DIPARTIMENTI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE, C.D.A.A

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1 DIPARTIMENTI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE, C.D.A.A. (CENTRO PER I DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE E DELL'ADOLESCENZA) E STRUTTURA COMPLESSA MEDICINA DI BASE E SPECIALISTICA ASL2 Savonese I Disturbi del Comportamento Alimentare: prevenzione, diagnosi precoce e approccio integrato alla cura Dott. Antonio M.Ferro, Dott.ssa Maria Josè Baldizzone, Dott.ssa Selene Cammarata, Dott. Amnon Cohen, Dott. Pier Fabrizio Cerro, Dott.ssa Daniela Lagasio, Dott. Vittorio Menicanti, Dott. Paolo Moretti, Dott.ssa Cinzia Parodi, Dott.ssa Sara Testa Savona, 4 febbraio 2012

2 DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE criteri diagnostici secondo il DSM IV-TR Anoressia nervosa Bulimia nervosa Disturbi dell alimentazione non altrimenti specificati EDNOS (tra questi BED)

3 ANORESSIA NERVOSA A) Rifiuto di raggiungere o mantenere il peso corporeo al di sopra o pari al peso minimo normale per età e statura, o peso mantenuto al di sotto dell 85% rispetto a quanto atteso (BMI <17.5) B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso A) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, eccessiva influenza del peso e/o della forma corporea sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso B) Amenorrea (assenza di almeno tre cicli consecutivi)

4 SOTTOTIPI Con restrizione - più ossessive e compulsive - più socialmente isolate Con abbuffate e/o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso lassativi e diuretici, anoressizzanti, etc) - malattia di più linga durata - più impulsive con cibo e in altre aree (abuso alcool, sostanze stupefacenti, cleptomania, autolesionismo, T.S.) - cluster B disturbi di personalità (borderline, narcisistico, antisociale)

5 BULIMIA NERVOSA A) ABBUFFATE RICORRENTI (2/sett per almeno 3 mesi) mangiare in un periodo di tempo una quantità significativamente superiore a quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse condizioni sensazione di perdita di controllo

6 B) RICORRENTI CONDOTTE COMPENSATORIE DI ELIMINAZIONE PER PREVENIRE L AUMENTO DI PESO (vomito autoindotto, IInappropriato uso lassativi, Inappropriato uso diuretici, attività fisica eccessiva, digiuno) peso corporeo più basso più elevata incidenza autolesionismo, ideazione suicidaria, comorbilità per depressione, dist. Ansia e abuso alcol) più marcato dist. dell immagine corporea Più frequente storia di abuso fisico e sessuale Più frequenti squilibri elettrolitici e disidratazione C) LIVELLI D AUTOSTIMA INDEBITAMENTE INFLUENZATI DALLA FORMA E DAL PESO CORPOREI

7 ABBUFFATA MANGIARE IN UN PERIODO DI TEMPO CIRCOSCRITTOUNA QUANTITA DI CIBO SUPERIORE A QUELLO CHE LA MAGGIORANZA DELLA GENTE MANGEREBBE NELLE STESSE CIRCOSTANZE MANGIARE GRANDI QUANTITà DI CIBO IN ASSENZA DI FAME MANGIARE FINO A SENTIRSI SPIACEVOLMENTE PIENI MANGIARE IN TAL MODO DA SOLI PER L IMBARAZZO E DOPO SENTIRSI IN COLPA E DEPRESSI SENSAZIONE DELLA MANCANZA DEL CONTROLLOSU COSA SI STA MANGIANDO E QUANTO SENZA POTER SMETTERE IL SINTOMO ABBUFFATA E PRESENTE IN TUTTO LO SPETTRO DEI DCA ED E INDIPENDENTE DAL BMI

8 EDNOS Sindromi parziali Disturbi sottosoglia o non abbastanza gravi Quadri clinici diversi BED Body dismorphic disorder Esercizio fisico compulsivo (anoressia atletica?)

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10 EDNOS anoressia con mestruazioni presenti bulimia con frequenza di abbuffate inferiore a quella definita bulimia con condotte compensatorie per assunzioni modeste di cibo il soggetto mastica e sputa grandi quantità di cibo disturbo da alimentazione incontrolla il soggetto ha un BMI normale ma pratica vomito autoindotto per controllare il peso alimentazione equilibrata ma eccessiva attività fisica per evitare aumento di peso

11 DISTURBO DA ABBUFFATE COMPULSIVE (BINGE EATING DISORDER) ABBUFFATE RICORRENTI (ALMENO 2/SETT IN UN PERIODO DI 6 MESI) E SENSO DI PERDITA DI CONTROLLO UTILIZZO NON SISTEMATICO DI CONDOTTE DI COMPENSO LE DIETE DIMAGRANTI SONO IL TRIGGER PIU FREQUENTE (30% DI CHI SI SOTTOPONE A PROGRAMMI CONTROLLO DEL PESO) ETA MEDIA D INSORGENZA ANNI COMORBIDITà PSICHIATRICA: DEPRESSIONE (51%), DOC (2%), ABUSO SOSTANZE (12%), DISTURBI DI PERSONALITà (DBP 14%), ALCOLISMO (47%)

12 OBESITA L OBESITA E UNA CONDIZIONE DEFINITA SU BASE MORFOLOGICA NON SUFFICIENTEMENTE INQUADRATA DAL PUNTO DI VISTA PSICOPATOLOGICO NON RIENTRA NEL DSM IV CRITERI WHO: BMI>30 KG/M2; OBESITA ADDOMINALE >102cm UOMINI E >88cm DONNE CONCETTO DI SINDROME METABOLICA

13 Great Ormond Street Criterial (Lask, Bryan-Waugh, 2000) Ideata per soggetti di età inferiore a 14 anni, dove vengono differenziati 6 quadri clinici, distinti per peculiarità sintomatologiche e differente gravità clinica e diagnostica Anoressia Nervosa Disturbo emotivo di rifiuto del cibo Bulimia Nervosa Alimentazione selettiva Disfagia Funzionale Rifiuto Pervasivo

14 ANORESSIA NERVOSA: Perdita di peso (per rifiuto alimentare, vomito autoindotto,eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi) Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del corpo DISTURBO EMOTIVO DI RIFIUTO DEL CIBO: Rifiuto del cibo che non dipende da un disturbo affettivo primario Perdita di peso Disturbo dell umore, che non soddisfa i criteri per la diagnosi di un disturbo affettivo primitivo Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo Assenza di malattie organiche

15 BULIMIA NERVOSA: Abbuffate e pratiche di compenso Perdita di controllo Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o la forma del Corpo ALIMENTAZIONE SELETTIVA: Scelta alimentare limitata a pochi cibi per almeno 2 anni Rifiuto di provare nuovi alimenti Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o la forma del corpo Assenza di paura di soffocamento o di vomito Peso del corpo normale, alto o basso

16 DISFAGIA FUNZIONALE: Evitamento del cibo Paura di vomitare o di essere soffocato Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo Assenza di malattie organiche o psicosi RIFIUTO PERVASIVO: Rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare, parlare e prendersi cura di sé Opposizione ostinata ai tentativi di aiuto

17 ALTRI DCA NELL INFANZIA (LASK) BED Iperfagia Iperalimentazione compulsiva

18 MOTIVI DI RIFLESSIONE SULLA DIAGNOSI DI DCA NELL INFANZIA -Continuum con le comuni difficoltà di alimentazione e nutrimento che si verificano dalla nascita -comune riscontro in età prescolare di una selettività per i cibi coerente alle fasi di sviluppo con la sperimentazione di nuovi gusti e consistenze (ma dagli 8 anni in poi tali difficoltà non sono più da considerarsi normali) -mancanza di criteri diagnostici di riferimento univoci -mancanza di strumenti di valutazione diagnostica standardizzati

19 IN QUESTI ULTIMI ANNI SI VA RIDUCENDO LA RIGIDITA DEI CONFINI ENTRO I QUALI SONO COMPRESI I SINTOMI DELLE DIFFERENTI CONDIZIONI E SI ASSISTE AL PASSAGGIO DA UN QUADRO ALL ALTRO L ESIGENZA DI DEFINIRE I QUADRI SINTOMATOLOGICI SECONDO IL DSM IV NON VA INTESA IN MODO ECCESSIVAMENTE RIGIDO SEPPURE SIA SCIENTIFICAMENTE IMPORTANTE

20 EPIDEMIOLOGIA DCA -NEGLI USA I DCA COLPISCONO TUTTE LE CLASSI SOCIALI E LE COMPONENTI ETNICHE (OMS) -DCA SOLO NEI PAESI OCCIDENTALI INDUSTRIALIZZATI? No, anche nelle città esposte alla cultura occidentale e/o industriali (Turchia, Giappone, Iran, Hong Kong, Corea del sud, Africa..) l incidenza è simile alla nostra Negli ex paesi sovietici e in Cina (dal 2007) è recente l interesse per il fenomeno

21 ANORESSIA E BULIMIA Prevalenza dell anoressia 0,5-3,7% e della Bulimia 1,1-4,2% nella popolazione femminile tra 16 e 35 aa; rapporto uomo-donna è tra 1 a 6 e 1 a 10, ma negli adolescenti tra il 19-30% degli anoressici sono maschi; In Italia 2 milioni di ragazzi soffrono di DCA e l incidenza dell AN è di 4-8 nuovi casi su e di 9-12 per la BN

22 ANORESSIA E BULIMIA L età media d insorgenza è di 17 anni; In generale è in aumento la prevalenza dei DCA ma ne diminuisce progressivamente la gravità; IDCA possono essere ad insorgenza precoce (prepuberale) o anche tardiva (dopo il matrimonio)

23 BINGE EATING DISORDER PREVALENZA 2,8% (0,7-4%:IL DOPPIO DEI TASSI COMBINATI DI ANORESSIA (0,6%) E BULIMIA (1%) PIU FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE (3:2) IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE OBESA NE SOFFRE (20-50% DELLE DONNE OBESE)

24 I dati IPSAD ITALIA dicono che in Liguria: tra anni a rischio DCA (4.1% del campione pari a ); Il 10.4% 15-19aa; prevalenza femmmine aa (9,3%) e aa (7,2%) > coetanee nazionali (8,8% e 5,6%); Prevalenze < in altre fasce d'età: 3% tra 35-44aa contro 3,9% in Italia;1% tra aa contro 3,3% in Italia; maschi aa prevalenza > in Liguria 1,9% (Italia: 1,3%); maschi 24-44aa prevalenza 0,5% (Italia: 1%).

25 OSSERVATORIO ARS Agenzia Regionale Sanitaria Liguria dal 2008 al 15 Novembre pz in carico presso servizi DCA Liguri 29% nati prima del % sesso femminile Distribuzione diagnosi: 34.6% BED; 28.3% EDNOS; 29.3% AN; 7.3%BN; 0.5% altri DCA infanzia Comorbilità: psichiatrica 15.7% (più elevata nei BED 30,8%); organica 13.5% ; 1.6% abuso sostanze.

26 ETÀ FATTORI DI RISCHIO GENERE SOVRAPPESO E DIETE FAI-DA-TE DISTURBI DI PERSONALITA, DOC, DISTURBI DELL UMORE BASSA AUTOSTIMA ASPETTATIVE ESAGERATE E ECCESSIVA COMPIACENZA PERFEZIONISMO NEVROTICO DIFFICOLTA DEL PROCESSO DI SEPARAZIONE- INDIVIDUAZIONE RIFIUTO DEL CORPO E DELLA SESSUALITA ESAGERATA ATTIVITA SPORTIVA, FREQUENZA AMBIENTE DANZA, MODA, SPORT AGONISTICO ABUSI FISICI O SESSUALI

27 FATTORI FAMILIARI DISTURBI DELL UMORE, ALCOLISMO, SOVRAPPESO O OBESITA DELLA MADRE, ESALTAZIONE DELLA MAGREZZA E DELLA BELLEZZA ETC PADRE POCO PRESENTE INVISCHIAMENTO, IPERPROTETTIVITà, RIGIDITà, SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI RUOLO DELLA RAGAZZA AMMALATA NELLO SCHEMA FAMILIARE DI EVITAMENTO DEI CONFLITTI

28 FATTORI PRECIPITANTI SEPARAZIONI E PERDITE ALTERAZIONI DELL OMEOSTASI FAMILIARE ESPERIENZE SESSUALI MINACCE ALLA STIMA DI SE MALATTIA FISICA ACUTA CAMBIAMENTO PUBERALE VISSUTO COME TRAUMA (paura di perdere il controllo e la stima di se, recupero del dominio di se con la dieta)

29 FATTORI DI PERPETUAZIONE DELLA SINDROME DIGIUNO E PERDITA DI PESO BASSO PESO IPERATTIVITA ABBUFFATE VOMITO E ABUSO LASSATIVI-DIURETICI RINFORZI POSITIVI (sentirsi forte e in perfetto controllo, attenzione ragazzi, approvazione della madre o dell allenatore) RINFORZI NEGATIVI (evitamento emozioni negative, conflitti e problemi, responsabilità) INTERVENTI MEDICI ERRONEI (somministrazione della pillola per indurre mestruazioni?, rialimentazione forzata?, psicoterapie che si occupano solo dei fattori di rischio psicologici)

30 R. Dalle Grave

31 FATTORI DI MANTENIMENTO DCA (Schmidt, Treasure-Br.J.Clin.Psic.2006) Alimentazione: effetti dell alimentazione sulla neuromaturazione (McCormick,2008, VanHolle, 2008) Disregolazione appetito: autoregolazione corteccia prefrontale, lobo limbico e sistema del piacere, ipotalamo e regolazione sazietà (Corwin 2006, Boggiano 2007) Stile di pensiero: tratti autistici, attenzione per il dettaglio a scapito del quadro d insieme, rigidità attentiva e cognitiva (Lopez et al 2008, Roberts et al 2009, Tchantcuria et al 2008) Fattori interpersonali: iperemotività espressa, essere controllanti e coercitivi, atteggiamento iperaccettante della famiglia (J.Treasure 2007, Kyriacon 2008)

32 PROGNOSI IN UN TERZO DEI CASI LA MALATTIA DURA PIU DI 6 ANNI; AN % BN % MORTALITA 0 25 (5) 0 7 ESITO FAVOREVOLE SFAVOREVOLE SUICIDIO % DEI CASI DI MORTE RECIDIVE 10% In altre parole nell A.N. si osserva il: 50-70% di remissioni, il 20% di cronicizzazioni e il 30% con sindromi parziali (Simon Gowers,2007) Un calo di peso del 20-25% comporta rischio elevato di mortalità, del 30-35% rischio molto elevato Indice di malnutrizione è un calo ponderale >10% in 6 mesi o >5% nell ultimo mese

33 QUALI SONO I MEDICI CHE PIU SPESSO INCONTRANO PER LA PRIMA VOLTA UN ANORESSICA O UNA BULIMICA CHE NASCONDE IL PRORPIO DISTURBO? MEDICI DI FAMIGLIA E INTERNISTI IN GENERE DIETOLOGI-NUTRIZIONISTI GASTROENTEROLOGI GINECOLOGI DENTISTI PEDIATRI

34 Prestare molta attenzione a: MAGREZZA IMMOTIVATA GONFIORE ADDOMINALE ACROCIANOSI E ACRODERMATITI IPERTROFIA DELLE PAROTIDI LANUGO E EROSIONI DELLO SMALTO ECCHIMOSI E IPERCAROTENEMIA ERITEMA AB IGNE IRREGOLARITA MESTRUALI - AMENORREA

35 OVAIO POLICISTICO PESO DEL BAMBINO ALLA NASCITA ESERCIZIO FISICO ECCESSIVO ECCESSIVO PERFEZIONISMO NELLO STUDIO RICHIESTA DI DIETE MOTIVATE O MENO ASSUNZIONE DI FARMACI DIMAGRANTI MANGIARE O BERE DI NOTTE ALLONTANAMENTO DALLA TAVOLA DA PRANZO MANGIARE IN SOLITUDINE CHIUDERSI IN BAGNO SUBITO DOPO MANGIATO MAGREZZA FREDDOLOSA

36 MARISPAN: Management of Really Sick Patient with Anorexia Nervosa October 2010

37 Box 1 Risk assessment in anorexia nervosa 1. Body mass index: weight (kg)/height2 (m2) anorexia <17.5 medium risk high risk <13 2. Physical examination low pulse, blood pressure and core temperature muscle power reduced Sit up Squat Stand (SUSS) test 3. Blood tests sodium low: suspect water loading (<125 mmol/l high risk) potassium low: vomiting or laxative abuse (<3 mmol/l high risk) Note: low sodium and potassium can occur in malnutrition with or without water loading or purging raised transaminases hypoglycaemia: blood glucose <3 mmol/l (if present, suspect occult infection, especially with low albumin or raised c-reactive protein) 4. ECG bradycardia raised QTc (>450 ms) non-specific T-wave changes hypokalaemic changes

38 ESAMI PIU FREQUENTEMENTE ALTERATI Potassiemia, amilasiemia FSH, LH, ormoni tiroidei Emocromo Elettrocardiogramma Densitometria ossea

39 VALUTAZIONE INTERNISTICA ESAME OBIETTIVO: - Generale: grado di malnutrizione, deambulazione,stato del sensorio - Cute e annessi: disidratazione, cute secca, carotenodermia, acrocianosi, disvitaminosi, segni di autolesionismo, lanugo, perdita di capelli. - Parotidi e sottomandibolari: eventuale ipertrofia -Denti: erosione della dentina - Apparato cardiovascolare: frequenza e ritmo cardiaco, eventuali soffi cardiaci (prolasso mitralico), pressione arteriosa, segni di scompenso: edemi e stasi polmonare (nella rialimentazione). - Addome: dolorabilità, distensione, peristalsi, eventuale epatomegalia. - Sistema nervoso: eventuale presenza di neuropatie periferiche, alterazioni a carico del SNC ESAMI BIOUMORALI: - Esami di 1 livello: emocromo, ionemia, urea, creatinina, profilo proteico, transaminasi, amilasi, lipasi - Esami di 2 livello: sideremia, ferritina, LH, FSH, ormoni tiroidei ESAMI STRUMENTALI: ECG, Densitometria Ossea (Moc)

40 COMPLICANZE MEDICHE bradicardia, aritmie, QT lungo, aritmie ipotensione stipsi, colopatia, erosioni esofagee alterazioni ormonali osteoporosi neuropatie infezioni alterazioni epatiche e pancreatiche insufficienza renale

41 COMPLICANZE MEDICHE ipogonadismo ipotalamico, riduzione ormoni tiroidei e attività adrenergica e insulinemia disidratazione, ipovolemia ( ridotta assunzione H2O, secr.adh, assorb.intestinale,e deficit renale concentrazione) iperidratazione (aument.introito H2O, aument.livelli-attività ADH) alterazioni equilibrio eletrolitico (ipok >2,5) e acidobase a 6 mesi 66% osteopenia, 26%osteoporosi sindrome da refeeding (ipofosfatemia!, edemi periferici e centrali) anemia normocitica, leucopenia, piastrinopenia

42 PROGNOSI SFAVOREVOLE Lunga durata di malattia Età di esordio avanzata Relazioni familiari disturbate BMI<13 Condotte eliminatorie Alte concentrazioni a.urico e creatinina correlati alla cronicizzazione Basso peso e bassi livelli di albumina (<2.5) indicatori di mortalità

43 TRATTAMENTO PRENDERE IN CONSIDERAZIONE QUATTRO PROBLEMI FONDAMENTALI: 1) COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTI (presa in carico psichiatrico-psicologica, presa in carico nutrizionale e nei casi gravi internistica per molteplici complicanze mediche 2) IMPORTANZA DELL INVIO 3) FUNZIONE ECONOMICA DEL SINTOMO 4) INTERAZIONI FAMILIARI 5) RELAZIONE TERAPEUTICA

44 Livelli di trattamento dei DCA Ambulatoriale Calo ponderale moderato Breve durata del disturbo Condizioni mediche stabili Motivazione al cambiamento Ambiente familiare collaborante Day Hospital Possibilità di gestione extra ospedaliera delle problematiche Ricovero Severo o rapido calo ponderale (BMI < =15) Problemi medici non gestibili ambulatoriamente Comorbidità psichiatrica Complicazioni mediche severe Necessità di separare il paziente dalla famiglia

45 LINEE GUIDA APA PER IL RICOVERO DEI DCA

46 ALTRI FATTORI DECISIVI PER RICOVERARE I DCA

47 Il Centro per i Disturbi Alimentari e dell Adolescenza di Pietra Ligure(SV) Padiglione Racamier - Ospedale S.Corona.

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49 Il nostro reparto riserva 2 posti letto per: adolescenti affetti da break-down evolutivi, sindromi depressive, esordi psicotici, disturbi di personalità; donne affette da psicosi puerperale e depressione post-partum; pazienti obesi, BED.

50 MEDICI DI FAMIGLIA TRATTAMENTO AMBULATORIALE PEDIATRI DIP. MATERNO INFANTILE DIP. DIPENDENZE DIP. SALUTE MENTALE FAMIGLIE UTENTI SPECIALISTI PRIVATI CDAA-Centro per i disturbi alimentari e dell adolescenza Centro a valenza regionale AMBULATORI EQUIPE MULTIDISCIPLINARE TRATTAMENTO CENTRO DIURNO Alimentazione assistita Terapie di gruppo Psicoterapia RICOVERI IN MEDICINA E PEDIATRIA Per trattamenti urgenti RICOVERI IN SPDC Urgenze psichiatriche letti dedicati agli adolescenti RICOVERI VOLONTARI Riabilitazione psichiatrica ospedaliera programmata

51 COME SI ACCEDE AL CDAA Invio Accoglimento della domanda Riunione assegnazione nuovi casi Valutazione psichiatrica e internistica Presa in carico Definizione contratto terapeutico Pazienti o loro familiari SSM, SPDC, MMG, etc. Filtro telefonico Scheda telefonica Medici, Psicologo Collaboratrice amm.va Visite ambulatoriali Day Hospital Diagnostico Terapia Ambulatoriale DH Riabilitativo Ricovero Regolamento, visita al reparto, data del ricovero

52 ACCESSO DIRETTO SENZA PRENOTAZIONE CUPA LA PRIMA VISITA SI PRENOTA DIRETTAMENTE AL CDAA AL N Sig.ra CAPELLI E' NECESSARIO CHE LA VISITA SIA RICHIESTA CON IMPEGNATIVA DEL MMG PER VISITA SPECIALISTICA PRESSO CDAA E' POSSIBILE CONTATTARE I MEDICI DEL CENTRO OGNI GIORNO VIA MAIL: cdaa.pietra@asl2.liguria.it TELEFONO: dalle 8.30 alle 9.00

53 EQUIPE MULTIDISCIPLINARE CDAA Medici psichiatri Medico nutrizionista Psicologo psicoterapeuta Infermieri professionali Educatori professionali Operatori sociosanitari Collaboratrice Amministrativa con specifiche funzioni di filtro telefonico e informazione per l utenza

54 Modelli teorici di riferimento Terapia Istituzionale attenzione al lavoro con e nei gruppi attenzione agli aspetti interpersonali cura dell istituzione psicopatologia dei legami intersoggettivi (P.C.Racamier, P. Jeammett, M. Sassolas) Terapia Cognitivo Comportamentale schema di autovalutazione disfunzionale gruppo di mindfullness (utilizzo clinico di tecniche meditative) alimentazione meccanica intervento sui fattori di mantenimento del disturbo (R. Dalle Grave, D. Garner)

55 PSICOTERAPIE Il più studiato è l approccio cognitivocomportamentale o CBT (Mcintosh 2005, Schmidt 2007) >50% adulti bulimici con CBT vanno meglio, mentre 50% diventa non responder a successive CBT (Fairburn 2008) La terapia familiare ha un importante indicazione specie negli adolescenti Il 20-30% degli adolescenti con tp familiare vanno meglio (D.La Grange 2007) Utilizzati anche approccio psicodinamico e interpersonale etc.

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58 LE REGOLE DEL CDAA Chiusura dei bagni dopo ogni pasto Orari per l utilizzo di notebook e cellulari Permessi d uscita con eventuali pasti autonomi Divieto di introdurre cibo, bevande o farmaci Divieto di parlare di cibo o commentare le forme corporee o il peso Divieto di tenere con sé oggetti o sostanze potenzialmente pericolose

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60 Pasti assistiti Gli operatori assistono al pasto con atteggiamento non giudicante ma fermo, intervenendo ogni qualvolta si presentino difficoltà o comportamenti sintomatici per rendere possibile la tecnica dell' alimentazione meccanica. Essa prevede la regola, paradossale, del divieto di parlare di cibo.

61 L alimentazione meccanica non è oggetto di contrattazione con i pazienti dopo che essi hanno accettato il programma di cura. la sua somministrazione ed assunzione è cadenzata come avviene per altre eventuali terapie. i pazienti sono incoraggiati a mangiare meccanicamente e a considerare il cibo come una medicina essa attacca direttamente il sintomo principale, ovvero le alterate condotte alimentari.

62 Colloquio individuale Tutti i pazienti vengono visti settimanalmente da un terapeuta dell èquipe insieme ad un operatore del reparto. I colloqui clinici sono finalizzati tra l altro a 1) Valutazione Fattori di rischio Fattori precipitanti Fattori di mantenimento standard Fattori di mantenimento aggiuntivi: bassa autostima nucleare intolleranza alle emozioni relazioni interpersonali disturbate perfezionismo clinico 2) Comprensione e modificazione dei comportamenti sintomatici e delle convinzioni disfunzionali che li sostengono 3) Prevenzione delle ricadute e rinforzo della motivazione a mantenere e consolidare i risultati raggiunti

63 Terapia di Gruppo Un Gruppo di Psicoterapia settimanale non strutturato, condotto dallo psicologo, centrato su temi relativi alle storie personali e familiari dei pazienti o alle dinamiche relazionali in reparto e finalizzato a migliorare il contatto con la sfera emotiva. Un gruppo settimanale di Mindfulness condotto da uno psichiatra finalizzato, attraverso l utilizzo clinico di tecniche meditative, a promuovere una maggiore consapevolezza di emozioni sensazioni fisiche e pensieri depressivi o sintomatici decentrandosi da essi senza giudicarli. Un gruppo Psicoeducazionale settimanale condotto dallo specialista in scienze dell alimentazione e da un infermiere professionale finalizzato a fornire informazioni corrette su: sintomi da digiuno, complicanze mediche, condotte di compenso, l alimentazione meccanica, i fattori predisponenti, precipitanti e perpetuanti, fisiologia umana, educazione alla salute.

64 Tavola rotonda E l incontro dell equipe con i singoli pazienti, almeno una volta la settimana. Sono discussi i vari aspetti della terapia per una formulazione personalizzata del caso. L equipe discute con il paziente il programma personale, l andamento del ricovero, le resistenze al programma stesso.

65 Assemblea di reparto Ha frequenza settimanale. E centrata sull organizzazione e le difficoltà della vita quotidiana in reparto. Partecipano operatori e pazienti ricoverati e in DH. Assemblea con i familiari Si svolge ogni 5 settimane. Il confronto di esperienze dolorose, emozioni e idee può far emergere nuove valide proposte sul funzionamento del nostro Centro. Il fine è mettere a contatto linguaggi differenti e ridurre l isolamento e lo stigma.

66 INTERVENTI CON LE FAMIGLIE Prima visita: Formulare ipotesi sul contesto in cui si è sviluppato e si mantiene il disturbo Formulare ipotesi sul ruolo che il sintomo gioca nella dinamica familiare Disvelare alleanze e legami più o meno espliciti o sotterranee resistenze al cambiamento Fornire informazioni sul programma di cura e sulle regole Incontri con la famiglia durante il ricovero Punto della situazione sull andamento del programma terapeutico Fornire informazioni corrette sui DCA Concordare permessi a casa e fornire indicazioni su come affrontare i pasti a domicilio Ridimensionare le irrealistiche aspettative di guarigione dei genitori

67 INTERVENTI CON LE FAMIGLIE Gruppi multifamiliari: Condotti dal direttore del centro e dalla caposala ogni 5 settimane. Coinvolgono esclusivamente i familiari dei pazienti in trattamento e di quelli già dimessi. Hanno la funzione di favorire il confronto tra le diverse esperienze delle famiglie per cercare di superare vissuti di impotenza e fallimento e contrastare l isolamento e lo stigma. L interazione diretta con i vertici del centro può favorire la collaborazione e la fiducia nei confronti dell èquipe. Interventi di parent-training: Coinvolgono i genitori dei pazienti che frequentano il DH riabilitativo e si avvicinano alla conclusione del programma al CDAA Hanno la funzione di promuovere l acquisizione di alcune nozioni sull alimentazione assistita e specifiche competenze nell assistenza al pasto Si utilizza il coinvolgimento diretto attraverso tecniche di roleplaying.

68 INTERVENTI CON LE FAMIGLIE Ambulatorio di terapia familiare sistemico-relazionale Finalizzato a prevenire l evoluzione verso la patologia conclamata in casi di adolescenti o giovani adulti in situazione di breakdown evolutivo. E una prima risposta a bassa intensità in situazioni di rischio per ridurre l incidenza di ricoveri psichiatrici in giovane età. Interventi di TF nel corso del ricovero per i pazienti per i quali appare evidente come il sintomo anoressico, e il conseguente blocco evolutivo, sia l epifenomeno di un disagio dell intero sistema familiare e, quindi, funzionale al mantenimento dell equilibrio (famiglia organizzata intorno al sintomo).

69 PROGETTO DI ISTRUZIONE DOMICILIARE E DI TEMPORANEA INTEGRAZIONE SCOLASTICA OBIETTIVI Continuità didattica e collegamento con le scuole di provenienza. Supporto della sfera affettivo-relazionale e dell autostima. Rinforzo delle risorse vitali positive e contrasto dell isolamento sociale. Rinforzo e integrazione del progetto di cura. Contrasto della dispersione scolastica. AZIONI Inserimento temporaneo in scuole secondarie di primo e secondo grado della Provincia di Savona durante il periodo di ricovero. Possibilità di seguire le lezioni in videoconferenza Possibilità di lezioni individuali al CDAA (Progetto Scuola in Ospedale)

70 Alcuni dati sull attività del C.D.A.A. Anno 2010 Ricoveri 83 Giornate di degenza 3361 Numero medio giornaliero ricoveri 9,4 Degenza Media 40,49 Tasso di occupazione 94.9% Pz ASL2 savonese 42% Pz altre ASL liguri 34% Pz extra regione 24% Pazienti trattati in DH 126 Giornate di degenza in DH 1384 Presenza media giornaliera in DH 6,21 Interventi ambulatoriali 125 Visite ambulatoriali e in DH 4515

71 Alcuni dati sull attività del C.D.A.A. I semestre Anno 2011 Ricoveri 44 Giornate di degenza 1670 Numero medio giornaliero di ricoveri 9,3 Degenza Media 37,95 Tasso di occupazione 94.9% Pz ASL2 savonese 35% Pz altre ASL liguri 35% Pz extra regione 30% Pazienti trattati in DH 54 Giornate di degenza in DH 531 Presenza media giornaliera in DH 5,71 Visite ambulatoriali e in DH 1652

72 Ricoveri riabilitativi I semestre 2011 Età anni: anni: anni: anni: 6 > 40 anni: 6 Provenienza 18 dalla ASL 2 Savonese 14 altre AASSLL Liguri 12 extra regione Diagnosi Anoressia nervosa: 17 Bulimia nervosa: 10 Altri DCA 12 Disturbi Psicotici 5

73 DH Riabilitativo I semestre 2011 Fascia d età anni: anni: anni: anni: 5 > 40 anni: 11 Diagnosi Anoressia nervosa 19 Bulimia nervosa 9 DCA NAS 19 Psicosi 8 Provenienza 31 dalla ASL 2 Savonese 13 dalle altre AASSLL Liguri 4 extra regione

74 GRAZIE PER L ATTENZIONE