BN REGOLE DI RIFERIMENTO (lavoro sull insicurezza nelle scelte alimentari) CONTENIMENTO DELLE ABBUFFATE Linee guida. Royal College of Psychiatrists, Ottobre 2010 UK Guidelines for the nutritional management of anorexia nervosa, Council Report CR130, Liverpool July 2005 De Filippo, Covino, Silvestri, Contaldo. Disturbi del comportamento alimentare. Terapia dietertca. Idelson-Gnocchi

23 CONSIGLI PER IL NUTRIZIONISTA E SCONSIGLIATO -Alimentazione imposta e preconfezionata -Dieta ipocalorica stretta rigida «grammata al millimetro» -Stigmatizzare e banalizzare le abbuffate

24 PIANI NUTRIZIONALI NELLA BN Idea distorta di quella che è l alimentazione corretta, che viene immaginata più restrittiva. Restrizione anticipatoria dell abbuffata. ALLARGARE LA DIETA -Individuare e riempire i momenti di criticità -Vincere il ragionamento TUTTO o NULLA -Lavorare per far fruttare le porzioni e sul senso di gratificazione -Alimenti porzionati (ansia da pacco aperto) -Gestione delle situazioni conviviali -Educazione nutrizionale Integrazioni consigliate -Multivitaminica, sali minerali Il bulimico mal tollera la sensazione di fame Alimentazione che faccia sentire appagati

25 Pacchi chiusi e alimenti porzionati I SEGNALI DI STOP

26 Le nuove tecnologie ci vengono in aiuto :D

27 BULIMIA NERVOSA PIANO NUTRIZIONALE PASTO ALIMENTO PESO, PORZIONE SOSTITUZIONI COLAZIONE Pavesini pacchetto n.1 -Barretta cereali n.1 Yogurt n.1 vasetto, 125g SPUNTINO1 Yogurt n.1 vasetto, 125g -Frutta fresca 200g PRANZO Pane 90g, es. 1 rosetta -Frisella integrale n.1, 70g -Cracker pacchetto + frutta fresca 200g ACCORGIMENTI Dieta ipocalorica ma larga Frazionamento 5-6 o più pasti Pianificazione dei pasti liberi Alimenti porzionati Menù con liste di scambio Menu giornaliero 1625Kcal/die Comp. bromatologica (media settimanale) CHO: 230,56g; P: 85,97g; L: 48,60g; fibra:30,20g;. Prosciutto crudo Verdura Olio 100g, -Salmone affumicato 100g -Uovo n.2 A piacere 10g, 1 cucchiaio SPUNTINO2 Yogurt 125g, 1 vasetto Frutta fresca 200g CENA F. biscottate 4 fette -Barretta cereali n.1 Gnocchi di patate 250g -Pane 100g (rosetta) Pesce A piacere -Molluschi e crostacei a piacere Verdura Olio A piacere 20g, 2 cucchiai SPUNTINO 3 Yogurt 125 ml, 1 vasetto Gelato fior di fragola n.1

28 buona nutrizione anoressia A. 36 anni, uomo Bulimia nervosa univoca primaria TERAPIA: Fluoxetina cps. 20mg 1+1 (poi 2+1) die; Etizolam gtt. 20 al bisogno 1 malnutrizione cachessia ECM/BCM=1 ECM/BCM<1 1 ECM/BCM>1 Personalità timida ed introversa Abbuffate quotidiane e vomito dall età di 17 anni. Prima severa anoressia, poi bulimia. Iperattività fisica Ideazione ossessiva sulle forme corporee. Profonda depressione. Desidera derogare alla sua alimentazione, ma le eccezioni gli scatenano profondi sensi di colpa, abbuffate e vomito

29 Super Size Me, 2004, regia di Morgan Spurlock LA COMPULSIONE Esiste una dipendenza da cibo? Formaggio e oppiacei, zuccheri semplici e caffeina Perdipendenzasi intende una alterazione del comportamento che da semplice abitudine diventa una ricerca esagerata del piacere attraverso mezzi o sostanze o comportamenti che sfociano nella condizione patologica. Perdita di controllo.

30 Cibo e dipendenza «Io ho una dipendenza da cibo. Non sono in grado di gestire certi cibi, come un alcolista non riesce a gestire l alcol» L idea del controllo delle porzioni di cibi scatenanti è assurda E come farsi poco di cocaina, tre volte al giorno. E quello che ho imparato su me stesso. Io non sono in grado di controllare i cibi scatenanti; sono loro a controllare me. Allen Zadoff

31 IL SEMAFORO CIBI ROSSI (scatenanti) COMPORTAMENTI ROSSI (che inducono a fare scelte sbagliate) CIBI GIALLI (scatenanti in alcune situazioni) CIBI VERDI «Consumo 3 pasti moderati al giorno, non perché voglio essere magro, ma perché voglio avere una vita» Allen Zadoff

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33 Obesità: consulenze nutrizionali

34 F. 40 anni, uomo, Binge eating disorder STORIA DEL PESO E DIETING -Compulsione alimentare che perdura fin dall infanzia -Compensa l iperalimentazione con l attività fisica agonistica -Nel corso degli studi universitari rallenta più volte con lo sport con conseguenti oscillazioni di peso di +/ 20kg -Tante diete (+ di 10 specialisti) con sostenibilità di non oltre 5-6 settimane -Yo yo -BMI 37,5 (133kg) (peso desiderabile -30kg) «Non vuole conoscere il suo peso combatte con il desiderio di una dieta drastica» COMPORTAMENTO ALIMENTARE -Alimenti scatenanti: pizza, pane a fette (alimento giallo), aperitivo -Situazioni scatenanti Iperfagia notturna (famiglia a letto) - Momenti difficili metà mattina in cui ha bisogno di una gratificazione

35 F. 40, uomo, Binge eating disorder Dopo 3 mesi non ne ha più bisogno! 2200kcal, CHO 55%, P100g, L25% (media settimanale) Dal 20 Aprile 2011 ad oggi -14kg a carico esclusivo della massa grassa

36 F. 40, uomo, Binge eating disorder Invito ad incrementare il consumo di frutta e pesce

37 F. 40, uomo, Binge eating disorder

38 F. 40 anni, uomo, Binge eating disorder ECM/BCM=1 ECM/BCM<1 ECM/BCM>1

39 F. 40 anni, uomo, Binge eating disorder peso -14kg Massa grassa -12/13kg

40 F. 40 anni, uomo, Binge eating disorder Dopo 5 mesi!! Regione sotto ombelicale

41 F. 40 anni, uomo, Binge eating disorder Dopo 5 mesi Addome

42 G., donna, 40 anni Binge eating disorder Dal 20 Aprile 2011 ad oggi -14kg a carico esclusivo della massa grassa

43 Maria Sole,18 anni (restrittiva, episodi bulimici) Reattanza/ Altezza ECM/BCM<1 reattanza ECM/BCM=1 ECM/BCM>1

44 Maria Sole,18 anni (restrittiva, episodi bulimici)

45 Quali sono le criticità di Maria Sole? Quali i consigli nutrizionali per Maria Sole? Dareste una dieta normocalorica? Forzarla a mangiare pasta tutti i giorni?

46 PIANO NUTRIZIONALE DI TRANSIZIONE o «DIETA PONTE» -1500Kcal (45%CHO, P70g, L20%) -Dieta frazionata su 5 pasti -Lavoro sui cibi accettati Piano isocalorico, ma bilanciato Ansia da pasta e non da pane Ansia da pane e non ama pesare i cibi Ansiogeno graduale introduzione

47 Maria Sole,18 anni (restrittiva, episodi bulimici) Reattanza/ Altezza reattanza

48 3,6cm Regolarizzazione del ciclo mestruale Anche se mancano manifestazioni cliniche evidenti la qualità della vita ne è comunque compromessa 4,5cm Famiglia solida, adolescente fragile Intervento precoce, ha evitato cronicizzazione dei disturbo Terapia integrata tra medico di base, psicologo e nutrizionista

49 Carolina, donna 23 anni Obesità secondaria, atteggiamenti compensatori con compulsione STORIA DEL PESO E DIETING -Compulsione alimentare iniziata in adolescenza -Compensa l iperalimentazione con l attività fisica agonistica -Una dieta pregressa (intolleranze -15kg) con repentino recupero ponderale in 6 mesi -BMI 30,7 (95kg) (peso desiderabile -25kg) -Breve periodo di psicoterapia TCC «La compulsione inizia in momenti di tensione, altrimenti mantiene il suo peso» COMPORTAMENTO ALIMENTARE -Disordine e completa mancanza di controllo durante tutta la giornata -Puntate bulimiche nei fast food Piano nutrizionale da1550kcal,cho55%,p21%,90g,l25% Largo, gratificante, pasti liberi e possibilità di assumere dolci (selezionati tra i non scatenanti) Lavoro sull ordine e sul comportamento alimentare Lavoro sullo stile di vita e attività fisica regolare

50 Carolina, donna 23 anni Obesità secondaria, atteggiamenti compensatori con compulsione

51 Carolina, donna 23 anni Obesità secondaria, atteggiamenti compensatori con compulsione 22-26% desiderabile 17-20% ideale -24,4Kg BMIda 22,9 a 30,7

52 Carolina Tre anni dopo Riprende peso dopo un periodo di intenso stress psicofisico Piano nutrizionale da1500kcal,cho55%,p21%,90g,l25% Sovrapponibile al precedente Riprende l attività fisica Peso + 15Kg

53 Carolina, Tre anni dopo In un mese (con i cm costanti) + 4kg tra liquidi e cellularità! La Bia diviene un importante strumento di sostegno e motivazionale

54 CONCLUSIONI 1. I DCA sono malattie della sfera psichica, l alterato rapporto con il cibo è l epifenomeno (lavoro integrato) 4. Non stigmatizzare, ma comprendere e rispettare le paure 2. Un alimentazione incongrua, può condizionare la sfera psichicae favorire i DCA (prevenzione primaria). Il nutrizionista può ricondurre il paziente che soffre di DCA ad un corretto iter terapeutico (diagnosi precoce e prevenzione secondaria) 3. Rapporto empatico, di fiducia, mai formale e standardizzato. Non solo il piano nutrizionale, maha valore anche il modo e l atmosfera con cui viene consigliato al paziente. 5. Calarsi sempre nella logica del paziente, per sostituire gradualmente i pensieri distorti con i fisiologici principi alimentari 6. Nei DCA è utile unadieta perfetta, quantouna piano nutrizionale accettabile ed accettato dal paziente

55 pazienza, amore e dedizione Grazie! t.stallone@studiomazzullo.it Dott. Domenico Mazzullo, psichiatra e psicoterapeuta Gianluigi Marabotti, grafico