La dipendenza da alcol e nicotina in adolescenza

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1 La dipendenza da alcol e nicotina in adolescenza A cura di Roberto Baiocco Scuola IaD Roma, 2008 Tutti i diritti riservati

2 Struttura dell Unità Didattica In questa UD approfondiremo alcune delle forme di dipendenza, da sostanza e comportamentali, maggiormente rilevanti in adolescenza. In questa sede eviteremo di trattare le dipendenze dalle cosiddette droghe pesanti come ad esempio l abuso di oppio, della morfina e dell eroina oppure di quelle sostanze che hanno un effetto farmacologico eccitante come la cocaina, il crack, le anfetamine e l ecstasy. Questa sostanze sebbene siano utilizzate ampiamente in adolescenza difficilmente trovano ambiti di intervento e trattamento non prettamente clinici e normalmente richiedono competenze scientifiche e cliniche specifiche. Per questo motivo si è preferito concentrare l attenzione a quelle forme di dipendenza che maggiormente si prestano ad un discorso educativo e a possibilità di intervento nella scuola. Tratteremo quindi l abuso alcolico e di nicotina in questa Unità Didattica. Nell Unità Didattica 5 tratteremo invece alcune delle dipendenze comportamentali più comuni: le dipendenze da tecnologia, da shopping, le dipendenze alimentari e le dipendenze relazionali. Per ogni comportamento è fornita una descrizione della sindrome, una sintesi delle variabili maggiormente connesse a tale comportamento, dati relativi alla prevalenza del disturbo e alla comorbilità, esemplificazioni o vignette cliniche e indicazione degli strumenti di valutazione specifici. Saranno inoltre presentati alcuni degli strumenti maggiormente utilizzati in letteratura per la valutazione dei diversi comportamenti di abuso. Consigliamo allo studente di leggere questa UD insieme all Appendice relativa agli strumenti per la valutazione dei comportamenti di dipendenza trattati. La semplice lettura dei quesiti di uno strumento di validazione, può, infatti, 2

3 essere d aiuto per comprendere come certi comportamenti di dipendenza sono definiti in modo operativo e possono essere valutati in modo più o meno valido e attendibile. 4.1 Uso e abuso alcolico: il fenomeno del Binge Drinking Il Ministero della Salute Italiano fornisce sul suo sito molti dati sulla pericolosità dell abuso di alcol 1. Ogni anno, secondo i dati dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono attribuibili, direttamente o indirettamente, al consumo di alcol: il 10% di tutte le malattie, il 10% di tutti i tumori, il 63% delle cirrosi epatiche, il 41% degli omicidi, il 45% di tutti gli incidenti, il 9% delle invalidità e delle malattie croniche. Nell intera Europa, un giovane su 4, di età compresa tra i 15 e i 29 anni, muore a causa dell alcol. Esso rappresenta attualmente il primo fattore di rischio di invalidità, mortalità prematura e malattia cronica. In Italia, l alcol è causa di circa la metà degli decessi conseguenti ad incidenti stradali; essi rappresentano la prima causa di morte per gli uomini al disotto dei 40 anni. Tra coloro che muoiono ogni anno in Italia a causa di un incidente stradale causato dall alcol circa 200 sono giovani. Sempre l alcol è la causa del 50% di incidenti con conseguenze non fatali. L Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OSSFAD; 2004) dell Istituto Superiore di Sanità rivela che per i giovani il bere non è inseparabile dall alimentazione ma va utilizzato per gli effetti che esercita sulle performance personali. I giovani italiani bevono per sentirsi più sicuri e loquaci in gruppo, oltre che alla moda agli occhi degli amici. Per questo, il 12,2% degli adolescenti, preferisce bere fuori dai pasti, una modalità di consumo che segue, 1 Dati citati sono stati reperiti integralmente dal sito ufficiale del Ministero della Salute - Alcol, campagna di prevenzione per i giovani all indirizzo (aggiornato all 11 Dicembre 2006). 3

4 oltretutto, un trend in ascesa nei 4 anni esaminati per entrambi i sessi (Scafato et al., 2004): + 3,9% per i maschi e + 27,6 % per le femmine. Tra le adolescenti si registra un maggiore numero di consumatrici di superalcolici rispetto agli amari. Tra le teen-ager l incremento maggiore si registra per gli aperitivi alcolici (+ 28%). L incremento maggiore, tra gli adolescenti di sesso maschile si registra per gli aperitivi alcolici (+ 32,7%) e per gli amari (+ 5,4%). Infine anche i dati ISTAT 2006 (Indagine Multiscopo Aspetti della vita quotidiana ) testimoniano l aumento del consumo alcolico in particolare nei più giovani e nelle ragazze. L abuso di alcol dei giovani avviene generalmente sotto forma di binge cioè grandi abbuffate nelle serate del fine settimana. Ma che cos è il fenomeno definito come binge drinking cioè abbuffate alcoliche? Quale significato e quale interesse può avere per gli psicologi dello sviluppo? Il fenomeno del Binge Drinking La definizione di binge drinker fu utilizzata per la prima volta da Weshsler nel 1992, in una ricerca relativa al consumo alcolico degli studenti dei college del Massachusetts (1992). L autore definì l episodio di binge drinking come l assunzione di cinque o più drink alcolici in una stessa serata per gli uomini e quattro o più per le donne. Attualmente la definizione di binge drinking è ampiamente utilizzata nella letteratura internazionale che si occupa, in particolare dello studio dell abuso alcolico negli adolescenti e giovani adulti. Ci sembra particolarmente utile descrivere il binge drinker sia in termini di quantità di alcol ingerito che di frequenza d attuazione del comportamento di abuso. Un episodio di binge drinking è caratterizzato dal consumo di 4 o più drink in una sola occasione per le ragazze/ 5 o più drink in una sola occasione per i ragazzi. Viene poi 4

5 identificato come binge drinker colui che ha avuto da 1 a 4 episodi di binge drinking nelle ultime 2 settimane. La definizione proposta non considera come rilevante il tipo di sostanza alcolica ingerita sia essa a bassa gradazione come la birra oppure ad alto tasso alcolico come i cocktail. Questa scelta, per altro condivisa in letteratura, è dettata principalmente da due motivazioni una di natura pratica e l altra di natura psicologica. Da un punto di vista pratico sarebbe molto complicato calcolare il tasso alcolico delle varie bevande assunte. Dal punto di vista psicologico è importante ricordare che, al di là della sostanza ingerita, lo scopo principale delle abbuffate alcoliche è la perdita del controllo, l ubriacatura. La sostanza spesso rappresenta solo un mezzo e non un fine. Da un punto di vista evolutivo... La prima intossicazione alcolica si verifica intorno ai 13 anni, magari durante una gita scolastica. Il comportamento di abuso tende ad aumentare durante l adolescenza - con un picco massimo tra i 18 e i 22 anni - e poi gradualmente tende a diminuire. Consultando la letteratura internazione emerge un identikit abbastanza preciso del binge drinker: di genere maschile, studente universitario sotto i 24 anni, è un fuori sede e alloggia in un college o in una casa dello studente. La vita sociale e relazionale del binge drinker è soddisfacente, fuma sigarette e consuma marijuana. I ragazzi che durante le scuole medie superiori hanno dei comportamenti di binge drinking hanno una probabilità tripla di diventare binge drinker quando iniziano a frequentare l Università. A differenza di altri comportamenti di abuso, il fenomeno non solo è più rilevante negli adolescenti rispetto agli adulti ma è anche più diffuso tra gli studenti universitari rispetto ai coetanei che lavorano. 5

6 Una rassegna tra gli studenti di college americani evidenzia tra il 1993 e il 2001 una percentuale intorno al 44% di binge drinker (51% dei ragazzi vs 40% delle ragazze). In Australia, il 30% degli studenti delle scuole medie superiori (16-17 anni) possono essere definiti come binge drinkers e l 80% dei preadolescenti di 12 anni riportano di aver già consumato sostanze alcoliche. La percentuale dei binge drinker in Italia è circa il 31% (Baiocco, D Alessio e Laghi, 2008) con una percentuale maggiore di maschi rispetto alle femmine (Grafico 4.1). Grafico 4.1. Suddivisione del campione in riferimento al consumo alcolico Binge drinker 31% Forte bevitore 5% Non bevitore 7% Bevitore sociale 57% Rispetto all età i giovani che frequentano i primi anni dell università riferiscono maggiori comportamenti di abuso rispetto ai loro colleghi più anziani. Gli studenti delle Università del centro Italia, in particolare quelli che vivono fuori casa, sono maggiormente classificati come binge drinker rispetto a quelli che frequentano Università del sud e del Nord Binge Drinking: quali variabili indagare Il Binge drinking è un attività a rischio con moltissime ripercussioni sia sul piano sociale che sul benessere psico-fisico del soggetto. Molti sono gli esiti 6

7 negativi come la progressione verso forme più gravi di abuso di alcol o addirittura di sostanze, incidenti stradali, attività sessuale a rischio, violenza e vandalismo, comportamento criminale, perdita d efficienza nello studio. Variabili di personalità. Numerose sono le variabili di personalità indagate dalla letteratura in riferimento all abuso alcolico. Gli individui definibili come estroversi bevono nella stessa serata molto di più degli introversi e in genere evidenziano dei pattern più stabili nel comportamento di abuso anche in età adulta. Diversi studi evidenziano come il disagio psichico, la solitudine, la depressione, l ansia e lo stress sono variabili associate al binge drinking. I dati sembrano suggerire che, specialmente in adolescenza, l alcol venga utilizzato frequentemente come medicina per curare emozioni a valenza negativa, per combattere la solitudine e per strare meglio. La ricerca di sensazioni (sensation seeking) è un altra variabile di personalità particolarmente rilevante per lo studio di molti comportamenti a rischio in adolescenza (Baiocco, Laghi e D Alessio, in press). Aspettative nei confronti dell alcol. L alcol, specie nei contesti universitari, viene considerato a pieno diritto come parte della vita da studenti e come mezzo per integrarsi socialmente, per ridurre la tensione e come premio per un successo accademico. I giovani adulti dichiarano di bere per divertimento, per stare bene, per essere alla moda, per sembrare più estroversi o semplicemente per combattere la noia. Sono state riscontrate interessanti differenze di genere: le ragazze bevono essenzialmente per la solitudine, per evadere dai problemi, per curarsi da aspetti depressivi; i ragazzi, invece, per conformarsi al gruppo e per provare sensazioni piacevoli. Influenza del gruppo dei pari e della famiglia. L uso dell alcol da parte del gruppo dei pari o dei propri genitori è associato a comportamenti di binge 7

8 drinking. Il gruppo dei pari può considerarsi sia un fattore di rischio che di protezione rispetto all insorgenza e cronicizzazione dei comportamenti a rischio. Una recente ricerca (Morrongiello e Daweber, 2004) sui fattori che influenzano le decisioni degli adolescenti nell attuazione dei comportamenti a rischio ha evidenziato come l influenza del gruppo dei pari, e in particolare quella del migliore amico, risulti avere un peso maggiore della famiglia stessa (Zimmermann, 2004). Una recente ricerca italiana (Baiocco et al., 2008) ha evidenziato una differenza significativa tra le dichiarazioni dei bevitori sociali e i binge drinkers in riferimento al contesto relazionale: seppur entrambi i gruppi hanno dichiarato di aver bevuto la prima volta con gli amici, i social drinkers presentano una percentuale nettamente inferiore rispetto ai binge (59% vs 74%). Questo dato suggerisce che il gruppo dei pari può influenzare in modo considerevole i comportamenti legati al consumo, in particolare quelli più trasgressivi come le abbuffate alcoliche. Anche il numero degli amici che bevono regolarmente alcol è risultata essere una variabile interessante che differenzia l uso dall abuso alcolico. I bevitori sociali riferiscono, infatti, di aver un numero minore di amici che bevono, tra tre e quattro, mentre questo numero sale con i binge e con i forti bevitori che riferiscono di avere mediamente tra i 5 e i 6 amici con cui condividono probabilmente un uso eccessivo di bevande alcoliche. La ricerca ha rilevato, inoltre, come vi siano delle differenze di genere significative: per i ragazzi il comportamento a rischio è influenzato dall aspetto edonistico associato al comportamento, per le femmine vi sarebbe invece un tentativo di sintesi tra ciò che pensano i familiari del comportamento a rischio, ciò che pensano loro stesse, il giudizio del miglior amico. Per quanto riguarda l uso di sostanze stupefacenti l influenza dei pari è stata universalmente identificata come il fattore singolo maggiormente in grado di predire l uso di sostanze. 8

9 Rispetto alle relazioni genitore-figlio, è ormai evidente che la probabilità che un ragazzo manifesti comportamenti problematici, non solo in riferimento all alcol, è direttamente connessa con la capacità dei genitori di controllare che i propri figli non siano coinvolti in situazioni di rischio. A conferma di ciò diversi studi di Barnes e collaboratori (1999) evidenziano che il fattore maggiormente predittivo di comportamenti problematici susseguenti all uso di alcol è proprio il grado di controllo genitoriale (parental monitoring), espresso dalla conoscenza e dall interesse verso le attività dei figli. I genitori possono limitare l esposizione alle situazioni rischiose o la vulnerabilità verso tali situazioni ed esercitare la loro influenza anche sulla rete sociale del ragazzo, per esempio sulla scelta degli amici. Numerosi autori di impostazione sistemico-relazionale hanno inoltre enfatizzato la rilevanza di variabili quali la comunicazione, la coesione, il conflitto, il grado di differenziazione/invischiamento della famiglia, i miti familiari, come elementi rilevanti per la strutturazione di una dipendenza alimentare. Finestra 1. Il Decalogo per i genitori Dieci consigli rivolti ai genitori per aiutare i figli a scegliere consapevolmente quando e come consumare le bevande alcoliche (messo a punto dall OSServatorio Fumo Alcol Droga dell Istituto Superiore della Sanita ) 11. I giovani per natura sono poco inclini al conformismo. È bene allora sfruttare questa sana predisposizione per osservare e smontare con loro la pubblicità sugli alcolici trasmesse dai media. Può essere un ottimo esempio per incrementare la capacità critica su ciò che la pubblicità promette e che 9

10 poi, di fatto, non trova riscontro nella realtà quotidiana. 22. I ragazzi sempre più frequentemente bevono per superare difficoltà di relazione e assumere un ruolo all interno del gruppo. Quando l alcol acquista un valore comportamentale, ai genitori spetta un ruolo chiave: dare il buon esempio, creando un ambiente familiare in cui la presenza dell alcol è visibile, ma discreta e il consumo moderato. 33. Parlare ai giovani, fin da quando sono bambini, dei danni e dei rischi legati all alcol. Esordire con questo tipo di discorsi in età adolescenziale, quando tutto è soggetto a critica e frutto dell esagerazione dei genitori, può anche essere controproducente. 44. Insegnare ai giovani che prima dei 15 anni l apparato digerente non è ancora in grado di smontare l alcol, perché il sistema enzimatico non è completamente sviluppato. Le ragazze inoltre, e in generale tutte le donne, sono in grado di eliminare la metà di una dose d alcol che riesce a metabolizzare un uomo. 55. Sia le adolescenti che le donne adulte devono sapere che l alcol nuoce al feto. Il nascituro non è dotato di sistemi enzimatici capaci di smaltire l alcol. Sono sufficienti due bicchieri di bevanda alcolica al giorno per pregiudicare la salute del bambino e distruggere i neuroni di un cervello ancora in formazione. 66. Un preciso limite separa il consumo dall abuso. È bene, dunque, preparare i giovani, informandoli su come le performance individuali cambino sotto l influenza di un abuso alcolico. Anche una banale serata in pizzeria può trasformarsi in una situazione a rischio quando si deve 10

11 tornare a casa in motorino. 77. Insegnare ai ragazzi a leggere le etichette e analizzare con loro le bottiglie e le lattine contenenti alcol da cui sono attirati per la forma, il colore e il sapore. Serve a far sentire più complici i genitori, ma al contempo è un occasione per evidenziare particolari importanti, spesso trascurati, come, ad esempio, la gradazione alcolica. 18. Spiegare ai giovani che il nostro organismo richiede nel tempo quantità sempre maggiori di alcol per provare le stesse esperienze di piacere. L obiettivo di sentirsi più disinvolti, loquaci ed euforici richiede quantità progressivamente crescenti. I bicchieri aumentano, si perde il controllo ma si diventa anche dipendenti dall alcol. 29. Coinvolgere i figli nell organizzazione di una festa o di un semplice incontro può essere l occasione per dimostrare che ci si può divertire anche con le sole bevande analcoliche. 10. I genitori dovrebbero compiere un training lungo tutto il percorso di vita dei figli, orientandoli al consumo di bevande analcoliche (non solo a casa, ma anche al ristorante o in pizzeria), non favorendo un consumo precoce e dando sempre un esempio di moderazione. Tempo libero e disponibilità economiche. Anche alcune dimensioni che caratterizzano lo stile di vita dell adolescente sembrano essere particolarmente importanti: passare molte ore fuori casa oppure avere molto tempo libero sembra predire in modo significativo l assunzione di comportamenti di abuso alcolico. Secondo una ricerca finlandese, la 11

12 disponibilità di risorse finanziarie è positivamente correlata a fenomeni di binge drinking: i bambini di 14 anni che ricevono una quantità maggiore di denaro dai propri genitori riferiscono un numero maggiore di intossicazioni da alcol rispetto ai loro coetanei. In riferimento al contesto italiano DiGrande et al. (2000) evidenziano la presenza di due variabili particolarmente rilevanti nel predire il comportamento di binge drinking in adolescenza: a) aver incontrato per la prima volta la sostanza alcolica la di fuori del contesto familiare e b) bere regolarmente al di fuori della famiglia. Frequentare certi locali invece di altri è un altra variabile importante non solo per l iniziazione del comportamento ma anche per il successivo coinvolgimento e per i comportamenti di abuso. Il locale, in particolar modo in adolescenza, assume il significato di contesto in grado di influenzare le abitudini del soggetto e l interpretazione dei propri e altrui comportamenti. Alcol e sviluppo dell identità. Gli adolescenti devono fare i conti con una serie di cambiamenti a livello corporeo, cognitivo, affettivo e relazionale che investono tutti gli ambiti della loro vita. Anche il contesto sociale si aspetta da loro nuove cose, spesso contraddittorie: maggiore maturità, impegno, capacità di vedere e fare le cose in modo adulto. In questa situazione gli adolescenti possono provare sentimenti di inadeguatezza, incertezza, sentire di non avere fiducia in se stessi. Chi sente il peso di questa fase del ciclo di vita come un fardello troppo complesso, potrebbe cercare soluzioni e strumenti che possano servire ad alleviare e rendere meno faticoso il cammino verso l età adulta. L uso di alcol può diventare un aiuto a volte irrinunciabile per ridurre stati emotivi negativi di ansia, angoscia, insoddisfazione (Baiocco et al., 2008). Gli adolescenti sperimentano diverse crisi di identità utili a costruire nuove identità. Già Erickson (1950) e Marcia (1993) hanno messo bene in evidenza 12

13 come la costruzione dell identità non sia un meccanismo semplice e privo di fatiche. I giovani devono superare una serie di compiti di sviluppo necessari per integrare l immagine di se stessi in un tutto unico in cui siano sintetizzate le diverse identificazioni infantili e le nuove esperienze di sé. Il consumo di alcol, così come di altre droghe, può servire come uno strumento per avere e per trasmettere una nuova immagine di sé: non più bambino ma adulto in grado di controllare in modo personale le proprie azioni e dunque la propria vita. Bere alcol può servire all adolescente per trasmettere agli adulti e ai suoi pari un immagine di sé nuova, emancipata, libera dai condizionamenti dell infanzia. L alcol appare come l oggetto proibito, la trasgressione delle regole genitoriali e del mondo degli adulti da cui l adolescente si vuole sganciare per tentare di costruire il proprio percorso di vita in modo autonomo e indipendente. L adolescente ha bisogno di scoprirsi e fare esperienza di sé, e lo fa in tempi e modalità diverse individuando e costruendo differenze tra sé e gli altri. Utilizzare sostanze pericolose aiuta il giovane ad intraprendere una lotta con cui creare le distanze e rimarcare le differenze che gli permettono di tracciare i confini della propria identità. Proprio grazie a queste violazioni delle norme l adolescente pensa di rendersi autonomo e di sciogliere quei legami affettivi di dipendenza dai genitori che gli impediscono di costruirsi la propria identità e individualità personale. Col crescere dell età si assottiglia il numero di coloro che abusano di alcol. Man mano che l identità personale si sviluppa e si struttura in modo sempre più stabile, sembra diminuire anche il bisogno di utilizzare in modo eccessivo l alcol, così come le altre droghe. Diverse ricerche hanno messo in luce la relazione tra stati di identità dell Io dell adolescente e consumo di bevande alcoliche. Jones e Hartmann (1989) trovarono che gli adolescenti nello stato diffuso dell identità riportavano il grado più alto di consumo, mentre i soggetti in status di blocco dell identità 13

14 riportavano minori esperienze di consumo di bevande alcoliche. Jones et al. (1989) riportarono in una loro ricerca che gli adolescenti con un problema di abuso di sostanze hanno punteggi più bassi nello status di moratoria dell identità e nello status di acquisizione dell identità e punteggi più alti di status di blocco dell identità rispetto a soggetti appartenenti a gruppi non clinici. Bishop et al. (1997) misero in luce che soggetti al primo di anno di università, con status dell identità meno maturi (diffuso o blocco) consumavano maggiori quantità di alcol rispetto a soggetti che presentavano status di identità più maturi. Lo stesso autore nel 2005, utilizzando un disegno di ricerca longitudinale, mise in evidenza che gli adolescenti che mostrano un progressivo sviluppo dell identità riportano anche una diminuzione del consumo di alcol rispetto agli adolescenti che non presentano maturazioni significative dell identità. Una recente ricerca italiana sulla relazione tra stati di identità e consumo alcolico (Baiocco et al., 2008) suggerisce che l uso eccessivo di alcol in adolescenza è associato con un sviluppo non completo dell identità. Se confrontiamo i bevitori sociali con i binge drinker, questi ultimi si caratterizzano come soggetti che non hanno ancora cominciato percorsi chiari di esplorazione delle loro risorse, dei loro interessi, della loro identità e non sono nemmeno capaci di investire psicologicamente su scelte che possano dare una direzione chiara al loro percorso di crescita Comorbilità e polidipendenza Il termine comorbilità è utilizzato in ambito medico, psichiatrico e psicologico ed indica la copresenza di due o più diagnosi di psicopatologie in un soggetto. Nello specifico si parla di doppia diagnosi quando ad un disturbo 14

15 mentale si associa una condizione di dipendenza che complica il quadro clinico. Diversi studi hanno evidenziato una relazione tra disordini affettivi e consumo di alcol, in particolare hanno mostrato che disturbi di ansia e consumo di alcol spesso sono presenti insieme. In una ricerca condotta in Australia, Rodgers e collaboratori (2000) hanno mostrato una relazione curvilinea ad U tra tipologia di consumo alcolico e punteggi in una scala di depressione ed ansia. Emerge cioè che chi non beve per niente e chi beve moltissimo ha molta più probabilità di incorrere in problemi di depressione e di ansia rispetto a chi beve moderatamente. Un forte bevitore su dieci sviluppa una dipendenza psicologica verso l alcol (Lukassen et al., 2005) e un quarto degli di chi abusa pesantemente di alcol ha problemi di depressione. Il 32,3 % dei forti bevitori che ha sviluppato la dipendenza verso l alcol è anche depresso. I soggetti con problemi di doppia diagnosi possono essere inquadrati in due distinti gruppi di psicopatologie. Il primo gruppo si caratterizza per problemi di grave carenza affettiva, scarsa capacità di elaborazione cognitiva, elevata impulsività, senso di angoscia. Fanno parte di questo gruppo soggetti con personalità psicopatiche, schizoidi e borderline. Appartengono al secondo gruppo soggetti che soffrono di sindrome ansiosa e/o depressiva. Indagini cliniche ed epidemiologiche hanno messo in luce che il consumo di alcol si associa a consumo di altre sostanze come droghe, fumo e medicine. Il termine poli-dipendenza si riferisce alla presenza, ampiamente documentata in letteratura, di diverse forme di addiction nello stesso individuo (Couyoumdjian, Baiocco e Del Miglio, 2006). Gossop (2001) a tale proposito ha recentemente coniato l espressione rete di dipendenza o web of addiction per indicare l interdipendenza tra diverse forme di addiction. Studi recenti indicano che, rispetto al contesto americano, il 72% di adolescenti con una diagnosi di dipendenza da alcol utilizza in maniera 15

16 problematica anche altre sostanze; le combinazioni più frequenti sono tra alcol e marijuana e tra alcol e allucinogeni (Ingram e Price, 2001). Un alta percentuale di alcolisti in trattamento riferisce un precedente abuso di sostanze, mentre l abuso alcolico è un fattore che complica il trattamento della tossicodipendenza (Miller e Downs, 1995). Un terzo degli adolescenti con bulimia nervosa beve in modo esagerato, usa nicotina e fuma marijuana (Wiederman e Pryor, 1996); il 35% di studenti delle scuole secondarie con problemi di dipendenza alcolica ha anche problemi di comportamento alimentare (Peluso et al., 1999). Il 40% di adulti con diagnosi di anoressia e bulimia abusano anche di alcol e droga, mentre il 22% usa cocaina al fine di alleviare i propri sintomi (Gold et al., 1987). Una recente ricerca di Baiocco (2005) indica che in un campione di 1200 adolescenti circa il 60% riferisce problemi di addiction, di cui solo il 17 % dichiara una sola dipendenza. Il 22% dichiara di avere due o tre forme di dipendenza, il 21% addirittura quattro tipi diversi di dipendenza. Questi dati ci indicano che per i giovani la norma sembrerebbe la polidipendenza. 16

17 4.2 Il Tabagismo come comportamento di dipendenza Ci sono voluti decenni prima che l assunzione cronica del tabacco, ormai definita tabagismo venisse considerata dipendenza e non un vizio o una cattiva abitudine legata ad una scelta personale. Finestra 2. Il fumo in Italia: alcuni dati epidemiologici L Italia è tra i primi dieci paesi al mondo con la maggiore produzione di tabacco e al quarto posto nella vendita di sigarette e nel consumo pro-capite dell Unione Europea. Il fumo nel nostro paese provoca circa 90 mila morti l anno, di cui la maggior parte per tumore ai polmoni (Mangiaracina, Ottaviano, 2004). I risultati dell indagine condotta dalla Doxa tra marzo e aprile 2005 mostrano che attualmente fuma il 25,6% degli adolescenti e adulti. Rispetto all età l incidenza maggiore del fumo si riscontra nella fascia di età compresa tra i 25 e i 44 anni. Nelle fasce di età comprese tra i 15 e i 24 anni e tra i 44 e i 65 anni l incidenza del fumo è quasi equiparabile. L età media in cui si inizia stabilmente a fumare è di 17 anni per i maschi e 19 anni per le femmine, tuttavia il 45,1% dei maschi e il 33,8% delle femmine ha dichiarato di aver iniziato a fumare tra i 15 e i 17 anni e il 19,2% dei maschi contro il 13,5% delle femmine ha iniziato a sperimentare il fumo ancora prima dei 15 anni. Riassumendo i suddetti dati possiamo dire che il fumatore medio italiano è in prevalenza uomo, di età compresa tra i 25 e i 44 anni, ha un consumo medio di 14 sigarette al giorno e ha iniziato stabilmente a fumare tra i 15 e i 17 anni. Ciò dimostra che l avvio del comportamento tabagico avviene nella maggioranza dei casi in adolescenza e una volta che l abitudine si è stabilita è difficile liberarsene. 17

18 È universalmente riconosciuto che la nicotina, uno dei costituenti del tabacco, genera dipendenza. Sappiamo inoltre che la nicotina ha un potere additivo maggiore dell alcol. La dipendenza da tabacco viene considerata ormai una patologia a tutti gli effetti. D altra parte nel 1992 l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel suo International Classification of Diseases (ICD-10) inserisce per la prima volta il fumo di tabacco nella sezione dedicata ai disordini mentali e comportamentali legati all uso di sostanze psicoattive. Anche il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), creato dall American Psichiatrics Association (APA), nel 1994 ha classificato la nicotina-dipendenza tra i disturbi psichiatrici ( Gremigni, 2005). Più specificatamente, il DSM-IV include la dipendenza da nicotina tra i disturbi correlati a sostanze e specifica che quelli correlati alla nicotina possono essere di due tipi: 1. disturbo da uso di nicotina in cui è riconosciuta la dipendenza; 2. disturbo indotto da nicotina nel quale è riconosciuta l astinenza. La dipendenza da una sostanza viene considerata dal DSM-IV come una condizione in cui sono presenti una serie di specifici sintomi quali la tolleranza (intesa come bisogno di aumentare la quantità della sostanza per raggiungere gli effetti desiderati o marcata riduzione degli effetti con l uso prolungato della stessa dose), la sindrome di astinenza, assunzione frequente della sostanza o in quantità maggiore delle intenzioni, l uso continuo nonostante la consapevolezza di persistenti e ricorrenti problemi fisici o psicologici causati dalla sostanza. L astinenza da nicotina, invece, viene considerata dallo stesso manuale come una sindrome che si sviluppa in seguito alla brusca cessazione, o riduzione, dell uso di prodotti contenenti nicotina dopo un periodo prolungato di uso 18

19 giornaliero. Tale sindrome include l umore disforico o depresso, l insonnia, l irritabilità, le difficoltà di concentrazione, ecc. A prescindere dalle definizioni date dal DSM-IV, gli effetti fisiologici e psicologici della nicotina sono estremamente rilevanti. D altra parte è ormai accertato che ciò che spinge le persone a fumare è proprio l effetto psicofisiologico della nicotina che sembra essere la responsabile della dipendenza. Quella della nicotina è una dipendenza psicofisica in quanto si presenta come una dipendenza psicologica di piacere ma agendo a livello del sistema nervoso centrale è riconducibile a cause fisiche. La nicotina e il suo ruolo. Il fumo sprigionato dal tabacco contenuto nelle sigarette, nei sigari e nelle pipe, è costituito da più di sostanze tutte nocive per la salute tra le quali le principali sono: le sostanze irritanti e ossidanti, le sostanze cancerogene (catrame), il monossido di carbonio e la nicotina che rientra tra le sostanze alcaloidi. Tra tutti i costituenti del tabacco la responsabile attiva della dipendenza è la nicotina che assorbita attraverso i polmoni, entra nel sangue e nel giro di 10 secondi raggiunge il cervello dove attiva i recettori specifici e induce il rilascio di dopamina. La nicotina, dunque, al pari di altre sostanze psicoattive, ha effetti invasivi sulla neurochimica del cervello. In modo particolare essa agisce attivando due centri cerebrali: il sistema mesolimbico dopaminergico, anche definito come centro cerebrale del piacere, la cui stimolazione è responsabile della farmacodipendenza; il locus cereleus che è il responsabile dello stato di vigilanza e la cui stimolazione fa sì che migliorino le capacità cognitive, la concentrazione, l attenzione (NIDA, 2001). L attivazione dei recettori specifici e il rilascio di dopamina è un effetto prodotto anche da altre droghe come marijuana, cocaina ed eroina ma al 19

20 contrario delle altre droghe la nicotina non genera allucinazioni e stato di confusione. La nicotina sensibilizza il nucleo delle cellule cosicché la somministrazione della stessa dose in modo continuato aumenta la produzione e il rilascio di dopamina nel cervello che ovviamente dà una sensazione piacevole, ma l uso ripetuto di questa sostanza, come è stato riscontrato, produce assuefazione a questo tipo di sensazione (Baker, Brandon, Chassin, 2004). D altra parte numerose ricerche hanno dimostrato che l esposizione cronica alla nicotina ha come risultato la dipendenza fisica da essa, che si esprime attraverso i sintomi tipici della crisi di astinenza. Tali sintomi, come indica anche il DSM-IV, includono la disforia, l impossibilità di concentrarsi, l insonnia e durano per mesi dopo l interruzione di assunzione di nicotina. Processi che incentivano il comportamento tabagico. Uno degli aspetti che induce le persone a continuare a fumare sembra essere proprio la dipendenza indotta dalla nicotina; tuttavia tale spiegazione non sembra sempre valida in quanto ci sono molti fumatori che assumono una bassa quantità di nicotina ma nonostante ciò queste persone non riescono a smettere di fumare (Gremigni, 2005). In questi casi sono valide altre spiegazioni come il fatto che il fumare è diventato una gestualità consueta a cui sembra difficile rinunciare, oppure può rappresentare semplicemente una strategia per affrontare certe situazioni. Nel caso degli adolescenti poi, come abbiamo visto precedentemente, il fumare può assolvere ad una serie di funzioni strettamente connesse ai compiti evolutivi. La nicotina essendo uno stimolatore psicomotorio produce sensazioni soggettive che sono definite come eccitazione o euforia e questo, come abbiamo visto, sembra responsabile del suo uso e della dipendenza da essa. 20

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