Disturbi alimentari, intervento Cognitivo Comportamentale

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1 Disturbi alimentari, intervento Cognitivo Comportamentale ABSTRACT Dr. Dai Prà Mirko, tratto ed adattato da (Fursland, 2012)) I disturbi del comportamento alimentare sono molto frequenti nella nostra società soprattutto tra le donne anche se recenti studi hanno mostrato un elevato numero di uomini che si concentrano soprattutto sulla forma del corpo e la muscolatura. I trattamenti disponibili di maggior efficacia dimostrata sono quelli di tipo cognitivo comportamentale. L articolo proposto, basato su un articolo di recente pubblicazione (Fursland, 2012) fornisce una panoramica sull intervento cognitivo comportamentale per i disturbi del comportamento alimentare evidenziando come tale intervento possa essere condotto in diversi ambiti terapeutici e con tutti i disturbi del comportamento alimentare. PAROLE CHIAVE: disturbi alimentari, anoressia nervosa, bulimia nervosa, terapia cognitivo comportamentale. Molte persone mi scrivono con problemi che riguardano il loro comportamento alimentare, le richieste più frequenti sono relative a come poter intervenire sui comportamenti descritti. Per questo motivo ho deciso di scrivere questo piccolo articolo che si basa su articolo recentemente pubblicato come descritto nel titolo. In particolare prima prenderò in considerazione i vari disturbi alimentari come organizzati nel DSM IV poi percorrerò a grandi linee l intervento proposto. DIAGNOSI E CARATTERISTICHE CLINICHE Quando si parla di disturbi alimentari è necessario ricordare come il DSM IV individui le seguenti forme di disturbi alimentari (Fairburn C., 2010): Anoressia Nervosa: Comprende eccessiva valutazione e controllo del peso e della forma del corpo, autovalutazione concentrata solo sulla forma del corpo e sul peso e sulla capacità di controllarli; mantenimento di un peso basso (inferiore all 85% del peso previsto); amenorrea ma questo criterio verrà abbandonato nel DSM V. Bulimia nervosa: Comprende eccessiva valutazione della forma del corpo e del peso e autovalutazione centrata sul controllo di questi due fattori; abbuffate ricorrenti con sperimentazione della perdita del controllo; comportamento estremo di controllo del peso (vomito auto indotto, restrizione dietetica sostenuta, uso di lassativi).

2 Disturbi dell alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS): questa costituisce una categoria residua dei disturbi dell alimentazione in cui i pazienti non soddisfano i criteri dell anoressia o della bulimia ma che allo stesso tempo risultano gravi e clinicamente significativi. L anoressia ha un tasso di mortalità che è di gran lunga tra i più alti tra la popolazione psichiatrica, la bulimia e i disturbi del comportamento alimentare NAS sono anche questi associati con forte instabilità medica (Crow, 2009) quindi è importante porre la massima attenzione al tema dei disturbi dell alimentazione. I disturbi alimentari presentano insieme una vasta gamma di problemi medici riguardanti i principali organi corporei in particolare l apparato scheletrico, gastrointestinale, cardiovascolare, ed endocrino (Kaplan, 2007) inoltre i disturbi alimentari presentano una serie di comorbilità psichiatriche come ansia, disturbi di personalità, disturbi ossessivo-compulsivi, depressione (O'Brien, 2003). Le linee guida di trattamento sottolineano la necessità di monitorare lo stato mentale dei pazienti con disturbi alimentari proprio a causa di questa comorbilità (APA, 2006). Importante valutare i seguenti fattori di rischio particolarmente importanti per lo sviluppo del disturbo alimentare: Genere (femminile), l appartenenza alla classe media e cultura occidentale, l esposizione a pubblicità o giornali di moda, per molte adolescenti (Stice, 2001). Bassa autostima abbinata a peso elevato (Jacobi C, 2004). Esperienze di vita avverse come abusi o perdita di genitori in tenera età possono predisporre il bambino al successivo sviluppo dei sintomi (Jacobi C, 2004). In fine gli studi sui gemelli hanno prodotto delle evidenze relative all ereditabilità di anoressia, bulimia e disturbi non specificati dell alimentazione (Bulik CM, 2000). Tali fattori di rischio sono da tenere in considerazione in quanto si potrebbe fare una buona prevenzione se si intervenisse precocemente a sostegno delle esperienze descritte evitando di arrivare allo sviluppo di un disturbo conclamato. TERAPIA MODELLO CBT-E La terapia maggiormente usata con i disturbi alimentari è quella cognitivo-comportamentale proposta da Fairburn nel suo manuale pubblicato in Italia da Eclipsi (FAIRBURN, 2010), il modello è chiamato CBT-E. I vantaggi di questo modello sono: il modello è applicabile sia ad uomini che a donne, ci sono studi randomizzati-controllati che confermano l efficacia sia ambulatoriale che in clinica (Fairburn CG, 2009), il modello è manualizzato quindi comprensibile ed utilizzabile da una vasta gamma di clinici. Questi sono tutti vantaggi da non trascurare quando si sceglie un modello da utilizzare in fine questo modello ha il vantaggio

3 di essere trans diagnostico: il modello permette di lavorare con tutti i tipi di disturbi alimentari a prescindere dalla diagnosi. Secondo il modello le persone con disturbi alimentari fondano il loro valore personale sulla forma del corpo e sul peso e sulla loro capacità di controllarli. Questi elementi compongono il cuore del disturbo e determinano alcuni comportamenti volti a perseguire tali obiettivi. I comportamenti principalmente sono: regime dietetico ristretto con regole di restrizione calorica rigide, abbuffate guidate dal regime dietetico ristretto (il regime dietetico ristretto influenza tali abbuffate attraverso la sensazione di fame estrema ed il pensiero dicotomico tutto o niente che determina che ad ogni eccezione dal regime dietetico imposto corrisponda la totale perdita di controllo e quindi l abbuffata; ogni eccezione alla regola da il via alla sensazione di perdita di controllo ed all abbuffata), meccanismi di compensazione (servono per riparare all abbuffata con la combustione delle calorie con la corsa, per esempio, o l eliminazione dei cibi con la purga o il vomito). A questo nucleo si aggiungono una serie di meccanismi di mantenimento del disturbo che vengono indicati in: perfezionismo clinico, bassa autostima, intolleranza emotiva e difficoltà interpersonali. Questi meccanismi di mantenimento, interagendo con i fattori precedentemente descritti, contribuiscono a mantenere il disturbo. Alcune ricerche sembrano dimostrare quanto detto, in particolare il perfezionismo riguarda aspettative irrealistiche che si riferiscono a standard personali molto elevati, tali standard potrebbero essere estesi anche alla forma del corpo e all alimentazione o ad altri domini della vita (Bardone-Cone AM, 2007). Oltre al perfezionismo clinico l intolleranza alle emozioni e l instabilità emotiva sono fattori riconosciuti come precursori di un episodio di abbuffata (Hilbert A, 2007). Difficoltà nel controllo delle emozioni e instabilità umorale possono contribuire in gran parte a determinare anche difficoltà interpersonali e relazionali in senso più ampio, tali difficoltà sono molto pronunciate in una gran parte dei pazienti con disturbi del comportamento alimentare (Fairburn C. G., 2003). Le difficoltà interpersonali potrebbero contribuire al mantenimento dei disturbi aumentando lo stress, la sensazione di mancanza di controllo, aumentando il valore della forma del corpo e del peso e minando l auto-stima. In fine una bassa auto stima produrrebbe degli effetti negativi nel mantenimento dei disturbi in quanto i pazienti con bassa auto stima hanno una visione negativa pervasiva di sé stessi e poca fiducia nelle loro abilità personali, quindi non credono di essere in grado di cambiare di conseguenza non si impegnano nel cambiamento (Fairburn C., 2008). La terapia Cognitivo Comportamentale per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare può essere applicata con 2 differenti tipi di protocollo, un protocollo focalizzato sul cuore del disturbo (CBT Ef ) ed un protocollo che si concentra anche sui meccanismi di mantenimento affrontati poc anzi (CBT Eb). Entrambi gli approcci sono stati valutati con studi randomizzati-controllati ed hanno dimostrato la loro efficacia ed efficienza (Fairburn CG, 2009) (Byrne, 2011). Gli studi citati oltre a dimostrare l efficienza e l efficacia del trattamento evidenziano come la CBT possa essere applicata a tutti i disturbi del comportamento alimentate quindi la terapia è trans diagnostica. Di seguito vedremo il protocollo completo sia focalizzato sul cuore del problema che sui meccanismi di mantenimento. L INTERVENTO

4 ASSESMENT Per prima cosa essenziale nella CBT-E diventa la valutazione del singolo paziente basata sulle cognizioni centrali dell individuo ed i particolari comportamenti del disturbo alimentare. Una volta valutate le cognizioni centrali è necessario valutare le credenze che mantengono il disturbo. I pazienti in genere sono insoddisfatti dei loro comportamenti alimentari ma credono che tutti i comportamenti che mettono in atto con in disturbo alimentare servano a mantenere il loro basso peso o a prevenire un incremento di peso. Questo tipo di pensiero crea quindi un ambivalenza che blocca il paziente nel comportamento stesso, questo è il primo fattore che andremo a modificare per stabilire l aderenza al trattamento: l obiettivo è quello di diminuire la paura da parte dei pazienti per le possibili conseguenze negative dei cambiamenti nei comportamenti alimentari e allo stesso tempo motivare i pazienti al cambiamento. L ingaggio è cruciale in queste prime fasi quindi il terapeuta deve dare il giusto peso alla sofferenza del paziente. Se il terapeuta non è pronto a considerare l importanza della sofferenza del paziente compie lo stesso errore dell ambiente circostante che non fa altro che colpevolizzare il paziente ed istillare l idea che questo è malato per colpa sua, di conseguenza è facile muovere una sensazione di rabbia o di disperazione da parte del paziente. Solo con atteggiamento empatico e collaborativo si riesce ad ottenere la collaborazione del paziente per il quale a questo punto dovremmo essere visti come partner nella lotta contro la malattia (Waller, 2007). Fondamentale in questo senso risulta spiegare bene al paziente quali sono i confini del trattamento e gli obiettivi non trattabili. In questo percorso attraverso un cambiamento dei comportamenti alimentari è possibile che il peso cambi aumentando per le persone in sotto peso, diminuendo per quelle sovra peso. Si spiega al paziente che risulta necessario muoversi fuori dalla zona di sicurezza creata dai disturbi alimentari e che questo nel breve periodo produrrà una serie di difficoltà ma che porterà indubbiamente dei vantaggi importanti a lungo termine nel momento in cui il paziente riuscirà ad uscire dal disturbo alimentare. Inoltre il paziente ha il compito di essere attivo nel cambiamento, per sfatare alcuni miti è importante ricordare che il focus del trattamento è sul presente non sul passato. In fine per completare le fasi di assesment viene usato il questionario dei disturbi alimentari EDE-Q (Fairburn C. &., 1994) che fornisce un punteggio totale e 4 sotto scale (preoccupazione per il peso, preoccupazione per la forma, preoccupazione per il cibo, restrizione dietetica). Oltre al questionario verrà indagata lo storia di peso del paziente da bambino, questo potrebbe indicare quale sarebbe naturalmente il peso se il paziente non avesse il disturbo alimentare. In aggiunta alla storia di peso si valuta anche la storia medica del paziente incluse serie malattie o allergie, ciclo mestruale etc In fine si raccolgono le informazioni sui rischi fisici già stimati e valutati dai medici competenti siano questi medici di base o specialisti. Il medico dovrebbe ben spiegare i danni provocati dal sotto peso e monitorare regolarmente il quadro fisico del paziente. TRATTAMENTO La terapia può essere suddivisa in sezioni ognuna di queste sezioni è indirizzata ad affrontare un determinato focus.

5 Prima sezione, cambiamenti comportamentali: comprende all incirca i primi 7 incontri ed il focus è diretto al cambiamento dei comportamenti. Il cambiamento di tali comportamenti avviene attraverso una attenta formulazione del caso insieme al paziente, una individuazione dei comportamenti che contribuiscono a mantenere il disturbo e la decisione insieme al paziente di agire sui temi centrali della malattia. In questa fase è previsto un largo utilizzo della psico educazione rivolta a rendere consapevole il paziente su cosa succede nel suo disturbo, quali sono i comportamenti che lo mantengono, dei rischi che i comportamenti hanno per la salute e a sfatare delle credenze disfunzionali (es. il mito che vomitando si possano eliminare le calorie; in realtà una consistente parte delle calorie viene comunque assorbita dal corpo). In questa prima fase inoltre si stabilisce un regime di dieta regolare al fine di evitare determinati comportamenti di abbuffata ed eliminazione dovuti soprattutto dalla restrizione dietetica. Inoltre la dieta regolare permette ai pazienti di non mangiare tra i pasti evitando altri comportamenti che attivano il disturbo. In questa fase il paziente stesso deve compiere un auto monitoraggio alimentare ovvero la valutazione su una griglia degli alimenti assunti e gli orari, questo ci aiuta a capire se la dieta stabilita insieme viene seguita e come e aiuta il paziente a capire meglio come sta procedendo l intervento. Oltre alla dieta si stabilisce con il paziente che la verifica del peso debba essere fatta in seduta e mai al di fuori, questo per bloccare un comportamento di mantenimento importante come il ceck del peso. La seconda sezione si verifica alla seduta 8: si valuta il percorso affrontato, si valutano dei comportamenti residui e i progressi che il paziente ha compiuto nella gestione dei sintomi. Se si verificano comportamenti disfunzionali si cerca di capire quali fattori determinano teli comportamenti e si cerca di rimuoverli. In fine si rivede la formulazione fatta in fase di valutazione. La terza sezione che coinvolge gli incontri tra il numero 9 e il 18 si concentra sui meccanismi di mantenimento che in genere coinvolgono l iper investimento sula forma e sul peso del corpo, restrizione dietetica e le difficoltà collegate all umore. Per raggiungere tali obiettivi: Si cercano di sviluppare altri domini di valutazione diversi da quelli del peso e della forma del corpo e si crea insieme al paziente l immagine di sé desiderata che comprenda gli altri domini sopra descritti. Inoltre si cerca sempre di separare la percezione dalla realtà (per esempio il sentirsi grassa non è essere grassa ) si cerca di fare in modo che il paziente assuma un approccio razionale alle valutazioni. Si lavora per eliminare i ceck del corpo (esempio il guardarsi allo specchio, osservarsi la pancia, prendersi il polso tra le dita ) che fungono come potenti meccanismi di mantenimento. L eliminazione di tali comportamenti si ottiene attraverso rendere consapevole il paziente di quando questi comportamenti avvengono, la psico educazione sulle funzioni indesiderate di tali comportamenti e le strategie da utilizzare per evitarli. Per quanto riguarda la restrizione dietetica si affrontano le regole della dieta e si combatte la rigidità e l inflessibilità di tali regole. Per quanto riguarda i sintomi che derivano dai cambiamenti di umore si utilizzano tecniche di problem solving ovvero si considera l umore come un problema e i comportamenti alimentari

6 come le tentate soluzioni, poi si individuano comportamenti alternativi e più funzionali per ottenere lo stesso risultato ovvero quello di gestire la sofferenza emotiva e si incoraggia il paziente a sostituirli ai comportamenti disfunzionali. La quarta sezione si focalizza alla fine del trattamento e dura 2 incontri e comprende il mantenimento dei progressi ottenuti e in trattamento e la previsione di possibili ricadute a lungo termine. Diventa fondamentale quindi identificare possibili episodi che possono determinare una ricomparsa dei sintomi e metodi pianificati di affrontare tali episodi. In fine si prevede un incontro di follow up a 3-4 mesi. CONCLUSIONI: Il metodo di intervento qui riassunto sembra molto efficace soprattutto in quanto è applicabile a tutti i tipi di disturbo del comportamento alimentare, è applicabile sia in clinica che in ambulatorio, è molto chiaro e quindi comprensibile dal clinico, si affida ad un modello che sembra essere abbastanza solido ed è focalizzato quindi non si disperde fornendo una guida immediata di intervento.

7 Opere citate APA. (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (3rd ed.). Washington DC: Author. Bardone-Cone AM, W. S. (2007). Perfectionism and eating disorders: current status and future directions. lin Psychol Rev., 27(3), Bulik CM, S. P. (2000). Twin studies of eating disorders: a review. Int J Eat Disord., 27(1), Byrne, S. F. (2011). The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research and Therapy, 49, Crow, S. P. (2009). Increased Mortality in bulimia nervosa and other eating disorders. American Journal of Psychiatry, 166, Fairburn CG, C. Z. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: a two-site trial with 60-week follow-up. Am J Psychiatry., 166(3), Fairburn, C. &. (1994). The assesment of eating disorders: interview or self-report questionnaire? International Journal of Eating Disorders, 16, Fairburn, C. (2008). Cognitive Behavior therapy and eating disorders. New York: Guilford Press. Fairburn, C. G. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, Fairburn, C. (2010). La terapia Cognitivo Comportamentale dei disturbi dell'alimentazione. Firenze: Eclippsi. FAIRBURN, C. (2010). TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTURBI DELL'ALIMENTAZIONE (LA). Firenze: Eclipsi. Fursland, A. B. (2012). Enhanced Cognitive Behavior Therapy: A Single Treatment for All Eating Disorders. Journal of Counseling & Development, 90, Hilbert A, T.-C. B. (2007). Maintenance of binge eating through negative mood: a naturalistic comparison of binge eating disorder and bulimia nervosa. Int J Eat Disord., 40(6):, Jacobi C, H. C. (2004). Coming to terms with risk factors for eating disorders: application of risk terminology and suggestions for a general taxonomy. Psychol Bull., 130 (1), Kaplan, A. &. (2007). Medical complications of eating disorders. In S. M. Wonderlinch, Annual review of eating disoders: Part 1 (p ). Oxford, UK: Radcliffe.

8 O'Brien, K. &. (2003). Psychiatric comorbility in anoreziaand bilimia nervosa: nature, prevalence and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23, Stice, E. S. (2001). Exposure to media-portraied thin-ideal images adversely effects vulnerable girls: a longitudinal experiment. Journal of Social and Clinical Psychology (20), Waller, G. C. (2007). Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders. A Comprehensive Treatment Guide. Cambridge, England: Cambridge University Press.

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