SCHEDA DI PRIMA VALUTAZIONE PER TRATTAMENTO NEURORADIOCHIRURGICO CON GAMMA KNIFE

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1 AZIENDA OSPEDALIERA CANNIZZARO U.O. Neurochirurgia Direttore: Prof. F. Ventura Via Messina Catania segreteria fax NEUROCHIRURGIA MINI-INVASIVA Centro Gamma Knife Dirigente:Dott. C. D'Arrigo segreteria: fax: gammaknife@ospedale-cannizzaro.it SCHEDA DI PRIMA VALUTAZIONE PER TRATTAMENTO NEURORADIOCHIRURGICO CON GAMMA KNIFE Compilare con l'aiuto del medico curante. Consegnare il questionario, debitamente compilato, unitamente agli esami richiesti ed alle lastre radiografiche o al CD con le immagini del caso clinico, presso la portineria del secondo monoblocco dell'ospedale Cannizzaro, o spedire tutto per posta o per corriere indirizzando a: Neurochirurgia Mini Invasiva - Centro Gamma Knife, Azienda Ospedaliera Cannizzaro, all'attenzione del Dott. Corrado D'Arrigo, Via Messina 829, CATANIA. QUADRO 1 DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE COGNOME NOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA SESSO M F COMUNE / STATO ESTERO DI NASCITA PROV INDIRIZZO DI RESIDENZA N CIVICO AZIENDA USL DI CODICE AZIENDA USL DATI DEL PROPONENTE (se questi non è il paziente) COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE ALMENO UNO DEI SEGUENTI RECAPITI: TELEFONO _ PORTATILE _ FAX _ QUADRO 2 - DATI ANAGRAFICI DEL MEDICO CURANTE REFERENTE COGNOME NOME SPECIALIZZAZIONE INDIRIZZO N CIVICO COMUNE _ PROV. CAP TELEFONO _ PORTATILE _ FAX 1

2 QUADRO 3 ANAMNESI DEL PAZIENTE Brevi informazioni ritenute importanti ai fini della valutazione complessiva dello stato di salute del paziente. QUADRO 4 ANAMNESI DI PRECENDENTE TERAPIA RADIANTE Da compilare solo se il paziente e gia stato sottoposto a terapia radiante. le informazioni riportate in questo quadro sono di fondamentale importanza ai fini della valutazione del paziente. Indispensabile allegare il piano di trattamento, informazioni incomplete rendono impossibile la valutazione del paziente. Il paziente è già stato sottoposto a terapia radiante: Il paziente è già stato sottoposto a terapia radiante con (specificare apparecchiatura): Specificare il periodo di trattamento (dal al): Specificare la regione corporea oggetto di trattamento radiante: Specificare la dose totale somministrata in Gray (Gy) o Rad: Specificare il numero delle sedute effettuate e la dose somministrata per ciascuna seduta: Altro da segnalare: 2

3 QUADRO 5 ANAMNESI DI PRECENDENTE TRATTAMENTO DI NEURORADIOCHIRURGIA Da compilare solo se il paziente e gia stato sottoposto a precedente trattamento Neuroradiochirurgico con qualsivoglia modalità. Le informazioni relative a precedenti trattamenti Neuroradichirurgici devono essere fornite in modo completo ed accurato, indispensabile allegare il piano di trattamento, informazioni incomplete rendono impossibile la valutazione del paziente. Il paziente è già stato sottoposto a terapia Neuroradiochirurgica: Il paziente è già stato sottoposto a terapia Neuroradiochirurgica con (specificare apparecchiatura): Specificare la data del trattamento : Specificare la regione oggetto di trattamento Neuroradiochirurgico: Specificare la dose totale somministrata in Gray (Gy) o Rad: Specificare il numero delle sedute effettuate e la dose somministrata per ciascuna seduta: Altro da segnalare: QUADRO 6 STORIA DELLA MALATTIA ATTUALE Specificare in breve (in ordine cronologico): 1) epoca e, modalità di insorgenza dei sintomi; 2) accertamenti diagnostici praticati; 3) terapie mediche, chirurgiche, radianti praticate; 4) informazioni ritenute importanti ai fini della valutazione complessiva. 3

4 QUADRO 7 ACCERTAMENTI STRUMENTALI, RADIOLOGICI E NEURORADIOLOGICI Iindicare gli accertamenti che vengono allegati alla presente scheda di prima valutazione. Per i seguenti esami: radiografie, TAC, angiografie, RMN, oltre ai referti sono indispensabili le immagini su lastra, o supporto elettronico. LaTAC, senza RMN, è insufficiente a porre l indicazione Neuroradiochirurgica. ESAME DATA QUADRO 8 PERFORMANCE STATUS indice di Karnofsky Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. PAZIENTE IN GRADO DI CONDURRE UN ATTIVITA NORMALE Non presenta nessun sintomo o segno della malattia 100 Conduce una normale attività, presenta sintomi e/o segni minimi della malattia 90 Conduce una normale attività con fatica, presenta alcuni segni e sintomi più marcati della malattia 80 PAZIENTE INABILE AL LAVORO, NON CONDUCE UNA NORMALE ATTIVITA, E IN GRADO DI VIVERE IN CASA Riesce ad accudirsi senza alcun tipo di assistenza 70 Riesce in buona parte ad accudirsi, richiede occasionale assistenza 60 Richiede spesso assistenza e gli sono necessarie frequenti cure mediche 50 PAZIENTE INCAPACE DI ACCUDIRE SE STESSO, RICHIEDE CURE ED ASSISTENZA DI TIPO OSPEDALIERO Inabile, richiede cure ed assistenza costante 40 Gravemente inabile, richiede ospedalizzazione, morte non imminente 30 Necessita di ospedalizzazione e di trattamenti attivi di supporto 20 Moribondo 10 4

5 QUADRO 9 QUESITI SPECIFICI PER PATOLOGIA Neurinoma dell acustico IL PRESENTE QUADRO VA COMPILATO ESCLUSIVAMENTE PER I PAZIENTI AFFETTI DA NEURINOMA DELL ACUSTICO. Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. VALUTAZIONE AUDIOMETRICA (Gardner Robertson hearing scale) Barrare le caselle di interesse ORECCHO DESTRO ORECCHO SINISTRO AUDIOGRAMMA (db) DISCRIMINAZIONE VERBALE AUDIOGRAMMA (db) DISCRIMINAZIONE VERBALE % % % % % % 91-massimo 1-4% 91-massimo 1-4% Non testabile 0 Non testabile 0 VALUTAZIONE FUNZIONE DEL NERVO FACIALE (House Brackmann grade ) Barrare le caselle di interesse NERVO FACIALE DESTRO NERVO FACIALE SINISTRO FUNZIONE RISCONTRO ALLA VISITA FUNZIONE RISCONTRO ALLA VISITA Normale Funzione normale in tutte le aree Normale Funzione normale in tutte le aree Disfunzione lieve Leggera debolezza all ispezione attenta Disfunzione lieve Leggera debolezza all ispezione attenta Disfunzione moderata Paresi evidente ma non sfigurante Disfunzione moderata Paresi evidente ma non sfigurante Disfunzione moderatagrave Paresi evidente ed asimmetria facciale sfigurante Disfunzione moderata- grave Paresi evidente ed asimmetria facciale sfigurante Disfunzione grave Motilità facciale appena percettibile Disfunzione grave Motilità facciale appena percettibile Paralisi completa Nessun movimento percettibile Paralisi completa Nessun movimento percettibile Altre informazioni ritenute utili 5

6 QUADRO 10 QUESITI SPECIFICI PER PATOLOGIA Adenoma ipofisario IL PRESENTE QUADRO VA COMPILATO ESCLUSIVAMENTE PER I PAZIENTI AFFETTI DA ADENOMA IPOFISARIO. Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. Adenoma non secernente (o non funzionante): Adenoma secernente prolattina: Adenoma secernente GH (Acromegalia:) Adenoma secernente ACTH (M. di Cushing): Adenoma secernente altri ormoni (specificare): Indice di proliferazione cellulare Ki-67 (MIB-1): % Paziente normopituitarico: Paziente ipopituitarico: (specificare la terapia sostitutiva praticata): L adenoma è stato operato L adenoma è stato operato per via trans-sfenoidale (specificare data/e): L adenoma è stato operato per via trans-cranica (specificare data/e): Il paziente è in atto in trattamento con dopamino-agonisti (bromocriptina, cabergolina): Specificare farmaco, dosi e se tale trattamento tiene sotto controllo l ipersecrezione ormonale per la quale è stato prescritto: Il paziente è in atto in trattamento con analoghi della somatostatina (octreotide, lanreotide): Specificare farmaco, dosi e se tale trattamento tiene sotto controllo l ipersecrezione ormonale per la quale è stato prescritto: Altre informazioni ritenute utili: 6

7 QUADRO 11 - QUESITI SPECIFICI PER PATOLOGIA Meningioma intracranico IL PRESENTE QUADRO VA COMPILATO ESCLUSIVAMENTE PER I PAZIENTI AFFETTI DA MENINGIOMA. Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. Sede del meningioma: Meningioma operato: Data intervento/i Descrizione esame istologico nel paziente operato: Se il pazientè già stato sottoposto a terapia radiante o radiochirurgica, completare i quadri 4 e 5 Altre informazioni ritenute utili: QUADRO 12 - QUESITI SPECIFICI PER PATOLOGIA Nevralgia del trigemino IL PRESENTE QUADRO VA COMPILATO ESCLUSIVAMENTE PER I PAZIENTI AFFETTI DA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO. Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. Nevralgia essenziale Nevralgia secondaria a patologia (specificare) Nevralgia tipica Nevralgia atipica Precedente trattamento di alcoolizzazione (specificare data/e e modalità) Precedente trattamento di elettrotermocoagulazione del Ganglio di Gasser (specificare data) Precedente trattamento di microcompressione del ganglio di Gasser (specificare data): Precedente trattamento di glicerolizzazione del ganglio di Gasser (specificare data): Precedente trattamento di decompressione microvascolare in fossa cranica posteriore (specificare data): Il paziente è resistente ad ogni forma di trattamento farmacologico Precedente trattamenti farmacologici (specificare farmaco/i, dosaggio massimo e se a tale dosaggio il farmaco risultava non efficace o non tollerato 7

8 QUADRO 13 - QUESITI SPECIFICI PER PATOLOGIA Metastasi cerebrale IL PRESENTE QUADRO VA COMPILATO ESCLUSIVAMENTE PER I PAZIENTI AFFETTI DA METASTASI. Barrare o completare le caselle di interesse, lasciare bianche le caselle non di interesse. Tumore primitivo noto: Sede del tumore primitivo: Classificazione TNM, se nota Istotipo del tumore primitivo, indispensabile allegare referto istologico: Sede del tumore primitivo: Trattamento già effettuato sul tumore primitivo: Specificare la sede di altre metastasi sistemiche ed il trattamento eventualmente già effettuato su tali metastasi: I risultati dell'ultimo staging oncologico con almeno TAC total-body e scintigrafia ossea (non piu' vecchio di 3 mesi) devono venire descritti dall'oncologo curante in una breve relazione che formuli, nei limiti del possibile, la prognosi quoad vitam. N.B. Nel caso di un paziente con tumore primitivo noto, l indicazione dell oncologo o dello specialista curante di eseguire l asportazione o il trattamento di tale tumore dopo che la metastasi cerebrale sia stata sottoposta a trattamento con Gamma Knife va allegata in forma scritta. (luogo) (data) (firma e qualifica del proponente) (luogo) (data) (firma del medico) 8