Anoressia nervosa. Dalle origini alla terapia. A cura di

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1 I T E M S I TEMI DELLA NUTRIZIONE Anoressia nervosa Dalle origini alla terapia A cura di Michele O. Carruba Professore Ordinario di Farmacologia Dipartimento di Scienze Precliniche LITA Vialba, Ospedale L. Sacco Università degli Studi di Milano Presidente Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell Alimentazione Con la collaborazione di Arianna Banderali, Giovanni Caputo, Francesco Cavagnini, Hellas Cena, Massimo Cuzzolaro, Angela Favaro, Enzo Nisoli, Gabriella Redaelli, Gabriella Ripa di Meana, Paolo Santonastaso I STITUTO D ANONE

2 I STITUTO D ANONE PER LA RICERCA E LA CULTURA DELLA NUTRIZIONE MOTIVAZIONI E OBIETTIVI Danone è una società multinazionale operante nel settore alimentare. La sua mission istituzionale è quella di migliorare l alimentazione umana, sia con prodotti di alta qualità ed elevato valore nutrizionale, sia con iniziative di ricerca e di divulgazione scientifica. In quest ottica ha deciso di destinare risorse alla ricerca e alla cultura della nutrizione, dando vita all Istituto Danone. L Istituto Danone si prefigge di: Incoraggiare la ricerca scientifica sul rapporto tra alimentazione e salute Promuovere una corretta educazione alimentare Diffondere i risultati della ricerca nutrizionale presso gli operatori della salute e dell educazione alimentare Costituire un anello di giunzione tra il mondo scientifico e gli operatori della salute e dell educazione alimentare Gli obiettivi dell Istituto Danone sono quindi due: Conoscere attraverso la promozione di ricerche, proprie o di terzi, nel settore nutrizionale Far conoscere attraverso attività editoriali e congressuali mirate a diffondere la cultura della nutrizione Per adempiere a questa missione, l Istituto Danone si avvale di un Comitato Scientifico che rappresenta l elemento propositivo, la fonte delle conoscenze ed il garante della scientificità di tutte le attività dell Istituto stesso. A far parte di questo Comitato sono stati chiamati, tra i massimi esperti nazionali dei vari settori della nutrizione umana, i professori Marcello Giovannini (Presidente), Ermanno Lanzola e Carlo Vergani (Vicepresidenti), Vittorio Bottazzi, Michele O. Carruba, Alberto Notarbartolo, Gianfranco Piva, Pierpaolo Resmini e Enrica Riva. Sede Istituto Danone: Via F. Filzi, Milano

3 I T E M S I TEMI DELLA NUTRIZIONE Anoressia nervosa Dalle origini alla terapia A cura di Michele O. Carruba Professore Ordinario di Farmacologia Dipartimento di Scienze Precliniche LITA Vialba, Ospedale L. Sacco Università degli Studi di Milano Presidente Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell Alimentazione Con la collaborazione di Arianna Banderali Specialista in Scienza dell Alimentazione, Psicoterapeuta Segretario Associazione Nazionale Specialisti in Scienza dell Alimentazione Presidente Associazione Italiana Disturbi dell Alimentazione e del Peso Giovanni Caputo Segretario Scientifico della Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare, Responsabile del Centro Ambulatoriale per la Diagnosi e la Cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare della ASL Roma B Ospedale S. Pertini di Roma Francesco Cavagnini Professore Ordinario di Endocrinologia Università degli Studi di Milano Hellas Cena Ricercatore presso il Centro Ricerche sulla Nutrizione Umana e la Dietetica Università degli Studi di Pavia Massimo Cuzzolaro Presidente della Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare Responsabile del Centro Ambulatoriale per i Disturbi del Comportamento Alimentare del Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell Età Evolutiva Università La Sapienza di Roma Angela Favaro Ricercatore in Scienze Psichiatriche Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Università degli Studi di Padova Dirigente di I Livello Azienda Ospedaliera di Padova Enzo Nisoli Ricercatore presso il Dipartimento di Scienze Precliniche LITA, Ospedale L. Sacco Università degli Studi di Milano Gabriella Redaelli Dirigente I Livello Divisione di Endocrinologia e Malattie Metaboliche Ospedale San Luca IRCCS, Milano Istituto Auxologico Italiano Gabriella Ripa di Meana Membro del Consiglio Scientifico della Fondation Européenne pour la Psychanalyse Psicanalista Roma Paolo Santonastaso Professore Associato di Psichiatria Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche Università degli Studi di Padova

4 I ndice Introduzione 5 M.O. Carruba Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici 7 ed eziopatogenetici M. Cuzzolaro Il ruolo della famiglia nella genesi e nella terapia 29 A. Favaro, P. Santonastaso La malnutrizione nell anoressia nervosa 51 H. Cena Le complicanze cliniche con particolare riferimento 63 al sistema endocrino F. Cavagnini, G. Redaelli Psicobiologia dell anoressia nervosa: un razionale per l intervento farmacologico? 87 E. Nisoli Anoressia: la cura psicanalitica 103 G. Ripa di Meana La terapia cognitivo-comportamentale 129 A. Banderali Le strutture di ricovero e cura 153 G. Caputo 3

5 I ntroduzione M. O. Carruba L anoressia nervosa, come molte altre patologie diffuse essenzialmente nelle cosiddette società del benessere, è purtroppo una malattia complessa, subdola e difficile da trattare. Complessa in quanto origina dall interazione di diversi fattori: genetici, biologici, psicologici e micro- e macro-sociali che concorrono con ruoli diversi nella genesi e nella perpetuazione della patologia. Instaurandosi con lentezza e prevalentemente nella popolazione femminile in età adolescenziale, l anoressia può davvero essere considerata una patologia subdola in quanto colpisce, all esordio in modo non evidente, soggetti in una già complessa fase di strutturazione della propria identità fisica, psicologica, sessuale e sociale, dove in molti casi l identificazione del proprio io e la stima di sé coincidono in modo eclatante con l immagine corporea. Oltre a questo la patologia risulta difficile da trattare perché, nonostante gli sforzi della ricerca di base, non esiste ancora un trattamento univoco e risolutivo. L anoressia nasce come disturbo che affonda le sue radici nella psiche, ma che genera una sequela di problemi organici gravi e pericolosi che, a loro volta, si ripercuotono nuovamente sulla psiche. L approccio terapeutico, pertanto, non può che essere di tipo interdisciplinare e integrato e tendere necessariamente ad una riabilitazione sia psichiatrica sia nutrizionale, utilizzando, opportunamente bilanciati a seconda delle caratteristiche del paziente, tutti gli strumenti di cui si dispone. Purtroppo l incidenza di questa malattia è in rapida crescita e la classe medica si trova spesso impreparata non solo a gestirla ma spesso anche a riconoscerla nella sua fase di insorgenza. Pertanto, fedeli allo spirito che vuole contraddistinguere questa collana di volumi ITEMS, lo scopo di quest opera è di riportare, in modo sintetico ma puntuale, tutte quelle informazioni indi- 5

6 Introduzione spensabili a comprendere la complessità di questa patologia emergente, in modo da fornire alla classe medica quegli strumenti necessari non tanto o non solo per impostare una tempestiva terapia, ma soprattutto per poterla individuare in fase precoce in modo da migliorarne la prognosi. Oltre alle indispensabili informazioni sui criteri diagnostici, epidemiologici, eziopatogenetici e sulle complicanze e sui diversi approcci terapeutici, un capitolo è stato dedicato alle strutture di ricovero e cura in modo da fornire delle precise linee guida per un corretto approccio terapeutico che non può prescindere dalla disponibilità di idonei ambienti e strumenti di cura. Infatti, purtroppo, nonostante gli sforzi degli specialisti in questo campo, il nostro Paese è ancora lontano dagli standard assistenziali considerati ottimali per questa patologia. Per sensibilizzare non solo la classe medica, da parte della quale si riscontra comunque già una concreta rispondenza, ma soprattutto l ambito Istituzionale, opera anche in modo attivo la SIS.DCA (Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare), che si batte per diffondere una più adeguata consapevolezza e una maggiore cultura per la gestione di questa patologia. Siamo infatti consapevoli che si potranno ottenere grandi risultati e benefici per la collettività solo a condizione che le Istituzioni Sanitarie regionali e nazionali siano informate e istruite rispetto a questo grave problema sociale. Noi medici da parte nostra abbiamo il dovere non solo di incrementare la ricerca scientifica, ma anche di far sì che il trasferimento di questi risultati si trasformi concretamente in benefici per i pazienti, avviandoli verso il trattamento per loro più adeguato. Prof. Michele O. Carruba 6

7 I nquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici M. Cuzzolaro Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche dell Età Evolutiva Università La Sapienza di Roma Uno sguardo indietro Nella mitologia, nell arte e nelle pratiche sociali, l eccesso, l orgia alimentare e il digiuno, non quello obbligato dalla carestia ma quello autoimposto, hanno sempre occupato spazi importanti. La medicina, attenta fin dalle origini alla dieta e agli effetti buoni e cattivi dei regimi alimentari, si è interessata alla psicopatologia dell alimentazione anche in epoche remote. L anoressia nervosa, presente forse nel Medioevo nella forma di digiuni ascetici perseguiti talora fino alla morte (sono esemplari le vicende di sante come Margherita d Ungheria o Caterina da Siena), è stata descritta in testi di medicina almeno a partire dalla fine del Seicento. In quelle antiche cronache è possibile rintracciare molti dei sintomi propri dei casi attuali salvo la paura morbosa d ingrassare e i disturbi dell immagine del corpo: la cerniera fra disagio del corpo e anomalie delle condotte alimentari è una caratteristica del secolo che si sta chiudendo. Dalla prima descrizione medica dell anoressia nervosa come malattia specifica sono trascorsi ormai più di tre secoli. Richard Morton pubblicò, nel 1689 in latino e nel 1694 in inglese, due osservazioni cliniche, il caso di una ragazza di 18 anni e quello di un ragazzo di 16, segnalando che i caratteri di questi due quadri erano in parte simili ma in parte profondamente diversi rispetto a quelli osservati in altre forme di consunzione (phthisis): chiamò la sindrome osservata nei due giovani tisi nervosa. Nei tre secoli che ci separano dalle osservazioni di Morton si sono succedute molte opinioni diverse sul tema dei disturbi dell alimentazione, della loro classificazione nosografica e della loro terapia. D accordo con vari studiosi, si può dividere in cinque ere la storia del pensiero medico sull anoressia nervosa: 1) descrittiva, 2) pituitaria (quando si 7

8 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici confuse l anoressia nervosa con l insufficienza ipofisaria), 3) di riscoperta della malattia, 4) psicoanalitica e 5) bio-psicosociale. L ultima fase è iniziata nei primi anni Sessanta ed è stata caratterizzata dal tentativo di studiare il concorso e le interazioni tra fattori biologici, psicologici personali, familiari, culturali e macrosociali nella eziopatogenesi della malattia. Sono state formulate varie ipotesi su singoli fattori; non è stata ancora costruita, invece, una teoria sintetica che spieghi i meccanismi eziopatogenetici dell anoressia nervosa e, in particolare, che indichi quale specifica interazione di forze sia necessaria e sufficiente per determinare la sindrome. Il modello generale di malattia che sembra più convincente e utile applicare all anoressia nervosa, allo stato attuale delle conoscenze, è quello che vede nella malattia la via finale comune di vari possibili processi patogenetici che nascono da interazioni diverse tra forze molteplici. Il modello della via finale comune è stato applicato a molte patologie, dall ulcera peptica alla depressione, e può essere riassunto in tre punti: 1. la malattia risulta dall interazione di vari fattori predisponenti che agiscono su un individuo; 2. degli individui a rischio solo alcuni si ammalano effettivamente; 3. in quelli che sviluppano la malattia la presenza, il peso e le modalità di interazione dei vari fattori predisponenti variano da caso a caso. Secondo Lucas, nella terza e nella quarta fase della storia dell anoressia nervosa, fra gli anni Trenta e i Sessanta, i maggiori progressi hanno riguardato lo studio psicologico e il trattamento psicoterapeutico della malattia. Nella fase attuale, bio-psico-sociale, gli aspetti biologici della sindrome sono intensamente studiati accanto a quelli psicologici, micro- e macro-sociali. Sul piano terapeutico, si tende a un approccio terapeutico multidimensionale. L anoressia nervosa nella sistematica clinica attuale dei disturbi del comportamento alimentare Nelle classificazioni psichiatriche (World Health Organization, ICD-10, 1993; American Psychiatric Association, DSM-IV, 1994) la rubrica disturbi dell alimentazione o del comportamento alimentare (in inglese, eating disorders) 8

9 M. Cuzzolaro comprende l anoressia nervosa, la bulimia nervosa e i disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (anoressie e bulimie parziali, incomplete, quadri clinici in cui sono presenti quasi tutti ma non tutti i sintomi che la comunità scientifica ha convenuto di ritenere necessari per la diagnosi medica di anoressia o di bulimia). Fra questi ultimi, il Disturbo da alimentazione incontrollata (in inglese, Binge Eating Disorder ) ha suscitato nell ultimo decennio un interesse crescente per i suoi legami, importanti, con l obesità. Anoressia nervosa e bulimia nervosa sono due sindromi che la nosografia psichiatrica più recente, a partire dal 1980, tiene distinte: i criteri diagnostici sono tali che la diagnosi di stato può essere solo l una o l altra. Anoressia e bulimia condividono però molti caratteri ed è frequente che la stessa persona passi, in momenti diversi della vita, dall uno all altro disturbo. A dispetto delle radici etimologiche del termine (ob-edere: mangiare troppo) l obesità non figura, finora, tra i disturbi del comportamento alimentare né figura altrove nelle classificazioni psichiatriche. È una condizione somatica definita su base morfologica (eccesso di massa grassa) e non è dimostrato che sia associata abitualmente a particolari disturbi psichiatrici o a specifici profili patologici di personalità. Un certo numero di persone obese (dal 5 al 30% secondo il tipo di selezione del campione), soprattutto quelle che si sono sottoposte a diete drastiche ripetute, presenta, però, un Disturbo da alimentazione incontrollata. Sul piano epidemiologico, inoltre, obesità e disturbi del comportamento alimentare sono aumentati in modo parallelo e con forti analogie di distribuzione (Paesi industrializzati) nella seconda metà del Novecento. Il trattamento dell obesità, infine, si basa tuttora sulla ricerca di modificazioni stabili dello stile di vita, in particolare del comportamento alimentare e dell attività fisica: in altre parole, su cambiamenti psicologici. È per queste ragioni che negli ultimi anni è diventata sempre più forte la tendenza a collegare gli studi sull obesità a quelli sulla psicologia e la psicopatologia dell alimentazione creando gruppi multidisciplinari di lavoro, teorico e clinico, nel campo. Le principali novità introdotte dal DSM-IV (1994) rispetto alle classificazioni precedenti (1980 e 1987) sono state quattro: 1. i Disturbi del Comportamento Alimentare (Eating Disorders), DCA, non sono più inscritti fra quelli di so- 9

10 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici lito diagnosticati per la prima volta durante l adolescenza ma sono stati spostati nel corpo generale della classificazione; 2. le diagnosi di anoressia nervosa e di bulimia nervosa non possono coesistere ma si escludono reciprocamente; 3. sono stati definiti due sottotipi per ciascuna sindrome; 4. è stata proposta una nuova categoria diagnostica, Binge Eating Disorder, che figura due volte: sia fra i Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificati (cod ), sia nell Appendice B, come categoria da sottoporre a ulteriori studi. La Tabella 1 riassume i criteri correnti per la diagnosi di anoressia nervosa nei due sottotipi. In sintesi, tre caratteristiche sono indispensabili per porre la diagnosi psichiatrica di anoressia nervosa: paura morbosa di aumentare di peso, perdita intenzionale di peso e amenorrea. Tabella 1 Criteri diagnostici dell anoressia nervosa. Anoressia nervosa Criteri diagnostici DSM-IV (cod ) A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l età e la statura o al di sopra di esso (ad es., perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% di quello atteso; o, in età evolutiva, mancanza dell aumento di peso previsto che porta a un peso corporeo inferiore all 85% di quello atteso) B. Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sottopeso C. Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso in atto D. Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Si considera una donna amenorroica se i suoi cicli avvengono solo dopo somministrazione di ormoni, ad es., di estrogeni) Specificare il sottotipo Sottotipo con restrizioni: durante l episodio di anoressia nervosa la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti purgativi (ad es., vomito autoindotto o abuso/uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri) Sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: durante l episodio di anoressia nervosa la persona presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi (ad es., vomito autoindotto o abuso/uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri) [la soglia di frequenza non è fissata: 1 episodio/settimana?] 10

11 M. Cuzzolaro Nell anoressia nervosa il peso viene mantenuto a livelli più bassi che nella bulimia nervosa con un Indice di Massa Corporea di solito 17,5 kg/m 2. L Indice di Massa Corporea (inglese: Body Mass Index, BMI) si calcola dividendo il peso in chilogrammi per l altezza in metri elevata al quadrato (BMI = kg/m 2 ). Si considerano valori normali quelli compresi tra 19 e 24. La diagnosi differenziale fra anoressia nervosa di tipo bulimico e bulimia nervosa è fondata sui criteri amenorrea e peso: nell anoressia le mestruazioni mancano da almeno tre mesi o non sono mai comparse (anoressia nervosa prepuberale o premenarcale) e il peso è gravemente inferiore a quello atteso. L anoressia nervosa maschile, che presenta anch essa una variante bulimica, è molto più rara di quella femminile (1:10). Le caratteristiche cliniche sono simili e i criteri diagnostici sono gli stessi: l amenorrea è sostituita dalla perdita della libido e dell attività eiaculatoria. Secondo alcuni studiosi il bisogno coatto ed eccessivo di esercizio muscolare (palestra, corsa, ecc.) in adolescenti e giovani deve essere interpretato come un equivalente dell anoressia nervosa. In effetti, questo sintomo fa parte spesso di un quadro anoressico ma da solo non giustifica l equivalenza. Lo spettro del comportamento alimentare I comportamenti alimentari umani e quelli di un singolo individuo in epoche diverse della vita si distribuiscono lungo un continuum. È frequente che uno stesso paziente entri ed esca tra varie categorie diagnostiche: molte anoressie evolvono in senso bulimico (più della metà); molti soggetti affetti da bulimia hanno sofferto in precedenza di un disturbo anoressico conclamato o, più spesso, parziale, breve, passato magari inosservato; in altri casi ancora si alternano nel tempo fasi anoressiche e fasi bulimiche. Comportamenti anoressici e bulimici si combinano fra loro e si succedono gli uni agli altri sia perché in entrambi la costruzione del sintomo passa attraverso il codice alimentare sia perché si instaura un circolo vizioso: restrizione prolungata dell introito calorico perdita di controllo sull alimentazione senso di colpa e allarme restrizione dell introito calorico. Le diete drastiche, soprattutto se protratte e ripetute, producono due conseguenze: alterano il metabolismo con diminuzione del dispendio energetico di base e maggiore tendenza a in- 11

12 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici grassare e inducono disturbi del comportamento alimentare, in particolare in senso bulimico: la restrizione favorisce la disinibizione e la perdita di controllo. Per queste ragioni nell obesità è così difficile mantenere nel tempo le perdite di peso conseguite e, fra gli obesi, sono soprattutto quelli che hanno fatto molte diete a sviluppare un disturbo da alimentazione incontrollata. L abuso di diete restrittive è tra i fattori responsabili dell insorgenza di comportamenti alimentari abnormi e la diffusione delle diete estetiche è una delle cause del grande aumento dei disturbi dell alimentazione. La Figura 1 rappresenta graficamente le aree di sovrapposizione di sintomi fra i vari disturbi del comportamento alimentare e la distribuzione del sintomo binge eating (abbuffate compulsive) (Cuzzolaro, 1997). Dati epidemiologici La specie umana ha sviluppato attraverso migliaia di secoli meccanismi biologici e schemi di comportamento Figura 1 Aree di sovrapposizione dei sintomi e distribuzione trasversale del comportamento binge eating. ANr = Anoressia Nervosa tipo restrittivo ANb = Anoressia Nervosa tipo bulimico BNp = Bulimia Nervosa tipo purgativo BNnp = Bulimia Nervosa tipo non purgativo BED = Binge Eating Disorder (Disturbo da Abbuffate Compulsive) Presenza del sintomo abbuffate compulsive (binge eating) BNp BED ANr ANb BNnp ANORESSIA NERVOSA BULIMIA NERVOSA BINGE EATING DISORDER OBESITÀ 12

13 M. Cuzzolaro adatti a fronteggiare la penuria di risorse alimentari. Solo da pochi decenni e solo in alcune regioni della Terra si confronta, impreparata, con la sovrabbondanza di cibo. Questo è lo sfondo su cui si inscrive il grande aumento di anoressia, bulimia e obesità nella seconda metà del Novecento. Nel loro insieme i disturbi del comportamento alimentare rappresentano un problema grave e diffuso soprattutto tra le adolescenti e le giovani donne. Studi sulla fascia d età 8-14 anni indicano una elevata presenza di comportamenti alimentari abnormi già in epoche molto precoci. Nei Paesi occidentali industrializzati, compresa l Italia, ogni 100 ragazze in età di rischio (12-25 anni) 8-10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare: 1-2 nelle forme più gravi (anoressia e bulimia), le altre nelle forme più lievi, spesso transitorie, di disturbi parziali, subliminali. Tra le giovani donne la prevalenza della bulimia (1%) è maggiore di quella dell anoressia (0,3-0,5%). Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne (90-95% dei casi). L anoressia nervosa prediligeva, in passato, le classi sociali medio-alte. Negli ultimi due decenni tutti i disturbi del comportamento alimentare si sono equamente diffusi nei vari strati sociali. L età d esordio cade, per lo più, fra i 10 e i 30 anni: l età media d insorgenza è 17 anni. Sono descritte forme, non rare, prepuberali, che insorgono prima dei primi cambiamenti somatici della pubertà, e premenarcali, prima del menarca, mai comunque prima degli 8 anni. Sono descritte anche forme tardive, perfino successive alla menopausa. In questi ultimi casi, la diagnosi differenziale deve prestare attenzione a disturbi depressivi mascherati e ricercare precedenti episodi anoressici rispetto ai quali quello attuale può essere una lontana recidiva. L anoressia maschile (Andersen, 1990) non presenta differenze sostanziali, sul piano epidemiologico, rispetto a quella femminile. Anche tra i maschi l incidenza e la prevalenza dell anoressia sembrano in aumento negli ultimi decenni, ma forse non nella stessa proporzione del sesso femminile. È stata segnalata una rapida sequenza di cambiamenti nella frequenza relativa delle varie forme di psicopatologia del comportamento alimentare: negli anni Sessanta i quadri clinici più comuni erano le anoressie restrittive, nei decenni successivi sono diventate sempre più frequenti le forme bulimiche. Anoressia e bulimia sono sindromi legate alla cultura (culture bound), spe- 13

14 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici cifiche cioè di alcuni Paesi e di certe culture e assenti in altri. È un dato importante per la comprensione del peso dei fattori sociali e culturali nella loro patogenesi (Nasser, 1997; Vandereycken e Noordenbos, 1998). Anoressia e bulimia sono disturbi frequenti nei Paesi occidentali industrializzati, in Australia e Nuova Zelanda, in Sudafrica, in Giappone. Sono assenti o molto rare nei Paesi poveri dell Africa, dell Asia e dell America Latina. Anoressia e bulimia appaiono legate a valori e conflitti specifici della cultura occidentale, connessi, in particolare, alla costruzione dell identità femminile e al ruolo familiare e sociale della donna (Nasser, 1997; Blechman e Brownell, 1998). La loro diffusione in Paesi dell Est europeo, del Terzo Mondo e fra gli immigrati da nazioni povere verso nazioni ricche appare correlata al miglioramento delle condizioni economiche e, ancora di più, ai processi di acquisizione di modelli culturali occidentali. Fattori eziopatogenetici Fattori individuali, familiari e socioculturali concorrono a determinare l insorgenza dei disturbi del comportamento alimentare. Non è ancora possibile costruire una teoria sintetica che spieghi i meccanismi eziopatogenetici e che, in particolare, indichi quale specifica interazione di forze sia necessaria e sufficiente. È utile distinguere tra fattori predisponenti a lungo termine, fattori precipitanti e fattori che tendono a perpetuare la sindrome. Un cenno particolare meritano alcuni fattori di natura iatrogena. Fattori predisponenti a lungo termine Un rapido elenco di possibili fattori di rischio comprende: una predisposizione genetica, il genere femminile, la giovane età, una storia di sovrappeso e di diete, alcune malattie croniche (ad es., diabete mellito, sindrome di Turner), certi tratti di personalità e problemi psicologici (ad es., tratti ossessivi, ambizioni esasperate, perfezionismo, scarso controllo degli impulsi, intolleranza delle frustrazioni, particolari difficoltà nel processo di separazione-individuazione, rifiuto del corpo adulto e della sessualità, fissazione all infanzia e a forme infantili di dipendenza e di controllo). Una parte importante, studiata da tempo (Selvini-Palazzoli, 1981), è gio- 14

15 M. Cuzzolaro cata dalle caratteristiche di vischiosità e scarsa definizione dei ruoli del gruppo familiare, dall incapacità di riconoscere e incoraggiare la distinzione, la separazione, l autonomia. Sono frequenti la soggezione al mito del successo, il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di eseguire al meglio i compiti richiesti, la dipendenza dal consenso e dall ammirazione degli altri. Su queste stesse linee interviene il peso dei fattori micro- e macro-sociali e dei valori culturali: la competitività esasperata di certi ambienti (scolastici, artistici, sportivi), la richiesta di prestazioni straordinarie, l esaltazione della magrezza, il mito della bellezza, le sollecitazioni molteplici e contraddittorie alle quali è esposta una giovane donna nell era postmoderna, variegato collage di nuovo e di antico. Fattori precipitanti Vari eventi della vita possono precipitare l inizio di un anoressia o di una bulimia: separazioni e perdite, malattie, alterazioni dell omeostasi familiare, esperienze sessuali, situazioni minacciose per la stima di sé. Un evento importante è l esperienza dei cambiamenti puberali, vissuta come un trauma e una minaccia al controllo di sé e della propria vita. La pubertà femminile è una vicenda più complessa di quella maschile dal punto di vista della elaborazione psichica: rapido aumento del peso corporeo, trasformazioni morfologiche evidenti, menarca, rischio di gravidanza, cambiamento profondo nel modo di essere guardata. Un nucleo psicologico importante è la paura di perdere il controllo e la stima di sé: la reazione difensiva può essere una estrema concentrazione sul corpo, sul peso e sulla dieta come campo privilegiato nel quale recuperare un sentimento di dominio e di valore. La perdita di peso e la repressione degli impulsi golosi acquista il significato di un impresa straordinaria e di un segno, eroico e irrinunciabile, di autodisciplina; al contrario, un aumento anche minimo di peso diventa il segnale di una perdita catastrofica di controllo e di prestigio. L ipotesi che lega dieta, immagine mentale del corpo e stima di sé è un vertice utile per l interpretazione di alcuni sintomi anoressici e bulimici: al controllo e alla manipolazione dell immagine del proprio corpo attraverso la dieta viene affidato il compito di riparare debolezze e conflitti della stima di sé. 15

16 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici Fattori di autoperpetuazione Gli effetti del digiuno e della perdita di peso tendono a mantenere i sintomi perché accentuano la concentrazione sul cibo, il corpo e il mangiare, aggravano le distorsioni dell immagine del corpo e dei segnali enterocettivi, scatenano crisi bulimiche. Le crisi bulimiche aumentano l ansia e la paura di perdere il controllo e impongono contromisure difensive come il vomito autoindotto, l abuso di lassativi, restrizioni ulteriori della dieta. Altri fattori di autoperpetuazione sono i guadagni secondari legati alla malattia: posizione di potere in famiglia, attenzioni particolari, esonero da situazioni sessuali e sociali temute. Fattori iatrogeni Alcuni interventi medici possono favorire lo scatenamento, il mantenimento o l aggravamento dei disturbi del comportamento alimentare. La prescrizione di diete senza una adeguata valutazione dei fattori di rischio può avviare l inizio della malattia. Una gravidanza consentita da trattamenti dell infertilità può riaccendere una sindrome anoressica in remissione, anche da anni. Rialimentazioni forzate non contrattate con la paziente, non accompagnate da un efficace supporto psicoterapeutico e tali da provocare un aumento rapido di peso scatenano gravissime ansie, sono seguite da ricadute e, talora, provocano tentativi di suicidio o scompensi psicotici. Immagini del corpo e stili alimentari Le sindromi psichiatriche non sono entità naturali stabili ma quadri mutevoli che risentono dello spirito del tempo. I moderni disturbi del comportamento alimentare (World Health Organization, 1993; American Psychiatric Association, 1994) differiscono da quelli antichi (Morton, 1689; Bell, 1985) non solo per gli aspetti quantitativi appena segnalati (quell aumento epidemico della loro incidenza che ha caratterizzato la seconda metà del Novecento) ma anche sul piano qualitativo, fenomenologico: la pratica del digiuno volontario e la tendenza all eccesso alimentare incontrollato accompagnano l uomo fin dalle origini della sua storia ma solo nella nostra epoca si sono associate a preoccupazioni, particolari ed esasperate, per il peso e l aspetto del corpo (Guillemot e Laxe- 16

17 M. Cuzzolaro naire, 1993; Ripa di Meana, 1995; Thompson, 1996; Ripa di Meana e Cuzzolaro, in corso di stampa). È stata già segnalata l ipotesi di un circuito disistima di sé disagio del corpo dieta. Ed è stata sostenuta da più parti l idea che l insoddisfazione del corpo possa essere un fattore di rischio per lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare. Inoltre, un disagio del corpo fino a una grave dismorfofobia (in termini attuali: disturbo di dismorfismo corporeo) può rappresentare una sequela psicopatologica non rarissima di un disturbo anoressico o bulimico guarito. D altra parte, la frequenza delle anoressie e delle bulimie è molto più bassa della frequenza con la quale le persone, soprattutto giovani, soprattutto donne, segnalano sentimenti di insoddisfazione del peso e del corpo ai quali reagiscono con diete, esercizio fisico e altri comportamenti, più o meno inadeguati. Dobbiamo supporre, dunque, che il ruolo giocato dall insoddisfazione del corpo nella patogenesi di un anoressia o di una bulimia sia importante, sia una condizione probabilmente necessaria ma di certo non sufficiente. I modelli eziopatogenetici sono esercizi speculativi preziosi, fondamentali ipotesi di lavoro e di ricerca. Modelli interessanti per le questioni in esame sono quelli della psicopatologia evolutiva, che studia la costruzione e le peripezie dei sintomi nei vari passaggi esistenziali. Il modello a due componenti, sviluppato da Mary Connors qualche anno fa (1996), sostiene in sintesi la seguente tesi: è possibile individuare una serie di fattori di rischio per lo sviluppo della insoddisfazione del corpo. Tali fattori possono essere distinti in ambientali (ad es., pressioni socio-culturali alla magrezza), fisici (ad es., tendenza genetica al sovrappeso) ed evolutivi (ad es., pubertà, prime relazioni sessuali). Bastano, forse, a provocare insoddisfazione del corpo e tendenza a far diete; ma non bastano, di certo, a determinare una patologia del comportamento alimentare. Dobbiamo immaginare, allora, l intervento di altre variabili. Il modello a due componenti suggerisce una seconda serie di fattori che contribuirebbero a provocare difficoltà di autoregolazione, difetti nella stima di sé e attaccamento insicuro. Possono essere raccolti in tre gruppi: fattori temperamentali e di personalità (ad es., dipendenza dall approvazione degli altri); fattori traumatici (ad es., abusi fisici e sessuali, negligenze gravi subìte nel corso dell infanzia); fattori familiari (ad es., invischiamento). 17

18 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici Qualche riflessione ancora sui fattori familiari. Decolpevolizzare le famiglie è un idea basilare sia sul piano terapeutico sia su quello scientifico. Questa posizione ha aperto vicoli ciechi e ha eliminato eziologie pseudoscientifiche e semplificazioni moralistiche. Non dobbiamo cadere, però, in un pregiudizio opposto e pensare che i comportamenti familiari, il modo di essere genitori, siano irrilevanti rispetto allo sviluppo delle patologie dell alimentazione e al loro mantenimento. Basta pensare alle non rare esperienze traumatiche di abusi fisici e sessuali o di negligenze gravi. Ma anche, e soprattutto, agli abusi emotivi e a quelle non tangibili atmosfere che gli anglosassoni chiamano insensitive parenting (essere genitori in modi che non entrano in sensibile sintonia con i bisogni e le emozioni dei figli). I fattori di rischio temperamentali, traumatici e familiari, quando sono presenti in modo importante, possono costituire da soli la premessa di psicopatologie di vario genere (disturbi depressivi, disturbi d ansia, disturbi dissociativi, questi ultimi, ad es., soprattutto in seguito a pesanti esperienze traumatiche). Quando si combinano con i fattori di rischio per l insoddisfazione e il disagio del corpo possono determinare l insorgenza di un disturbo del comportamento alimentare. Psicometria La psicometria è un ramo della psicologia. Persegue, come indica il nome, l obiettivo di misurare i fatti psichici descrivendoli sotto forma di numeri. Nelle scienze esatte il numero misura il rapporto fra una grandezza e un altra della stessa specie, assunta come unità. In psicologia, il numero non esprime esattamente una quantità ma funziona come un indice che segnala la presenza, più o meno marcata, di una caratteristica. Gli strumenti utilizzati dalla psicometria sono i test o reattivi mentali. Un test mira a cogliere e a misurare le differenze fra le reazioni psichiche di diversi individui o dello stesso individuo in tempi e condizioni diverse. Gli strumenti psicometrici per lo studio della psicopatologia dell alimentazione sono diventati sempre più numerosi nel corso degli ultimi trent anni. Quantità e varietà sono aumentate in misura parallela all aumento di frequenza dei casi e all esplosione dell interesse, scientifico e popolare, in tutti i Paesi occidentali industrializzati, compresa l Italia, per l anoressia, la bulimia e l obesità. Gli strumenti psicometrici trovano applicazioni nello screening diagnostico (clinico ed epidemiologico), nella valutazione di indi- 18

19 M. Cuzzolaro ci di gravità e negli studi di follow-up sulla storia naturale dei disturbi e sulla loro risposta a vari tipi di trattamento. Gli strumenti in uso possono essere raggruppati in quattro categorie principali: scale di autovalutazione; scale di valutazione da parte di un osservatore; tecniche di misurazione della capacità di valutare il proprio corpo; interviste strutturate. Il più noto e il più usato fra i test per l anoressia nervosa è un questionario autosomministrato: Eating Attitudes Test (EAT, 1979). L EAT (Garner e Garfinkel, 1979) è uno strumento che misura i comportamenti alimentari patologici e l atteggiamento psicologico verso il cibo e il peso, caratteristici dell anoressia nervosa. La versione originale (EAT 40) è formata da 40 items. Esiste una versione ridotta (EAT 26) formata da 26 items. Ad ogni item è possibile rispondere su una scala Likert a 6 punti: sempre, molto spesso, spesso, talvolta, raramente, mai. Al momento della valutazione, per ogni item, alla risposta più sintomatica si assegna un punteggio 3, a quella immediatamente adiacente 2, alla successiva 1 e alle restanti tre 0. I punteggi di tutti gli items vengono sommati per raggiungere un indice globale della sintomatologia alimentare che può, quindi, variare da 0 a 120. Il cut off è fissato dagli autori ai livelli 29/30 e 19/20, rispettivamente per la versione a 40 e 26 items. Punteggi superiori al cut off ( 30 o 20) indicano la presenza molto probabile di sintomi di DCA ma non implicano, necessariamente, una diagnosi di anoressia nervosa o di bulimia nervosa. Come tutti gli altri test di questo tipo l EAT non ha, dunque, capacità diagnostiche. È prezioso come strumento di screening in ricerche epidemiologiche in due fasi (test e intervista dei soggetti high-scorers, che hanno riportato punteggi superiori al cut off) ed è utile come strumento clinico di valutazione della gravità dei sintomi e del loro andamento nel tempo. L EAT è stato tradotto e validato in molte lingue e applicato a culture diverse. È stato utilizzato in Paesi dell Europa Orientale, dell Asia, dell Africa e dell America Latina e in popolazioni immigrate di prima e seconda generazione. È lo strumento psicometrico per lo studio dei DCA più usato in assoluto e più sperimentato in culture diverse. In Italia è stato tradotto e validato (Cuzzola- 19

20 Inquadramento: aspetti diagnostici, epidemiologici ed eziopatogenetici ro et al., 1988) e applicato in numerosi studi epidemiologici e clinici. Il grafico seguente (Fig. 2), tratto da un campione di 479 utenti dell ambulatorio per i Disturbi del Comportamento Alimentare dell Università di Roma La Sapienza (DSNPEE, Cuzzolaro), mostra i punteggi medi EAT nei diversi gruppi diagnostici: ANr (Anoressia Nervosa restrittiva), ANb (Anoressia Nervosa bulimica), BNp (Bulimia Nervosa con pratiche di svuotamento), BNnp (Bulimia Nervosa senza pratiche di svuotamento), STED (subthreshold eating disorders, sindromi parziali), BED (Binge Eating Disorder), O + BED (Obesità con Binge Eating Disorder), O no BED (Obesità senza Binge Eating Disorder). Il punteggio medio è inferiore alla linea di cut off (29/30) solo nell obesità non complicata da BED. Terapia Anoressie e bulimie possono essere malattie molto gravi, pericolose, difficili da curare. Nella costruzione di una strategia efficace vanno tenuti presenti quattro aspetti importanti: a) La funzione economica del sintomo È necessario tener conto dei rischi biologici e delle emergenze somatiche create dai sintomi così come della funzione di quei sintomi stessi, costosa di- Figura 2 Punteggi medi EAT nell anoressia nervosa e negli altri gruppi diagnostici. Punteggi medi EAT ANr ANb BNnp BNp STED BED O + BED O no BED 20

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