I disturbi del comportamento alimentare. Criteri diagnostici ed elementi clinici di diagnosi differenziale

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1 I disturbi del comportamento alimentare Criteri diagnostici ed elementi clinici di diagnosi differenziale

2 Perché parlare dei disturbi alimentari? I Disturbi dell Alimentazione riguardano molte persone, da quelle eccessivamente preoccupate per il peso e la forma del corpo a persone con manifestazioni cliniche conclamate (Shisslak et al. 1995)

3 Cosa sono i disturbi alimentari? Persistente alterazione del comportamento alimentare e delle condotte connesse con il cibo Inadeguata assunzione e/o assorbimento degli alimenti Non causati da patologie internistiche o da altri disturbi psichici Compromissione significativa del funzionamento sociale e del benessere psicofisici del paziente Disturbi del comportamento alimentare (Fairburn & Walsh, 1995)

4 Quali sono? Anoressia Nervosa (An) Bulimia Nervosa (Bn) Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati (EDNOS) Caratteristica essenziale comune ad entrambi i disturbi, AN e BN, è la presenza di un alterata percezione del peso e della propria immagine corporea. DSM IV TR: Disturbi dell Alimentazione

5 Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.

6 Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR C.Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D.Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).

7 Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR Specificare il sottotipo: Con restrizioni: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell espisodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).

8 Bulimia Nervosa Criteri diagnostici DSM-IV-TR A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

9 Bulimia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C.Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi. D.I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

10 Bulimia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR E. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Specificare il sottotipo: Con condotte di eliminazione: nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza condotte di eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

11 Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. La categoria dei Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: 1. Per il sesso femminile, tutti i criteri dell Anoressia Nervosa, in presenza di un ciclo mestruale normale. 2. Tutti i criteri dell Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.

12 Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. 3. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi la settimana per 3 mesi. 4. Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). 5. Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.

13 Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. 6. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate, in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa ( appendice B del DSM-IV-TR per i criteri proposti per la ricerca).

14 Binge Eating Disorder Episodi ricorrenti di Alimentazione incontrollata con abbuffate periodiche (almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi) Mangiare molto più rapidamente del normale fino a sentirsi spiacevolmente pieni Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente affamati Mangiare in solitudine provando imbarazzo, disgusto verso se stessi, elevati sensi di colpa dopo le abbuffate Assenza di meccanismi compensatori inappropriati

15 Disturbo da alimentazione incontrollata perdita di controllo mangiare in un periodo definito di tempo (esempio due ore) un quantitativo di cibo indiscutibilmente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e in circostanze simili e con la sensazione di perdere il controllo durante l episodio (sensazione di non riuscire a fermarsi o di non poter controllare cosa e quanto mangiare).

16 DAI versus alimentazione eccessiva ABBUFFATA OGGETTIVA classica del DAI ABBUFFATA SOGGETTIVA Perdita di controllo anche se la quantità di cibo assunta è normale o modesta essa è percepita come esagerata IPERFAGIA OGGETTIVA la quantità di cibo assunta è elevata IPERFAGIA SOGGETTIVA NO Perdita di controllo la quantità di cibo assunta è scarsa

17 Spettro DCA AN restrittiva 8,8% AN purging 12,9% BN purging 17,5% BN non purging 4,1% Binge eating disorder 7,4% DCA nas 36,4% Nucleo psicopatologico comune Convinzioni distorte riguardo a cibo, peso, forma del corpo. Atteggiamenti autoprescrittivi riguardo al cibo.

18 Spettro DCA Adolescenti dieta rigida e preoccupazioni eccessive per 30 % sproporzionata peso e forma % DCA Atipico DCA % Tipico

19 Disturbi del Comportamento Alimentare Esito dei DCA 50% guarisce 30% parziale miglioramento 20% cronicizza 5% muore

20 Garner & Dalle Grave, 1999 Schema di mantenimento dei DCA In un ottica dimensionale i DA sono causati e mantenuti da caratteristiche convinzioni disfunzionali che ne identificano un nucleo psicopatologico comune: 1. convinzioni distorte su cibo e alimentazione 2. convinzioni distorte sul peso 3. convinzioni distorte sulla forma del corpo 4. atteggiamenti autoprescrittivi riguardo il cibo Tali idee interagiscono con altre caratteristiche individuali e familiari, quali il perfezionismo e la dimensione del controllo.

21 1. Convinzioni distorte sul cibo e l alimentazione Le calorie: una caloria è una caloria Non esistono cibi cattivi che fanno ingrassare: nulla si crea e nulla si distrugge La dieta non funziona saltando i pasti, alzandosi da tavola con la fame, eliminando alcuni cibi: dalla dieta alla educazione alimentare Il diario alimentare come strumento di autocontrollo

22 Nel regime alimentare restrittivo il cibo perde il suo principale valore di nutrimento e di piacere per assumere valori con connotazione negativa e l alimentazione non è più determinata da una sensazione viscerale di fame o di sazietà ma è sostituita da un alimentazione basata sia quantitativamente che qualitativamente su parametri arbitrari. Chi si sottopone ad un restrizione alimentare tende a sottovalutare o ignorare i segnali di fame e sazietà per aderire alla dieta, spesso autoprescitta, in modo rigido. (Brownell & Waddel, 1991) Principio della conservazione della massa di Lavosier: in natura nulla si crea nulla si distrugge ma tutto si trasforma.

23 2. Convinzioni distorte sul peso Qual è il PESO IDEALE Peso naturale o peso regolato o set point INDICE DI MASSA CORPOREA (IMC) Ognuno di noi ha un proprio peso giusto, che non coincide per forza con la taglia 40 e che è la giusta misura tra il sentirsi bene, belle, e sane.

24 Indice di massa corporea (IMC O BMI) IMC 18.5 SOTTOPESO IMC tra 18.5 e 24.9 normopeso IMC tra 25 e 29.9 sovrappeso IMC > 30 obesità Calcolo IMC= Peso in Kg altezza in m2.

25 Teoria del set-point o peso regolato Il peso è regolato fisiologicamente intorno ad un set point, cioè ad un peso regolare o peso naturale che il corpo di una persona tende a difendere. E possibile mantenere un peso relativamente costante senza monitorare l assunzione di cibo rispetto al consumo di energia. Deviazioni significative da tale peso, in eccesso o in difetto, portano ad una serie di aggiustamenti metabolici con lo scopo di riportare l organismo al set point.

26 Il set point di una persona dipende dal DNA e dalle esperienze nutrizionali dell infanzia. Il set point non è fisso ma oscilla in base a fattori ambientali (fumo, sport, dieta), alvo e diuresi, cicli mestruali, sonno/veglia, stagioni, sesso, cicli della vita. Il set point può variare in persone di stessa altezza e struttura ossea.

27 Quando siamo al di sotto del set point siamo costantemente affamati, indipendentemente dal peso e, se portiamo il peso sotto il set point, nel 90% dei casi il peso tende ad aumentare. Quando dimagriamo il corpo tende a difendere preferibilmente il grasso corporeo a spese della massa magra e quando il peso viene ripreso dopo una dieta ferrea non si riprende massa magra ma massa grassa. C è una potente difesa biologica del tessuto adiposo.

28 3. Convinzioni distorte sulla forma del corpo. Immagine corporea Immagine corporea NEUROLOGICA: SCHEMA CORPOREO autorappresentazione cosciente del proprio corpo. PSICOLOGICA: sensazioni ed atteggiamenti rivolti al proprio corpo. Distorsione dell immagine corporea NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle dimensioni corporee. PSICOLOGICA: alterazione dell atteggiamento cognitivo-affettivo per l aspetto fisico.

29 Immagine corporea neurologica E lo SCHEMA CORPOREO, riguarda l accuratezza con cui si percepiscono le varie parti del proprio corpo, è la COMPONENTE PERCETTIVA, SENSORIALE, della nostra immagine corporea e permette una auto-rappresentazione cosciente del nostro corpo

30 Immagine corporea psicologica Pensieri, emozioni e ed atteggiamenti legati al proprio corpo Fattori culturali Fattori individuali

31 Distorsione dell immagine corporea NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle dimensioni corporee. PSICOLOGICA: alterazione dell atteggiamento cognitivo-affettivo per l aspetto fisico.

32 Disturbo percettivo dell immagine corporea Difficoltà a stabilire con precisione la DIMENSIONE e la FORMA del proprio corpo per ALTERAZIONI PERCETTIVE di tipo visivo ( mi vedo grassa, con la pancia gonfia, con le cosce grosse ) e/o cenestesico ( mi sento grassa, gonfia, larga ), per cui si tende a sovrastimare le proprie dimensioni. Lo stesso accade ad alcuni obesi e body-builders che si vedono e sentono magri sottostimando le proprie dimensioni (reverse anorexia). (Tompson, 1992)

33 Distorsione psicologica dell immagine corporea Ritenersi grasso è diverso dall essere grasso L insoddisfazione verso il proprio corpo è indipendente dal peso reale La distorsione percettiva dell immagine corporea, anche in soggetti normopeso, è strettamente correlata all insoddisfazione verso il proprio corpo Emozioni e pensieri negativi influenzano negativamente la valutazione soggettiva riguardo le dimensioni del corpo, che determina il grado di soddisfazione-insoddisfazione

34 NOI SIAMO IL NOSTRO CORPO IL NOSTRO CORPO CI PARLA Se consideriamo il nostro corpo solo come qualcosa da controllare e sottomettere alla nostra volontà, qualcosa di diverso da noi, con il tempo si riduce l attenzione ai segnali del corpo fino al non saperli più decifrare: fame, fatica, caldo, freddo, desiderio e piacere sessuale, sensibilità sensoriale agli stimoli anche lievi. Il corpo diventa un contenitore, un qualcosa da comandare, un nemico, non fa più parte di noi: frequenti agiti sul corpo come il tagliarsi, insensibilità al dolore ed al piacere, disturbi della sfera sessuale

35 Alterazione cognitivo-affettiva dell immagine corporea Importanza dell aspetto fisico per l autostima discrepanza tra immagine propria ed immagine reale insoddisfazione stima della desiderabilità del proprio corpo da parte degli alti ricerca di rassicurazioni sul proprio aspetto sensibilità eccessiva ai commenti altrui emozioni negative (ansia, tristezza, rabbia, vergogna,ecc) connesse con l esposizione del proprio corpo e con i pensieri sul proprio corpo confronto del proprio aspetto con atri controllo dell apparenza paura fobica del grasso ossessioni di magrezza

36 La persistenza di un disturbo dell immagine corporea è il più importante fattore predittivo di ricaduta

37 Fattori che mantengono il disturbo Grave restrizione alimentare (controverso) Depressione del tono dell umore Correlazione dimostrata tra depressione e numero di abbuffate (indipendentemente dalla restrizione alimentare) Fallimento dei trattamenti per perdere peso Aspettative irrealistiche nei confronti del peso

38 Elementi clinici di diagnosi differenziale: casi clinici. Caso 1 AN: una studentessa di ballo magrissima R. è una studentessa di ballo di 19 aa., nubile e molto magra, che si presenta su insistenza dei genitori preoccupati delle sue condotte alimentari. Secondo quanto riferito dalla pz e dai suoi familiari, R. è da sempre interessata alla danza. Aveva incominciato a frequentare un corso di ballo all età di 5 aa. Quando aveva 8 aa. le sue insegnati avevano riconosciuto che era dotata di un grande talento e, a partire dai 14 aa., era entrata a far parte della compagnia di ballo nazionale. La pz aveva cominciato a presentare problemi alimentari all età di 15 aa., allorché, per ragioni che non è in grado di spiegare, aveva iniziato a indursi il vomito quando riteneva di aver mangiato troppo.

39 Caso 1 Questa condotta era stata preceduta da diversi anni di diete intraprese su incoraggiamento dell insegnante di danza. Da 3 aa. le abbuffate si verificano una volta al giorno, la sera, e sono sempre seguite da vomito autoindotto. L abbuffata consiste nel mangiare una dozzina di tortini di riso o, talvolta, più di un chilo e mezzo di gelato. R. consuma questo cibo di notte, dopo che i genitori sono andati a letto. Già da tempo essi sospettavano che la figlia avesse problemi con il cibo, ma lei lo aveva sempre negato fino a circa un mese prima dell attuale consulenza. All età di 15 aa. R. era alta 173 cm. La pz aveva raggiunto il peso più elevato (55 chili), all età di 16 aa. e, a suo dire, a quell epoca era grassa.

40 Caso Clinico 1 Negli ultimi 3 aa. il peso si è mantenuto abbastanza stabile, variando tra i 45 ed i 47 chili. Si esercita regolarmente nella danza e nega di fare uso di lassativi, diuretici o pillole dietetiche per controllare il peso. A parte durante le abbuffate, R. segue un rigido regime vegetariano, non mangia carne o uova e consuma poco formaggio. Da 3-4 aa. la ragazza si sente a disagio nel consumare i pasti davanti ad altre persone e, per evitare di trovarsi in simili situazioni talora percorre lunghe distanze per allontanarsi. Ciò pone notevoli limiti alla sua vita sociale. R. ha avuto due cicli mestruali spontanei all età di 16 aa., quando pesava circa 55 chili, ma, da allora, non ha più avuto mestruazioni. Dopo aver terminato la scuola secondaria era diventata una ballerina della compagnia di ballo a tempo pieno. Le lezioni e le prove la tengono tutt ora occupata per circa 4 ore al giorno e trascorre la maggior parte del tempo restante dedicandosi alla lettura.

41 Caso Clinico 1 Trova particolarmente interessanti i romanzi storici. I genitori la descrivono come una studentessa seria e brava, anche se sono preoccupati per il fatto che si isola dagli altri. Ha alcune amiche intime; non è mai uscita con un ragazzo nè ha avuto esperienze sessuali. Durante l intervista la pz appare imbarazzata e, in un certo senso, circospetta nel descrivere il proprio comportamento alimentare, scegliendo attentamente le parole. Riferisce una certa preoccupazione per l incapacità di controllare le abbuffate, ma pensa di non avere altri problemi. Appare seria e priva di senso dell umorismo, ma non sembra depressa. Non vi è evidenza di disturbi formali del pensiero. DSM_IV_TR Case Studies, 2004.

42 Caso Clinico 2 BN: una giovane donna che non riesce a smettere di mangiare. T. è una donna di 28 aa., nubile, analista di polizze assicurative, che si presenta per problemi correlati all alimentazione. La pz è la terza di quattro fratelli. Il padre è un benestante avvocato di Midwest; la madre, all epoca in cui T. era bambina, era casalinga. Nessuno dei familiari aveva avuto problemi di sovrappeso, ama da sempre in famiglia era stata data importanza all essere forti, sani e in forma. Da bambina T. aveva buoni risultati sia a scuola che nello sport e aveva sviluppato un particolare interesse per il pattinaggio artistico. Nella prima adolescenza aveva ottenuto buoni piazzamenti nelle gare locali e aveva cominciato a dedicare sempre più tempo ed energia all allenamento. All età di 15 aa., ossia al secondo anno della scuola superiore, si era trasferita in un collegio femminile all Est, in quanto i genitori ritenevano che ciò avrebbe aumentato le possibilità che fosse ammessa in una università dell Ivy League.

43 Caso Clinico 2 Aveva parecchi amici, otteneva buoni risultati scolastici e, in genere, riusciva a soddisfare le richieste della nuova scuola. Aveva continuato a praticare il pattinaggio artistico con un nuovo allenatore. Questi, pur sostenendola e incoraggiandola, una volta le aveva fatto l osservazione che avrebbe potuto essere più competitiva se avesse perso qualche chilo. A quell epoca T. pesava 58 chili, un peso normale per la sua età e statura -pari a 170 cm- e la sua dieta era bilanciata. Ferita dall osservazione dell allenatore, la ragazza iniziò un intenso programma di esercizio fisico e dieta. Oltre gli allenamenti quotidiani, frequentava un corso di aerobica sei giorni alla settimana. Aveva inoltre eliminato dalla dieta i dolci e la carne rossa. Dal momento che queste attività le portavano via molto tempo si era allontanata dalle nuove amicizie scolastiche.

44 Caso Clinico 2 Durante il primo anno di collegio il suo peso era calato da 58 a 45 chili e mezzo e il ciclo mestruale, che era sempre stato regolare fino da quando aveva 13 aa., cessò. Quando tornò a casa per le vacanze estive i genitori si preoccuparono per la sua evidente perdita di peso e insistettero che venisse visitata da un pediatra, il quale, a sua volta, la inviò da uno psichiatra. Non è chiaro quale diagnosi fosse stata formulata e, dopo alcune visite, T. si rifiutò di proseguire il trattamento. Durante l estate, tuttavia, le sue abitudini alimentari cominciarono a cambiare. Pur sforzandosi di mantenere il programma dietetico che aveva cominciato durante il periodo scolastico, si ritrovò a dover controllare il proprio appetito e, in diverse occasioni, a mangiare una scatola di biscotti e mezzo chilo di biscotti durante la notte, dopo che i familiari erano andati a letto.

45 Caso Clinico 2 Una volta ripresa la scuola, T. aveva continuato ad abbuffarsi occasionalmente e, alla fine, aveva sviluppato un pattern secondo cui durante la settimana osservava la dieta, mentre nei wee-kend si abbuffava. Pur continuando a praticare il pattinaggio a livelli competitivi, non era più in grado di mantenere l intenso programma di esercizio fisico iniziato durante il primo anno di collegio. Nei restanti anni di collegio il peso era gradualmente aumentato fini a raggiungere 56 chili e mezzo, e il ciclo mestruale era ripreso dopo 9 mesi di amenorrea. Dopo essersi diplomati T. era entrata in una prestigiosa università della Ivy League e si era specializzata in storia, rivelandosi una studentessa brava, anche se non brillante. Il suo peso continuò ad aumentare raggiungendo i 68 chili nell autunno del primo anno universitario.

46 Caso Clinico 2 Quando tornò a casa per Natale si trovò incapace di smettere di mangiare dolci e spuntini. Assai turbata al pensiero di aumentare ulteriormente di peso aveva deciso di indursi il vomito dopo le abbuffate. Ebbe così inizio un pattern di abbuffate e vomito autoindotto che si ripeteva diverse volte alla settimana ed era persistito negli ultimi 10 anni. Solitamente, le sere in cui sapeva che la sua compagna di stanza sarebbe uscita, comprava mezzo chilo di gelato e una scatola di biscotti al cioccolato mentre tornava dal lavoro. Una volta giunta a casa, nell arco di un ora, guardando la televisione, mangiava i dolci e il gelato ed eventuali porzioni di dessert rimaste nel frigorifero. Poi si induceva il vomito. La pz si vergogna molto di questa abitudine disgustosa e ha deciso di smettere diverse volte.. Tuttavia, non è stata in grado di farlo per più di due settimane consecutive. Quando non si abbuffa, cerca di osservare una dieta rigorosa.

47 Caso Clinico 2 Continua a evitare di mangiare carne rossa e dolci e, attualmente, il suo peso è ragionevolmente stabile a circa 66 chili; tuttavia, si ritiene grassa. T. ha discreti successi dal punto di vista professionale. Da quando si è diplomata ha cominciato a lavorare in una grande compagnia assicuratrice e ha ottenuto delle promozioni nei ranghi gestionali medi dell azienda. Condivide un appartamento con una donna che ritiene essere la sua migliore amica, ma a cui non ha mai detto niente riguardo al proprio problema. Riferisce che la propria vita sociale è compromessa dalla preoccupazione riguardante il mangiare ed il peso. E consapevole di entrambi questi aspetti ed è riluttante ad uscire a cena con un uomo, perchè teme che il rigido regime dietetico che osserva possa apparire incongro rispetto alla sua grassezza. DSM_IV_TR Case Studies, 2004.

48 Diagnosi differenziale Ad R., la ballerina, viene formulata la diagnosi di Anoressia Nervosa, Tipo con Abbuffate/Condotte di eliminazione, in quanto il suo peso, pari a chili, è al di sotto dell 85 % di quello atteso in un soggetto con una statura di 173 cm e, in quanto, è amenorroica da tre anni (dall età di 16 aa.). Ha timore di ingrassare, una visione assai distorta delle proprie dimensioni corporee (si descrive come grassa anche se pesa solo 45 chili e nonostante tutti la trovino deperita). Si abbuffa di tortine di riso e gelato ogni sera e poi vomita.

49 Diagnosi differenziale T., invece, ha un anamnesi positiva per Anoressia Nervosa, ma la sua attuale diagnosi è di Bulimia Nervosa, dato che il suo peso non è al di sotto di quanto ci sia aspetterebbe in rapporto ad una statura di 170 cm e ha cicli mestruali regolari. Si abbuffa regolarmente e poi vomita, secondo un pattern che perdura da 10 aa. Ha una visione distorta della propria immagine corporea, si considera grassa pur pesando circa 66 chili. Si induce regolarmente il vomito (BN Con Condotte di Eliminazione).

50 Diagnosi differenziale AN e BN non sono diagnosi lifetime, ma spesso si alternano in seguito all aumento o alla perdita di peso. La diagnosi di AN formulata ad R. si trasformerebbe in BN se la pz dovesse guadagnare peso in modo da rientrare nella media o se il ciclo mestruale dovesse riprendere. D altra parte, i sintomi presentati da T. quando era più giovane avrebbero giustificato la diagnosi di AN, poichè il suo peso era molto basso ed era amenorroica, anche se si abbuffava e ricorreva a condotte di eliminazione. La sua diagnosi era cambiata in BN quando il suo peso era aumentato fino a raggiungere un livello normale ed il ciclo mestruale era ripreso.

51 Accorgimenti diagnostici Nel formulare la diagnosi di AN è importante distinguere un peso corporeo anormalmente basso dalla normale magrezza, soprattutto in quanti svolgono professioni che richiedono un basso peso corporeo. E inoltre importante escludere altre possibili cause di calo ponderale (ad es., le condizioni mediche generali quali il cancro, gli effetti di altri disturbi mentali quali il Disturbo Depressivo Maggiore o gli effetti della povertà o di una scarsa alimentazione).

52 Accorgimenti diagnostici Nel formulare la diagnosi di BN è essenziale distinguere un regolare pattern di abbuffate da un comportamento che implica un mangiare eccessivo generalizzato (spesso chiamato grazing ) o correlato a uno specifico contesto in occasioni particolari (ad es., ricorrenze o festività). Per operare tale distinzione è utile determinare il tipo di cibo assunto (le abbuffate molto spesso sono a base di cibi dolci e altamente calorici), la quantità assunta (si definisce abbuffata quando la quantità di cibo consumato è eccessiva per la maggior parte degli individui nella medesima situazione), le circostanze in cui avviene l abbuffata e la frequenza.

53 Accorgimenti diagnostici Per formulare la diagnosi di BN è inoltre richiesto che il soggetto metta in atto comportamenti compensatori inappropriati per prevenire l aumento di peso. Tali comportamenti molto spesso includono il vomito autoindotto o l abuso di lassativi (sottotipo Con Condotte di Eliminazione), o, meno frequentemente, il digiuno o l esercizio fisico eccessivo (sottotipo Senza Condotte di Eliminazione). Il mangiare eccessivo e l aumento di peso possono verificarsi anche nel Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni Atipiche.

54 Accorgimenti diagnostici La abbuffate possono presentarsi come parte del comportamento impulsivo del caratteristico del DBP Diturbo Borderline di Personalità (spesso sono in comorbilità e, allora, si formulano entrambe le diagnosi). Altri due disturbi che possono presentarsi in comorbilità sono il DOC Disturbo Ossessivo Compulsivo (ossessioni e compulsioni correlate al cibo, ma assenza ddel timore di prendere peso) ed il Disturbo da Dismorfismo Corporeo (immagine distorta del proprio corpo, ma non correlato al timore di guadagnare peso e non associato ad un basso peso corporeo).