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1 Università degli Studi di Foggia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Medicina Interna V anno professore Gianluigi Vendemiale I disturbi del comportamento alimentare: l anoressia nervosa Dr. G. Rossi Ambulatorio Obesità e Disturbi del comportamento alimentare

2 Le persone si valutano in base alla percezione delle loro prestazioni in vari domini della loro vita (es.:relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità genitoriali, etc). Quelle con DCA si valutano in modo esclusivo o predominante sulla base del peso o delle forme corporee o del controllo dell alimentazione.

3 Fattori di rischio DCA: psichiatrici - psicologici Scarso concetto di sé Perfezionismo Pensiero dicotomico Disturbi dell umore (depressione) Disturbi d ansia Preoccupazione estrema per peso - forme corporee - cibo

4 Fattori di rischio DCA Fattori di rischio individuali comportamentali: Fare diete restrittive Esercizio fisico quotidiano Fattori di rischio individuali / eventi avversi: Abuso sessuale ed altre esperienze traumatiche Avere familiari a dieta Idealizzazione della magrezza Ricevere critiche dai familiari o dai compagni su peso, forme corporee o comportamento alimentare Altri eventi avversi (lutti, trasloco, divorzio genitori)

5 peso corporeo Presenza o assenza di abbuffate Presenza o assenza di Comportamenti di compenso Disturbi del comportamento alimentare

6 Cos è l abbuffata? Per abbuffata si intende mangiare in un definito periodo di tempo (mezz ora- un ora) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili, accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo sul cibo (sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

7 l abbuffata Il soggetto non riesce neppure a scegliere cosa mangiare, ma consuma a caso pietanze dolci e salate, senza riuscire a sentire nessun sapore. Solitamente l abbuffata termina quando il soggetto inizia a sentirsi male per l eccesso di cibo introdotto, oppure quando è finito tutto quello che era possibile mangiare. Di solito l esperienza di un abbuffata provoca profondi sensi di colpa e/o di paura di acquistare peso e lascia il soggetto assai spossato e triste

8 Non è questione di scarsa volontà Perdere il controllo ed abbuffarsi, non è qualcosa di voluto, ma è subito dal soggetto e vissuto come un pericolo di fronte al quale si sente impotente (E quindi importante non accusarlo di scarsa volontà o di poca capacità di resistere agli impulsi, ma cercare di affiancarlo contro il disturbo )

9 Meccanismi di compenso Comuni: vomito diuretici lassativi Rari: Clisteri Salassi Ipecacuana Digiuno per un intera giornata dopo il binge Esercizi fisici eccessivi per più di un ora dopo il binge Assunzione dose doppia pillole dimagranti Farmaci stimolanti (efedrina, tiroide) Sauna

10 Complicanze mediche secondarie all utilizzo dei meccanismi di compenso Vomito Erosione dello smalto Lacerazioni all esofago Mal di gola cronico Difficoltà ad inghiottire Crampi allo stomaco Anemia Ipertrofia delle parotidi Squilibri elettrolitici (ipok che può causare aritmie cardiache fatali e danni renali) disidratazione Abuso di lassativi Crampi all addome Stipsi Cattivo assorbimento lipidi, protidi, calcio Squilibri elettrolitici disidratazione Abuso di diuretici Stanchezza Riflessi lenti Squilibri elettrolitici disidratazione

11 Il circolo vizioso Restrizione alimentare Perdita di peso e Bisogno di cibo Vomito autoindotto Abbuffata Senso di colpa

12 Anoressia Nervosa Evoluzione del disturbo nel tempo Nel 1689 Richard Morton descrisse due casi (un maschio e una femmina) affetti da una condizione che chiamò consunsione nervosa per distinguerla dalla tubercolosi e da altre patologie psichiatriche Nell aprile del 1873 il clinico parigino Ernest Charles Lasègue pubblicò un articolo intitolato anorexie hysterique Lasegue De l anorexie hysterique Archieves generales de Medicine, 1873

13 Anoressia Nervosa Evoluzione del disturbo nel tempo Nel 1874 il medico londinese sir William Withey Gull pubblicò una letture dove usò il termine anoressia nervosa : Il disturbo è di origine psicogena, colpisce le giovani donne ed è caratterizzato da severa perdita di peso, amenorrea, costipazione, agitazione e nessuna evidenza di una malattia organica sottostante

14 Anoressia Nervosa Oggi Chi colpisce 0.28% delle donne italiane Italia del nord 0.36%; Italia centrale 0.4%; Italia del sud 0.2% 90-95% donne Esordio tra 12 e 25 anni Rara nella cultura non occidentale Distribuita in tutte le classi sociali Più frequente nel mondo della moda e della danza

15 Vittime della fame/ Vittime della moda Le gambe della ragazza sulla sinistra sono quelle di una vittima della guerra in Somalia, quelle della ragazza sulla destra quelle di una modella di Londra. La prossima volta che decidi di intraprendere una dieta chiediti a chi vuoi somigliare o chi stai cercando di imitare

16 anoressia nervosa Mortalità 10-20% (50% suicidi) Le morti sono il diretto risultato di complicanze mediche o sono dovute a suicidio. L insorgenza dell anoressia nervosa avviene tipicamente in età adolescenziale, dalla prima adolescenza ai anni, con una distribuzione bimodale che mostra due picchi, a 14 e a 18 anni. Sono descritti però anche casi ad insorgenza tardiva oltre i 30 anni (in letteratura segnalati casi di prima diagnosi in età geriatrica ). Cause non note Fattori predisponenti: vulnerabilità genetica, ambiente familiare, esperienze traumatiche. Fairburn, Lancet 2003; 361:

17 Muore di anoressia a 19 anni Al momento della morte pesava 31 kg. Antonella Mirabelli, era di Rosario del Tala, nel nordest dell'argentina, e i suoi genitori erano separati da sette anni CORRIERE DELLA SERA.it Esteri

18 16 enne muore di anoressia dopo 1 anno di dieta Martedì 28 Settembre 2010 Aveva scelto di mettersi a dieta, insieme a sua madre, per perdere quei chili di tropo dovuti a pranzi e cene natalizi. Ma nel giro di meno di un anno, Anna Wood è diventata anoressica, ed è morta a soli 16 anni. E' accaduto a Wimbledon, in Inghilterra, e la storia di Anna è stata raccontata dal Daily Mail. "Non è mai stata grassa, aveva solo un po' di pancetta, ma era normale alla sua età - racconta la madre, Christine Gibson, 52 anni - dopo cinque o sei settimane io ho interrotto la dieta, ma lei ha continuato a mangiare pochissimo, meno di quanto pensassimo. A volte nascondeva il cibo per poi buttarlo via, lontana dai miei occhi. Nel giro di un paio di mesi è diventata magrissima". Ad agosto dello scorso anno il ricovero in ospedale, diventato inevitabile per le sue gravi condizioni di anoressia. : alta 1 metro e 70, Anna era arrivata a pesare meno di 40 chili

19 Morta a 28 anni Isabelle, modella-simbolo dell'anoressia La modella francese, Isabelle Caro, divenuta il più celebre simbolo dell anoressia grazie ad una contestata campagna fotografica di Oliviero Toscani, è morta in ospedale in seguito a una polmonite. Lo riferisce Paris Match, secondo il quale il decesso è avvenuto a Tokio, dove la giovane donna è morta già a metà novembre dopo due settimane di ricovero, all'età di 28 anni. PESAVA 31 KG - Caro, ridotta letteralmente pelle e ossa (pesava 31 chili per un altezza di 1,64), nel 2007 si era fatta ritrarre nuda dal celebre fotografo Oliviero Toscani per una campagna di informazione sull'anoressia su grandi cartelloni pubblicitari.

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21 Trenta chili, muore modella anoressica GERUSALEMME - Trenta chili o qualcosa di meno. Questo il peso della modella israeliana Hila Elmalich quando è morta all'improvviso, per un attacco cardiaco dopo anni di lotta contro l'anoressia. E' l'ultimo shock, in ordine di tempo, a colpire il mondo della moda sotto accusa da più parti per la promozione di un'immagine di bellezza irreale e pericolosa e l'eccessiva pressione imposta alle modelle, costrette ad essere troppo magre.

22 Uruguay, modella muore sei mesi dopo la sorella La modella uruguayana Eliana Ramos è morta a 18 anni per emorragia cerebrale. La stampa locale parla di disturbi alimentari e psicologici. La ragazza vide morire per anoressia in passerella la sorella maggiore Corriere della sera. It 15/2/2007

23 Detenuto trovato morto a Regina Coeli: soffriva di anoressia nervosa ROMA (26 novembre 2009) - Un detenuto di 32 anni, Simone La Penna, è morto apparentemente per cause naturali nel centro clinico del carcere romano di Regina Coeli. Lo rende noto il garante dei detenuti del Lazio Angiolo Marroni. L'uomo era in carcere per reati legati alla droga ed è stato trovato morto questa mattina nel suo letto. Soffriva di anoressia nervosa e, stando alle analisi del sangue, aveva una carenza di potassio. A Regina Coeli era arrivato dal reparto medico per detenuti dell'ospedale Belcolle di Viterbo. «Si allunga l'elenco dei morti in carcere - ha commentato il Garante - ed è giusto che, anche se sembra una morte naturale, la magistratura faccia chiarezza. In generale io credo che siano maturi i tempi per una riflessione complessiva: il carcere non è certamente il luogo più adatto per i malati gravi».

24 Segnali d allarme Perdita di peso rilevante in poco tempo, in assenza di altre malattie Forte paura di ingrassare Sentirsi grassi anche con un peso normale Assenza del ciclo mestruale Ridurre in modo rilevante la quantità, la qualità dei cibi e la frequenza dei pasti

25 Segnali d allarme Inventare scuse per evitare situazioni durante le quali gli altri mangiano Cucinare per gli altri Fare molta attività fisica Lamentarsi del freddo e vestirsi a strati Perdere i capelli Presenza di peluria diffusa sul corpo

26 Caratteristiche e sintomi associati con l anoressia nervosa Eccessivo perfezionismo (nelle attività scolastiche e non) Disturbi relativi all umore con progressiva chiusura rispetto ad amici o parenti (oscillando da un iniziale euforia ed iperattività ad una progressiva depressione, con profonda tristezza, apatia, perdita d interesse e di concentrazione) Notevole interesse per libri di cucina e ricette Tendenza a cucinare per parenti e amici, veri e propri manicaretti (senza assaggiarli) Tendenza a nascondere il cibo, a sminuzzarlo in piccoli pezzi e a mangiarlo lentamente

27 Segni comportamentali Diete rigide o digiuno Paura del cibo e delle situazioni conviviali Vestirsi a strati per mascherare la perdita di peso Uso di lassativi, diuretici, purganti per liberarsi del cibo Paura degli eventi sociali

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31 anoressia nervosa BMI inferiore a 17,5 quoziente di intelligenza normale

32 Anoressia nervosa (DSM-IV) Severa perdita di peso (< dell 85% di quello previsto come appropriato) Paura d ingrassare (anche essendo molto sottopeso e continuo timore di perdere il controllo sul proprio peso e sul corpo) Preoccupazione estrema per il peso e l aspetto fisico (eccessiva influenza sui livelli di autostima) Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi) Due sottotipi: 1. Con Restrizioni (assenza di abbuffate o condotte di eliminazione) 2. Con Abbuffate / Condotte di Eliminazione (abbuffate regolari o condotte di eliminazione).

33 Anoressia Nervosa: quadro internistico Apparato cardiovascolare Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche Bradicardia Ipotensione ortostatica Lipotimie Aritmie e Alterazioni ECGrafiche Alcalosi metabolica Ipocloremia, Iponatremia, Ipopotassiemia Edemi periferici Metabolismo basale diminuito Alterazioni ematologiche Apparato gastroenterico Alterazioni dermatologiche Sistema nervoso centrale Anemia, Leucopenia, Piastrinopenia, Ipoplasia midollare Svuotamento gastrico ritardato, Aumentato tempo di transito, Dispepsia, Stipsi Lanugo, Pelle secca e squamosa Alterazioni aspecifiche EEGrafiche

34 Anoressia Nervosa: complicanze Apparato riproduttivo Ipogonadismo ipogonadotropo Fertilità diminuita Apparato muscolo-scheletrico Osteoporosi, Fratture spontanee Apparato gastroenterico Apparato cardiovascolare Dilatazione gastrica acuta (rara) Perforazione gastrica (rara) Pancreatite Massa miocardica diminuita Scompenso cardiaco congestizio Complicanze renali Litiasi

35 trattamento dell AN Terapie nutrizionali A. Rialimentazione: Spontanea Enterale Parenterale B.Counselling nutrizionale

36 AN Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico o sacca parenterale BMI < 14 per l anoressia restrittiva BMI < 15 per l anoressia nervosa con abbuffate e purging Frequenza cardiaca < bpm a riposo Ipotensione grave Grave riduzione di K, Na, Ca Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl) Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica

37 terapia nutrizionale dell AN In sede ambulatoriale: nutrizione programmata e concordata con la paziente: Fase I: Kcal/die aumentare 200 kcal a settimana fino a calorie Pasti piccoli e frequenti per eliminare la sensazione di sazietà Diete lievemente iperproteiche ed ipolipidiche integrate di vitamine e sali minerali Fase II: aumento graduale intake calorico fino a calorie

38 terapia nutrizionale dell AN b. In sede di Day Hospital nutrizione completa fin dall inizio sia come quantità (2.000 calorie) che come tipo di calorie c. In reparto ospedaliero specializzato per i DCA come per la terapia ambulatoriale d. In reparto ospedaliero di medicina generale nutrizione parenterale o enterale: mediante sacche nutritizie standardizzate (Oliclinomel) iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a calorie

39 Dietoterapia nell anoressia nervosa Approccio integrato psicologico e nutrizionale La rialimentazione deve essere molto graduale ed attentamente controllata Dieta bilanciata e varia, rispettando le preferenze del paziente Supplementi giornalieri di vitamine e Sali minerali Aggiungere fibre alimentari per migliorare la funzione intestinale

40 Schemi dietetici AN restrittiva Piatto unico per pasto, bilanciato per nutrienti ed adeguato per energia (es.:insalata di riso), per ridurre l ansia da assunzione pasto con più portate Dieta senza pasta e pane (per avversione delle pazienti a questi alimenti): l apporto glicidico è garantito da legumi e farinacei accettati Dieta semisolida (purea, omogeneizzati) per evitare la disfagia di alcune pazienti Dieta a schema libero Dieta a menù giornaliero (3 pasti + 2 spuntini), a schema rigido sia per quantità che tipologia di alimenti, per evitare porzioni abbondanti che allarmino la paziente e causino ripienezza gastrica.

41 trattamento dell AN Psicoterapie: Familiare Cognitivo-comportamentale Interpersonale Tecniche per aumentare la motivazione

42 farmaci usati nell AN Antidepressivi Neurolettici Antiepilettici Antagonisti oppioidi N.B. : off label!!!

43 Nessun farmaco ha dimostrato capacità terapeutiche risolutive o specifiche Nessun farmaco ha l anoressia nervosa fra le sue indicazioni ufficiali.

44 grazie, per l attenzione

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46 Disturbi del comportamento alimentare anoressia nervosa bulimia nervosa Binge eating disorder Ednos (disturbo comportamento alimentare non altrimenti specificato) } DSM - IV night eating syndrome Orthorexia nervosa Bigoressia } In attesa di codifica nosologica

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