Direttore Struttura Complessa di Dietetica e Nutrizione Clinica

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1 SEMINARIO DI FORMAZIONE PER INSEGNANTI 2008 A tavola di tutti i colori bianco Latte, rosso, verde, arancione. Dieta e Salute con i Colori della corretta alimentazione - percorso teorico, pratico e sensoriale - AUGUSTA PALMO Direttore Struttura Complessa di Dietetica e Nutrizione Clinica Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino

2 Prevalenza dell Obesità in USA (adulti) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

3 Variazione della prevalenza di sovrappeso e obesità in alcuni Paesi

4 Prevalenza dell Obesità in bambini e adolescenti in alcuni Paesi Europei

5 Overweight (%) Equivalent to BMI > 25 kg/m years years IOTF IOTF-Cole et al definition of overweight

6 Epidemiologia dell obesità infantile in Europa Bambini : 77 milioni sovrappeso: 14 milioni / anno Obesi: 3 milioni /anno IOTF 2005

7 Aumento della Prevalenza di sovrappeso ed Obesità in alcuni Paesi Europei

8 Prevalenza nei bambini e negli adolescenti in Italia

9 Associazione BMI e mortalità Malattie Cardiovascolari Malattie Tumorali Altre Cause Hu, F. B. et al. N Engl J Med 2004;351:

10 Obesità e familiarità Familiarità per eccesso di peso corporeo nella popolazione adulta lombarda in relazione al BMI (% di soggetti) Fonte IRER Istituto Regionale di Ricerca della Lombardia, maggio 2006

11 Obesità e familiarità

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16 Energia e Nutrienti

17 Riduzione dei fabbisogni energetici

18 Variazione dei consumi alimentari (dati ISTAT ) 1995) % Frumento 164,6 176,1 160,3-2 Frutta fresca 44,1 78,5 119, Carne bovina 8,2 25, Carne suina 3,8 12,5 28, Altre carni 4,8 19,7 19, Pesce 4,4 7, Latte 49, ,6 +70 Formaggio 6,3 10,9 19, Uova 7, ,6 +70 Olio di oliva 5,7 11,7 11, Olio di semi 2 10,3 13, Zucchero 14,5 29,4 26,9 +85 Vino 97, Birra 3,5 12,8 23, % sui consumi

19 Evoluzione storica del consumo di grassi Corretto rapporto omega-6/omega-3= 5:1

20 Consumo di ortaggi nelle Regioni Italiane

21 Consumo di ortaggi ed obesità

22 Attività fisica

23 Attività fisica e taglia corporea nei bambini

24 EQUILIBRIO VARIETA MODERAZIONE

25 LE REGOLE DA RICORDARE OGNI GIORNO, UN MENÙ DIVERSO Dato che non esiste un alimento completo è utile mangiare in maniera varia, cambiando possibilmente ogni giorno il menù, così da fornire al nostro corpo tutte le sostanze nutritive di cui ha bisogno per mantenerlo in buona salute 2. A TAVOLA TIENI IL RITMO!! COLAZIONE PRANZO - CENA 2 SPUNTINI NON SALTARE MAI I PASTI!!

26 ... LE REGOLE DA RICORDARE MANGIA FRUTTA E VERDURA DI DIVERSI COLORI Mangiare la giusta quantità di frutta e verdura ci aiuta ad assumere giornalmente la giusta quantità di fibre, vitamine e altre preziose sostanze 4. ACQUA!! Bere molta acqua, naturale o gassata, almeno 1,5 L al giorno o anche di più se fa molto caldo o facciamo sport. L acqua è sempre da preferire alle bibite zuccherate e ai succhi di frutta.

27 ... LE REGOLE DA RICORDARE DOLCI SI, MA CON ATTENZIONE! Limitare il consumo di dolci ad occasioni particolari. Preferire prodotti da forno semplici piuttosto che farciti con crema al cacao o al latte, ricoperti di cioccolato, o ripieni di caramello e noccioline! 6. SPUNTINO LEGGERO Cercare di ridurre il consumo di fuori pasto ipercalorici come pizzette, patatine, hamburger, merendine al cioccolato e snack vari. E meglio scegliere spuntini a base di frutta, yogurt o prodotti da forno.

28 ... LE REGOLE DA RICORDARE ATTENZIONE AI CONDIMENTI E preferibile usare l olio di oliva per condire gli alimenti, al posto di burro, panna e salse tipo la maionese DI TUTTO...UN PO! Se le porzioni sono moderate, è più facile mangiare tutti gli alimenti che ci piacciono senza dovercene privare.

29 I GRADINI DELLA PIRAMIDE 4 GRADINO 3 b GRADINO 3 a GRADINO 2 GRADINO 1 GRADINO

33 I GRADINI DELLA PIRAMIDE 4 4 GRADINO GRADINO 3 b GRADINO 3 a GRADINO 2 GRADINO 1 GRADINO

34 LA MIA GIORNATA ALIMENTARE COLAZION E

35 LA MIA GIORNATA ALIMENTARE SPUNTINO

36 LA MIA GIORNATA ALIMENTARE PRANZO Olio di oliva

37 LA MIA GIORNATA ALIMENTARE SPUNTINO

38 LA MIA GIORNATA ALIMENTARE CENA Olio di oliva

39 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA) DCA Dinamiche restrittive Condotte di eliminazione Binge eating Alterazioni dello stato di nutrizione

40 Anoressia Nervosa INCIDENZA 7 casi/ PREVALENZA 113 casi / Tra i 15 e i 19 anni la prevalenza è di 480 casi/ abitanto MORTALITÀ PER CASI NON TRATTATI: 15-21%

41 Bulimia Nervosa INCIDENZA 21 casi/ PREVALENZA 323 casi/ Tra i 15 e i 19 anni la prevalenza di comportamenti bulimici è molto elevata se si considerano i quadri subclinici (Fassino et al in press) Alto rischio cronicità

42 Binge Eating Disorder PREVALENZA 2000 casi/ abitanti Tra gli OBESI: 5% della popolazione generale 15% di chi si sottopone a diete 30% di chi necessita di centri DCA 50% sottoposti a chirurgia bariatrica

43 DIAGNOSI BMI = Peso (kg) : h 2 (m) > 40 Obesità grave ( III grado) Obesità severa ( II grado) DAI Obesità moderata ( I grado) Sovrappeso B Normalità Sottopeso lieve-moderato < 15 Sottopeso grave AN

44 Sovrapposizione di sintomi e distribuzione trasversale del comportamento binge eating da Cuzzolaro 2000 Presenza di abbuffate compulsive BNp DAI ANr ANb BNnp Bulimia nervosa Anoressia nervosa Binge eating disorder Obesità

45 Dinamiche alimentari nell AN ANORESSIA NERVOSA Dinamiche restrittive Condotte di eliminazione Malnutrizione proteico-calorica Stati carenziali Complicanze d organo Squilibri idroelettrolitici

46 ANORESSIA NERVOSA DIAGNOSI E ASSESSMENT STORIA CLINICA : accurata anamnesi e storia dell andamento ponderale VALUTAZIONE DEI CRITERI DSM IV R ESAME OBIETTIVO : segni vitali, peso corporeo, alterazioni emodinamiche, evidenza di disidratazione,lanugo, ipertrofia parotidea, segno di Russell, alterazioni dentali DATI DI LABORATORIO

47 Anoressia nervosa Quadro clinico Riduzione delle masse muscolari e del tessuto adiposo Cute secca e distrofica, giallastra Capelli radi e sottili, lanugo Acrocianosi Ipotensione, bradicardia Ipotermia, intolleranza al freddo Stipsi, distensione addominale postprandiale, dolori addominali Ipertrofia parotidea

48 Anoressia nervosa Stati carenziali Riduzione dei livelli plasmatici di : Tiamina, Riboflavina Folico e B12 Vitamina D EFA Zinco Rame Ferro

49 Risultati della correlazione lineare tra BMI ed esami ematochimici Esame n p r 2 95% IC* Globuli bianchi 132 0,0096 0,04 0, , Globuli rossi 132 0,0001 0,19 0, , Ematocrito 150 0,0001 0,23 0, , Emoglobina 150 0,0001 0,23 0, , Linfociti 16 0,0045 0,06 0, , Transferrina 108 0,0001 0,12 0, , * IC = intervallo di confidenza

50 Anoressia nervosa Complicanze d organo CARDIOVASCOLARI Anomalie Ecgrafiche : bassi voltaggi, prolungato QT, anomalie della fase di ripolarizzazione Aritmie atriali e ventricolari Modificazioni del ventricolo sinistro : riduzioni della massa, riduzione delle dimensioni della cavità Prolasso della mitrale

51 Anoressia nervosa Complicanze d organo GASTROINTESTINALI Esofagite, ematemesi Ritardato svuotamento gastrico Ridotta motilità intestinale Stipsi Prolasso rettale Dilatazione e rottura gastrica Aumento transaminasi Aumento amilasi salivare

52 Anoressia nervosa Complicanze mediche ENDOCRINO-METABOLICHE I Alterazioni elettrolitiche : ipopotassiemia, iposodiemia (raramente ipersodiemia), ipocloremia, ipomagnesiemia, ipofosforemia ; alcalosi o acidosi metabolica Ipoglicemia Sindrome della bassa T3 Iperaldosteronismo secondario Compromissione dell immunità cellulo-mediata

53 Anoressia nervosa Complicanze mediche ENDOCRINO-METABOLICHE II estradiolo serico testosterone serico Amenorrea, oligomenorrea Ritardo puberale Arresto della crescita Osteoporosi

54 Anoressia nervosa Complicanze mediche AMENORREA Alterata funzionalità surrenalica e tiroidea Esercizio fisico Riduzione della pulsatilità del GRH ipotalamico Riduzione di FSH ed LH Perdita di peso Riduzione della leptina Deficit di zinco

55 Anoressia nervosa Complicanze mediche OSTEOPOROSI Malnutrizione Ipoestrogenismo Ipercortisolemia Acidosi metabolica Ridotta produzione epatica di IGF-1 Bassi livelli di insulina

56 Anoressia nervosa Complicanze mediche RENALI Ridotta capacità di concentrazione delle urine Calcolosi renale Nefropatia da ipopotassiemia APPARATO RIPRODUTTIVO Infertilità Insufficiente aumento ponderale durante la gravidanza Neonati di basso peso

57 Anoressia nervosa Complicanze mediche NEUROLOGICHE Neuropatia periferica Atrofia corticale reversibile Ingrandimento degli spazi ventricolari EMATOLOGICHE Anemia Leucopenia con neutropenia Trombocitopenia Riduzione di alcune sottopopolazioni linfocitarie

58 BULIMIA NERVOSA Quadro clinico Dolori addominali, stipsi Pirosi gastrica, dolore retrosternale Carie dentaria con erosioni dello smalto dentale Cheilosi Eritema faringeo Ipertrofia delle ghiandole salivari Callosità sul dorso delle mani (segno di Russell) Ipotensione arteriosa

59 DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA Quadro clinico Obesità di grado medio-grave Iperglicemia Iperuricemia Dislipidemia Sindrome plurimetabolica Ipertensione arteriosa Insufficienza respiratoria Sindrome dell apnea notturna

60 Interventi nei DCA Terapia nutrizionale Psicofarmacoterapia COSTANTE RICALIBRAZIONE Psicoterapia Terapia familiare

61 DCA Compiti del team nutrizionale Interventi nei DCA Trattamento dello stato di malnutrizione Trattamento delle complicanze mediche Rieducazione alimentare

62 Anoressia nervosa Obiettivi del trattamento Interventi nei DCA Recuperare un peso normale, compatibile con la ripresa del ciclo mestruale Trattare le complicanze mediche Recuperare patterns alimentari normali

63 Bulimia nervosa Obiettivi del trattamento Interventi nei DCA Ridurre gli episodi di abbuffata e i comportamenti purging Ridurre le restrizioni alimentari Incoraggiare il corretto e non esagerato esercizio fisico Trattare le complicanze mediche

64 Disturbi del comportamento alimentare Interventi Nei DCA Livelli di intervento AMBULATORIO AMBULATORIO DAY HOSPITAL DEGENZA

65 Interventi nei DCA Disturbi del comportamento alimentare Fattori da considerare nella scelta dei livelli di intervento Severità e rapidità del calo ponderale Grado di malnutrizione Alterazioni emodinamiche Grave alterazione dei comportamenti alimentari Esami bioumorali e strumentali

66 Disturbi del comportamento alimentare Livello ambulatoriale Interventi nei DCA Peso corporeo non < al 75% del peso previsto per altezza e sesso Disponibilità del paziente a modificare i comportamenti alimentari Assenza di alterazioni bioumorali (elettroliti, glicemia, transaminasi), strumentali (ECG) e cliniche significative

67 Interventi nei DCA Disturbi del comportamento alimentare Livello ambulatoriale Valutazione e monitoraggio dello stato nutrizionale (clinico e bioumorale) Impostazione, rivalutazione e aggiornamento dietoterapia Prescrizione terapia farmacologica Monitoraggio compliance dietetica e farmacologica

68 Disturbi del comportamento alimentare Ricovero day hospital Interventi nei DCA Approfondimento diagnostico Peso corporeo < al 75% del peso previsto per altezza e sesso o scarsa risposta al trattamento ambulatoriale Presenza o persistenza di comportamenti alimentari particolarmente disturbati Alterazioni elettrolitiche significative Alterazioni emodinamiche

69 Interventi nei DCA Disturbi del comportamento alimentare Ricovero day hospital Monitoraggio clinico e bioumorale Osservazione dei comportamenti alimentari Quotidiana valutazione dietistica delle ingesta ed eventuale variazione del piano alimentare Riabilitazione nutrizionale Valutazione psichiatrica e supporto psicologico-psichiatrico Nutrizione artificiale (enterale, parenterale periferica)

70 Disturbi del comportamento alimentare Ricovero degenza Interventi nei DCA Calo ponderale grave ( p.c.< % p.i) Alterazioni elettrolitiche rilevanti ( K + <2.5 ) Bradicardia severa Ipoglicemia (<60 mg/dl), ipotermia Alterazioni emodinamiche, grave disidratazione Severa compromissione epatica, cardiovascolare, renale Scarsa risposta al trattamento ambulatoriale / day hospital Presenza di malattie concomitanti (es. diabete) Impossibilità al ricovero day hospital

71 Dietoterapia nell anoressia nervosa Interventi nei DCA Quota calorica in funzione di: peso, modalità alimentari, tolleranza al cambiamento ; kcal / die iniziali Pasti frazionati ( 3 pasti principali spuntini ) di piccolo volume da incrementare gradualmente Quota proteica 1,2-1,5 g./kg peso reale/ die Supplementi giornalieri di vitamine e minerali Eventuale utilizzo di integratori liquidi Graduale reinserimento degli alimenti precedentemente evitati

72 Dietoterapia nella bulimia nervosa Interventi nei DCA Pasti frazionati ( 3 pasti principali spuntini ) preferibilmente di piccolo volume Quota calorica : BEE (Harris Benedict) Quota proteica che rispetti circa 1 g./ kg peso ideale Graduale reinserimento degli alimenti precedentemente evitati

73 Disturbi del comportamento alimentare Indicazioni alla nutrizione artificiale Interventi nei DCA 1- Malnutrizione severa : peso corporeo < 65% del peso corporeo ideale calo ponderale recente > 30% in soggetti che: rifiutano di riprendere l alimentazione per os non sono in grado di riprendere l alimentazione adeguata Lucas 1997 Huse, 2 - Compromissione d organo: Aumento significativo AST /ALT- LDH/CPK Ozawa, Squilibrio elettrolitico

74 DECORSO E PROGNOSI ESORDIO: LA MAGGIORE INCIDENZA PER L ANORESSIA NERVOSA SI HA TRA I ANNI; IN AUMENTO I CASI PRECOCI < 14 ANNI; GLI ESORDI AD ETÀ > 18 ANNI SEMBRANO MAGGIORMENTE CORRELATI AD EVENTI DI VITA; PER LA BULIMIA NERVOSA SI HA TRA I ANNI; IL BINGE EATING DISORDER PUÒ INSORGERE ANCHE TARDIVAMENTE, MA SPESSO SONO PRESENTI IN ADOLESCENZA EATING PROBLEMS IN AUMENTO IN TUTTE LE ETÀ LE FORME ATIPICHE E LE SINDROMI PARZIALI

75 DECORSO E PROGNOSI RAPPORTO FEMMINE : MASCHI = 10:1 ; IN AUMENTO LE FORME MASCHILI SOPRATTUTTO IN CATEGORIE A RISCHIO per la grande attenzione al fisisco MOLTI CASI ARRIVANO ALL OSSERVAZIONE DEL MEDICO TARDIVAMENTE E MOLTE VOLTE LE PAZIENTI ARRIVANO DALLO PSICHIATRA ESPERTO IN DCA DOPO NUMEROSI TENTATIVI DI CURA INFRUTTUOSI E LUNGA DURATA DI MALATTIA.

76 DECORSO E PROGNOSI OUTCOME ANORESSIA NERVOSA (Ben Tovim, 2003; Steinhausen, 2002): mortalità > 5% (20 % a 30 anni follow-up) < 50 % remissione 30 % miglioramento ma non remissione 20 % cronicizzazione OUTCOME BULIMIA NERVOSA (Ben Tovim, 2003): mortalità > 5% < 75 % remissione 30 % miglioramento ma non remissione 20 % cronicizzazione

77 Disturbi del comportamento alimentare Renutrizione Interventi nei DCA Recupero ponderale GOALS: 0,5 kg /settimana nei follow up ambulatoriali 0,8-1,3 kg/ settimana durante ricovero ospedaliero