Sincopi neuromediate (riflesse): diagnosi e terapia. Attilio Del Rosso

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1 Sincopi neuromediate (riflesse): diagnosi e terapia Attilio Del Rosso

2 Eterogeneo gruppo di condizioni nelle quali i riflessi cardiovascolari, che normalmente intervengono nel mantenimento dell omeostasi circolatoria, diventano iperattivi causando bradicardia e/o vasodilatazione con un contributo variabile di queste due componenti all ipotensione sistemica e l ipoperfusione cerebrale

3 lassificazione delle sincopi neuromediate Sincope vasovagale lassica Non-classica Sincope seno-carotidea Sincope situazionale Tosse, starnuto Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) Post-minzionale Post-esercizio Altre (postprandiale, sollevamento di pesi, suonatori di tromba) Sincope da nevralgia del glossofaringeo o del trigemino

4 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI lasse riteri diagnostici Livello di evidenza I Sincope vasovagale: quando la perdita di coscienza è preceduta dai classici sintomi prodromici neurovegetativi e si verifica in concomitanza di eventi precipitanti quali paura, emozione, dolore, strumentazione od ortostatismo protratto I Sincope situazionale: se la perdita di coscienza che si verifica durante o immediatamente dopo minzione, tosse, defecazione, starnuto o deglutizione

5 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Resa diagnostica della valutazione iniziale nella diagnosi di sincope neuromediata: 36-38% nei pazienti afferiti al DEU 13-21% in pazienti afferiti a centri per lo studio della sincope

6 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia Lunga storia di sincope Prolungato ortostatismo, ambienti caldi e affollati Paura, emozione, dolore, strumentazione Durante il pranzo o in fase postprandiale Immediatamente dopo sforzo fisico In concomitanza con rotazione o compressione del collo

7 ause di sincope Dati da 3 Syncope Units (Alboni 2001) 49% 39% 72% Neuromediata ardiaca Indeterminata 12% 3% 25% ardiopatia n=191 Non cardiopatia n=146

8 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia

9 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Stop accertamenti

10 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti Valutazione ambulatoriale Stop accertamenti Tilt test e/o MS

11 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti onsulenza cardiologica Valutazione ambulatoriale Ricovero Stop accertamenti Tilt test e/o MS Tests cardiologici

12 Anamnesi, esame obiettivo, misurazione PA ortostatismo, EG DIAGNOSI Sincope inspiegata Assenza di cardiopatia EG patologico e/o cardiopatia Sincope isolata o rara Sincopi ricorrenti onsulenza cardiologica Valutazione ambulatoriale Ricovero Stop accertamenti Tilt test e/o MS NEG. Tests cardiologici

13 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza

14 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza

15 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test I I I Sincope ricorrente in assenza di cardiopatia, o in presenza di cardiopatia quando è stata esclusa una causa cardiaca di sincope Sincopeisolataoraraincontestoad alto rischio (trauma o attività lavorativa a rischio) Quando può essere di valore clinico dimostrare al paziente la suscettibilità alla sincope vasovagale Livello di evidenza

16 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B

17 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B

18 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B

19 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B

20 lasse Indicazioni all esecuzione del tilt test IIa Per discriminare tra sincope neuromediata e ipotensione ortostatica IIb Per differenziare la sincope con movimenti mioclonici dall epilessia IIb Per valutare pazienti con cadute inspiegate ricorrenti IIb Per valutare pazienti con sincope frequente e malattia psichiatrica Livello di evidenza III Per valutare il trattamento B

21 Tasso di positività del tilt test in funzione della presentazione clinica della sincope neuromediata (Petix 2009) % di positività Vasovagale tipica (n=195) Vasovagale atipica (n=163) Situazionale (n=52)

22 Presentazione clinica della sindrome seno-carotidea Sindrome seno carotidea spontanea In stretta relazione a stress meccanico accidentale del seno carotideo (rasatura della barba, rotazione improvvisa del collo) Rara, 1% di tutte le cause di sincope Sindrome seno carotidea provocata Quando la sincope, di natura inspiegata, viene riprodotta mediante massaggio dei seni carotidei Frequente, 26-60% di tutte le cause di sincope

23 Distribuzione della sindrome seno carotidea per decadi di età (Puggioni 2001)

24 lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: Questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B

25 lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: Questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B

26 lasse Indicazioni per il massaggio seno carotideo I Il MS è raccomandato nei pazienti di età > 40 aa con sincope inspiegata alla valutazione iniziale a meno che non ci sia rischio di stroke Evidenza B I I Il MS dovrebbe essere eseguito per una durata di 10 sec. in posizione supina ed eretta con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e pressione arteriosa Il MS è considerato patologico se riproduce la sincope in concomitanza di asistolia > 3 sec. e/o calo pressorio > 50 mmhg: questa risposta è diagnostica della causa di sincope in assenza di altre potenziali cause B B

27 Resa diagnostica del massaggio dei seni carotidei Sensibilità Specificità Metodo dei sintomi 49% 95% Metodo convenzionale 41% 85%

28 Nei pazienti con una diagnosi clinica di sospetta sincope neuromediata il rilievo di una risposta cardioinibitrice durante il massaggio seno-carotideo predice, con una probabilità del 89%, che una lunga pausa asistolica sia responsabile anche della sincope spontanea

29 omplicanze del massaggio seno-carotideo ontroindicazioni Autore N. pazienti Stroke o TIA Munro, TIA 1994 o stroke nei 3 mesi 1600 precedenti 0,45% Soffio carotideo autoctono Davies, ,28% (a meno che non sia stata esclusa una stenosi carotidea Puggioni, ,17% emodinamicamente significativa mediante ecodoppler)

30 lasse I Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Educazione riguardo la natura del disturbo ed il rischio di recidive, rassicurazione riguardo la benignità della condizione Evidenza I Evitare circostanze scantenanti o favorenti I Modificazione o sospensione di farmaci ipotensivi per patologie concomitanti

31 Recurrence of neurocardiogenic syncope without pharmacological interventions (Natale et al 1996)

32 Trattamenti aggiuntivi nella sincope vasovagale In caso di : Sincope molto frequente che altera la qualità di vita Sincopi recidivanti imprevedibili (assenza di prodromi) e a rischio di trauma Sincope occorsa durante attività ad alto rischio

33 Il tilt training per il trattamento della sincope vasovagale: studi non controllati Autore n. pz. FUP (mesi) Recidive sincopali Di Girolamo 1999 Reybrouk 2000 Abe 2002 Kinay % % % %

34 Tilt training: studi randomizzati Gurevitz 2007 Duyugu 2008 Recidiva sincopale (%) Training ontrolli 1 mese di training ambulatoriale 2 mesi di training domiciliare Training domiciliare

35 Manovre isometriche di contropressione Hand grip Arm tensing

36 HR BP ontrol Hand-grip Tilting HR 112 BP Active Hand-grip 2 min

37 The Physical ounterpressure Manoeuvres Trial (P-Trial) (van Dijk 2006)

38 lasse Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Evidenza I Manovre isometriche di contropressione B IIb Il tilt training è potenzialmente utile per l educazione dei pazienti ma i benefici a lungo termine dipendono dalla compliance del paziente A

39 Actuarial syncope recurrence rate in patients aged > 65 and 65 years (roci et al. 2004)

40 Farmaci proposti per il trattamento delle sincopi neuromediate Beta bloccanti lonidina Diidroergotamina Disopiramide Efedrina Enalapril Etilefrina Fludrocortisone Midodrina Paroxetina Scopolamina Teofillina

41 I betabloccanti per il trattamento della sincope vasovagale: trial controllati Recidiva Autore ontrolli n. pz. FUP Farmaco ontrolli p (Mesi) Brignole Placebo ± 7 29 % 27 % NS 1992 Sheldon Nessuna % 28 % NS 1996 terapia Di Gerolamo Nessuna % 14 % NS 1998 terapia Madrid Placebo % 46 % NS 2001 Flevari Placebo 30 3 x 3 Nessuna differenza NS 2002 Ventura Placebo % 71 % Sheldon 2004 Placebo Nessuna differenza NS

42 Effects of Paroxetin Hydrochlorid, a Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, on Refractory Vasovagal Syncope: A Randomized, Double blind, Placebo controlled Study E. Di Girolamo et al. JA 1999;33:

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44 Trial controllati di terapia con alfa agonisti per il trattamento della sincope vasovagale Recidiva ontrolli Farmaco n. pz. FUP Farmaco ontrolli p Di Girolamo 1998 Raviele 1999 Etilefrina mesi 13% 14% NS Etilefrina gg 24% 24% NS Ward 1998 Midodrina 16 1 x 2 mesi + 7,3 gg liberi da sintomi.0001 Perez-Lugones 2001 Qingyou 2006 Midodrina 61 6 mesi 19% 87%.001 Midodrina 26 6 mesi 20% 80%.05

45 lasse IIa Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Midodrina nei pazienti con sincope vasovagale refrattaria alle modificazioni dello stile di vita Evidenza B III L evidenza non supporta l impiego dei farmaci beta-bloccanti A

46 Terapia dell ipotensione postprandiale Mantenimento di un adeguato apporto idrico (500 ml di acqua prima del pasto) Riduzione del volume e del contenuto di glucosio dei pasti Rallentamento dello svuotamento gastrico Octeotride

47 Elettrostimolazione cardiaca permanente nella sindrome seno carotidea (studi randomizzati) 75% (Mean follow-up = 6 months) 75% (Mean follow-up = 12 months) 57% 50% 50% 40% 25% 25% %6 10% 0% No Pacing Pacing 0% No Pacing Pacing Brignole 1992 laesson 2007

48 Elettrostimolazione cardiaca permanente nel trattamento della sincope vasovagale Trial FUP (anni) n. paz. PM n. paz. No PM Recidiva PM (%) Recidiva no-pm (%) Braccio di controllo VSP No terapia VASIS-PM No terapia SYDIT No terapia ISSUE No terapia VPS-2 0, Placebo SYNPAE Placebo Tot

49 Elettrostimolazione cardiaca permanente nel trattamento della sincope vasovagale Trial FUP (anni) n. paz. PM n. paz. No PM Recidiva PM (%) Recidiva no-pm (%) Braccio di controllo VSP No terapia VASIS-PM No terapia SYDIT No terapia ISSUE No terapia VPS-2 0, Placebo SYNPAE Placebo Tot

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51 lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B

52 lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B

53 lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B

54 lasse I IIa IIb III Raccomandazioni per il trattamento delle sincopi neuromediate Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sindrome seno carotidea a prevalente componente cardioinibitrice Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con recidive sincopali frequenti, età > 40 anni e bradicardia spontanea documentata mediante monitoraggio Elettrostimolazione cardiaca nei pazienti con sincope cardioinibitrice tilt indotta, recidive frequenti ed imprevedibili, età > 40 anni, quando ogni altra ragionevole terapia ha fallito L elettrostimolazione cardiaca non è indicata in assenza di un riflesso cardioinibitore documentato Evidenza B B B

55 The treatment of neurally-mediated syncope A soft therapy for a soft disease But..

56 Terapia della sincope neuromediata Rassicurazione e norme comportamentali Sincope isolata Sincope ricorrente S. seno carotidea Età < 65aa, prodromi Età > 65aa, no prodromi Manovre isometriche Stop farmaci ipotensivi Midodrina Recidive, traumi, > 40 aa Pacemaker Sincope asistolica Loop recorder